Percepção de coerção de pacientes submetidos a procedimento médico invasivo

Resumo

Este estudo objetiva avaliar a percepção de coerção em adultos e idosos internados submetidos a procedimento médico invasivo. Utilizou-se método transversal quantitativo, com 300 pacientes internados após cirurgia, com escala de percepção de coerção. Compararam-se proporções e possíveis associações entre grupos, gêneros, procedimentos eletivos, de urgência e grau de complexidade. Foram realizadas análises estatísticas descritivas e inferenciais. Os resultados apontam que a maioria dos pacientes (82,7%) tem baixa percepção de coerção, independente do grau de complexidade das operações. Porém, a percepção aumenta nos procedimentos de urgência, quando comparados aos eletivos, independentemente da idade ( p <0,0001). A percepção de coerção, de modo geral, foi baixa, pois a maioria dos participantes sentiu-se envolvida na decisão de realizar o procedimento. Verificou-se respeito à autonomia dos pacientes, já que a equipe médica compartilhou com eles e a família a decisão de operar, resultado adequado do ponto de vista bioético.

Envelhecimento; Tomada de decisão; Bioética; Autonomia pessoal; Comunicação; Coerção; Procedimentos cirúrgicos operatórios

Abstract

The objective of this study was to evaluate the perception of coercion in hospitalized adults and elderly people subjected to invasive medical procedures. A quantitative cross-sectional study method, with a coercion perception scale, was used with 300 inpatients after surgery. The proportions and possible associations between groups, genders, elective procedures, urgency and degree of complexity were compared. Descriptive and inferential statistical analyzes were performed. The results indicate that most patients (82.7%) presented low perception of coercion, regardless of the degree of complexity of the procedures. However, this perception increased in cases of urgent procedures, when compared to elective procedures, regardless of age ( p <0.0001). The perception of coercion was generally low, as most participants felt involved in the decision to perform the procedure. Respect for patients’ autonomy was confirmed, as the medical team shared with them and their families the decision to operate, which was an appropriate result from the bioethical point of view.

Aging; Decision making; Bioethics; Personal autonomy; Communication; Coercion; Surgical procedures, operative

Resumen

Este estudio tiene como objetivo evaluar la percepción de coerción en adultos y ancianos internados sometidos a procedimientos médicos invasivos. Se utilizó un método transversal cuantitativo, con 300 pacientes internados después de cirugía, con una escala de percepción de coerción. Se compararon las proporciones y posibles asociaciones entre grupos, géneros, procedimientos electivos, urgencia y grado de complejidad. Se realizaron análisis estadísticos descriptivos e inferenciales. Los resultados indican que la mayoría de los pacientes (82.7%) presentaron baja percepción de coerción, independientemente del grado de complejidad de las operaciones. Sin embargo, la percepción aumenta en los procedimientos de urgencia en comparación con los electivos, independientemente de la edad ( p <0,0001). La percepción de coerción, de modo general, fue baja, pues la mayoría de los participantes se sintieron involucrados en la decisión de realizar el procedimiento. Se verificó el respeto a la autonomía de los pacientes, ya que el equipo médico compartió con ellos y con la familia la decisión de operar, un resultado apropiado desde el punto de vista bioético.

Envejecimiento; Toma de decisiones; Bioética; Autonomía personal; Comunicación; Coerción; Procedimientos quirúrgicos operativos

O envelhecimento da população mundial é uma realidade ¹ . Diversos fatores são apontados como responsáveis por aumentar a sobrevida dos indivíduos. Dentre eles, destacam-se: melhor saneamento básico; acesso à informação, alimentação e a programas de saúde pública, bem como as novas tecnologias desenvolvidas e implantadas na área da saúde ² , ³ .

O acesso à informação trouxe desafios aos profissionais, pois o volume de dados se renova com grande velocidade. Em 2005, a Organização Mundial da Saúde (OMS) propôs seis metas internacionais para promover a segurança do paciente, e uma delas foi melhorar a comunicação efetiva entre profissionais da assistência ⁴ . A implantação dessas metas leva os hospitais a buscarem sistemas de acreditação reconhecidos internacionalmente, como o da Joint Commission International (JCI), que avalia protocolos implantados e a necessidade de melhorias para atingir os padrões internacionais de segurança dos pacientes ⁵ .

