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Revista Bioética

Print version ISSN 1983-8042On-line version ISSN 1983-8034

Rev. Bioét. vol.28 no.1 Brasília Jan./Mar. 2020  Epub Mar 30, 2020

http://dx.doi.org/10.1590/1983-80422020281362 

ATUALIZAÇÃO

Princípio da não discriminação e não estigmatização: reflexões sobre hanseníase

1 . Programa de Pós-Graduação em Bioética , Centro Internacional de Bioética e Humanidades , Universidade de Brasília (UnB), Brasília / DF , Brasil .

2 . Departamento de Enfermagem , Faculdade de Ciências da Saúde , UnB , Brasília / DF , Brasil .

3 . Departamento de Bioética , Faculdade de Ciências da Saúde , UnB , Brasília / DF , Brasil .


Resumo

Este artigo baseia-se no artigo 11 da Declaração Universal sobre Bioética e Direitos Humanos , que trata do princípio de não discriminação e não estigmatização. O texto discorre sobre os conceitos de discriminação, estigma e violência estrutural, pensando-os no caso específico da hanseníase, sob a perspectiva da bioética e dos direitos humanos. A pesquisa considera ainda o fato de que o Brasil é o segundo país mais afetado pela doença. Como conclusão, destaca-se a importância da referida declaração como instrumento teórico-prático para enfrentar a exclusão social de pessoas nessa situação.

Palavras-Chave: Bioética; Direitos humanos; Estigma social; Discriminação social; Hanseníase

Abstract

This article is based on Article 11 of the Universal Declaration on Bioethics and Human Rights, which addresses the principle of non-discrimination and non-stigmatization. The paper discusses the concepts of discrimination, stigma and structural violence, analyzing the specific case of leprosy from the viewpoint of bioethics and human rights. The research also considers the fact that Brazil is the second country most affected by the disease. The conclusion stresses the importance of this declaration as a theoretical and practical instrument to address the social exclusion of people in this situation.

Key words: Bioethics; Human rights; Social stigma; Social discrimination; Leprosy

Resumen

Este artículo se basa en el artículo 11 de la Declaración Universal sobre la Bioética y los Derechos Humanos , que trata del principio de la no discriminación y no estigmatización. El texto analiza los conceptos de discriminación, estigma y violencia estructural, teniéndolos en cuenta por el caso específico de la lepra, bajo la perspectiva de la bioética y los derechos humanos. La investigación también considera el hecho de que Brasil es el segundo país más afectado por la enfermedad. Como conclusión, se destaca la importancia de esta declaración como instrumento teórico-práctico para abordar la exclusión social de las personas en esta situación.

Palabras-clave: Bioética; Derechos humanos; Estigma social; Discriminación social; Lepra

Em 2005, na Declaração Universal sobre Bioética e Direitos Humanos (DUBDH), o princípio da não discriminação e não estigmatização foi reconhecido pela Organização das Nações Unidas para a Educação, a Ciência e a Cultura (Unesco) 1 . No artigo 11, o documento expressa que nenhum indivíduo ou grupo deve ser discriminado ou estigmatizado por qualquer razão, o que constitui violação à dignidade humana, aos direitos humanos e liberdades fundamentais 1 . Em outras palavras, o texto condena ações discriminatórias e estigmatizantes que desqualificam a pessoa por aspectos sociais, políticos, jurídicos e ambientais 2 .

Atitudes discriminatórias atentam contra a dignidade e as liberdades fundamentais, infringindo dois princípios fundadores dos direitos humanos: a justiça e a igualdade. A violação à igualdade no trato de indivíduos ou grupos, independentemente de características particulares, é considerada discriminação. Ações desse tipo transgridem regras básicas de convívio respeitoso e podem estar relacionadas a diferenças de gênero, cor, crença religiosa, convicção política, orientação sexual etc. 2 .

