Conhecimento sobre ética médica e resolução de conflitos na graduação

Resumo

Estudo quantitativo transversal descritivo que tem o objetivo de avaliar a percepção do graduando em medicina sobre a importância do ensino da ética médica e mensurar seu conhecimento sobre a temática em universidade pública do Nordeste brasileiro. Por meio de questionário aplicado a 230 estudantes foi possível avaliar deficiências provocadas pela ausência do ensino formal da ética médica e discutir a necessidade de abordagens diversificadas do tema durante a graduação. Resultados mostram maior taxa de acertos entre graduandos que cursaram ao menos uma disciplina sobre ética médica, mas índice insatisfatório em ambos os grupos. Um terço dos discentes que não tiveram contato com a temática revelaram não se sentir prejudicados por essa lacuna e 25,6% da amostra sequer valorizou a importância do tema em relação a outras disciplinas da graduação. Assim, torna-se necessário rever as estratégias do ensino médico para garantir melhores profissionais no futuro.

Ética médica; Currículo; Educação de graduação em medicina; Conhecimento

Abstract

This descriptive cross–sectional study aimed to evaluate the medical student’s perception of the importance of medical ethics being taught and to measure their knowledge about the subject in a public university in the Northeast of Brazil. Through a questionnaire, applied to 230 undergraduates, it was possible to evaluate deficits caused by the absence of formal medical ethics education and to discuss the need for diversified approaches to the subject during graduation. Results show a higher rate of correct answers among undergraduates who attended at least one discipline on medical ethics; whereas they indicated an unsatisfactory rate of success in both groups. One third of the undergraduates who did not have contact with the subject revealed that they did not feel put at a disadvantaged by this gap, and 25.6% of the sample did not value the importance of the subject in comparison to other undergraduate subjects. Therefore, it is necessary to review medical education strategies to ensure better professionals in the future.

Ethics, medical; Curriculum; Education, medical, undergraduate; Knowledge

Resumen

Estudio cuantitativo transversal descriptivo que tiene el objetivo de evaluar la percepción del estudiante de medicina sobre la importancia de la enseñanza de la ética médica y mensurar su conocimiento sobre la temática en una universidad pública del Nordeste brasileño. A través de un cuestionario aplicado a 230 estudiantes fue posible evaluar las deficiencias provocadas por la ausencia de la enseñanza formal de la ética médica y discutir la necesidad de abordajes diversificados del tema durante el grado. Los resultados muestran una mayor tasa de aciertos entre los estudiantes que cursaron al menos una disciplina sobre ética médica, pero un índice insatisfactorio en ambos grupos. Un tercio de los estudiantes que no tuvieron contacto con la temática revelaron no sentirse perjudicados por esa laguna, y el 25.6% de la muestra ni siquiera valora la importancia del tema en relación con otras disciplinas de la carrera. Así, se hace necesario revisar las estrategias de la formación médica para garantizar mejores profesionales en el futuro.

Ética médica; Curriculum; Educación de pregrado en medicina; Conocimiento

Na área da saúde, a capacidade do profissional de solucionar dilemas é desafiada frequentemente, sendo imprescindível conhecer princípios norteadores de conduta ética. Dessa forma, torna-se necessário estudar ética médica desde o início do curso de medicina, avançando durante o internato ¹ - ⁴ , a residência médica ⁵ e o exercício da profissão ⁶ . A ética é parte da filosofia e constitui saber racional baseado em três pilares principais: o primeiro envolve a consciência ou a percepção de conflitos; o segundo trata da autonomia e capacidade do indivíduo de se posicionar entre razão e emoção; e o terceiro se baseia na coerência do indivíduo ³ , ⁷ .

O ensino formal da ética representa ponto crucial para os profissionais da área da saúde, principalmente considerando a perspectiva de humanização de sua formação profissional. Apesar de sua significância e da natural interação entre ética e medicina, conforme citado no juramento de Hipócrates, apenas recentemente disciplinas relacionadas foram incluídas no currículo das escolas de medicina ⁶ , ⁸ , depois de a Associação Médica Mundial (AMM) ter considerado obrigatório seu ensino em todos os currículos acadêmicos a partir de 2015 ² , ⁷ .

Neste contexto, por falta de adequado planejamento abriu-se lacuna no ensino da ética a alunos de medicina da universidade pública do Nordeste brasileiro em que se desenvolveu esta pesquisa. A grade curricular do curso ministrado nessa universidade foi alterada em 2017, adicionando-se no primeiro período a disciplina Ética Médica e Habilidades de Comunicação e transferindo-se a disciplina Medicina Legal, Deontologia e Perícia Médica do oitavo para o quinto período do curso. Sendo assim, algumas das turmas mais avançadas à época da alteração não tiveram contato com o tema, tampouco têm previsão de cursar disciplinas vinculadas à ética. Essa mudança pode ter provocado déficit no aprendizado daqueles que não cursaram ao menos uma dessas matérias.

Assim, o objetivo deste artigo foi avaliar a percepção dos estudantes sobre a importância do ensino da ética, bem como mensurar seu conhecimento sobre o Código de Ética Médica (CEM) ⁹ e sua capacidade de resolver conflitos éticos, comparando os resultados obtidos entre os que cursaram essas disciplinas com aqueles que não tiveram a mesma oportunidade, considerando as mudanças na grade curricular.

