Regulamentação ética da pesquisa no Brasil: papel do controle social

Resumo

Este trabalho apresenta fatos históricos que resultaram na primeira normalização de pesquisa em saúde no Brasil e busca salientar a importância da participação social no seu controle. Ao percorrer os marcos regulamentadores do país, é evidente que as movimentações sociais foram responsáveis por mudanças no sistema formado pelos comitês de ética em pesquisa e pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa. Entretanto, existem entraves no que concerne aos padrões de análise nos diversos comitês, às dificuldades de acompanhamento dos projetos em andamento e ao cadastro na Plataforma Brasil. Porém, o sistema brasileiro é referencial para outros países quanto a respeito e proteção de participantes de pesquisa e à inserção da sociedade no âmbito dos comitês.

Ética em pesquisa; Comitês de ética em pesquisa; Controle social formal

Abstract

This work presents historical facts that resulted in the first health research normalization in Brazil and seeks to highlight the importance of social participation in its control. Going through the Regulatory marks of the countries, the social movements were evidently responsible for changes in the system formed by the research ethics committees and by the National Committee of Research Ethics. However, there are hindrances regarding the standards of analysis in the diverse committees, the difficulties of following the projects in course, and the register on the Plataforma Brasil. The Brazilian system is, nonetheless, a referential for other countries regarding respect and protection of research participants and the insertion of society in the committees.

Ethics; research. Ethics committees; research. Social control; formal

Resumen

Este trabajo presenta los hechos históricos que resultaron en la primera regulación de la investigación en salud en Brasil y busca señalar la importancia de la participación social en su control. Los marcos de regulación en el país ponen en evidencia que los movimientos sociales fueron los responsables de los cambios en el sistema conformado por los comités de ética en investigación y la Comisión Nacional de Ética en Investigación. Sin embargo, existen obstáculos con respecto a los estándares de análisis en los diversos comités, a las dificultades de seguimiento de los proyectos en curso y al registro en la Plataforma Brasil. A pesar de esto, el sistema brasileño es una referencia para otros países con relación al respeto y protección de los participantes en investigación y la inclusión de la sociedad en el ámbito de los comités.

Ética en investigación; Comités de ética en investigación; Control social formal

Em 2019, a 16ª Conferência Nacional de Saúde (8ª+8) ¹ , com sua temática, resgatava o valor histórico da 8ª Conferência na defesa da democracia participativa e do alicerce da saúde, que, por engajamento do movimento sanitarista, foi posta como direito na Constituição Federal de 1988 ² . O cenário político que permeava a elaboração do texto constitucional propiciava fóruns participativos nos diversos níveis da administração pública. Devido à implementação de políticas descentralizadoras, criaram-se condições para que os conselhos vinculados à gestão passassem a se envolver no processo decisório ³ . Esta ordenação constitucional reestruturou o Conselho Nacional de Saúde (CNS), formado por representantes de usuários, gestores e trabalhadores da área sanitária com o objetivo de facilitar o controle social e a participação comunitária na gestão do setor. Apesar de integrar a estrutura organizacional do Ministério da Saúde, o CNS tem autonomia nas suas proposições.

A participação da sociedade na formulação de estratégias e políticas sanitárias, controle e avaliação das ações governamentais trouxe ao Sistema Único de Saúde (SUS) diferencial que tem entusiasmado e favorecido o compromisso dos trabalhadores da área, mesmo diante de limitações impostas nas três esferas de governo que geram insatisfações nos serviços públicos. Destaca-se a difusão do direito à saúde, visível nas manifestações de cidadania ⁴ .

É também pelas premissas resultantes da 8ª Conferência, principalmente a ampliação do conceito de saúde e a definição da participação comunitária como nova ordenação social, em meio a desvios éticos relatados, que é promulgada a Resolução CNS 1/1988 ⁵ . Esse texto institui normas de pesquisa em saúde, estabelecendo em instituições de pesquisa comitês de ética que deveriam ter na sua composição ao menos um membro usuário ⁵ . Entretanto, desde 2017 tramita na Câmara dos Deputados o Projeto de Lei 7.082/2017 ⁶ , originado do Projeto de Lei do Senado 200/2015 ⁷ , que propõe novas disposições sobre a pesquisa clínica com seres humanos, assim como a criação do Sistema Nacional de Ética em Pesquisa Clínica com Seres Humanos. A retirada do controle social consta entre as proposições do projeto, quebrando um dos pilares do atual sistema no país.

Assim, o objetivo deste trabalho é apresentar os fatos históricos que resultaram na primeira normalização de pesquisa em saúde no Brasil e reforçar a importância da participação social no seu controle.

Contexto histórico

Resolução CNS 1/1988

Encontra-se facilmente extensa gama de artigos ⁸ que descrevem o panorama histórico global que resultou nas diretrizes éticas internacionais adotadas na condução da pesquisa com seres humanos, tais como o Código de Nüremberg (de 1947) ⁹ , a Declaração de Helsinki (de 1964 e posteriores) ¹⁰ , o Relatório Belmont (de 1978) ¹¹ , as Diretrizes Éticas Internacionais para Pesquisas Relacionadas a Saúde Envolvendo Seres Humanos (de 1982 e posteriores) ¹² e a Declaração Universal sobre Bioética e Direitos Humanos (de 2005) ¹³ .