Este estudo reflete sobre o princípio da não discriminação e não estigmatização no caso específico da hanseníase, enfermidade associada a condições de pobreza e agravante do quadro de desigualdade, assim como a doença de Chagas, a dengue, a esquistossomose, a leishmaniose, a malária e a tuberculose, entre outras 3 . Essas afecções, conhecidas como “doenças negligenciadas”, afetam mais de um bilhão de pessoas (cerca de um sexto da população mundial), segundo dados da Organização Mundial da Saúde (OMS) 4 . No que se refere à hanseníase, o Brasil é o segundo país com mais casos no mundo 4 .

Este artigo foi divido em três partes: a primeira reflete sobre os conceitos de “discriminação”, “estigma” e “violência estrutural”, considerados processos sociais; a segunda trata do princípio da não discriminação e não estigmatização em relação aos direitos humanos e à bioética; e, por fim, a terceira propõe aplicações do referido princípio a políticas públicas para combater a hanseníase.

Estigma, discriminação e violência estrutural

Neste artigo, toma-se como base para conceituar “estigma” e “discriminação” os estudos de Erving Goffman 5 e Michel Foucault 6 , que na segunda metade do século XX estudaram grupos de pessoas discriminadas e estigmatizadas, consideradas “diferentes”, “desviantes”. O trabalho também adota como referencial as pesquisas mais recentes de Parker e Aggleton 7 sobre o estigma da aids. Já a discussão sobre violência estrutural baseia-se nas ideias de Paul Farmer 8 , médico e antropólogo estadunidense que, com o sociólogo norueguês Johan Galtung 9 , aprofundou estudos sobre paz e resolução de conflitos.

Goffman 5 trabalhou com pessoas discriminadas por conta de defeitos físicos, entendendo o estigma como valor cultural que estabelece regras. O sociólogo norte-americano afirma que a estigmatização parte de atributos individuais considerados indesejáveis, interpretados socialmente como desvios. Em casos extremos, a pessoa é considerada “inferior”, “má”, “perigosa”, “fraca”, “estragada” ou “diminuída” e rebaixada social e moralmente.

Foucault 6 buscou entender a exclusão dos corpos a partir da loucura, dedicando-se a temas como doença mental, crime, castigo e construção social, por meio de análises amplas. O autor refletiu sobre as relações entre conhecimento e poder, explicando como a produção social estabelece e mantém a ordem. Portanto, o poder não seria algo que se detém, como uma propriedade, mas algo que se exerce.

Segundo o filósofo, o poder produz saber, e não há relação de poder que não conforme campo de saber, assim como não há saber sem que haja, ou se constituam, relações de poder 10 . Estas últimas atuam como força que coage, disciplina e controla os indivíduos – o que nem sempre é negativo, mas comporta perigos, pois tais relações, segundo o autor, constroem e mantêm as diferenças sociais 10 .

Parker e Aggleton 7 também interpretam o estigma e a discriminação como processos sociais. Para os autores, o estigma se dá no ponto de intersecção entre cultura, poder e diferença, tendo importante papel na produção e reprodução das relações de poder e de controle ao desvalorizar certos grupos e fazer com que outros se sintam superiores.

O estigma traz consequências negativas ao tornar as interações sociais desconfortáveis, ao limitar redes sociais, comprometer a qualidade de vida e gerar desemprego, perpetuando o ciclo da exclusão social e econômica, a perda do status do indivíduo e a discriminação. Dessa forma, a estigmatização aumenta a vulnerabilidade de pessoas e grupos, gerando prejuízos diretos à saúde e à representação social daqueles que atinge. Suas implicações são de interesse direto para a bioética 11 , considerando a desigualdade que se desdobra em exclusão e resulta de relações entre processos culturais e estruturas de poder. Para analisar o estigma, portanto, é preciso compreender seus aspectos sociais e políticos.

