Percepção de formandos de medicina sobre a terminalidade da vida

Resumo

O avanço da medicina aprimorou o tratamento de enfermidades, modificando o padrão de morbimortalidade da população, com aumento de doenças crônicas. Esse fenômeno tornou urgente interpretar adequadamente a terminalidade da vida. Considerando essa necessidade, este estudo, de corte transversal, descritivo e analítico, analisou dados sobre a percepção de 111 estudantes do sexto ano de medicina acerca dos cuidados paliativos no fim da vida. Os dados foram coletados entre agosto e novembro de 2016, por meio de questionário e analisados por testes estatísticos com o programa Iramuteq. 37,3% dos estudantes relataram dificuldade em comunicar a morte do paciente à família; 60% sentem-se despreparados ou com dúvidas sobre como lidar com óbitos em serviço de urgência; 25% desconheciam o termo “eutanásia”, 53% “ortotanásia”, e 56% “distanásia”. Os resultados mostram que ainda há lacunas no conhecimento desses estudantes, explicitando a necessidade de que escolas médicas reforcem práticas pedagógicas sobre a morte.

Percepção; Estudantes de medicina; Cuidados paliativos na terminalidade da vida

Abstract

The advancement of medicine has improved the treatment of diseases, modifying the population’s morbidity and mortality pattern, with an increase in chronic diseases. This phenomenon made it urgent to properly interpret the termination of life. Considering this need, this cross–sectional, descriptive and analytical study analyzed data regarding the perceptions of 111 students from the sixth year of the medical school about end-of-life palliative care. Data were collected between August and November 2016 through a questionnaire and analyzed by statistical tests using the Iramuteq software. 37.3% of students reported difficulty communicating a patient’s death to their family; 60% of them felt unprepared or had doubts regarding how to deal with death in the emergency department; 25% of students reported not knowing the term Euthanasia; 53%, Orthothanasia; and, 56%, Dysthanasia. Results show that there are still gaps in the knowledge of medical students making evident the need for medical schools to reinforce educational practices regarding death.

Perception; Students, medical; Hospice care

Resumen

El avance de la medicina mejoró el tratamiento de enfermedades, modificando el patrón de morbimortalidad de la población, con un aumento de enfermedades crónicas. Este fenómeno tornó urgente interpretar adecuadamente la terminalidad de la vida. Considerando esta necesidad, este estudio, de corte transversal, descriptivo y analítico, analizó datos sobre la percepción de 111 estudiantes de sexto año de medicina acerca de los cuidados paliativos en el final de la vida. Los datos fueron recogidos entre agosto y noviembre de 2016, por medio de un cuestionario, y fueron analizados con pruebas estadísticas y con el programa Iramuteq. El 37.3% de los estudiantes informó dificultad para comunicar la muerte de un paciente a su familia, el 60% no se siente preparado o con dudas respecto de cómo lidiar con las muertes en el servicio de urgencia, el 25% desconocía el término “eutanasia”, el 53%, “ortotanasia”, y el 56%, “distanasia”. Los resultados muestran que aún existen lagunas en el conocimiento de estos estudiantes, explicitando la necesidad de que las facultades de medicina refuercen prácticas pedagógicas sobre la muerte.

Percepción; Estudiantes de medicina; Cuidados paliativos al final de la vida

Contextualização

O controle de fatores causadores de doença e o avanço tecnológico da medicina, que passou a retardar a evolução de enfermidades em diferentes faixas etárias (crianças, adolescentes e adultos em idade reprodutiva), modificaram o padrão de morbidade e mortalidade da população, sendo essencial para essa mudança a cronicidade das patologias ¹ . Com isso, o Brasil tem acompanhando o restante do mundo no aumento da longevidade dos indivíduos ² . No país, a terceira idade é o segmento com maior incremento na população, com taxas de crescimento estimadas em mais de 4% ao ano no período de 2012 a 2022 ¹ , ³ .

Essa drástica alteração do padrão demográfico é uma das mais importantes mudanças estruturais observadas na sociedade brasileira. A queda do crescimento populacional geral e as mudanças na estrutura etária têm ocasionado um aumento mais lento do número de crianças e adolescentes, enquanto a população idosa cresce cada vez mais ⁴ .