Materiais e método

Trata-se de estudo transversal descritivo, com metodologia quantitativa. Os dados foram obtidos por meio de questionário criado pelos autores, adaptado de outros instrumentos validados na literatura e baseado no CEM ⁹ - ¹⁴ . O instrumento foi dividido em três seções: a primeira abrangia dados sociodemográficos da amostra; na segunda havia 26 questões teóricas sobre ética médica; e a terceira foi composta por 15 questões que tratavam de dilemas éticos em casos clínicos no exercício da profissão.

Considerando a hipótese de que 80% da população de 390 estudantes que cursaram uma das matérias detinha conhecimentos suficientes sobre ética médica, cálculos estatísticos ¹⁵ com intervalo de confiança de 95% e 5% de margem de erro mostraram que a amostra deste grupo necessária para o estudo seria composta por 152 alunos. Já entre os 150 alunos que não tiveram nenhuma matéria relacionada à ética médica, levando em conta os mesmos parâmetros e a hipótese de que 10% deles tinham bons conhecimentos dessa temática, a amostra final resultou em 73 alunos.

O questionário foi então aplicado no primeiro semestre de 2018 a 230 estudantes de medicina em universidade pública do Nordeste brasileiro. A amostra foi dividida em dois grupos, o primeiro (G1) contemplando alunos que cursaram no decorrer da graduação ao menos uma das disciplinas que abordam o tema da ética médica, e o segundo (G2) constituído daqueles que não tiveram contato com nenhuma delas. O G1 é composto por turmas do 2º, 5º, 6º, 11º, 12º e parte do 10º período, e o G2 é composto pelo 7º, 8º, 9º e também parte do 10º período, uma vez que apenas alguns alunos deste último cursaram de forma eletiva a disciplina Medicina Legal, Deontologia e Perícia Médica.

A análise estatística descreveu os dados em frequências simples e percentuais, e as associações entre variáveis foram avaliadas com o teste qui-quadrado de Pearson. Adotaram-se o nível de significância de 5% ( p <0,05) e o software R Core Team 2018.

Resultados

A média etária dos participantes foi de 23,5 anos, dos quais a maioria era do sexo masculino (60,3%) e de religião católica (40,8%, seguida por 28,1% que declararam não ter religião). Quanto ao contato com o tema da ética médica, 55,2% cursaram a disciplina Medicina Legal, Deontologia e Perícia Médica, 9,1% cursaram a disciplina Ética Médica e Habilidades de Comunicação, e 35,7% não cursaram nenhuma delas. Declararam não ter lido o CEM 90,4% dos alunos, 18,1% não conheciam o juramento de Hipócrates, 76,5% não sabiam da existência do Código de Nüremberg ¹⁶ e 81,9% da Declaração de Helsinki ¹⁷ .

Os alunos foram divididos em dois grupos: 147 (63,9%) estudantes que cursaram a disciplina Ética Médica e Habilidades de Comunicação ou Medicina Legal, Deontologia e Perícia Médica compuseram o G1; e 83 (36,1%) que não cursaram matérias envolvendo ética médica compuseram o G2. De todos os respondentes, 7,9% disseram que os professores das demais disciplinas nunca citaram questões relacionadas à ética médica como algo importante para o desempenho profissional, contra 1,3% que afirmou que os docentes sempre enfatizaram esse tópico. A Tabela 1 compara os resultados entre G1 e G2.

Tabela 1
Comparação entre os grupos da amostra sobre percepção e conhecimento de ética médica