Para essa reflexão, é pertinente resgatar o conceito de “violência estrutural” apresentado por Galtung 9 , um dos fundadores dos estudos sobre paz e resolução de conflitos. Essa violência, ainda que não seja ativa e deliberada, é produzida pela organização econômica e política e se expressa na distribuição desigual de poder, resultando em desequilíbrio de oportunidades, discriminação e injustiça social. A ausência de proteção e garantia de direitos e necessidades do indivíduo é caso de violência estrutural que se materializa, por exemplo, na falta de acesso à saúde ou alimentação, impossibilitando a manutenção da vida.

Galtung 12 chama atenção para a diferença entre violência pessoal e estrutural, definindo que a primeira é cometida por um agente, enquanto na segunda não há tal ator. O dano pode estar presente em qualquer um dos dois tipos ; porém, enquanto o primeiro caso remete a pessoas e agentes concretos, no segundo a violência é embutida na estrutura social, aparecendo como desigualdade de poder e, consequentemente, chances desiguais para os indivíduos.

Link e Phelan definem estigmatização como condição totalmente incerta de acesso ao poder social, econômico e político que permite a identificação das diferenças, a construção de estereótipos, a separação das pessoas rotuladas dentro de uma categoria, a desaprovação, a rejeição, a exclusão e a discriminação 13 . O estigma resulta da produção e reprodução de relações desiguais de poder; ele é conservador, mantendo ordem social injusta e desconsiderando identidades diferentes. Dessa forma, é útil para determinados grupos e instituições afirmarem seu poder sobre aqueles que são colocados à margem da sociedade 14 . Já a discriminação é resposta comportamental causada por atitudes negativas, e tem sido descrita na literatura como a prática do estigma 14 .

Repensar o estigma e a discriminação, bem como as estruturas mais amplas de desigualdade e exclusão social, leva a refletir sobre a violência estrutural da negação do acesso a sistemas, serviços e práticas de saúde. Essa violência exclui, marginaliza, diferencia e oprime, colaborando para as causas fundamentais da doença. Nesse contexto, é compreensível a luta por direitos humanos e justiça social 15 .

O estigma social interfere também na assistência, influenciando políticas públicas e a atitude dos profissionais de saúde. É extremamente importante que esses profissionais compreendam que o tratamento dispensado a pacientes é baseado em forte componente cultural e pode intensificar estigmatizações preexistentes, levando ao que White 16 define como “estigma iatrogênico”.

Parker e Aggleton 15 , em estudos realizados entre 2000 e 2005, verificaram que as ações de enfrentamento à estigmatização de pessoas com HIV/aids estimulavam a mobilização social, sendo resistência coletiva diante da discriminação. Essa constatação aproxima a compreensão dos autores sobre a abordagem das determinações sociais, que se contrapõe à dos determinantes sociais.

A determinação social considera o contexto e a história de vida individual ou coletiva como fatores que influenciam a saúde. No entanto, a perspectiva desses determinantes tende a enfatizar o causalismo, o que dificulta o estabelecimento de nexos históricos com a vida cotidiana e sobrevaloriza dados epidemiológicos muitas vezes incapazes de apontar as causas sociais do adoecimento 17 .

Princípio da não discriminação e não estigmatização

A Declaração Universal dos Direitos Humanos (DUDH) delimita direitos básicos, classificados como de primeira geração. Subscrita pela Organização das Nações Unidas em 1948, a DUDH começa afirmando, em seu artigo 1º, que todos os seres humanos nascem livres e iguais em dignidade e direitos 18 . E, em seu artigo 7º, o documento registra claramente a preocupação com a discriminação ao estabelecer que todos são iguais perante a lei e têm direito, sem qualquer distinção, a igual proteção da lei. Todos têm direito a igual proteção contra qualquer discriminação que viole a presente Declaração e contra qualquer incitamento a tal discriminação 18 .

