Cuidados paliativos en una metodología de enseñanza activa

Resumen

Este estudio evalúa el conocimiento de cuidados paliativos por los estudiantes de medicina de los últimos años en universidades que adoptan la metodología de aprendizaje basado en problemas en el Noreste de Brasil. El 78% de los estudiantes no tenía suficiente información sobre la atención a pacientes terminales, y solo el 55% conocía la definición de cuidados paliativos de la Organización Mundial de la Salud. Respecto a los conocimientos específicos, los estudiantes demostraron un insatisfactorio nivel de precisión en los dominios disnea, problemas psiquiátricos y gastrointestinales, aceptable en el dominio dolor y excelente en la filosofía de cuidados paliativos y habilidades de comunicación. En el internado adquirieron conocimientos sobre el manejo del dolor, la disnea y los problemas psiquiátricos. Se constató que los estudiantes tienen contacto con el tema, pero presentan un déficit significativo en temas relacionados con el manejo de los síntomas comunes en los cuidados paliativos.

Cuidados paliativos; Educación médica; Aprendizaje basado en problemas

Resumo

O presente estudo avalia o conhecimento sobre cuidados paliativos de estudantes de medicina dos últimos anos nas universidades que adotam a metodologia de aprendizagem baseada em problemas no Nordeste do Brasil. Observou-se que 78% dos estudantes não tiveram informações suficientes sobre cuidados de pacientes em situação terminal, e apenas 55% conheciam a definição de cuidados paliativos da Organização Mundial da Saúde. Quanto aos conhecimentos específicos, os estudantes demonstraram um nível de acerto insatisfatório nos domínios dispneia, problemas psiquiátricos e gastrintestinais; aceitável no domínio dor e excelente em filosofia dos cuidados paliativos e habilidade de comunicação. Durante o internato houve ganho de conhecimento quanto a manejo da dor, dispneia e problemas psiquiátricos. Portanto, verificou-se que os estudantes entram em contato com o tema, porém apresentam déficit significativo nas questões relacionadas ao manejo de sintomas comuns em cuidados paliativos.

Cuidados paliativos; Educação médica; Aprendizagem baseada em problemas

Abstract

This study evaluates the knowledge about palliative care of medical students in their final years at universities that adopt problem-based learning methodology in Northeast Brazil. It was observed that 78% of the students did not have sufficient information on the care of terminally ill patients, and only 55% knew the World Health Organization’s definition of palliative care. Regarding specific knowledge, students showed an unsatisfactory level of achievement in the domains of dyspnea, psychiatric and gastrointestinal problems; acceptable in the pain domain and excellent in philosophy of palliative care and communication skills. Knowledge regarding pain management, dyspnea and psychiatric problems improved during the internship. Therefore, it was found that students come into contact with the subject but have a significant deficit in issues related to the management of common symptoms in palliative care.

Palliative care; Education, medical; Problem-based learning

Los cuidados paliativos (CP) son un enfoque multidisciplinar dirigido a pacientes que se enfrentan a enfermedades graves y potencialmente mortales ¹ , ² . Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), los CP previenen y alivian el sufrimiento a través de la identificación temprana, la evaluación y el tratamiento correctos del dolor y otros problemas, sean estos de orden físico, psicosocial o espiritual ³ , y deben ofrecerse en una etapa temprana en el curso de la enfermedad. Sin embargo, la ciencia ha invertido en la lucha contra el final de la vida, contribuyendo al culto de la medicina curativa y la aversión al proceso de enfermedad y muerte ⁴ .

Este artículo tiene como objetivo mostrar cómo es la formación de los estudiantes de medicina sobre CP en el modelo de aprendizaje basado en problemas (ABP). Desde el 2001, el Ministerio de Educación resalta la importancia de adoptar metodologías activas de enseñanza ⁵ ; sin embargo, a pesar de los diversos estudios que analizan el conocimiento de los estudiantes de medicina sobre CP ⁶ - ¹¹ , no existen investigaciones que especifiquen la metodología de enseñanza de las universidades estudiadas.

El objetivo de este trabajo es evaluar el conocimiento sobre CP de estudiantes de medicina de quinto y sexto cursos de universidades que adoptan la metodología ABP en el estado de Sergipe.

Método

El presente estudio, de carácter exploratorio, descriptivo, transversal y con un enfoque cuantitativo, es parte de un proyecto aprobado por el Comité de Ética e Investigación de la Universidad Federal de Sergipe (CEP-UFS), que tiene como objetivo evaluar el conocimiento de internos y médicos sobre CP. La población estuvo compuesta por estudiantes de quinto y sexto cursos de universidades de Sergipe (públicas y privadas) que adoptaron el ABP como metodología de enseñanza. La recopilación de datos tuvo lugar entre marzo y junio del 2018.