Importante fator de segurança e comunicação é o processo de consentimento. O diálogo efetivo com pacientes e familiares passa pela adequação das informações, de sua finalidade e propósito, o que precisa ser devidamente registrado. Deve-se incluir no prontuário o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) assinado pelo paciente ou por seu responsável legal, assim como pelo médico ou outro profissional que obtenha o documento. É a partir disso que se inicia a tomada de decisão.

A segurança do paciente envolve questões éticas, como respeito à autonomia ⁶ - ⁸ , que implica liberdade de pensamento, livre de coações internas ou externas, para que o indivíduo possa optar pelas alternativas apresentadas. A autonomia pode ser entendida como capacidade de se autogovernar ⁸ , mas esse direito nem sempre é respeitado, embora seja assegurado pela Constituição brasileira ⁹ e incluído nos Direitos Humanos da Organização das Nações Unidas (ONU). Isso se evidencia na grande quantidade de pesquisas sobre o tema, com dados que se tornam mais críticos quando se trata da autonomia de grupos vulneráveis, como, por exemplo, de idosos ¹⁰ .

A OMS utiliza a idade cronológica e o grau de desenvolvimento do país onde o indivíduo reside como critérios para definir a população idosa, determinando que, em países desenvolvidos, considera-se idoso o sujeito com idade igual ou superior a 65 anos; e nos em desenvolvimento, igual ou superior a 60 anos ¹¹ - ¹⁷ . Essa população é apontada como vulnerável por sua suscetibilidade ao agravo, ligado diretamente à qualidade da informação de certo problema e à possibilidade de enfrentá-lo ¹⁰ - ¹² . Para definir o indivíduo como vulnerável, alguns fatores são considerados, como acesso à informação, escolaridade, aspectos biológicos e comportamentais, crenças e valores ² , ¹³ .

A bioética é campo de reflexão complexa, compartilhada e interdisciplinar sobre adequação de assuntos que envolvem a vida ¹⁸ . No cotidiano hospitalar, destina olhar apurado ao paciente, focalizando tanto sua relação com os profissionais de saúde quanto os riscos e consequências dos atos médicos para o indivíduo, sua família e para a sociedade. Um dos temas de destaque na bioética são os termos de consentimento que visam dar informações ao paciente para que ele decida se aceita ou não ser submetido a determinado procedimento, de maneira voluntária, livre de pressão externa ¹⁹ .

O aumento progressivo da população idosa, associado ao fato de ser taxada como vulnerável, tem suscitado questionamentos sobre sua decisão de realizar procedimentos invasivos, uma vez que estes últimos têm sido largamente empregados e banalizados. Neste contexto, é importante diferenciar escolhas pessoais de decisões tomadas mediante constrangimento e coerção de terceiros ²⁰ - ²² . A voluntariedade pode ser afetada pela restrição parcial ou total da autonomia do sujeito ou pelo fato de ele ser membro de grupo vulnerável. Pessoas doentes, por estarem fragilizadas, especialmente as idosas, são mais facilmente manipuláveis no processo de obtenção de consentimento ²³ . Além disso entende-se que, por estarem mais frágeis e vulneráveis com a aproximação da morte, os idosos seriam mais facilmente manipulados e convencidos a autorizar procedimentos médicos.

Piaget define coerção como toda relação entre dois ou mais indivíduos na qual intervém um elemento de autoridade ou de prestígio ²⁴ . De acordo com o autor, coerção existe na medida em que é sofrida, (…) independentemente do grau efetivo de reciprocidade existente ²⁵ . Portanto, o TCLE só é válido se não for assinado sob pressão ²⁶ , e é preciso identificar se existem diferenças associadas à percepção de coerção das pessoas de acordo com a faixa etária e se o fator gênero interfere nos resultados.

Várias pesquisas evidenciam que o idoso é, em muitos casos, vítima de algum tipo de abuso cometido por estranhos ou pelos próprios familiares, seja financeiro, físico, sexual, emocional ou simplesmente o desrespeito ao seu posicionamento, por exemplo, em situação que envolva sua própria saúde ²⁷ - ²⁹ . Na perspectiva da humanização e da integralidade do cuidado, uma das prerrogativas do atendimento individualizado é respeitar a vontade do paciente independentemente de sua idade cronológica ³⁰ .