	Grupo 1 n (%)	Grupo 2 n (%)	p
Você já leu o Código de Ética Médica na íntegra?
Sim	18 (12,2)	4 (4,8)	0,066
Não	129 (87,8)	79 (95,2)
Você considera ter conhecimento suficiente para lidar com dilemas éticos?
Sim	35 (24,0)	7 (8,4)	0,003
Não	111 (76,0)	76 (91,6)
Você considera a ausência de ética médica no currículo médico prejudicial?
Sim	141 (96,6)	78 (94,0)	0,355
Não	5 (3,4)	5 (6,0)
Caso você não tenha ética médica como disciplina, o quão prejudicado(a) você se sente por isso?
Nada	2 (3,6)	3 (3,6)	0,576
Pouco	19 (34,5)	23 (27,7)
Muito	30 (54,5)	45 (54,2)
Extremamente	4 (7,3)	12 (14,5)
Você acha ética médica tão importante quanto outros componentes curriculares da graduação médica?
Sim	129 (88,4)	61 (74,4)	0,007
Não	17 (11,6)	21 (25,6)
Como você avalia seu nível de conhecimento em ética médica?
Ruim	4 (2,7)	30 (36,6)	<0,001
Razoável	84 (57,1)	39 (47,6)
Bom	57 (38,8)	13 (15,9)
Muito Bom	2 (1,4)	0 (0,0)
Quão importante você considera o prontuário na resolução de dilemas éticos?
Muito importante	144 (98,6)	80 (97,6)	0,555
Pouco importante	0 (0,0)	0 (0,0)
Não sei	2 (1,4)	2 (2,4)
Para que serve o comitê de ética da sua universidade?
Para promover simpósios sobre ética médica	0 (0,0)	0 (0,0)
Para fiscalizar pesquisas em animais e humanos	47 (32,2)	17 (20,7)	0,017
Para garantir a prática ética dos professores	7 (4,8)	0 (0,0)
Todas as anteriores	75 (51,4)	48 (58,5)
Nenhuma das anteriores	0 (0,0)	2 (2,4)
Não sei	17 (11,6)	15 (18,3)
Durante o curso, fora de disciplinas relacionadas à ética, com que frequência algum professor citou a ética como algo importante na carreira médica?
Nunca	14 (9,5)	4 (5,0)	0,183
Às vezes	90 (61,2)	42 (52,5)
Quase sempre	41 (27,9)	33 (41,3)
Sempre	2 (1,4)	1 (1,3)
Você acha que existe a possibilidade de negar atendimento a uma pessoa no seu consultório?
Sim	120 (81,6)	70 (88,6)	0,341
Não	26 (17,7)	9 (11,4)
Não sei	1 (0,7)	0 (0,0)
Você acha que existe a possibilidade de negar atendimento a uma pessoa na urgência de um hospital?
Sim	28 (19,0)	10 (12,5)	0,207
Não	119 (81,0)	70 (87,5)
Não sei	0 (0,0)	0 (0,0)
Você considera o termo de consentimento livre e esclarecido essencial na prática clínica e de pesquisa?
Sim	143 (97,9)	78 (97,5)	0,828
Não	3 (2,1)	2 (2,5)
Não sei	0 (0,0)	0 (0,0)
O que significa o protocolo Spikes?
Habilidade de comunicação entre médicos e crianças	0 (0,0)	2 (2,5)	<0,001
Protocolo de morte encefálica	7 (4,8)	3 (3,8)
Protocolo de más notícias	92 (62,6)	14 (17,5)
Não sei	48 (32,6)	61 (76,3)
Você é obrigado a dar atestado de óbito de paciente que morreu em casa e que você atendeu no consultório?
Sim	16 (10,9)	9 (11,3)	0,155
Não	103 (70,1)	47 (58,8)
Não sei	28 (19,0)	24 (30,0)
Você é obrigado a dar atestado de óbito de um paciente da UBS acompanhado por você e que faleceu em casa?
Sim	58 (39,7)	32 (40,0)	0,076
Não	58 (39,7)	22 (27,5)
Não sei	30 (20,5)	26 (32,5)
A equipe de assistência médica, ao confirmar a morte encefálica, deve comunicar à família sobre a possibilidade de doação de órgãos?
Sim	112 (77,2)	74 (92,5)	0,001
Não	31 (21,4)	3 (3,8)
Não sei	2 (1,4)	3 (3,8)
Você conhece o juramento de Hipócrates?
Sim	128 (87,1)	58 (72,5)	0,006
Não	19 (12,9)	22 (27,5)
Você conhece o Código de Nüremberg?
Sim	41 (27,9)	12 (15,2)	0,032
Não	106 (72,1)	67 (84,8)
Você conhece a Declaração de Helsinki?
Sim	34 (23,1)	7 (8,8)	0,007
Não	113 (76,9)	73 (91,3)
Como você adquiriu seu conhecimento em ética médica?
Durante a graduação	104 (88,9)	17 (25,4)	<0,001
Lendo	3 (2,6)	10 (14,9)
Em palestras, simpósios ou seminários	5 (4,3)	4 (6,0)
Outros (internet, jornais, reportagens, casos judiciais etc.)	5 (4,3)	15 (22,4)
Não possuo conhecimento em ética médica	0 (0,0)	21 (31,3)
A sua universidade tem comitês separados para revisar projetos de pesquisa em animais e humanos?
Sim	54 (36,7)	29 (36,3)	0,570
Não	8 (5,4)	2 (2,5)
Não sei	85 (57,8)	49 (61,3)
Como você atuaria ao presenciar uma violação da conduta ética por seus futuros colegas de trabalho?
Sinto-me na obrigação de denunciá-los(as) ao conselho de medicina	37 (26,1)	16 (19,5)	0,002
Conversaria com o(a) colega	95 (66,9)	47 (57,3)
Recusaria tomar alguma atitude	0 (0,0)	0 (0,0)
Não sei como me portar	10 (7,0)	19 (23,2)
Você considera o ensino teórico suficiente para aprender ética médica?
Sim	29 (19,7)	15 (18,5)	0,736
Não	117 (79,6)	66 (81,5)
Não sei	1 (0,7)	0 (0,0)
O quão importante você considera o aprendizado prático para construir o conhecimento em ética médica?
Nada relevante	0 (0,0)	2 (2,4)	0,275
Não muito relevante	0 (0,0)	1 (1,2)
Levemente relevante	10 (6,8)	5 (6,1)
Moderadamente relevante	20 (13,7)	13 (15,9)
Muito relevante	73 (50,0)	42 (51,2)
Extremamente relevante	43 (29,5)	19 (23,2)
Você considera que o ensino de ética é suficiente no ciclo básico ou insuficiente e deve ser incluído no ciclo clínico e no internato?
Suficiente, não havendo necessidade de incluir no ciclo clínico e internato	12 (8,2)	9 (11,1)	0,001
Insuficiente, havendo necessidade de incluir no ciclo clínico e internato	118 (80,3)	48 (59,3)
Não sei	17 (11,6)	24 (29,6)
Qual é a tolerância máxima para o profissional que está em plantão e aguarda o colega que irá substituí-lo?
15 minutos	4 (2,7)	2 (2,4)	<0,001
30 minutos	4 (2,7)	3 (3,7)
60 minutos	2 (1,4)	4 (4,9)
Não abandona o plantão	128 (87,1)	47 (57,3)
Não sei	9 (6,1)	26 (31,7)

• n: frequência absoluta; %: frequência percentual, em relação ao total de respostas de cada pergunta; teste qui-quadrado. Permitiu-se aos participantes responder apenas questões que os deixassem à vontade, justificando itens cuja frequência absoluta total não corresponde ao número de participantes em cada amostra.