O contexto mais evidenciado são os experimentos realizados por médicos nazistas e japoneses na Segunda Guerra Mundial, que envolviam infecção de prisioneiros e testes de extremos vitais, como temperatura e altitude ¹⁴ . Outros casos frequentemente citados foram os experimentos realizados em hospital judeu em Nova York, em 1963, quando foram injetadas células cancerosas em pacientes, e o estudo de Tuskegee, conduzido entre 1940 e 1972 no estado do Alabama, Estados Unidos, que acompanhou a história natural da sífilis em cerca de 600 negros sem ofertar a eles penicilina ¹⁵ . Essas ocorrências mobilizaram a opinião pública para a questão do controle social nas pesquisas envolvendo seres humanos.

Fonseca ¹⁶ descreve como fator importante para o início efetivo das atividades de comitês de ética as implicações decorrentes dos ensaios no hospital judeu, que tiveram publicidade negativa ao remeter a experimentos nazistas, ameaçando financiamentos de pesquisas. Assim, a partir de 1966, qualquer pesquisa financiada pelo governo dos Estados Unidos devia ser previamente aprovada por grupo de especialistas, com lastro na garantia do bem-estar dos participantes, de sua voluntariedade e ponderação entre riscos e benefícios da investigação ¹⁶ .

No Brasil, a necessidade de regulamentação ética surge a partir da década de 1980, tendo o CNS manifestado interesse pela temática. Freitas ¹⁷ relata que anteriormente havia certo grau de preocupação de alguns grupos de pesquisadores, motivados principalmente pela necessidade de respaldar iniciativas da indústria farmacêutica, visto que brasileiros começavam a colaborar em pesquisas de promotores localizados em países que já exigiam adoção comprovada de medidas para proteger os indivíduos envolvidos. Além disso, divulgavam-se casos de pesquisas questionadas do ponto de vista ético.

Caso emblemático de estudo que não respeitou os referenciais éticos foi o ensaio clínico de eficácia e segurança do Norplant, contraceptivo de via intradérmica, de ação prolongada, usado no Brasil na década de 1970 sem nenhum registro de agência reguladora. Foi apresentado como projeto de pesquisa à Universidade Estadual de Campinas em 1984 e recrutou, entre agosto daquele ano e janeiro de 1986, 3.562 mulheres – a maioria pobre –, que entravam no estudo por indicação de médico ou enfermeira, sem consentimento informado. A pesquisa não tinha critérios de inclusão ou exclusão. Muitas participantes emigraram para outros estados por dificuldades econômicas, e os pesquisadores não puderam mais acompanhá-las nem remover o implante. Após denúncias de vários eventos adversos, como inusuais menstruações e ganho de peso, e das irregularidades citadas, criou-se comissão do Ministério da Saúde que cancelou o protocolo em 1986 ¹⁸ .

Cabe ressaltar que, segundo Freitas, em 1984 foi incluído no Código de Deontologia Médica, cap. II das Infrações: é vedado ao médico no exercício de sua profissão realizar pesquisa in anima nobili sem estar devidamente autorizado e sem o necessário acompanhamento de Comissão de Ética. Na revisão do Código de Ética Médica realizada em 1988, o artigo 127 referenda a necessidade de “submeter o protocolo a aprovação e acompanhamento de comissão isenta de qualquer dependência em relação ao pesquisador” ¹⁹ .

Este cenário, com o alerta no Brasil, especialmente no meio científico, da obra Experimentação com seres humanos ²⁰ , com reflexões sobre casos internacionais de grande repercussão, é decisivo para a promulgação da Resolução CNS 1/1988 ⁵ , que passa a acompanhar as pesquisas no país por meio da Comissão Intersetorial de Ciência e Tecnologia (Cict), estabelecendo que instituições de saúde tenham comitês de ética em pesquisa (CEP).

Evolução do sistema ético regulatório no Brasil: o Sistema CEP/Conep

Não obstante a necessidade de regular as pesquisas com seres humanos realizadas no país, levantamento publicado em 1995 ²¹ , que tinha por objetivo verificar o funcionamento dos CEP em instituições de saúde no Brasil, constatou que apenas um deles estava totalmente de acordo com a Resolução CNS 1/1988 ⁵ , embora os projetos fossem avaliados por comissões de ética médica, comissões científicas e até pela direção institucional.

Ademais, constatou-se que novas situações e dilemas éticos surgiam do avanço da ciência e das parcerias internacionais, com alguns protocolos para realização no Brasil que não eram aprovados no país de origem, além de projetos de pesquisa que se tornavam prática assistencial sem análise dos resultados e que passavam a dificultar a avaliação e acompanhamento pela Cict/CNS. Soma-se a este fato a própria estrutura do sistema da época, baseada em credenciamento de centros de pesquisa, o que dificultava a determinação de responsabilidades tanto dos interessados diretos nas pesquisas quanto das autoridades encarregadas do controle ¹⁷ .