Diversos artigos utilizam a escala que avalia a percepção de coerção em diferentes grupos, como pacientes internados para cuidados paliativos ¹⁹ , idosos participantes de pesquisa sobre diagnóstico da disfunção temporomandibular ²¹ , pacientes com diabetes tipo II ³¹ , pessoas internadas com restrições alimentares ³² , entre outros. Em todos os casos a escala é adaptada ao cenário específico.

Estudos sobre percepção de coerção em idosos apresentam lacunas, pois comparam essa população entre si e não com diferentes faixas etárias. Além disso, não foram encontradas pesquisas que considerem o quanto os idosos se percebem participantes em decisões sobre sua saúde ²¹ . Eles teriam a mesma liberdade que os adultos para decidir, ou outras variáveis, como sexo e escolaridade, também influenciam esse processo? A urgência do procedimento invasivo altera o modo como os pacientes percebem a coerção? Partindo dessas questões, o objetivo deste estudo é avaliar a compreensão de coerção de pacientes adultos e idosos quanto a intervenções cirúrgicas.

Método

Trata-se de estudo transversal quantitativo, com pacientes adultos submetidos a procedimentos médicos invasivos, internados em unidades cirúrgicas do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), Rio Grande do Sul, Brasil. Os dados foram obtidos entre novembro de 2016 e dezembro de 2017. Os convidados que aceitaram participar da pesquisa assinaram TCLE específico.

No HCPA existem diferentes acomodações para pacientes cirúrgicos adultos internados pelo Sistema Único de Saúde (SUS): nas unidades da ala norte (oitavo e nono andares) encontram-se as duas maiores, com 45 leitos em 15 quartos; a distribuição dos quartos é por sexo, sendo oito para mulheres e sete para homens. As unidades da ala sul são diferentes: os quartos têm duas camas e banheiro, e podem ser convertidos em acomodações masculinas ou femininas conforme a demanda.

A amostra contou com 300 pacientes, incluídos por seleção estocástica, iniciando-se pela ala norte, por ser a com mais leitos. Foram obtidas informações demográficas como anos de estudo, sexo e idade, e aplicou-se o instrumento sobre percepção de coerção. Os participantes foram classificados em dois grupos: adultos, com idades entre 18 a 59 anos; e idosos, com 60 anos ou mais. Todos puderam optar por ler e responder sozinhos ou receber auxílio da pesquisadora para ler as questões e escrever as respostas ditadas por eles.

Os critérios de inclusão foram: estar internado pelo SUS em unidades cirúrgicas até cinco dias após o procedimento invasivo, ser adulto, estar lúcido e orientado, com capacidade de se comunicar, estar clinicamente estável e não ser diagnosticado com alterações psíquicas, doença de Alzheimer ou outros tipos de demência. A caracterização de lucidez, orientação e consciência do paciente baseou-se nas informações fornecidas pela equipe de enfermagem e registradas nos documentos utilizados para transferência de cuidado nas passagens de plantão.

O instrumento para avaliar a capacidade do paciente de consentir voluntariamente foi desenvolvido a partir da escala Admission Experience Survey , criada pelo grupo de trabalho MacArthur Research Network on Mental Health and Law para avaliar coerção em internação psiquiátrica ³³ , ³⁴ . Em 2002, Taborda e colaboradores ³⁵ validaram essa escala para uso na língua portuguesa e para pacientes clínicos e cirúrgicos. A última adaptação foi em 2010, quando Protas ³⁶ elaborou versão com cinco afirmativas, com as quais o participante deve indicar se concorda ou discorda.

Cada resposta negativa é avaliada como um nível de percepção de coerção, cuja variação é de zero a cinco. Para chegar ao grau percebido, soma-se a quantidade de respostas “discordo”; quanto maior o valor, maior a percepção de coerção, que pode ser nenhuma (0), mínima (1), baixa (2), média (3), moderada (4) ou alta (5). O grupo de pesquisa teve autorização do autor para utilizar o instrumento. Além das cinco perguntas, foram incluídas duas questões abertas: 1) Você delegou ao médico (pediu para que ele decidisse) sobre fazer ou não o procedimento? 2) Quem te ajudou ou mais influenciou a decidir fazer o procedimento?