Porém, a afirmação da igualdade não implica que a humanidade seja um grupo homogêneo. Por isso, o texto reforça a existência de seres humanos diferentes entre si. Essas diferenças devem ser reconhecidas e valorizadas, sem que os indivíduos sejam considerados “melhores” ou “piores”, pois diferença não significa desigualdade de direitos.

Enquanto a desigualdade favorece a exclusão e a discriminação, a diferença está relacionada à heterogeneidade, à complementaridade na diversidade. O ideal de não discriminação encontra-se reconhecido em várias normativas sobre igualdade de direitos, o que não significa tratar a todos igualmente, mas reconhecer a dinâmica das relações de poder que produzem a opressão e a dominação de grupos historicamente em desvantagem. Nesse contexto, entende-se vulnerabilidade como falta ou debilidade de poder econômico, cultural ou político para acessar bens e serviços indispensáveis a uma vida digna 19 .

Outro documento que faz referência à não discriminação é a Declaração Universal sobre o Genoma Humano e os Direitos Humanos , elaborada na Conferência Geral da Unesco de 1997 20 . O documento sustenta, em seu artigo 6º, que nenhum indivíduo deve ser submetido a discriminação com base em características genéticas, que vise violar ou que tenha como efeito a violação de direitos humanos, de liberdades fundamentais e da dignidade humana 20 . O trecho alerta para o risco de estigmatização resultante de estudos genéticos que sugiram a inferioridade inerente de certos grupos.

Muitas situações podem levar à discriminação ou estigmatização dos seres humanos. Por isso, o respeito à pluralidade e à dignidade da pessoa humana é desafio constante. É nesse contexto que a DUBDH 1 chama atenção para a importância do contexto social na produção de desigualdades, propondo princípios para combater essas iniquidades.

O preâmbulo da DUBDH 1 lista documentos importantes que tratam do enfrentamento à discriminação: o Pacto Internacional sobre os Direitos Econômicos, Sociais e Culturais 21 , o Pacto Internacional dos Direitos Civis e Políticos 22 , a Convenção Internacional sobre a Eliminação de Todas as Formas de Discriminação Racial 23 e a Convenção sobre a Eliminação de Todas as Formas de Discriminação contra as Mulheres 24 . A Declaração 1 ressalta a inter-relação e complementaridade de seus princípios, entre eles o princípio da não discriminação e não estigmatização, ligado ao princípio da solidariedade e cooperação (artigo 13). Essa associação prioriza a equidade em situações que predisponham a atitudes discriminatórias ou estigmatizantes.

A DUBDH trata também da solidariedade, fator importante para promover a cidadania, a libertação e a emancipação, de forma a minimizar as desigualdades sociais por meio da participação política e comprometida da sociedade. Desse modo, os direitos já conquistados poderiam ser ampliados, melhorando a qualidade de vida de indivíduos e grupos sociais discriminados 25 .

Políticas públicas de enfrentamento à hanseníase

Anteriormente conhecida como “lepra”, a hanseníase consta em registros milenares no Oriente e no Ocidente, onde a principal causa de declínio da doença foi a melhoria das condições socioeconômicas ao longo das idades Moderna e Contemporânea 26 . Ao menos desde o século XVIII, a pobreza e as más condições de vida, trabalho e nutrição são consideradas causas de doenças. Johann Peter Frank 27 , por exemplo, escreveu ainda no século XIX que amplas reformas sanitárias, sociais e econômicas eram essenciais para proteger a população.

O Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) e determinantes sociais têm grande impacto nos níveis de transmissão do Mycobacterium leprae , agente etiológico da hanseníase que representa sério problema de saúde pública. Prova de que fatores socioeconômicos influenciam a prevalência da enfermidade é o fato de que a hanseníase apresenta padrão epidemiológico desigual e endêmico não só no Brasil como em outros países 28 - 30 .