Considerando o total, 49% das respostas às perguntas técnicas estavam corretas. Os resultados foram divididos segundo o sexo, apontando que as mulheres acertaram em média 51% das questões teóricas e os homens 48%, em média. Ao analisar os grupos isoladamente, obtém-se que o G1 acertou cerca de 55% das questões, enquanto o G2 39% delas. No G1 foi mensurada ainda a taxa de acertos dos graduandos que haviam cursado a disciplina Ética Médica e Habilidades de Comunicação (52%) e dos que cursaram Medicina Legal, Deontologia e Perícia Médica (59%).

Entre os alunos do 10º período, a parcela contida no G1, que teve contato com alguma disciplina relacionada à ética médica, acertou em média 65% das questões, enquanto no G2, composto por alunos que não tiveram esse contato, obteve-se taxa de acertos de 39%.

Na segunda parte do questionário foram abordadas 15 questões relacionadas a 11 casos clínicos que envolvem conflitos éticos no cotidiano do profissional da saúde ( Tabela 2 ). Entre os vários temas abordados, destacam-se autonomia do paciente, autonomia do médico, sigilo profissional e conflitos de interesse.

Tabela 2
Comparação das formas de enfrentar conflitos éticos entre os grupos da amostra

	Grupo 1 n (%)	Grupo 2 n (%)	p-valor
Cenário 1: Paciente adolescente admite ideações suicidas. O profissional deve preservar a privacidade do paciente, respeitando o princípio bioético da autonomia, mantendo o relato em sigilo?
Sim	23 (15,6)	10 (12,2)	0,623
Não	114 (77,6)	68 (82,9)
Não sei	10 (6,8)	4 (4,9)
Cenário 2: Segundo o Código de Ética Médica, o médico deve amputar membro de paciente, em emergência, mesmo com recusa de familiar?
Sim	50 (34,2)	30 (36,6)	0,032
Não	75 (51,4)	30 (36,6)
Não sei	21 (14,4)	22 (26,8)
Cenário 3: Conflitos de interesse entre indústria e médico podem ser tolerados do ponto de vista ético?
Sim	8 (5,4)	10 (12,2)	<0,001
Não	137 (93,2)	58 (70,7)
Não sei	2 (1,4)	14 (17,1)
Cenário 4: Paciente testemunha de Jeová com risco de vida e o médico não respeita sua autonomia sobre hemotransfusão. O comportamento do médico é correto e legal?
Sim	63 (42,9)	36 (43,9)	0,001
Não	77 (52,4)	30 (36,6)
Não sei	7 (4,8)	16 (19,5)
Cenário 5: O médico deve passar por cima das convicções religiosas da família do menor testemunha de Jeová e realizar transfusão sanguínea?
Sim	81 (55,1)	37 (45,1)	0,013
Não	56 (38,1)	29 (35,4)
Não sei	10 (6,8)	16 (19,5)
Cenário 6: Médico assistente de paciente terminal esconde informações sobre tratamento experimental. A conduta desse médico é ética e legal?
Sim	42 (28,6)	27 (32,9)	0,176
Não	93 (63,3)	43 (52,4)
Não sei	12 (8,2)	12 (14,6)
Cenário 7: Paciente terminal demonstra desejo de morrer e pede para ele próprio ministrar sua morfina com uso de bomba de infusão. No lugar desse médico, você atenderia o desejo do paciente?
Sim	81 (55,1)	30 (36,6)	0,005
Não	47 (32,0)	29 (35,4)
Não sei	19 (12,9)	23 (28)
Cenário 8a: Solicitação de aborto pelo Sistema Único de Saúde relacionado a estupro. O médico deve exigir algum documento legal que ateste o crime para realizar o procedimento?
Sim	72 (49,0)	51 (63,0)	<0,001
Não	57 (38,8)	11 (13,6)
Não sei	18 (12,2)	19 (23,5)
Cenário 8b: Quanto à parte judicial no cenário 8a, o médico deve:
Chamar a polícia imediatamente, prestar depoimento e colaborar com processo judicial do Estado contra a mulher	26 (17,7)	22 (27,5)	<0,001
Não deve chamar a polícia nem dar qualquer detalhe sobre a consulta com a paciente	93 (63,3)	24 (30,0)
Não sei	28 (19,0)	34 (42,5)
Cenário 8c: Quanto ao procedimento solicitado no cenário 8a, o médico pode:
Negar-se a realizá-lo, deixando-o a cargo do próximo médico, alegando ir contra seus princípios religiosos	89 (62,2)	22 (27,5)	<0,001
Realizar o procedimento, mesmo indo contra seus preceitos religiosos, pelo bem da paciente	31 (21,7)	17 (21,3)
Não sei	23 (16,1)	41 (51,3)
Cenário 9a: Seguradora quer depoimento de médico sobre paciente antes de pagar o seguro de vida à família. O médico é chamado. Como ele deverá se portar?
Não deve informar qualquer detalhe sobre o que ocorreu durante as consultas	42 (29,6)	9 (11,3)	0,001
Deve colaborar com a justiça dizendo a verdade sobre os “apagões” do paciente, anteriores ao acidente	78 (54,9)	46 (57,5)
Não sei	22 (15,5)	25 (31,3)
Cenário 9b: O seguro processa o hospital para ter acesso ao prontuário, documento no qual o médico relata o que acontece na consulta. Neste caso, o hospital deverá fornecer o prontuário?
O hospital deve fornecer o prontuário à seguradora	6 (4,0)	3 (4,1)	<0,001
O hospital deve fornecer o prontuário à seguradora após decisão judicial	102 (68,0)	55 (74,3)
O hospital não deve fornecer o prontuário à seguradora	21 (14,0)	10 (13,5)
Não sei	21 (14,0)	6 (8,1)	0,144
Cenário 10a: Você acha que o profissional deve levar em consideração o pedido do paciente, com grande desfiguração facial, sobre guardar sigilo quanto ao seu desejo de suicídio?
Sim	107 (70,9)	60 (69,8)
Não	17 (11,3)	15 (17,4)
Não sei	27 (17,9)	11 (12,8)	0,267
Cenário 10b: O que mais deve ser levado em consideração na decisão do cenário 10a? (escolha apenas uma alternativa)
A dignidade do paciente	10 (5,5)	11 (10,5)
Os direitos humanos	32 (17,7)	22 (21,0)
A lei	3 (1,7)	4 (3,8)
Meus princípios	66 (36,5)	29 (27,6)
Os riscos	3 (1,7)	2 (1,9)
Outro	67 (37,0)	37 (35,2)	0,001
Cenário 11: Paciente com indicação de laqueadura. Você acha que o médico, no âmbito ético, deve ignorar a opinião do marido e levar em consideração sua percepção de indicação, em conjunto com o desejo da paciente?
Sim	71 (92,2)	29 (65,9)
Não	6 (7,8)	15 (34,1)
Não sei	0 (0,0)	0 (0,0)