As operações pelas quais os pacientes passaram foram classificadas quanto ao grau de complexidade (baixa, média ou alta), a fim de avaliar provável associação entre esta classificação e a percepção de coerção. Os dados foram armazenados, sem identificação pessoal direta, em um banco desenvolvido no Excel. Realizaram-se avaliações estatísticas no sistema SPSS, versão 18, e as descrições foram apresentadas em suas medidas de tendência central e de variabilidade. As análises estatísticas descritivas incluíram média, mediana, desvio-padrão e intervalo interquartil, de acordo com a distribuição das variáveis.

Foram utilizadas medidas estatísticas inferenciais, com testes qui-quadrado e de Mann-Whitney, para verificar eventuais associações ou diferenças. Para desfechos dicotômicos com função de ligação logito, usando como referência a categoria (resposta) “discordo”, compararam-se as proporções dos grupos “adultos e idosos”, “feminino e masculino”, “procedimento eletivo e de urgência” e “interação”. Definiu-se como nível de significância 5% ( p <0,05).

O projeto contemplou todas as exigências regulatórias do Conselho Nacional de Saúde (CNS) na Resolução CNS 466/2012 ³⁷ e as demais diretrizes associadas à pesquisa com seres humanos, sendo aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do HCPA.

Resultados

Dos 300 participantes, 117 (39%) eram do sexo masculino e 183 (61%) do feminino. As faixas etárias foram divididas em dois grupos: 166 (55,3%) adultos, sendo 58 (35%) homens e 108 (65%) mulheres; e 134 (44,7%) idosos, dos quais 59 (44%) eram homens e 75 (56%) mulheres. Não foi verificada associação entre os dois grupos etários e a distribuição de sexo.

Em relação à escolaridade, entre os adultos a variação de tempo de estudo foi de 0 a 17 anos, e no grupo dos idosos, de 0 a 23 anos. Ao calcular a média dessa variável, obteve-se 8,78±3,74 anos para o primeiro grupo e 5,88±4,01 para o segundo. O teste de Kruskal-Wallis demonstrou que esta diferença foi estatisticamente significativa ( p =0,0001), ao contrário da associação entre escolaridade e sexo, independentemente da faixa etária.

A percepção de coerção geral foi baixa, representando 82,7% dos participantes desta pesquisa. Dentre estes, 39,7% não perceberam qualquer coerção; 28%, mínimo grau de coerção; e somente 15% responderam ter baixo grau de percepção de coerção. O número e percentual de respostas “concordo” de cada frase que compõe a escala foram separados em dois grupos, adultos e idosos, verificando-se a correlação entre eles. Não houve resultados estatisticamente significativos ( Tabela 1 ), nem relação significativa entre a percepção analisada e a idade dos pacientes, comparados por faixa etária ou por sexo.

Tabela 1
Percepção de coerção de pacientes adultos e idosos submetidos a procedimento médico invasivo (HCPA, Porto Alegre, Brasil)

Soma	Grau de Percepção de Coerção	Adultos	%	Idosos	%	Geral	%
0	Nenhuma	62	37,3	57	42,5	119	39,7
1	Mínima	53	31,9	31	23,1	84	28
2	Baixa	25	15,1	20	14,9	45	15
3	Média	11	6,6	12	9	23	7,7
4	Moderada	10	6	6	4,5	16	5,3
5	Alta	5	3	8	6	13	4,3

A avaliação das respostas a cada frase da escala demonstra que a liberdade para tomar decisão foi a que obteve maior concordância, com 89,2% dos adultos e 88,1% dos idosos participantes. Em contrapartida, o item com menos respostas concordantes, com frequência de 44% dos adultos e 51,5% dos idosos, foi relativo a ter tido a ideia de realizar o procedimento ( Tabela 2 ).