Terminalidade da vida

No atual panorama, surge a necessidade de compreender a terminalidade da vida ⁵ , ⁶ , processo decorrente do esgotamento dos esforços para restaurar a saúde do enfermo, que traz à tona a morte iminente, inexorável e prevista ⁷ , considerada como a interrupção absoluta da existência ⁸ . Essa compreensão é fundamental, principalmente tendo em vista que, nos tempos atuais, a tecnologia e os métodos invasivos não apenas aumentaram a longevidade, mas também retardaram o processo de morte e prolongaram a existência, ainda que sem assegurar qualidade de vida ⁹ , ¹⁰ .

É justamente essa ilusão de longevidade em doentes desprovidos de qualquer chance de cura ou manutenção de mínima qualidade de vida e conforto que define o tratamento fútil, caracterizador da distanásia, fonte de angústia sobretudo para o paciente e sua família ¹¹ , ¹² . A morte se torna então evento extremamente solitário, pois o indivíduo, necessitando de cuidados médico-hospitalares, é retirado do convívio familiar e afastado das relações interpessoais ⁹ . Além disso, a distanásia é associada ao uso de recursos inúteis, que poderiam beneficiar outros enfermos cuja doença ainda pode ser extinguida ⁹ , ¹³ , ¹⁴ .

As abordagens que visam manter a vida a qualquer custo são insuficientes, exageradas, desnecessárias e ignoram o sofrimento do doente. Por vezes o paciente é mantido vivo graças a tratamentos que provocam mais dor do que alívio e conforto. Entretanto, essas observações não têm a intenção de reprovar a medicina tecnológica, e sim estimular a reflexão sobre a conduta a ser tomada diante da inexorável mortalidade humana. É fundamental manter o equilíbrio entre conhecimento científico e humanismo, recuperando a dignidade da vida e a qualidade da morte ¹⁵ .

Opõe-se à obstinação terapêutica – que mantém o paciente vivo, mas com dor e sofrimento – a “eutanásia”, que é o ato (ativa) ou omissão (passiva) que provoca ou acelera a morte do indivíduo debilitado ⁹ , ¹³ , ¹⁶ . Há ainda a “ortotanásia”, que preconiza a morte no momento certo, não a postergando com tratamento desproporcional e ilógico ⁹ , ¹³ , ¹⁷ nem a adiantando por qualquer razão ¹¹ , ¹⁸ . Essa concepção está relacionada aos cuidados paliativos, ações de zelo à pessoa com doença incurável e avançada, em situação de sofrimento físico e/ou psíquico. Os cuidados paliativos são tentativa de superar o atual predomínio do tratamento fútil, e para serem colocados em prática é preciso que os profissionais se conscientizem de que o paciente deve ser o personagem principal do cuidado ¹³ , ¹⁵ , ¹⁹ .

Os cuidados paliativos promovem a qualidade de vida do doente terminal e seus familiares, aliviando o sofrimento do paciente desde o diagnóstico até a morte, avaliando não somente os problemas físicos, mas também psicossociais e espirituais ¹⁵ . Esses cuidados se baseiam na medicina paliativa, reconhecida recentemente como área de atuação médica no Brasil ²⁰ .

Lei e bioética

O conceito hipocrático, historicamente conhecido, baseou-se nos princípios de alívio da dor, redução da nocividade da patologia e renúncia a tratamentos quando a medicina não é mais capaz de colaborar para a reversão do quadro ¹³ . Fiel a esses princípios, em 1967 surgiu o movimento Hospice e foi fundado em Londres o St. Christopher’s Hospice, graças ao empenho de Cicely Mary Saunders. O movimento é considerado pioneiro nos cuidados no fim da vida ²⁰ .

No Brasil, em 2010, o Código de Ética Médica (CEM) reforçou o exercício da ortotanásia, prevendo no item XXII do Capítulo I que, nas situações clínicas irreversíveis e terminais, o médico evitará a realização de procedimentos diagnósticos e terapêuticos desnecessários e propiciará aos pacientes sob sua atenção todos os cuidados paliativos apropriados ²¹ . E o novo CEM, que entrou em vigor em 2019, reproduz o mesmo raciocínio ²² .

No entanto, não há normatização a respeito dessa prática na legislação brasileira ¹³ . Para coibir a distanásia, o Conselho Federal de Medicina (CFM) ²³ lançou a Resolução 1.995/2012, estabelecendo as “diretivas antecipadas de vontade”, que expressam o desejo do paciente com relação a procedimentos diagnósticos ou terapêuticos no fim de vida, norteando a conduta do médico com respeito à autonomia do doente ²⁴ .