Neste cenário começam a surgir situações como estudos com patrocínio estrangeiro e coleta de dados e materiais no país sem participação de instituição brasileira, pesquisas sem aprovação no país de origem, mas que propunham recrutar populações mais vulneráveis, e estudos cujo nível de risco era tão elevado que não compensariam os benefícios sugeridos.

Os eventos descritos corroboraram o fato de que não haviam sido criadas estratégias para promover a criação dos comitês, nem programas de capacitação para que pudessem entender e executar suas funções. Não se definiam as responsabilidades de investigadores, promotores e órgãos de controle e, portanto, muitos projetos não estavam sendo submetidos a nenhuma avaliação independente. Aquecia-se a discussão no CNS, que promoveu debates sobre o tema na Revista Bioética ²² , do Conselho Federal de Medicina, e em outras publicações de instituições acadêmicas. O CNS estabeleceu ainda, em 1995, grupo de trabalho plural, com representantes de federações, órgãos governamentais e sociedade, definindo claramente uma política de controle social ¹⁷ .

Assim iniciou-se o processo de revisão das normas anteriores, que considerou as seguintes premissas: 1) a nova norma seria aplicável a todos os projetos que envolvessem seres humanos; 2) reconhecia-se que há riscos e incertezas nem sempre previsíveis e que podem afetar a saúde, envolvendo aspectos de bem-estar físico, psíquico e social; 3) seriam utilizados fundamentos de ética atualizados; 4) a norma final deveria atender às perspectivas da sociedade brasileira e, portanto, seria elaborada com consulta ampla à comunidade. Esse processo tratou de identificar entidades e pessoas envolvidas em pesquisas com seres humanos, tais como associações científicas, universidades, centros de investigação e grupos organizados da sociedade civil envolvidos com direitos humanos, e analisar políticas públicas do ponto de vista bioético.

Foram promovidos e incentivados seminários e debates nas instituições e no próprio CNS. Além disso, para ampliar e incluir outros grupos, foram distribuídas informações e solicitados comentários por meio da Revista Bioética ²² e do Informe Epidemiológico do SUS ²³ . A primeira versão da norma foi apresentada em audiências públicas ²⁴ , no I Congresso Brasileiro de Bioética ²⁵ e na 10ª Conferência Nacional de Saúde ²⁶ .

Finalmente, em 1996, o CNS publica as diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos: Resolução CNS 196/1996 ²⁷ . Esta regulamentação determina, entre outras deliberações, o credenciamento dos CEP na Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (Conep), criando o atual Sistema CEP/Conep e tornando-se marco regulatório nacional. A Resolução CNS 196/1996 ²⁷ teve como base os referenciais bioéticos da autonomia, beneficência, não maleficência, justiça e a equidade, porém cabe ressaltar que nenhum deles tem valor absoluto, nem existe hierarquia entre eles. Segundo Freitas e Hossne ²⁸ , o que tem valor absoluto é a dignidade do ser humano, aliada à solidariedade. Assim, a criação do Sistema CEP/Conep pode ser vista também como ato de humanização, pois torna visíveis os participantes de pesquisa, antes vistos como “cobaias”.

Após essa resolução, o CNS passa a emitir regulamentações complementares abarcando áreas temáticas especiais, que apresentam maior risco ético, como genética ²⁹ , medicina fetal ³⁰ , populações especiais, como os indígenas ³¹ , pesquisas com cooperação estrangeira ³² , formação de bancos de materiais biológicos ³³ , entre outras.

Instituições começaram a aderir à regulamentação, credenciando comitês, e os CEP e a Conep assumiram a análise dos protocolos das áreas especiais. Esse processo constituiu resposta a exigência da sociedade, dada a realidade científica e econômica, como expressão da maturidade da cidadania no Brasil. Muitos se engajaram no processo. Em 2000, chegou-se a 287 CEP institucionais registrados, com cerca de 2 mil pessoas envolvidas como membros, sejam profissionais da área da saúde ou representantes de usuários do sistema ³⁴ . Sem dúvida, a identificação de conflitos de interesse e a prevenção de riscos a participantes de pesquisa passaram a ser claramente a missão do sistema.

Segundo Barbosa e colaboradores ³⁵ , apesar de algumas instituições terem investido na criação do CEP, verificou-se que o início da implementação foi marcado pela falta de infraestrutura e escassez de funcionários, resultando no não cumprimento do prazo de análise de 30 dias estabelecido pela Resolução CNS 196/1996 ²⁷ para emissão dos pareceres. Por outro lado, a resistência dos responsáveis pelas pesquisas aos requisitos normativos também atrasava a conclusão das avaliações, resultando em pendências sucessivas.

Ao final de 2007 havia 557 CEP em funcionamento nos principais centros de pesquisa do país, constituídos por mais de 8 mil pessoas. Números de 2005 mostraram que os CEP avaliaram naquele ano 17 mil projetos, que pretendiam envolver 600 mil voluntários. A Conep revisava entre mil e 1.500 projetos ao ano, o que correspondia a menos de 10% dos projetos do sistema ¹⁸ .