Se adoptaron los siguientes criterios de inclusión: estar matriculado en universidades que adopten la metodología ABP y en el internado. Los estudiantes respondieron el cuestionario después de firmar el consentimiento libre, previo e informado (CLPI), que garantizó el total anonimato de los sujetos de la investigación de acuerdo con la Resolución 466/2012 del Consejo Nacional de Salud (CNS) ¹² .

Debido a la imposibilidad de abarcar a todos los estudiantes que podrían ser incluidos, se elaboró un cálculo muestral que estimó una población de 300 estudiantes matriculados en instituciones que emplean una metodología de enseñanza activa. Se consideró un error de muestreo del 5%, un nivel de confianza del 90% y la hipótesis de que un máximo del 10% de los estudiantes tiene conocimientos en CP, lo que resultó en un número mínimo de 143 estudiantes. Se recopilaron 151 cuestionarios para asegurar la representatividad y la significación estadística de la muestra ¹³ .

Los datos se recopilaron por medio de un cuestionario creado por los autores con base en instrumentos de la literatura y que consta de tres etapas: 1) registro de datos sociodemográficos de los participantes; 2) aplicación de un cuestionario basado en un instrumento validado en Colombia ¹⁴ con preguntas relativas a la autoevaluación general sobre CP, adaptadas en forma de cinco preguntas cerradas, con respuesta sí o no; 3) análisis de seis dominios: filosofía, dolor, disnea, problemas psiquiátricos, problemas gastrointestinales y comunicación de malas noticias, por medio de un instrumento validado en Japón ¹¹ , adaptado a 23 preguntas divididas en seis dominios, con tres opciones de respuesta: verdadero, falso y “no sé”.

Las variables categóricas se describieron mediante frecuencia absoluta y porcentaje, y se compararon entre grupos mediante la prueba de chi-cuadrado. Se consideraron significativos los resultados con niveles descriptivos para el valor de p inferiores al 5% ( p <0,05). Para el análisis estadístico se utilizó el programa IBM Statistical Package for the Social Sciences versión 25.0 (Armonk, NY).

Resultados

Con base en las variables obtenidas en el cuestionario sociodemográfico, se constató que el 91% tenía entre 20-29 años de edad y el 65% era del sexo femenino. Los estudiantes del quinto curso eran la mayoría (71%).

En cuanto a la autoevaluación (Tabla 1 del Apéndice), el 78% de los estudiantes relató información insuficiente sobre los cuidados de los enfermos terminales y sólo el 55% conocía la definición de CP de la OMS. Sobre el manejo del dolor y sobre los principales síntomas en CP, el 43% y el 57%, respondió que no disponían de información suficiente, respectivamente. Sobre las técnicas de comunicación, el 84,1% respondió que las habían aprendido durante la formación.

En cuanto a los conocimientos específicos (Tabla 2 del Apéndice), el dominio con más aciertos fue filosofía (87,7%); con más errores, el de disnea (41,5%); y las respuestas “no sé” estuvieron más presentes en el dominio de los problemas gastrointestinales (43%). En el dominio de filosofía, casi el 80% respondió que los CP pueden indicarse junto con el tratamiento curativo.

Cuando se trata del dolor, la mayoría (91%) respondió que el uso prolongado de opioides induce a la dependencia, y el 82% afirmó que se debe limitar su uso por el riesgo de depresión respiratoria. A su vez, en el dominio de la disnea, el 27,2% dijo que no se debe usar morfina para aliviar este síntoma y el 30,5% no supo cómo responder. En cuanto a los problemas psiquiátricos, el 25% señaló que las benzodiazepinas son efectivas para delirium , y alrededor del 24% declaró no saber la respuesta.

En cuanto a los problemas gastrointestinales, el 44% de los estudiantes afirmó que el paciente en la etapa final del cáncer necesita una mayor ingesta calórica, y solo el 17% reconoció el uso de esteroides para mejorar el apetito en pacientes con cáncer avanzado.

Casi todos (98,7%) afirmaron que la comunicación es una habilidad que se puede aprender y el 77,5% relató que la información incierta debe omitirse, una vez que genera ansiedad adicional.

En la autoevaluación por etapa del curso, se constató que los estudiantes de 10.º ciclo recibieron más información sobre los pacientes terminales (31%), y que más estudiantes del 12.º (84%) conocían la definición de CP de la OMS y el 61,5% recibió más información sobre el manejo del dolor. Los internos del 11.º ciclo fueron los que obtuvieron más información sobre el manejo de los síntomas comunes en CP (50%).