O CEM de 2010 ²⁵ , assim como o de 2019, no artigo 41, veda ao médico abreviar a vida do paciente, ainda que a pedido deste ou de seu representante legal ²⁶ . Portanto, a eutanásia é ainda considerada delito no Brasil ¹⁷ , ²⁷ . Nesse âmbito, há discussões em diversos países: o procedimento é legalizado, por exemplo, na Bélgica e na Holanda desde 2002 ²⁸ - ³⁰ , em Luxemburgo desde 2009 e em dois estados norte-americanos, Oregon desde 1997 e Washington desde 2009 ²⁸ .

Examinando essas discussões verifica-se o confronto de valores morais, religiosos, culturais e políticos decorrente da diversidade. Distintas perspectivas repercutem na ilusória e distorcida caracterização da medicina tecnológica como processo infalível, inevitável e indiscutivelmente destinado a evitar a morte e trazer qualidade de vida aos seres humanos. A ilusão de que a ciência é detentora das respostas para todos os problemas torna as decisões éticas ao final da vida mais delicadas e controversas, com inumeráveis questionamentos e dilemas éticos ³¹ , ³² .

Educação médica e diretrizes curriculares

Há pouco tempo, o ensino médico não preconizava a empatia diante do sofrimento e a humanização da medicina ³³ . Em grande medida, essa perspectiva decorria do grande avanço das tecnologias, que permitiam o prolongamento da vida do ser humano de forma artificial, quase indefinidamente, além do surgimento dos superespecialistas, cujo foco terapêutico restringia-se à enfermidade, e não ao paciente. Tratar um indivíduo com doença terminal e morte iminente não fazia parte da formação dos médicos, o que provocava sensação de fracasso ³⁴ .

Na educação médica contemporânea, compreendeu-se a importância da “atitude”, habilidade afetiva ensinada e aprendida de se relacionar com o paciente e a sociedade. Segundo Medeiros e colaboradores ³³ , para evitar que a medicina se encerrasse no tecnicismo, foram modificadas as Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN) do curso de graduação, surgindo a preocupação com aspectos biopsicossociais na busca por unir conhecimentos de diversas áreas. Com essas mudanças, e uma vez que os médicos pautem sua conduta em valores humanísticos e na ética médica, é impossível ver com ceticismo o futuro da profissão ³⁵ .

O modelo anterior de ensino não tratava com a devida atenção a finitude da vida, levando a preocupante despreparo dos profissionais de saúde ³⁶ . No entanto, atualmente surge a consciência de que é fundamental preparar os estudantes para lidar com o sofrimento e a morte, considerando a trajetória inexorável do ser humano, com a qual todo médico se defronta na prática diária.

Os estudantes e residentes de medicina devem estar habituados com os conceitos e princípios da ética médica diante da finitude da vida, pois temas como eutanásia e sua legalização, distanásia e terminalidade são centrais na reflexão de profissionais da área da saúde em grupos de trabalho, comitês de ética e debates públicos ⁵ . Diversos países como Polônia ⁵ , ⁶ , Paquistão ³⁷ , Estados Unidos ³⁸ , Turquia ³⁹ , México ⁴⁰ , Inglaterra e Bélgica ⁴¹ têm avançado nesse aspecto e discutido o assunto com estudantes da área de saúde.

De acordo com Siqueira ⁴² , anteriormente as universidades submetiam os estudantes a sistemas de conhecimento e tecnologias especializadas, restringindo a aprendizagem de habilidades médicas e de comunicação. Esse foco reduzia a capacidade de realizar anamneses elucidativas e exame físico pormenorizado, favorecendo a utilização acrítica – e às vezes desnecessária – da imensa corrente de informações produzida pelos equipamentos.

No Brasil, urge abordar esses temas para adequar as competências e habilidades dos médicos às DCN para o curso de graduação, que recomendam: os profissionais devem realizar seus serviços dentro dos mais altos padrões de qualidade e dos princípios da ética/bioética ⁴³ . O motivo dessa mudança curricular é fornecer formação eficaz com educação generalista, humanista, crítica e reflexiva, tornando o egresso capaz de resolver problemas característicos da sociedade moderna ¹⁴ .