Conquistas do Sistema CEP/Conep

A avaliação nos CEP e também na Conep de projetos de áreas temáticas especiais, que visava aplicar maior rigor ético a pesquisas de maior risco, constituiu ponto que iria, ao longo do tempo, gerar crítica ao sistema, alegando dupla avaliação e tramitação demorada. Por outro lado, fez com que projetos mais complexos fossem mais cuidadosamente analisados, com olhares distanciados dos promotores e investigadores, garantindo independência e permitindo o acompanhamento dos CEP, que remetem à Conep seus primeiros pareceres sobre esses projetos. Tais procedimentos foram discutidos paulatinamente, com adaptações de todos os lados, chegando a prazos mais aceitáveis de tramitação com soluções procedimentais, como a análise de projeto do centro coordenador, com parecer válido para outros centros participantes ³⁶ .

Mas além dessas soluções, embates e debates persistentes geraram maior adesão ao cumprimento de aspectos éticos nos protocolos, como o reconhecimento da inadequação ética de uso de placebo em situações em que há terapia comprovada e a responsabilidade de continuar tratamentos iniciados em situação de pesquisa caso beneficiem o voluntário participante. Ademais, discutia-se o cuidado necessário para a identificação de vulnerabilidades da população, inclusive considerando inaceitáveis projetos que não tivessem sido aprovados para recrutar participantes em seu país de origem.

Outras questões éticas foram também levantadas principalmente pela Conep – que acumulou experiência com projetos especiais –, muitas vezes levando a pendências referentes a modificações necessárias. Alguns poucos casos resultavam em indeferimento do protocolo, como questões relativas a formação de bancos de materiais biológicos, estudos genéticos sem retorno aos pacientes, transparência e pleno entendimento do processo de consentimento do participante. Todas essas questões foram regulamentadas em normas ²⁷ - ³³ , e essas foram conquistas que alçaram o Brasil à vanguarda da proteção dos voluntários de pesquisa. Tais conquistas não foram logradas, por exemplo, em outros países da América Latina, que não contam com sistema de controle social razoavelmente independente ³⁷ .

Caso a ser lembrado foi projeto internacional sobre o uso de nova droga, Nevirapina, para tratamento vertical da aids. Desde 1996 estava disponível na rede pública o tratamento com AZT, que reduzia o risco de transmissão vertical da doença para o bebê de 28% para 8%. Entretanto, o projeto, já aprovado em outros países, pretendia comparar o tratamento novo com placebo. O CEP institucional que recebeu o protocolo para análise detectou a falha e encaminhou questionamento ético para a Conep. Ali foi solicitada sua modificação, orientando a retirada do uso do placebo e a comparação com o tratamento já aprovado e disponível no país. Sem novas justificativas dos patrocinadores, ao final foi possível modificar o protocolo no Brasil, evitando que mães e bebês ficassem sem tratamento. Infelizmente, em outros países em desenvolvimento, onde o projeto havia sido aprovado, muitos ficaram expostos e não puderam receber essa proteção ³⁸ .

Amy Gutmann e James Wagner ³⁹ referem que, quando a regulamentação é necessária, como o requisito do consentimento informado e a limitação de riscos na pesquisa envolvendo seres humanos, a educação ética pode assegurar que regras se tornem não obstáculos burocráticos, mas vantagens éticas reais. Complementam que, quando os próprios cientistas aceitam a responsabilidade ética, minimizam a necessidade de regulação externa complexa e custosa.

Outros embates persistentes ocorreram com pesquisadores e patrocinadores da área de saúde mental. Estudos comparativos com placebo vinham sendo feitos no Brasil, em vez de estudos comparativos com medicamentos, sob a alegação inclusive de exigências dos órgãos regulatórios dos Estados Unidos, União Europeia e Japão para aprovação de novos medicamentos ¹⁷ , ¹⁸ . Alguns pesquisadores brasileiros insistiam na necessidade científica de comparação com placebo, apresentando projetos que não haviam sido aprovados nos países de origem, e não acrescentavam a ponderação ética de riscos aos pacientes dos grupos de controle, resistindo às propostas de revisão da Conep, principalmente em situações em que já tinham obtido aprovação em CEP institucionais ¹⁷ , ¹⁸ . Chegavam a culpar o sistema de estagnar e retroceder a capacidade técnico-científica nacional ao solicitar alternativas metodológicas e ao inibir o papel dos pesquisadores no recrutamento de vulneráveis no país.

Em dezembro de 2000, artigo do jornal americano Washington Post ⁴⁰ denunciou desvio de projetos de pesquisa dos países centrais para os países da Europa Oriental, Brics e América Latina em busca de recrutamento mais facilitado com regras éticas menos estruturadas. Essa publicação gerou editorial da Folha de S.Paulo ⁴¹ , divulgando informações já conhecidas na Conep. No Brasil, era observado crescimento progressivo do número de apresentação de projetos comparativos com placebo, que, dado o sistema de avaliação já bem consolidado, foram analisados. Recomendou-se aos protocolos que não se adequavam aos princípios e regras das resoluções do CNS que modificassem os pontos necessários, e muitos outros não foram aprovados.