• n: frequência absoluta; %: frequência percentual, em relação ao total de respostas de cada pergunta; teste qui-quadrado. Permitiu-se aos participantes responder apenas questões que os deixassem à vontade, justificando itens cuja frequência absoluta total não corresponde ao número de participantes em cada amostra.

Discussão

Atualmente, os currículos médicos dedicam-se à formação de profissionais técnicos, negligenciando, na maioria dos casos, a ética médica e a bioética ⁷ . Estes elementos são indissociáveis do bom exercício da profissão, pois sempre existirão fatores éticos a ser considerados em decisões associadas aos melhores interesses do paciente ⁸ .

Na universidade pesquisada, a disciplina Ética Médica e Habilidades de Comunicação foi tardiamente incluída como matéria obrigatória, voltada para alunos recém-ingressados no curso de graduação, ao mesmo passo que se antecipou a disciplina Medicina Legal, Deontologia e Perícia Médica do oitavo para o quinto período. Em decorrência da alteração, criou-se lacuna no currículo dos graduandos do 7º, 8º, 9º e 10º períodos que, caso não seja corrigida, pode prejudicar a capacidade dos formandos de lidar com dilemas éticos no dia a dia da profissão. Esse lapso na formação médica reflete-se no crescente número de processos contra profissionais no Conselho Federal de Medicina e na Justiça ⁴ , que ora apresentam condutas contrárias ao CEM ⁹ , ora mostram insuficiências e deficiências do sistema jurídico brasileiro em responder satisfatoriamente às novas e crescentes demandas de saúde ¹⁸ .

O ensino de ética tem dupla função. A primeira contribui para aperfeiçoar e desenvolver capacidade de reflexão bioética do estudante, para que tome decisões mais rápidas e corretas ao deparar com dilemas e questões éticas. A outra visa formar cidadãos conscientes do bem comum e de seu comprometimento profissional ⁷ . O conhecimento teórico da ética é colocado em prática no dia a dia do médico, concretizando-se em casos reais que são julgados de acordo com princípios e valores internalizados no sujeito ³ , ¹¹ , ¹⁹ - ²¹ .

Seção de perguntas teóricas

A seção de perguntas técnicas do instrumento de coleta desta pesquisa compilou a percepção dos alunos sobre sua capacidade de resolver conflitos à luz da ética médica. Surpreendentemente, apenas 24% dos alunos que cursaram alguma disciplina relacionada consideram-se aptos a lidar com impasses éticos, ainda que paradoxalmente 95,9% tenham classificado seu conhecimento sobre ética médica como entre razoável e bom.

Por outro lado, não surpreende o fato de 91,6% dos graduandos do G2 se considerarem despreparados para resolver dilemas éticos, uma vez que não cursaram qualquer disciplina que lidasse com o tema. Ainda assim, contraditoriamente, 63,5% destes alunos consideram o conhecimento de ética como bom ou razoável. Dessa forma, os alunos em geral julgam desnecessário estudar ética para aplicá-la na profissão, assim como investir no tema e instruir-se sobre o assunto, acreditando ser dispensável examinar o CEM, leis e resoluções, como se o bom senso fosse suficiente. Estes valores divergem do observado por Silverman e colaboradores ²² , cujo artigo aborda a autopercepção de alunos com relação à capacidade de resolver questões éticas: 60,8% de seus respondentes consideraram-se aptos a solucioná-las na prática clínica.

Neste artigo, mais de 90% dos entrevistados de ambos os grupos percebiam que a ausência de ética médica é prejudicial para sua formação. Entretanto, a despeito desta resposta, 31,3% dos alunos do G2 responderam não se sentir prejudicados em nada ou muito pouco pela ausência do tema no currículo. Outro dado revela que 25,6% desse grupo não consideraram a ética tão importante quanto outros componentes curriculares. Esses índices refletem a deficiência na formação médica, ainda que ética e bioética sejam expressamente recomendadas nas diretrizes curriculares dos cursos de medicina ²³ .