El conocimiento sobre CP por dominios se clasificó como insatisfactorio (menos del 50% de respuestas correctas), aceptable (50% a 70% de respuestas correctas), deseable (71% a 80% de respuestas correctas) y excelente (más del 80% de aciertos).

El resultado del conocimiento sobre los dominios específicos fue excelente en filosofía de CP (87,7%) y comunicación (88%), aceptable en dolor (51,9%) e insatisfactorio en disnea (37%), problemas psiquiátricos (48%) y problemas gastrointestinales (28%). Sin embargo, al analizar el período de ingreso al internado (9.º) y el último ciclo de la carrera (12.º), se constató conocimiento insatisfactorio en los dominios de dolor, disnea y problemas psiquiátricos para los estudiantes del 9.º ciclo período y aceptables para los del 12.º. En cuanto a los problemas gastrointestinales, ambos grupos tuvieron resultados insatisfactorios.

Discusión

La formación médica sigue priorizando la enfermedad y la curación ⁴ , lo que hace poco importante el aprendizaje sobre el curso natural de las patologías y compromete el contacto de los estudiantes con pacientes sin posibilidad de curación ² , ¹⁵ . Añádase a esto el incentivo a las especializaciones y al uso masivo de la tecnología, que contribuyen a la fragmentación del paciente en órganos y a la desvalorización de la escucha y del desarrollo de una buena relación médico-paciente ²: se busca incesantemente la curación y se niega la muerte, y se adoptan actitudes que pueden comprometer la calidad de vida del paciente ¹ , conductas prohibidas por el Código de Ética Médica, que incluso resalta la importancia de ofrecer CP en caso de enfermedad incurable y terminal ¹⁶ .

Los estudios muestran que los médicos no reciben una educación satisfactoria sobre CP ⁶ , ⁹ , ¹⁷: una investigación realizada en Porto Alegre/RS reveló que el 89,4% de los estudiantes de medicina relató no haber recibido suficiente información sobre el cuidado de los pacientes terminales ⁷ ; en la presente muestra, este porcentaje fue del 78,1%.

Cuando se les preguntó sobre la definición de CP de la OMS, el 43,7% de los sujetos relató que no la conocía. Aunque este es un porcentaje alto, fue inferior al de estudios similares, como los de Pinheiro ¹⁰ , Dalpai y colaboradores ⁷ y Vasconcelos ⁹ .

Sobre el abordaje del manejo del dolor durante la carrera, un estudio con estudiantes de medicina de una universidad de Sergipe que adopta la metodología tradicional ⁹ relató que el 76,1% de los estudiantes negó haber recibido suficiente información sobre el manejo de este síntoma. En la presente investigación, se encontró un porcentaje menor (43%), lo que sugiere que los estudiantes del sistema ABP del estado de Sergipe tuvieron un contacto mayor con el manejo del dolor.

En cuanto al manejo de los síntomas comunes en CP, el estudio realizado en Porto Alegre/RS con estudiantes en los últimos años de la carrera de medicina informó que el 80,9% de la muestra no adquirió ese conocimiento ⁷ . Nuestra encuesta alcanzó resultados más bajos (57%), lo que indica que más estudiantes evaluados en el presente estudio tuvieron contacto con el tema.

En términos de comunicación de malas noticias, esta investigación trajo resultados superiores a los encontrados en una universidad de Porto Alegre/RS ⁷ y en universidades del estado de São Paulo ¹⁰ , en los que, respectivamente, el 40,4% y el 36% de los estudiantes afirmó haber aprendido sobre los instrumentos de comunicación y la actitud médica ante la transmisión de malas noticias.

Estos datos, superiores con relación a los estudios comparados, permiten suponer que el sistema ABP favorece resultados positivos en cuanto a las preguntas de autoevaluación sobre CP. En cuanto a los conocimientos específicos, hubo baja frecuencia de respuestas correctas en prácticamente todos los dominios y adquisición de conocimientos durante el internado, al comparar los estudiantes del quinto y sexto cursos de la carrera.

Si es necesario, los CP deben iniciarse en el momento del diagnóstico, concomitantemente con el tratamiento curativo, cuando esté disponible ¹ , ³ , ¹⁸ ; sin embargo, el 17,2% de los estudiantes de este estudio respondió que solo se debe ofrecer CP a aquellos pacientes que no disponen de tratamiento curativo. Solo un estudiante del 12.° ciclo se equivocó en esta pregunta, lo que sugiere que los estudiantes del sistema ABP tienen contacto con la filosofía de CP en algún momento del internado, una vez que llegan al último ciclo conscientes de que la indicación de CP no se restringe al final de la vida.