Dessa forma, é vital descrever e avaliar a percepção de formandos do curso de medicina sobre aspectos relacionados à terminalidade da vida, com o intuito de compreender como o tema vem sendo debatido e analisar como futuros médicos podem lidar com esse assunto amplo, polêmico, dependente de fatores sociais, econômicos, jurídicos, religiosos e culturais.

Método

Delineamento

Trata-se de estudo transversal, descritivo e analítico, realizado por meio de questionário previamente estruturado, aplicado a 111 estudantes concluintes do sexto ano do curso de medicina de duas instituições do estado do Pará: uma privada, Centro Universitário do Estado Pará (Cesupa) (n=40), e outra pública, Universidade do Estado do Pará (Uepa) (n=71). O período de coleta dos dados foi de agosto a novembro de 2016.

Coleta de dados

Os dados foram obtidos por meio de questionário dividido em duas partes, sendo a primeira baseada em dois protocolos. O primeiro protocolo, do tipo Likert, intitula-se “instrumento de avaliação de atitudes de estudantes de medicina frente a questões relevantes da prática médica”. Já validada, a escala foi criada e utilizada em 2002, na Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, por Colares e colaboradores ⁴⁴ . O instrumento tem 52 itens; entretanto, para este estudo, foram utilizados apenas cinco, concernentes a aspectos da finitude da vida.

O segundo protocolo utilizou nove perguntas de pesquisa realizada em 2011, no município de Bauru/SP, por Oliveira e colaboradores ⁴⁵ , que aferiram o posicionamento de médicos quanto à humanização da assistência em saúde e aos cuidados paliativos para pacientes terminais. Para análise desse primeiro bloco do questionário, foram realizados o teste de qui-quadrado e Wilcoxon, com o programa BioEstat 5.

A segunda parte do formulário continha a pergunta: “O que você entende sobre eutanásia, distanásia e ortotanásia?”. As respostas dos alunos foram inseridas no software Iramuteq, que gerou nuvem de palavras representativa dos dados com base na ocorrência de palavras isoladas. A importância de cada vocábulo foi apresentada pelo tamanho ou cor da fonte. Esse tipo de representação da análise lexical foi escolhido por ser intuitivo, simples e graficamente interessante, possibilitando a rápida identificação das palavras-chave de um corpus .

Aspectos éticos

Os alunos aceitaram participar do estudo após esclarecimento a respeito dos objetivos e assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido, conforme determinação do Conselho Nacional de Saúde na Resolução 466/12. A pesquisa, aceita pelo Comitê de Ética da Uepa, foi custeada pelas próprias autoras. O projeto foi realizado para obtenção de título de mestre em Ensino e Saúde da Amazônia pela Universidade do Estado do Pará.

Resultados e discussão

A pesquisa questionou 111 estudantes do sexto ano de medicina sobre suas atitudes diante de práticas médicas relacionadas à terminalidade da vida. Quanto à notícia da morte, mais de um terço dos participantes relatou dificuldade em comunicá-la à família ( Figura 1 ), o que pode transparecer inabilidade dos alunos. Em estudo de 2011, que utilizou a mesma escala de atitudes ³⁵ , os índices são ainda maiores, com 70% dos discentes revelando despreparo para transmitir a má notícia.

Figura 1
Distribuição de respostas ao item “sinto-me preparado para comunicar a morte do paciente à família”

p = 0,0298 ^† (qui-quadrado de aderência)

Essa inaptidão associa-se à negatividade, ao medo e ao tabu que envolvem a morte, que a transformam em algo indesejável e assunto a ser evitado ⁴⁶ , ⁴⁷ . Duarte, Almeida e Popim ⁴⁶ , em estudo qualitativo de 2015 com alunos do quarto e sexto ano de medicina, constataram que a rejeição ao tema foi dominante nas respostas. Na opinião dos estudantes, o tema é pouco discutido na formação, sendo necessário, além do conhecimento, o aprendizado de habilidades de relacionamento e afetividade.

Sobre o sentimento de despreparo ao vivenciar a morte em serviço de urgência, cerca de 60% dos sextanistas sentem-se despreparados ou têm dúvidas sobre como enfrentar a situação ( p =0,3594). A porcentagem é bastante significativa, considerando que os estudantes estão no final do curso. Dessa forma, cabe indagar: como esses futuros médicos vão enfrentar aspectos bioéticos? Segundo Dias ⁴⁸ , os serviços de urgência têm dinâmica única e natureza crítica e desordenada, dado o cenário de primeiro contato médico-paciente isento de vínculo preestabelecido.