Em 2009, estudo comparativo dos percentuais de projetos com placebo registrados em diversos países verificou que no Brasil o índice chegava a 12,5%, e nos Estados Unidos a 10,2%. Esses resultados diferem consideravelmente daqueles de outras também grandes sedes de ensaios clínicos internacionais, como México (33,8%) e Argentina (39,7%), ou Romênia (33,9%) e África do Sul (33,3%) ⁴² , ⁴³ .

Em termos de acompanhamento dos projetos, a Conep criou em 2001 o Sistema Nacional de Informações sobre Ética em Pesquisa (Sisnep), visando cadastrar as pesquisas realizadas em todo o território brasileiro. Em 2012, o Sisnep foi substituído pela Plataforma Brasil, integrando todos os CEP à Conep, constituindo avanço organizacional de destaque mesmo entre países centrais.

Observou-se enorme crescimento do Sistema CEP/Conep, que, juntamente com a análise das áreas especiais na Conep, aprova ou não as propostas. A partir de vícios éticos encontrados nos projetos, esse sistema permitiu o debate sobre o uso de placebo e a responsabilidade de continuar o tratamento após a pesquisa, gerando regulamentação adequada à proteção das pessoas envolvidas, com reconhecimento da comunidade internacional. Assim, cumpre seu papel, e projetos não aprovados necessitaram ser modificados e reapresentados. Resistências reacenderam, principalmente da indústria farmacêutica, por meio de pesquisadores acadêmicos recrutados e órgãos diretos representativos de seus interesses comerciais, como a Organização Representativa de Pesquisa Clínica, que traz persistentemente novas propostas para contrapor esse sistema, fundando-se em dificuldades operacionais.

As questões internas do Sistema CEP/Conep são ainda, como em todo o mundo, grande desafio. Às dificuldades de acompanhamento ético das pesquisas em andamento, às tentativas de aproximação da Conep com os CEP e demais interlocutores da pesquisa, e à demora dos prazos somou-se o descontentamento do campo de ciências humanas e sociais, que não se reconhecia nas normativas do CNS. Esse cenário exigiu nova revisão, na qual se incorpora que o conhecimento das ciências humanas e sociais é gerado em intersubjetividade, pois pesquisadores e seus interlocutores são atores ativos do processo da pesquisa ⁴⁴ .

Assim, após extensa discussão na sociedade, a Resolução CNS 196/1996 ²⁷ é revista e passa a vigorar a Resolução CNS 466/2012 ⁴⁵ , sem grandes alterações, mas incorporando alguns aspectos como a necessidade de processo de consentimento informado mais complexo que o termo de consentimento e a explicitação do termo de assentimento para menores de idade e incapazes. O documento marca ainda o termo “participante de pesquisa”, substituindo “sujeito de pesquisa”, e explicita a garantia de acesso à medicação após o estudo e a não eticidade do uso de placebo quando existir método profilático, diagnóstico ou terapêutico comprovado.

Estes foram pontos anteriormente defendidos pela Conep, aprovados pelo CNS e levados pela Associação Médica Brasileira à assembleia da Associação Médica Mundial de 2008, em Seul, Coreia do Sul, quando o Brasil defendeu a proposta de manutenção do texto da Declaração de Helsinki ¹⁰ de 2000, propondo a exclusão do texto de 2008, que ampliava a possibilidade de uso de placebo. Apoiada por Reino Unido, África do Sul, Uruguai, Portugal e Espanha, ganhou a proposta dos Estados Unidos, que permitia a utilização de placebo em novas situações ⁴⁶ , ⁴⁷ .

Do ponto de vista do fluxograma da avaliação ética, a Resolução CNS 466/2012 ⁴⁵ simplifica a análise dos projetos multicêntricos, que passam a ser apresentados somente pelo centro coordenador, o que agiliza a tramitação. Porém, essa resolução não abarcava ciências humanas e sociais, levando o CNS a promulgar, após mobilizações dos grupos acadêmicos do campo, a Resolução CNS 510/2016 ⁴⁸ . Estas diretrizes modificaram a relação dos pesquisadores da área com o CEP, trazendo sua participação efetiva na discussão sobre o sistema. Como marco deste documento destaca-se o registro de consentimento, que pode ser feito de outras formas além da escrita, as particularidades da análise da entrada no campo e das ponderações sobre os riscos das pesquisas, e a definição de critérios para projetos que não necessitam de análise de comitê.

Importância do controle social

As regulamentações éticas internacionais e brasileiras foram fruto de questionamento e movimentação da sociedade. A palavra “ética”, do grego “ ethos ”, remete diretamente ao modo de ser do indivíduo que reconhece o valor do outro ²⁴ . A pesquisa, para além dos conhecimentos gerados, precisa ser agente transformador da sociedade. Assim, o sistema de controle ético que não tenha no seu arcabouço a manutenção do controle social está infringindo sua função.