Las respuestas correctas en filosofía de CP fueron superiores a las de una investigación realizada en una universidad del estado de Sergipe que adopta la metodología de enseñanza tradicional ⁹ , y similares a las de una investigación realizada con médicos de un hospital universitario en el mismo estado ¹⁷ .

En el dominio del dolor, se observó un porcentaje significativo de errores en las preguntas sobre los efectos adversos de los opioides. Teniendo en cuenta que el dolor es común en CP y que los opioides son esenciales para el tratamiento de este síntoma ³ , es imprescindible conocer los fármacos que se pueden usar para la analgesia y sus efectos adversos más frecuentes.

Entre el 40% y el 95% de los enfermos que reciben analgesia opioide padecen estreñimiento, que puede prevenirse, tratarse e investigarse en este contexto: está indicado el uso de laxante profiláctico concomitantemente con el inicio del tratamiento ¹⁸ . El estudio mencionado, sin embargo, revela un desconocimiento sobre el tema, ya que el 25,8% de los internos de medicina no supo responder sobre la eficacia del uso de laxantes para prevenir el estreñimiento por opioides y el 16,6% discrepó sobre la eficacia de la asociación para prevenir este efecto adverso. Vasconcelos ⁹ mostró que solo el 42,2% sabría cómo tratar o prevenir este síntoma, un porcentaje inferior al de nuestra investigación (57,6%), pero igualmente preocupante.

El desconocimiento sobre el uso adecuado de los opioides y la creencia en los mitos que los rodean es una de las causas del “infratratamiento” del dolor ¹⁹ . La vacilación en usar estas sustancias debido al riesgo de depresión respiratoria es común ⁹ , ¹¹ , ¹⁹: El 82,1% de los estudiantes de esta investigación limitaría la dosis del opioide por temor a este grave efecto adverso, pero poco frecuente cuando la medicación se prescribe correctamente ¹⁸ , ¹⁹ .

En cuanto a la dependencia psicológica, prácticamente no existen casos descritos en la literatura cuando el opioide se prescribe adecuadamente; la dependencia es aún más rara en el paciente con dolor crónico ²⁰ . Sin embargo, la presente investigación demuestra que este mito contribuye al infratratamiento del dolor ¹⁹: El 91,4% de los estudiantes consideró la dependencia como un factor limitante en el uso de esta clase de fármacos. Lo mismo ocurrió en Canadá, donde el 73,2% de los médicos relató que el riesgo de dependencia es una barrera para prescribir analgésicos opioides ²¹ .

La neuroadaptación y la “pseudoadicción” son eventos que pueden ayudar a sustentar este mito. El primero es un mecanismo neurofarmacológico que, de forma similar al desencadenado por los corticoides, induce efectos adversos si se retira bruscamente la medicación ²² . El segundo, la “pseudoadicción” es un síndrome iatrogénico caracterizado por la demanda de un aumento de la dosis del opioide para el manejo adecuado del dolor ¹⁰ , ²⁰ , ²³ , mimetizando la conducta compulsiva presente en la dependencia psicológica; sin embargo, está más relacionada con la sensación que proporciona que con la analgesia ²⁴ .

También se detectó el desconocimiento del uso de opioides para el manejo de la disnea. Se sabe que del 20% al 90% de los pacientes con cáncer puede presentar el síntoma, y que la morfina es el fármaco de primera elección en el contexto del final de la vida ²⁵ ; sin embargo, casi el 60% de los internos de este estudio no reconoce o no está de acuerdo con que el uso de morfina alivia la disnea.

En cuanto a la hipersecreción bronquial, los estudios muestran el potencial del uso de anticolinérgicos para reducir la respiración ruidosa (“estertor”), un importante desencadenante de angustia para el paciente y su familia ¹⁸ . Sin embargo, a pesar de tanta importancia, casi la mitad de los internos evaluados en esta investigación desconoce el uso de anticolinérgicos para esta condición. Este resultado es similar al del estudio de Conceição ¹⁷ , en el que casi el 40% de los médicos no sabía o no estaba de acuerdo en que los anticolinérgicos pudieran usarse para este fin.

El delirium es frecuente en CP y un importante predictor de mal pronóstico ²⁶: multifactorial, ocurre en individuos vulnerables expuestos a factores de riesgo ¹⁸ . El uso de fármacos es un importante factor precipitante y, en este contexto, las benzodiazepinas se asocian con frecuencia al desarrollo, empeoramiento y prolongación de este estado de confusión mental ²⁷ . Sin embargo, casi la mitad de los estudiantes no supo responder o indicaría las benzodiazepinas para el tratamiento de este trastorno psiquiátrico. Además, la morfina, usada habitualmente en CP, fue asociada con las causas de delirium por casi el 50% de los estudiantes, aunque este efecto está poco relacionado con el uso de opioides ⁹ , ¹⁸ .