Tabela 2
Distribuição das respostas “concordo” às questões da Escala de Percepção de Coerção, e grau de significância da relação adultos/idosos (HCPA, Porto Alegre, Brasil)

Variável	Adultos	%	Idosos	%	p
Senti-me livre para fazer o que quisesse a respeito de fazer ou não o procedimento médico invasivo	148	89,2	118	88,1	0,909
Eu escolhi fazer o procedimento médico invasivo	147	88,6	115	85,8	0,594
Foi minha a ideia de fazer o procedimento médivco invasivo	73	44	69	51,5	0,238
Tive bastante decisão em fazer o procedimento médico invasivo	141	84,9	114	85,1	1,000
Tive mais influência do que qualquer outra pessoa sobre fazer o procedimento médico invasivo	120	72,3	83	61,9	0,075
Média	125,8	75,8	99,8	74,5	0,875

Observou-se que 24,2% dos pacientes adultos e 25,5% dos idosos afirmaram que outras pessoas tiveram mais influência do que eles na decisão. As perguntas “Você delegou ao médico (pediu para que ele decidisse) sobre fazer ou não o procedimento?” e “Quem te ajudou ou mais influenciou a decidir fazer o procedimento?” visavam elucidar melhor este aspecto. As respostas obtidas foram agrupadas da seguinte forma: próprio paciente, médicos e membros da família. O primeiro grupo totalizou 60% das respostas, corroborando os demais resultados; o segundo representou 33,3% dos participantes; e o terceiro, 6,7%.

Destaca-se que 18,8% dos pacientes disseram ter optado por delegar ao médico a responsabilidade de decidir o procedimento adequado para seu caso, seja pela gravidade do quadro de saúde ou por reconhecerem não ter conhecimento suficiente para escolher o que seria melhor. Quanto ao tipo de procedimento, 223 (74,33%) foram eletivos e 77 (25,66%) de urgência. Quanto à complexidade, 34 (11,3%) eram de baixo grau, 206 (68,7%) de médio grau e 60 (20%) de alto grau de complexidade. O resultado foi equivalente nos três grupos, sem associação estatisticamente significativa (X² =2,71; p =0,2574 – NS) ( Tabela 3 ).

Tabela 3
Percepção de coerção dos pacientes segundo complexidade do procedimento (HCPA, Porto Alegre,Brasil)

Soma	Grau de Percepção de Coerção	Baixa	%	Média	%	Alta	%	Geral	%
0	Nenhuma	10	29,4	90	43,7	19	31,7	119	39,7
1	Mínima	10	29,4	60	29,1	14	23,3	84	28
2	Baixa	6	17,6	28	13,6	11	18,3	45	15
3	Média	4	11,7	9	4,4	10	16,7	23	7,7
4	Moderada	2	5,9	10	4,8	4	6,7	16	5,3
5	Alta	2	5,9	9	4,4	2	3,3	13	4,3
	Total	34	11,3	206	68,7	60	20	300	100

Realizou-se teste U de Mann-Whitney para avaliar a relação entre percepção de coerção e cirurgia eletiva ou de urgência. Foi verificada diferença estatisticamente significativa ( p <0,0001), com mediana (Md) igual a 1, menor que a verificada nos procedimentos de urgência (Md=2). Esta relação não foi influenciada pela idade dos participantes nem pelo grau de complexidade do procedimento. Vale destacar que os pacientes submetidos a procedimentos de urgência foram os únicos a relatar percepção de coerção moderada ou alta. Os termos de consentimento constavam em todos os 300 prontuários.

Discussão

O sexo feminino prevaleceu nos dois grupos, porém em proporções menores do que o esperado, pois não foi encontrada diferença significativa, como na literatura sobre o tema, em que a maioria da população adulta e idosa é feminina ² . Este achado possivelmente se relaciona com a forma como os leitos são distribuídos nas duas maiores unidades de internação cirúrgica do hospital, onde ocorreu a maioria das coletas.

Chamou a atenção que o indivíduo com mais tempo de estudo (23 anos) era um idoso, enquanto o adulto com maior escolaridade tinha 17 anos de estudo. Isso não alterou o fato de os idosos da pesquisa terem apresentado menor média nessa variável, dado estatisticamente significativo, na comparação com adultos, independentemente do sexo. Esta constatação reforça informações da literatura ² . Porém, o menor tempo de estudo dos idosos não alterou sua percepção de coerção, diferindo de pesquisa realizada com essa faixa etária na Paraíba, que apresentou relação direta entre escolaridade e percepção de coerção ²¹ .