O desenvolvimento da ciência, com a descoberta do agente causal e do tratamento da hanseníase, não foi capaz de anular a ideia de hereditariedade e “castigo” da lepra bíblica que caracteriza o estigma e a discriminação. Esse preconceito exclui pessoas atingidas pela doença, interferindo diretamente na formação da identidade individual e levando à invisibilidade, à negligência do cuidado e à violação de direitos humanos. Tudo isso reflete diretamente na produtividade, na inserção social e, consequentemente, na qualidade de vida dos acometidos pela doença, mantendo o ciclo de pobreza e exclusão 31 .

O boletim epidemiológico da OMS publicado em setembro de 2017 informa que 143 países e territórios reportaram casos de hanseníase em 2016 4 . Dos 214.783 casos informados, o Brasil registrou 25.218 (11,7%), ficando na segunda posição de países mais afetados, atrás apenas da Índia, com 135.485 casos (63%) 4 . No Brasil, o tratamento aos acometidos pela enfermidade é fornecido exclusivamente pelo Sistema Único de Saúde e dura entre 6 e 12 meses.

Embora seja doença conhecida, com terapêutica comprovadamente eficaz, a hanseníase é ainda grave problema de saúde pública, e os esforços para acabar com o estigma e a discriminação são insuficientes. Por isso, na “Estratégia global para a hanseníase”, que cobre o período entre 2016 e 2020, a OMS chama atenção para a importância de os países adotarem políticas para promover a inclusão dessas pessoas 32 .

O acesso a redes de serviços essenciais extrapola o fato biológico-natural e esquemas epidemiológicos preestabelecidos. Neste sentido, é essencial considerar o contexto e a história de vida do indivíduo e de seu grupo. Esses fatores determinam a vulnerabilidade social que afeta direta e indiretamente o processo saúde-doença 33 . A hanseníase, por exemplo, está ligada diretamente à pobreza, a más condições sanitárias e de habitação. Mais que isso, pode-se dizer que a doença resulta da dificuldade de acesso ao sistema de saúde e da violação de direitos humanos básicos.

A hanseníase acomete famílias marginalizadas, residentes em regiões pobres e privadas de bens de consumo essenciais ao desenvolvimento físico, mental e social. Essas circunstâncias adversas muitas vezes impedem a adoção de comportamentos saudáveis e o acesso a serviços básicos, o que aumenta a vulnerabilidade 34 .

No início do século XX, o governo brasileiro passou a controlar a endemia de hanseníase com o isolamento compulsório dos doentes em asilos-colônias. Em 1958, especialistas de todo o mundo, reunidos em um congresso, lançaram documento recomendando a abolição do isolamento. Porém, o Estado brasileiro só cumpriu a recomendação em 1962 (e há registros de que a prática só teve fim, institucionalmente, em 1986) 35 .

Na década de 1970, mesmo com a possibilidade de tratamento e medicamentos oferecidos gratuitamente pelos serviços públicos, os pacientes permaneciam em muitos desses “sanatórios”, em condição de morte civil. Nesse período, era consenso entre os leprologistas a necessidade de instituir políticas para enfrentar a segregação, visto que a “lepra” continuava sendo vista com muito preconceito. Muitos dos doentes se escondiam em vez de procurar atendimento, e parte dos hospitais gerais se negava a prestar os cuidados exigidos 36 .

Para diminuir o estigma relacionado à doença, propôs-se a substituição de “lepra” por “hanseníase”. Após grande campanha médica, a Política de Controle da Hanseníase foi estabelecida pela Portaria Ministerial 165/1976, que visava integrar a pessoa com hanseníase à sociedade, destacando a importância de proscrever o termo “lepra” e derivados 37 . No entanto, foi somente em 1995 que a Lei 9.010 38 proibiu o uso da palavra em documentos oficiais. O diploma recomendava ainda o tratamento em regime ambulatorial, a reabilitação física e social dos pacientes e a reestruturação dos antigos hospitais-colônias de acordo com peculiaridades locais.