Quando perguntados se se sentem muito incomodados quando veem a morte de paciente jovem, a maioria dos concluintes se diz totalmente de acordo com a afirmação ( p <0,0001). No estudo de Andrade e colaboradores ³⁵ , cerca de 70% dos estudantes também mencionaram desconforto. A morte de pessoa jovem é considerada inaceitável, pois sugere falha e traz à tona o senso comum de que a finitude não pode fazer parte da juventude.

Também foi pesquisado o posicionamento dos estudantes sobre a humanização na assistência em saúde e os cuidados paliativos. A maioria respondeu que daria suporte emocional para pacientes terminais (97,3%); conversaria com eles sobre a doença (98,2%); esclareceria para os pacientes terminais quanto tempo viveriam (65,8%); informaria o diagnóstico verdadeiro nesses casos (98,2%); concorda que os cuidados paliativos aumentam a qualidade de vida do paciente (93,7%); e adotaria o cuidado paliativo (97,3%) ( Tabela 1 ). Essas respostas revelam avanço no ensino de competências na relação médico-paciente, especialmente quanto à terminalidade da vida, apesar dos entraves, uma vez que o assunto tem sido bastante discutido pela sociedade em geral, mesmo fora do ambiente acadêmico.

Tabela 1
Posicionamento dos estudantes sobre humanização da assistência em saúde e cuidados paliativos para pacientes terminais

Posicionamento	Respostas						p *
	Sim			Não
	n	%	IC	n	%	IC
1. Daria suporte emocional para pacientes terminais?	108	97,3	92,4-99,1	3	2,7	0,9-7,7	<0,0001
2. Conversaria com o paciente terminal sobre a doença?	109	98,2	93,7-99,5	2	1,8	0,5-6,3	<0,0001
3. Esclareceria para os pacientes terminais quanto tempo viveriam?	73	65,8	56,5-73,9	38	34,2	26,1-43,5	0,0013
4. Informaria o diagnóstico verdadeiro aos pacientes no caso de doença terminal?	109	98,2	93,7-99,5	2	1,8	0,5-6,3	<0,0001
5. Concorda que a discussão aberta sobre questões de vida e morte não fere os pacientes nessa situação e que, na realidade, eles gostam dessa franqueza?	66	59,5	50,2-68,1	45	40,5	31,9-49,8	0,0577
6. Usaria aparelhos para prolongar a vida de seus pacientes a?	62	56,9	47,5-65,8	47	43,1	34,2-52,5	0,1799
7. Acha que altas tecnologias se tornam complicador na humanização de pacientes terminais?	46	41,4	32,7-50,7	65	58,6	49,3-67,3	0,0875
8. Concorda que os cuidados paliativos aumentam a qualidade de vida do paciente?	104	93,7	87,6-96,9	7	6,3	3,1-12,5	<0,0001
9. Adotaria o cuidado paliativo com seus pacientes?	108	97,3	92,4-99,1	3	2,7	0,9-7,7	<0,0001

• *Qui-quadrado de aderência; n=111; ^a : apenas 109 estudantes responderam a este item.

Os dados corroboram a pesquisa de Oliveira e colaboradores ⁴⁵ , em que quase todos os entrevistados disseram dar suporte emocional ao paciente (90%) e conversar sobre a patologia, informando o diagnóstico real aos que estão em fase terminal (70%). Quanto à assistência paliativa, Barclay e colaboradores ⁴⁹ constataram em 2015 o conhecimento de tais cuidados por parte dos estudantes de medicina; e Moraes e Kairalla ⁵⁰ , em artigo de 2010, identificaram que alunos concluintes estão cientes da importância do tratamento paliativo, mesmo não enfrentando essa experiência durante a vida acadêmica, o que é confirmado pelo presente trabalho.

Em relação aos itens “concorda que a discussão aberta sobre questões de vida e morte não fere os pacientes nessa situação e que, na realidade, eles gostam dessa franqueza”, “usaria aparelhos para prolongar a vida de seus pacientes” e “acha que altas tecnologias se tornam complicador na humanização de pacientes terminais”, os estudantes responderam de modo variado, sugerindo incerteza. Isso ocorre porque os avanços e o êxito na terapêutica de patologias voltaram a medicina inteiramente para a cura, prolongando a vida e supostamente eliminando a possibilidade de morte ⁵¹ .