Quando questionados se, durante o curso e em disciplinas não relacionadas, os professores citaram a ética como algo relevante na carreira, quase 10% dos respondentes indicaram que os docentes ignoraram o tema no G1, e 5% no G2. Nesse quesito, vale ressaltar a necessidade de abordagem transversal e multidisciplinar da ética no ensino ³ , reconhecida na literatura e ignorada por alguns mestres. Entre os métodos de aprendizagem apontados pelos alunos, nota-se que a maioria do G1 (88,9%) afirma que aprendeu ética médica durante a graduação. A mesma resposta foi dada por 25,4% dos alunos do G2, contra 31,3% que alegam desconhecer os preceitos de ética médica. Observou-se o autodidatismo ¹² como forma de compensar as lacunas do ensino tradicional: 14,9% deste último grupo leram sobre o tema, pesquisado por 22,4% na internet, em jornais, reportagens e casos judiciais.

Em relação à responsabilidade profissional, algumas questões revelaram resultados importantes. No G1, 26,1% dos entrevistados denunciariam colega que agisse de forma antiética, contra 19,5% no G2. No estudo de Silverman e colaboradores ²² , apenas 22,4% adotaram a mesma postura. Vale salientar as implicações legais e éticas ligadas à segurança dos pacientes; não se trata apenas de conhecimento sobre o CEM ⁹ , mas também de juízo de valores e corporativismo entre colegas, o que acarreta, às vezes, menor comprometimento com a ética.

Portanto, os resultados da presente pesquisa corroboram o estudo de Godbold e Lees ¹² , que aponta em cenários mais subjetivos ética distorcida pelos próprios valores, negligenciando-se a deontologia, diferentemente dos conflitos em contextos mais técnicos. O CEM é explícito quando afirma no artigo 57, sobre a relação entre médicos, que é vedado ao profissional deixar de denunciar atos que contrariem os postulados éticos à comissão de ética da instituição em que exerce seu trabalho profissional e, se necessário, ao Conselho Regional de Medicina ⁹ .

Outra questão denotou o desconhecimento dos respondentes sobre o CEM. Especificamente quanto à postura ética do profissional na prática clínica, 19% dos alunos do G1 e 12,5% do G2 afirmaram ser possível recusar-se a atender pacientes em serviços de urgência e emergência. Contudo, o artigo 33 do CEM proíbe o profissional de deixar de atender paciente que procure seus cuidados profissionais em casos de urgência e emergência, quando não haja outro médico ou serviço médico em condições de fazê-lo ⁹ .

Observa-se, em outra questão, que a maioria dos respondentes do G1 (87,1%) reconhece que abandonar o plantão configura violação ética grave, estando o médico impedido de fazê-lo. No entanto, apenas 57,3% dos alunos do G2 indicaram semelhante entendimento. Conforme reza o CEM em seu artigo 9º, tanto o abandono de plantão sem a presença de substituto quanto o não comparecimento são infrações éticas ⁹ .

Quanto aos documentos legais, não houve diferença marcante entre o G1 e o G2. Ambos definiram o prontuário como muito importante para resolver questões éticas, respectivamente 98,6% e 97,6% de frequência. Esses dados convergem com a mesma alta taxa de acerto de 89,8% encontrada no trabalho de Babu, Venkatesh e Sharmila ²⁴ . Os percentuais de acerto se mantiveram altos em questões que trataram do uso do termo de consentimento livre e esclarecido: aproximadamente 97% de ambos os grupos consideraram-no importante na prática clínica e em pesquisa. Silverman e colaboradores ²² mostraram que 87,8% dos participantes de seu estudo sentiam-se seguros quando obtinham termo de consentimento legalmente válido. Quanto às obrigações de emitir atestado de óbito, os alunos dos dois grupos da presente pesquisa indicaram desconhecê-las, em consonância com a pesquisa de Neves Júnior, Araújo e Rego ⁷ , que chegou à conclusão de que documentos legais são um dos temas menos discutidos nas faculdades brasileiras.

Sobre o juramento de Hipócrates, 12,9% do G1 e 27,5% do G2 responderam negativamente. Tal achado surpreende, considerando que o G2 é composto por participantes de fases bastante avançadas do curso. Em outro momento, quando questionados sobre o Código de Nüremberg , base teórica do consentimento livre e esclarecido ²⁵ , apenas 27,9% do G1 e 15,2% do G2 o conheciam. Por fim, poucos alunos de ambos os grupos (23,1% do G1 e 8,8% do G2) disseram conhecer a Declaração de Helsinki , documento internacional que regula a pesquisa com humanos ²⁶ . É extremamente importante que essa falha no currículo obrigatório seja corrigida.

Os graduandos também foram questionados sobre o protocolo Spikes, usado na comunicação de más notícias. Considera-se má notícia qualquer informação dada pelo médico que altera, às vezes de forma incontornável, o projeto de vida do paciente ²⁷ . Esse protocolo trata de habilidades comunicativas na relação entre médico e paciente, privilegiando o preparo do cenário para dar a má notícia; a percepção sobre o conhecimento do diagnóstico ou o desejo do paciente em ter mais informações; a forma com a qual o médico lida com as emoções do paciente; e, por fim, o estabelecimento de estratégias futuras.

Neste âmbito, a diferença de conhecimento entre ambos os grupos foi evidente: o G1 definiu o protocolo Spikes corretamente em 62,6% dos questionários, enquanto apenas 17,5% dos alunos do G2 assinalaram a opção adequada. Ainda que a maioria do G1 tenha acertado, este grupo sinaliza taxa insatisfatória de consciência formal acerca das más notícias comparado com o estudo de Silverman e colaboradores ²² , no qual 73,5% dos graduandos se sentiram mais confortáveis em comunicar más notícias. O baixo índice de acertos no G2 aponta grande desconhecimento sobre o protocolo, revelando lacunas na formação acadêmica deste grupo.