Desde a Resolução CNS 1/1988 ⁵ , que previa ao menos um membro externo à instituição no comitê de ética, verifica-se a incorporação do papel fundamental do olhar externo sobre a ciência. A Resolução CNS 196/1996 ²⁷ , que estabeleceu sistema que pressupõe trabalho voluntário e multiprofissional, funcionamento independente, ser instância de controle social e ter representação de especialistas e usuários, busca assegurar a isenção de julgamento necessária à sua legitimação na sociedade e o caráter de munus publicum para efetivar sua missão ¹⁶ . Destarte, os CEP são forma organizada de controle social sobre as práticas científicas ²⁸ .

A primeira norma complementar do sistema foi a Resolução CNS 240/1997 ⁴⁹ , que definiu como representantes de usuários pessoas capazes de expressar pontos de vista e interesses de indivíduos e/ou grupos de sujeitos de pesquisas de determinada instituição, e que fossem representativos de interesses coletivos e públicos diversos. Cabe ressaltar que o sistema CEP deve constituir espaço real de debate democrático e tem relevante papel social, do qual se podem extrair lições aplicáveis a outros campos de políticas públicas ¹⁸ .

Nesse âmbito, os aprendizados da participação dos membros externos à instituição, oriundos de lugares de fala legítimos, como conselhos de saúde, associações de portadores de determinada condição de saúde, alunos de pós-graduação etc. são exitosos em demonstrar ganhos do sistema. Entre esses proveitos estão a visibilidade dos direitos dos participantes de pesquisa, a cobrança da divulgação dos resultados da investigação e o questionamento sobre a carga assumida por comunidades exaustivamente estudadas que não recebem os benefícios da pesquisa nem têm sua realidade modificada. Atualmente, a colaboração de representantes de participantes de pesquisa é regulada pela Resolução CNS 647/2020 ⁵⁰ .

Paralelamente a este movimento, a participação de alguns pesquisadores nos conselhos de saúde demonstra a possibilidade de sair da academia para buscar entender as demandas da área. Bom exemplo foi a ampla participação na 16ª Conferência Nacional de Saúde (8ª+8) ¹ . É importante lembrar que o ambiente científico não é neutro e que a sociedade deve estar atenta ao que se realiza nos limites da ciência e da ética, para a defesa intransigente do respeito à dignidade do ser humano ⁵¹ .

Análise crítica do atual sistema

O Sistema CEP/Conep evoluiu ao longo do tempo, e novas gerações de pesquisadores formaram-se com outro olhar sobre os cuidados éticos e sobre a submissão do seu projeto ao crivo ético. Mais do que isso, nota-se preocupação com o retorno dos resultados à sociedade, até porque esta passou a acompanhar mais de perto as discussões.

Freitas relata que, de janeiro de 1997, quando chegaram os primeiros registros de CEP, a fevereiro de 1998, 161 instituições solicitaram registro (…) [e] 122 foram aprovados , [sendo que estes] se localizaram nas principais instituições de pesquisa do país, acompanhando naturalmente a sua distribuição geográfica ⁵² , com prevalência nos estados da região Sudeste, seguida da região Sul. No mapa de CEP de outubro de 2021, disponibilizado pela Conep, verifica-se o registro de 863 comitês, com maior concentração na região Sudeste, seguida da região Nordeste ⁵³ .

Segundo Binsfeld ⁵⁴ , o Sistema CEP/Conep, com base em dados de 2019, é formado por aproximadamente 14 mil membros de CEP e 35 membros da Conep, e está se expandindo em diversos aspectos, como: 1) em número e complexidade dos projetos de pesquisa, com quase 100 mil projetos por ano em diversas áreas do conhecimento; 2) em número de pesquisadores nacionais e internacionais, com mais de 110 mil novos pesquisadores tendo sido cadastrados na Plataforma Brasil em 2018; 3) em número de CEP, tendo sido criados 60 novos CEP por ano, na média dos últimos três anos; 4) em número de biobancos – ao final de 2018 foram cadastrados na Conep cerca de 90 biobancos –; e 5) em número de participantes de pesquisa, com algo em torno de 2,5 milhões por ano.

Porém, ainda se verificam muitas assimetrias entre os comitês, o que impacta o tempo de tramitação de projetos com centros participantes e/ou coparticipantes em vários estados do país, exigindo política de qualificação ampliada. Alguns problemas observados no sistema relacionam-se a membros sem formação proporcional à complexidade dos dilemas éticos e das metodologias científicas, coordenadores sem eleição democrática e pouco espaço para escuta do representante de usuário. Adicionam-se a isso problemas operacionais da Plataforma Brasil, que oferece navegação insuficientemente simplificada, com óbices burocráticos, não permitindo ainda o bom acompanhamento dos projetos pelos usuários e pelo público.

Verifica-se, entre alguns atores, a crítica ao tempo requerido para avaliação dos projetos, o que incentiva a tramitação de Projeto de Lei 7.082/2017 ⁶ , que visa rever o processo de análise ética das pesquisas clínicas. O sistema ali proposto teria uma instância nacional vinculada ao Ministério da Saúde, com funções meramente normativas, administrativas e recursais, e outra instância local, que deliberaria em até 30 dias acerca do protocolo encaminhado. Tem como justificativa a insegurança jurídica da regulamentação brasileira, a necessidade de sistema ágil de autorização de protocolos clínicos que possa atrair investidores internacionais e a demanda de marco similar ao cenário regulatório mundial.