Outra pergunta que os alunos responderam foi: “o que você entende sobre eutanásia, distanásia e ortotanásia?”. Dos 111 participantes, 25% referiram desconhecer o termo “eutanásia”, 53% “ortotanásia” e 56% “distanásia”. Ademais, 23% dos discentes desconheciam os três termos. Para Junges e colaboradores ⁵² , a diferença entre esses conceitos muitas vezes é desprezada, dificultando sua compreensão e a formação de opinião. Em 2008, no Sudão, Ahmed e Kheir ⁵³ também constataram que 87,9% dos estudantes não estavam familiarizados com a definição de eutanásia. Em contraste, no trabalho de Leppert e colaboradores, realizado na Polônia em 2013 ⁵ , 79,59% dos estudantes demonstraram compreender o conceito. Essas diferenças demonstram como o foco da formação influencia a forma como a terminalidade é percebida e entendida nas diferentes sociedades.

A nuvem de palavras ( Figura 2 ) criada a partir da resposta dos participantes sobre eutanásia confirma estudo de Felix e colaboradores ²⁷ , que constatou ser o termo pouco conhecido, embora a conduta que denota seja amplamente praticada. Em outro estudo, realizado em São Paulo, estudantes de medicina também mostraram desconhecer o conceito ⁵⁴ .

Figura 2
Nuvem de palavras gerada pelo programa Iramuteq

As palavras mais relacionadas à eutanásia foram “paciente” e “vida”, seguidas de “morte”, “desconhecer” e “terminal”. Pode-se depreender que a maior ocorrência dos primeiros termos é dicotômica, já que, etimologicamente, “eutanásia” significa “boa morte”. Já em relação à ortotanásia, a expressão “desconhecer” foi prevalente, seguida de “paciente”, “morte”, “natural” e “vida”. O conceito se define justamente pela morte natural, a chamada “morte digna”, quando não há possibilidade de cura ¹¹ , ²⁷ .

Considerações finais

No presente estudo, mais de um terço dos estudantes do sexto ano de medicina relatou dificuldade em comunicar a morte à família do paciente, cerca de 60% sentem-se despreparados ou têm dúvidas sobre como agir em caso de falecimento em serviço de urgência, e a maioria diz se sentir “muito incomodada quando vê a morte de paciente jovem”.

Apesar dessas falhas na formação, a maior parte dos discentes afirma que acataria e praticaria procedimentos relacionados à humanização da relação médico-paciente: 97,3% dariam suporte emocional para pacientes terminais; 98,2% conversariam com o enfermo sobre a doença; 65,8% revelariam a expectativa de vida do indivíduo; 98,2% informariam o diagnóstico verdadeiro em caso de estado terminal; 93,7% concordam que os cuidados paliativos melhoram a qualidade de vida; e 97,3% aplicariam esses cuidados em sua prática médica. Em contrapartida, os alunos se revelaram adeptos da obstinação terapêutica, ou “distanásia”, ao concordar que usariam aparelhos para prolongar a vida de seus pacientes (56,9%). Nos itens sobre tecnologia e discussões sobre o viver e morrer, as respostas foram variadas, o que sugere indefinição e incerteza sobre o tema. Por fim, com relação à pergunta aberta, foram observados dados preocupantes quanto ao desconhecimento dos termos “eutanásia”, “distanásia” e “ortotanásia”, o que evidencia a necessidade de abordar melhor esses conceitos nos cursos de medicina.

Portanto, fica claro que há lacunas no conhecimento dos formandos em medicina sobre terminalidade da vida. É preciso que escolas médicas adotem métodos e práticas pedagógicas que aprofundem o tema, pois o profissional deve estar preparado para lidar com a tendência demográfica de envelhecimento. Junto com essas mudanças que afetam a graduação cabe destacar também a importância de políticas públicas de adequação ao novo contexto.

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Disponibilidade de dados

https://minio.scielo.br/documentstore/1983-8034/PhdXdnyWR3Z5NWrmvqww8RJ/e7274ad6da6ce877d4ad300489bed1e4c46a423f.pdf

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  10 Jan 2020
• Data do Fascículo
  Oct-Dec 2019

Histórico

• Recebido
  3 Nov 2018
• Revisado
  31 Maio 2019
• Aceito
  18 Jun 2019