Perguntou-se aos alunos se o ensino da ética no ciclo básico fora suficiente ou se deveria ser complementado posteriormente. A maioria dos alunos que cursou disciplinas relacionadas à ética médica (80,3%) consideraram-na insuficiente, devendo incluir a matéria no ciclo clínico e no internato. Assim, percebe-se que estes participantes valorizam e compreendem que reflexões teóricas mais aprofundadas ao longo do curso geram resultados mais satisfatórios ²⁶ . O caráter e a ética do médico são construídos desde o ingresso na faculdade e no decorrer de todo o curso ²⁰ .

No G2, 59,3% dos participantes julgam o ensino da ética insuficiente e 29,6% não souberam avaliar. Apreende-se destes resultados que os discentes que cursaram matérias específicas valorizam mais o tema, sentindo mais necessidade de prosseguir em seus estudos e aprendizado. Outras pesquisas mostram que muitos estudantes preferem ensino da ética mais amplo ⁶ , ²² e com metodologias ativas ²⁸ - ³¹ .

Quando questionados sobre a função do Comitê de Ética em Pesquisa da universidade, poucos graduandos souberam responder esta pergunta (32,2% do G1 e 20,7% do G2). Destes resultados se infere que o tema sequer é abordado por professores durante o desenvolvimento de projetos de pesquisa com os estudantes. Esse quadro é semelhante ao descrito em outro estudo com 371 alunos, no qual 89,1% dos graduandos do Midnapore Medical College sequer sabiam da existência do comitê de ética institucional ³² .

Seção de dilemas em casos clínicos

Na maior parte das questões a respeito de casos clínicos, foi encontrada taxa de acertos superior no G1 quando comparado ao G2. As questões em que se podia notar essa diferença tratavam de tópicos importantes, como autonomia do paciente. Consta no CEM ⁹ que nenhum procedimento pode ser realizado em detrimento da autonomia do paciente e de sua família, salvo em casos em que o paciente é menor de idade ou incapaz e há risco de morte.

Nas questões que tratam da autonomia, inclusive testemunhas de Jeová, os estudantes que já cursaram disciplina relacionada à ética médica se saíram melhor. É provável que o resultado seja relacionado a debates e palestras realizadas na universidade sobre esse princípio. Estudos apontam que a inclusão de disciplina sobre ética no currículo médico, além de capacitar teoricamente profissionais para lidar com enfermos que se recusam a receber hemotransfusão, propicia mais segurança a graduandos e residentes nesses casos ²² .

O G1 também obteve média superior de acertos em casos de conflitos de interesse que afetam a relação médico-paciente ao permitir à indústria farmacêutica influenciar a prática médica, promovendo interação ou dependência de medicamentos e equipamentos médicos específicos, seja lá qual for a sua natureza ⁹ . Bons índices de respostas corretas foram alcançados também pelos graduandos do G1 em cenários de cuidados paliativos, autonomia do médico, aborto e laqueadura, sigilo médico e em especial nas questões psiquiátricas. No caso envolvendo prontuário e seu sigilo, a diferença dos acertos entre G1 e G2 foi inferior a 2,5%, justificada pela aprendizagem passiva de toda a amostra em prontos-socorros, ambulatórios, hospitais e até mesmo em rodas de conversa entre profissionais e colegas ² , ⁴ , ⁷ , ²⁸ . Mesmo assim, são visíveis as deficiências no ensino formal de ética, sendo insuficiente para o aprendizado de campo tão complexo ¹ , ² , ³⁰ - ³² .

Inesperadamente, nas questões que tratavam de ideação suicida o panorama se inverteu, com taxa de acertos um pouco maior do G2 (82,9%) em relação ao G1 (77,6%). É provável que o conhecimento desses participantes sobre o assunto tenha sido influenciado pelas campanhas públicas da Associação Brasileira de Psiquiatria ³³ , que esclareceu inclusive a leigos o fato de que tentativas de suicídio são emergência médica de notificação compulsória. A vivência com preceptores nos serviços médicos frequentados ao longo do curso seria outra possível explicação ²⁸ , ³⁴ .

Cabe ressaltar que mesmo alunos do G1 não leram o CEM na íntegra, como apontado por 87,8% dos respondentes desse grupo, não surpreendendo que 95,2% dos componentes do G2 também não o tenham lido. Isso justifica parte da defasagem no aprendizado e da incapacidade de lidar com certos conflitos éticos. Sendo assim, mesmo tendo cursado disciplina formal, as normas deontológicas não foram internalizadas, já que os graduandos não consideraram a leitura do CEM como obrigatória. A desvalorização de disciplinas sobre ética em relação a outras de cunho técnico e procedimental explica essa postura.

É essencial que conceitos de ética médica sejam apreendidos na formação, dada sua extrema necessidade no preparo de médicos ⁵ , ²¹ , ³⁵ - ³⁸ ao estabelecer conduta ética nos campos científicos, tecnológicos, biológicos e da saúde ² , ⁷ . Entretanto, esta pesquisa revelou baixo desempenho global do G1, que, quando somado aos casos de desempenho superior do G2, mostra que a instrução dos alunos, mesmo entre aqueles que frequentaram ao menos uma das duas disciplinas que abordam ética médica, é insuficiente para lidar com outros dilemas. Para reverter esse quadro, deve-se abordar a ética médica em mais de um momento na graduação, facilitando a aplicação clínica dos conceitos aprendidos ¹ , ² , ³⁰ - ³² , ³⁹ . A universidade em que se realizou esta pesquisa busca corrigir essa falha com a inclusão da disciplina Ética Médica e Habilidades de Comunicação.