Entretanto, em 2019, o tempo de tramitação na Conep esteve dentro do regulamentado, ou seja, este fator não mais justifica a defesa da proposta ⁵⁴ . Não obstante, sabe-se que esta legislação abrange outros interesses, pretendendo alinhar a normatização brasileira à versão atual da Declaração de Helsinki ¹⁰ , de 2013, da qual o país não é signatário por discordar do uso de placebo e do enfraquecimento do acesso a medicação pós-estudo. É importante ressaltar que o posicionamento brasileiro é exemplo de luta por equidade, justiça, não discriminação e respeito aos direitos dos participantes ⁵⁵ .

É oportuno citar experiências anteriores, já que as pressões ocorrem desde a implantação do sistema, que tem sido protegido pelo apoio de grupos e instituições acadêmicas de estudiosos e pesquisadores, além da sociedade civil. Em 2007, correspondência do Grupo de Incentivo à Vida ⁵⁶ contra o HIV/aids explicita o acompanhamento do projeto de pesquisa MK-028 com o medicamento que depois viria a ser o Indinavir. Os então presidente e secretário do grupo, signatários da correspondência, referem que diferentemente dos CEP de alguns hospitais , [a Conep] solicitou pareceres de consultores independentes , e mais adiante testemunharam as enormes pressões sofridas pela Conep, em particular dos ensaios coordenados do exterior , concluindo com a solicitação de que os projetos para aids continuassem a ser analisados pela Conep ⁵⁶ . O projeto havia recebido parecer da Conep de incluir no grupo-controle a terapêutica preconizada no protocolo brasileiro para tratamento da aids, mesmo tendo sido aprovado no CEP sem essa consideração ⁵⁷ .

Grandes objetivos do sistema têm sido alcançados, mesmo entendendo que muito ainda há para ser desenvolvido, em perspectiva de necessidades prementes de melhoria da qualidade ética dos protocolos, especialmente do que se chama “pesquisa clínica”, que envolve a aplicação final da ciência na prática da medicina, ou seja, o teste de novos medicamentos, área que envolve interesses comerciais importantes. Diversos autores afirmam que existe evidência suficiente na literatura internacional de que incontáveis pessoas no mundo participam de pesquisas clínicas eticamente deficientes ³⁷ , ⁵⁸ - ⁶⁰ . Muitos desses projetos de pesquisa são realizados porque não foram suficientemente questionados do ponto de vista científico e ético, inclusive sobre o seu valor social ³⁷ , ⁵⁸ - ⁶⁰ .

Algumas avaliações internacionais mostram a necessidade de qualificação especial para análise de projetos de pesquisa clínica de novos medicamentos, complexos em sua metodologia e algumas vezes não transparentes nas suas possíveis conclusões. Essas características exigem expertise bem estabelecida dos membros de comitês ou comissões, indicando mesmo a preparação de grupos especificamente encarregados desta análise ⁵⁸ . Esse fator poderia ser considerado para melhorar a eficiência do sistema brasileiro, especialmente contando com a estrutura e o papel da Conep.

No Reino Unido e na Alemanha também há comitê central que avalia ensaios clínicos, e estes são países reconhecidamente ativos na proteção dos envolvidos. Conhecendo a situação dos países da América Latina, Ugalde e Homedes ³⁷ , ⁵⁹ - ⁶⁰ alertam que as regulações diferem de um país a outro, e os governos as trocam com frequência. As mudanças nem sempre se traduzem em normas mais rigorosas que incorporam debates éticos mais recentes ou revisões das instituições internacionais reconhecidas. As mudanças podem dar um passo adiante e outras vezes dois para trás. Os autores citam o caso da Argentina, com a Disposição 6.677/2010, da Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica, e do Peru, com o Decreto Supremo 6/2007, que revertiam regulamentações alcançadas ³⁷ , ⁵⁹ , ⁶⁰ .

Pesquisas de novos produtos envolvendo seres humanos podem trazer benefício imensurável para o diagnóstico e tratamento médico e não deveriam ser entravadas por regulação penosa, especialmente se burocratizada, tendência esta que vem marcando normas e procedimentos. Por outro lado, com cada vez mais visibilidade se descobrem vítimas de práticas de pesquisa eticamente impensáveis, cuja proteção depende de sistemas regulatórios capacitados, preparados para deliberar de forma democrática, respeitosa e acessível do mesmo modo a experts e leigos, prontos para prestar contas à sociedade que os instituiu. Há que se contabilizar quantos foram até hoje os beneficiários do Sistema CEP/Conep, inclusive o número dos que não foram envolvidos nas pesquisas inadequadas que o sistema represou.