O fato de todos os participantes terem seus TCLE nos prontuários sugere que houve respeito ao direito à informação e não discriminação, como orientam os direitos humanos, e que a comunicação entre profissional e paciente/família foi efetiva, além de demonstrar comprometimento da equipe de saúde com suas atividades assistenciais, dentro dos padrões de qualidade e segurança internacionais preconizados pela instituição.

Vale lembrar que, quando o paciente corre risco de morte, geralmente em situações de urgência e emergência, o médico deve realizar os procedimentos necessários, dispensando o consentimento formal. Mesmo assim, todos os pacientes tinham assinado o TCLE. Tal achado difere de pesquisa realizada em 2016 em hospital universitário brasileiro, onde apenas 16% dos prontuários dos pacientes submetidos a procedimentos tinham o TCLE ³⁸ .

A baixa percepção de coerção nos dois grupos sugere que os participantes se sentiram respeitados por terem sua voluntariedade preservada, independentemente da idade. Isso é reforçado pela prevalência de concordância com a afirmação de que “se sentiram livres para fazer o que quisessem a respeito da decisão de realizar ou não o procedimento”.

As respostas sobre “ter sido sua ideia realizar o procedimento” superaram as expectativas (44% dos adultos e 51,5% dos idosos), pois, em geral essa recomendação parte dos profissionais de saúde e não dos pacientes, exceto em casos estéticos ou para alívio da dor. Outro dado que surpreendeu positivamente foi a falta de relação entre o grau de complexidade do procedimento e a percepção de coerção.

Estes resultados permitem inferir que o médico, após o diagnóstico, explicou ao paciente as alternativas possíveis, e este se sentiu confortável para realizar ou não o procedimento de forma autônoma, livre de pressões externas, a ponto de relatar que a ideia foi sua. Delegar ao médico a responsabilidade de definir o tratamento também é forma de decisão, que demonstra a percepção do paciente quanto ao respeito à sua autonomia para decidir ou não sobre o assunto.

De fato, o que o paciente faz nessas situações é transferir autonomamente sua autodeterminação ao médico, confiando no discernimento e na qualificação profissional dele. Isto também pode ser entendido como indicador de que os profissionais não banalizam os procedimentos nem a necessidade de orientar adequadamente os pacientes.

O reagrupamento das respostas à pergunta sobre quem mais influenciou a decisão deixa claro que a maioria dos pacientes se sentiu envolvida na tomada de decisão. Vale destacar que a percepção de coerção foi significativamente maior nas cirurgias de urgência do que nas eletivas, independentemente da idade. Esse resultado foi adequado e esperado, pois em situações urgentes, após identificar o problema é preciso propor intervenção rápida, e há pouco tempo para o paciente assimilar informações. Pode-se deduzir que esse fator estressor influencia a percepção dos pacientes, já que todos os que relataram coerção moderada ou alta foram submetidos a operações urgentes.

Os resultados permitem inferir que o tratamento pessoal entre profissionais, pacientes e familiares foi seguro e respeitoso, sendo as orientações claras, de modo que os pacientes puderam decidir sobre o tratamento, independentemente da idade. Esta postura possibilita que os indivíduos, mesmo idosos, assumam o controle da própria vida, de forma autônoma.

Considerações finais

Este estudo evidenciou que os idosos participaram ativamente dos processos de tomada de decisão sobre sua saúde. A pesquisa identificou que, em grande parte das intervenções, independentemente do grau de complexidade, a decisão foi compartilhada entre paciente, família e profissionais, de acordo com os princípios da bioética.

Ficou evidente que os pacientes receberam orientações sobre o procedimento e optaram por realizá-lo. Já nos casos de urgência nem sempre os enfermos tiveram escolha, ficando a cargo da família ou do médico a responsabilidade sobre qual conduta adotar, postura apropriada e esperada em situações urgentes. Possivelmente esse foi o fator responsável por aumentar a percepção de coerção. De modo geral, houve respeito à autonomia dos pacientes e familiares.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  10 Jan 2020
• Data do Fascículo
  Oct-Dec 2019

Histórico

• Recebido
  26 Set 2018
• Revisado
  29 Jan 2019
• Aceito
  11 Fev 2019