Atualmente, existem vários métodos para se abordar ética. Devido à pluralidade e heterogeneidade das faculdades de medicina, nenhum método deve ser considerado ideal ou único a ser seguido, sendo natural haver diferenças metodológicas entre as instituições como decorrência dos diferentes recursos pedagógicos utilizados ⁶ , ⁴⁰ . O conhecimento de ética se mostrou superior nas turmas submetidas ao método de aprendizado tradicional no currículo universitário quando comparadas às turmas que não tiveram acesso a essas disciplinas, o que evidencia a necessidade do estudo da ética em algum momento da formação curricular obrigatória ² - ⁴ , ⁴⁰ .

Na universidade onde este estudo foi realizado, o ensino da ética se encontra diluído em outros componentes curriculares, como na disciplina Medicina Legal, Deontologia e Perícia Médica, em que temas como traumatologia, tanatologia, toxicologia e perícias em geral concorrem com temas específicos de ética médica. A abordagem de ética em conjunto com outras matérias faz com que alguns alunos não a valorizem devidamente ²⁴ , mas seu ensino autônomo nos currículos médicos cresceu muito pouco nos últimos anos ⁶ , ⁷ .

Além de oferecer disciplina específica sobre ética, cabe às universidades abordar o tema de forma transversal em outros momentos, sendo essa outra alternativa apropriada para ensinar ética médica satisfatoriamente ² , ³ , ⁵ , ⁷ . O currículo médico deve ser complementado por mesas redondas, palestras, cursos de férias e trocas de experiências diretas entre profissionais, uma vez que quanto maior a exposição a conteúdos de ética, melhor o aprendizado e a resolução de dilemas. Sendo assim, a ética médica deve ser incluída no cotidiano do aluno desde seu ingresso na universidade, percorrendo toda a sua formação acadêmica ¹ - ⁴ e abarcando as residências médicas ⁵ e todo o exercício profissional ⁶ .

Faz-se necessário, além de maior tempo de contato com o tema, que métodos diversificados sejam aproveitados no processo de aprendizagem. São vários os recursos não tradicionais de ensino que podem ser aplicados nesse caso, como filmes, cenários de dilemas, casuística, encenações, peças de teatro, simulações, videoconferências, seminários, palestras, workshops e discussões de casos ¹ , ³ , ⁵ , ²⁹ - ³² , ³⁴ , ³⁸ , ³⁹ , ⁴¹ .

O estudo da ética deve extrapolar os limites da sala de aula, salientando para o estudante sua necessidade no cotidiano, assim como no futuro ambiente de trabalho ⁴ , ⁶ . Ao romper com as barreiras do ensino tradicional, resumido a textos e teorias, é possível despertar a atenção de alunos até então desinteressados ²⁹ . Expandir o acervo sobre o tema com livros especializados e capacitar professores também melhora significativamente a qualificação docente e consequentemente o ensino de ética ⁸ , ³⁰ para formar bons profissionais ² - ⁴ , ⁴⁰ , uma vez que o médico mal preparado pode causar danos irreparáveis a pacientes e a todos à sua volta ⁴⁰ .

Como limitação deste estudo, os autores apontam que poderiam ter usado, em complemento ao questionário aplicado, instrumentos de abordagem qualitativa, como entrevistas em profundidade em grupos focais. Sugere-se ainda novas pesquisas que apontem, do ponto de vista dos alunos, falhas metodológicas da formação que causam desinteresse por tema tão relevante.

Considerações finais

Conclui-se que os graduandos do G2 obtiveram desempenho inferior ao G1 quanto à capacidade de resolver problemas éticos e aos conhecimentos globais sobre ética médica, especialmente quando comparadas as taxas de acerto dos estudantes do 10º período. Apesar do melhor resultado do grupo, a média de acertos do G1 (55%) foi abaixo do desejado e, por conseguinte, insuficiente para a futura prática profissional. Vale ressaltar ainda que oito em cada dez graduandos do G1 consideraram insuficiente o ensino da ética médica apenas durante o ciclo básico.

Mais de 90% dos graduandos percebem que a ausência de conteúdo sobre ética no currículo é danosa à formação profissional, mas cerca de um terço dos alunos que não cursaram matérias específicas revelaram não se sentir muito prejudicados por essa ausência. Ainda, aproximadamente um quarto deste último grupo não valorizava o tema da ética em comparação com outros componentes curriculares.

Cabe neste contexto empregar imediatamente os dados da pesquisa na elaboração de estratégias que visem aproveitar melhor a temática ao longo do curso, ressaltando a importância de sua aplicação prática na garantia da não maleficência aos pacientes. Espera-se que estes resultados colaborem com o ensino e a valorização da ética médica nas universidades brasileiras, detectando as possíveis falhas na formação dos profissionais, que podem no futuro cuidar melhor de seus pacientes, respeitando direitos e demais valores éticos.

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Disponibilidade de dados

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  10 Jan 2020
• Data do Fascículo
  Oct-Dec 2019

Histórico

• Recebido
  27 Nov 2018
• Revisado
  10 Jul 2019
• Aceito
  31 Jul 2019