Desafios em tempos de pandemia

O ano de 2020 foi marcado pelo assolamento mundial pelo Sars-CoV-2, gerando mobilização com grande protagonismo da Organização Mundial da Saúde, buscando estratégias de vigilância, assistência e pesquisa. O site ClinicalTrials.gov ⁶¹ , do governo estadunidense, registrava 4.483 estudos sobre covid-19 em 16 de janeiro de 2021, e 7.220 em 31 de dezembro do mesmo ano. No Brasil, dados da Agência Nacional de Vigilância Sanitária ⁶² mostravam 60 e 121 ensaios clínicos registrados, respectivamente, no início e no final de 2021, e a Conep ⁶³ aprovou, do dia 17 de fevereiro de 2020 até 4 de dezembro de 2021, 358 protocolos intervencionistas/experimentais relacionados ao coronavírus e/ou à covid-19. Este cenário trouxe desafios aos CEP, relacionados a celeridade na análise sem perda da qualidade da avaliação e a olhar diferenciado sobre os direitos dos participantes de pesquisa, e muitos foram incluídos em protocolos com o consentimento de representantes legais, visto que estavam inconscientes em unidades de terapia intensiva.

Bramstedt ⁶⁴ relata que, diante do ritmo acelerado que a pandemia trouxe às instituições de pesquisa e consequentemente aos CEP, cabe refletir sobre possíveis falhas nas avaliações, pois não era esperado que todos os comitês tivessem rotineiramente como membros imunologistas, microbiologistas e pneumologistas, embora essenciais à análise de protocolos de pesquisa nesta temática. Ressalta ainda que os CEP poderiam recorrer a consultores para estas avaliações ⁶⁴ . Por outro lado, dados apontam falhas metodológicas importantes em ensaios submetidos neste período, como desfechos primários inadequados, baixo número amostral, estudos sem grupo-controle adequado e amostragem excluindo grupos etários importantes quando da priorização para recebimento da vacina contra covid-19 ⁶⁵ , ⁶⁶ .

Novaes e colaboradores ⁶⁷ demonstraram ação célere da Conep em orientar CEP e pesquisadores na condução de estudos nesta temática por meio de informes e boletins especiais. Porém, as atuais publicações da Conep não esclarecem os dados de projetos sobre covid-19 não aprovados neste período, nem por quais óbices éticos foram indeferidos. Assim, dadas as pressões oriundas de diferentes setores da sociedade e questões políticas de fundo, manter a centralidade em comissão de controle social mostra-se importante para assegurar a autonomia do processo de revisão, bem como o máximo possível de isenção de interesses particulares, mantendo-se capacidade estrutural para a adequada proteção dos direitos dos participantes de pesquisa e para a análise da relevância social do projeto.

Considerações finais

Passados 34 anos da promulgação da Resolução CNS 1/1988 ⁵ , verifica-se a consolidação desta política de controle social, chamada Sistema CEP/Conep, um dos maiores sistemas de voluntariado do país, que avaliou 91.944 projetos em 2018, sendo cerca de 3 mil destes analisados pela Conep, que conseguiu reduzir seu tempo de análise para 25 dias ⁶⁸ . A maior interação entre os diversos atores da pesquisa, por meio de eventos promovidos pelas grandes associações, como Sociedade Brasileira de Bioética, Sociedade Brasileira para o Progresso da Ciência, Associação Brasileira de Saúde Coletiva e a própria Conep, favorece diálogo profícuo que pode superar as barreiras de algumas entidades que mostravam não confiar no sistema regulatório nacional.

Verifica-se maior difusão dos direitos de voluntários em pesquisas, tendo ainda escuta qualificada da Conep sobre os anseios dos que se beneficiam da condução de estudos no país. Exemplo disso é a Resolução CNS 563/2017, que regulamenta o direito do participante de pesquisa ao acesso pós-estudo [a medicamentos] em protocolos de pesquisa clínica destinados aos pacientes diagnosticados com doenças ultrarraras ⁶⁹ .

Pressões internas também frequentemente tentaram arranhar a independência da avaliação no Sistema CEP/Conep, seja por meio de forças políticas casuais, seja mediante a luta por poder no Ministério da Saúde, que preferia a Conep como órgão subordinado à sua estrutura administrativa. Também se ressalte que entidades de pesquisadores fizeram e fazem pressões por sistema mais voltado aos seus interesses. Somente a força do conhecimento de seus membros sobre a missão da Conep e a proteção gerada pelo vínculo ao CNS, órgão com representação ampliada da sociedade, foi capaz de manter e garantir sua autonomia até hoje.

Destarte, Fonseca ¹⁶ reflete sobre qual caminho queremos seguir: apoiar e reforçar um sistema que efetivamente busca garantir os direitos dos participantes, ou privilegiar a formação de outras instâncias que se alinhem mais aos interesses globais de desenvolvimento, em prejuízo dos princípios bioéticos que norteiam a ciência? Por que voltar atrás se temos tanto caminhado e o impulso de tão ampla participação direciona para a frente, para crescimento em capacitação científica e ética?

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  01 Ago 2022
• Data do Fascículo
  Apr-Jun 2022

Histórico

• Recebido
  3 Jan 2022
• Revisado
  3 Abr 2022
• Aceito
  1 Maio 2022