Embora tenha começado nos anos 1970, a luta pela mudança de terminologia ganhou mais força e representatividade na década de 1980, com a criação do Movimento de Reintegração das Pessoas Atingidas pela Hanseníase (Morhan) em 1981 39 . O Morhan cumpre o papel de reintegrar ex-portadores de hanseníase e seus familiares, demonstrando que eles devem conviver normalmente em qualquer grupo social. Destaca-se o papel decisivo do movimento na aprovação da já mencionada Lei 9.010/1995 38 .

Em estudo sobre a discussão “lepra” versus “hanseníase”, Femina e colaboradores 40 relataram que 63,3% dos entrevistados (portadores ou ex-portadores da doença) acreditam que a mudança de denominação diminui o preconceito. No entanto, os pacientes e a sociedade em geral ainda sentem dificuldades para entender o conceito de “hanseníase”. As autoras associam essa falta de conhecimento ao estigma que ainda limita o acesso de pessoas acometidas pela enfermidade aos serviços de saúde, especialmente aquelas que necessitam de reabilitação física por já apresentarem sequelas. Ainda assim, a homologação da lei foi positiva por minimizar a discriminação no dia a dia 40 .

Considerações finais

Produzido socialmente, o estigma reforça desigualdades e agrava a discriminação a certas pessoas ou grupos, dificultando, e em alguns casos até impossibilitando, o acesso do paciente a serviços de saúde – um tipo de violência estrutural.

Em 1982, a OMS estabeleceu a poliquimioterapia como principal tratamento para a hanseníase. Porém, depois disso pouco tem sido feito para superar o impacto da discriminação na vida de pessoas com a doença, que vivem em situação de vulnerabilidade pela falta de políticas públicas. O estigma da “lepra” ainda persiste no imaginário da população, mesmo com a cura garantida por tratamento eficaz. E essa persistência, como aponta Baialardi 41 , viola direitos humanos.

Nesse contexto, é necessário enfrentar o estigma e a discriminação de modo permanente e horizontal, considerando as ideias de Foucault 6 sobre poder e conhecimento, bem como o conceito de violência estrutural, conforme Galtung 9 e Farmer 8 . Para isso, é indispensável também destacar a importância da DUBDH 1 , instrumento teórico-prático capaz de proporcionar ações concretas em defesa do princípio de não discriminação e não estigmatização.

No caso específico da hanseníase, a Declaração é especialmente importante por incluir no discurso da bioética questões sociais, econômicas e culturais diretamente relacionadas à gênese da doença. A partir dela é possível promover diálogos fundamentados em princípios universais que objetivam garantir a participação ativa e cidadã de pessoas acometidas pelo problema, na busca de autonomia, empoderamento e participação política que contribua para diminuir desigualdades.

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Trabalho desenvolvido na disciplina Bases Conceituais da Bioética, no Programa de Pós-Graduação em Bioética do Centro Internacional de Bioética e Humanidades (Cátedra Unesco de Bioética) da Universidade de Brasília.

Recebido: 24 de Setembro de 2018; Recebido: 12 de Julho de 2019; Aceito: 30 de Julho de 2019

Correspondência: Magda Levantezi – Universidade de Brasília. Faculdade de Ciências da Saúde. Campus Universitário Darcy Ribeiro. Caixa Postal 04451 CEP 70904-970. Brasília/DF, Brasil.

Participação dos autores

Magda Levantezi concebeu, desenvolveu e redigiu o artigo. Helena Eri Shimizu contribuiu na revisão final do texto. Volnei Garrafa orientou o estudo e participou de todas as etapas.

Magda Levantezi – Doutoranda – mlevantezi@gmail.com

Helena Eri Shimizu – PhD – helena.eri.shimizu@gmail.com

Volnei Garrafa – PhD – garrafavolnei@gmail.com

Declaram não haver conflito de interesse

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