Se constató una baja frecuencia de respuestas correctas en las preguntas relacionadas con el manejo de problemas gastrointestinales. A pesar de la necesidad de más estudios sobre el uso de esteroides para mejorar el apetito en pacientes con cáncer, la literatura proporciona evidencias de la efectividad de esta asociación ²⁸ . Sin embargo, el 83,4% de los estudiantes de esta investigación no supo responder o no estuvo de acuerdo con que los esteroides mejoran el apetito de los pacientes con cáncer, un porcentaje similar al estudio realizado por Vasconcelos ¹¹ , en el que el 85,2% de los estudiantes no supo responder o no asoció los esteroides con la mejora del apetito.

En lo que respecta a la comunicación, los estudiantes lograron altos índices de aciertos: la mayoría (98,7%) respondió que la habilidad de comunicación se pueden aprender, lo que está en línea con los datos de la literatura ²⁹ .

En cuanto a la transmisión de información incierta a los pacientes y familiares, el 77,5% de los estudiantes del presente estudio cree que hay información que se debe omitir a los pacientes y familiares debido a la posibilidad de generar ansiedad adicional. Este dato indica una discrepancia con lo dispuesto en el art. 34 del Código de Ética Médica, que establece que los médicos tienen prohibido dejar de informar al paciente del diagnóstico, pronóstico, riesgos y objetivos del tratamiento, salvo que la comunicación directa pudiera causarle daños, en cuyo caso se deberá comunicar a su representante legal ¹⁶ .

Al comparar solamente el aprendizaje de los alumnos del 9.º y 12.º ciclos, se constató una ganancia de conocimiento en los dominios de filosofía, dolor, disnea y problemas psiquiátricos, a pesar de la baja frecuencia de aciertos en los últimos tres. El conocimiento de los problemas gastrointestinales fue insatisfactorio en todos los períodos.

En el dominio de la comunicación, la diferencia entre los estudiantes del primer y último curso del internado no fue significativa, lo que indica la adquisición de habilidades comunicativas antes del internado. El aumento de conocimientos en filosofía y en el dominio de la disnea, de cuestiones más específicas en el contexto de los CP, nos permite suponer que los estudiantes de las universidades analizadas recibieron instrucción sobre el tema durante el internado, aunque el conocimiento sobre la disnea entre los estudiantes del último curso de la carrera se encuentre en el umbral aceptable (52% de aciertos).

Entre las limitaciones de este estudio, se debe mencionar que los estudiantes de un mismo período fueron divididos en grupos e ingresaron al internado en rotaciones distintas. El contacto con CP puede ocurrir durante la rotación de la clínica médica, cuando se tratan pacientes bajo tales cuidados. Por lo tanto, el aprendizaje sobre CP no depende del período de internado, sino del seguimiento del paciente en esta condición durante su transcurso por el módulo de clínica médica, lo que perjudicó el análisis de la ganancia de conocimientos durante el internado.

Otra limitación es la escasez de competencias sobre CP entre los conocimientos específicos evaluados por el cuestionario, dada la inmensidad de conocimientos necesarios para el manejo adecuado de estos pacientes. El instrumento utilizado, por lo tanto, ofrece un análisis simplista de la información necesaria al conocimiento sobre CP. Finalmente, la cantidad de estudiantes evaluados también es una limitación: una muestra más grande brindaría más relevancia estadística al estudio.

Consideraciones finales

Se constata una carencia en la enseñanza sobre CP para la muestra estudiada, en consonancia con la literatura disponible, lo que revela que la mayoría de los profesionales vive en el limbo cuando se trata de paliación. Los estudiantes formados mediante la metodología ABP tuvieron una mayor percepción de aprendizaje de CP, pero la diferencia fue poco significativa en términos de conocimientos específicos en comparación con otros estudios. Se verificó conocimiento excelente en filosofía y comunicación, aceptable en dolor e insatisfactorio en disnea, problemas psiquiátricos y problemas gastrointestinales, y se constató una ganancia de conocimiento durante el internado en los dominios de filosofía, dolor, disnea y problemas psiquiátricos.

Es razonable suponer que los estudiantes están siendo expuestos al tema de manera superficial, ya que el contacto con los CP no resulta en el conocimiento de cuestiones específicas. La curva creciente de aprendizaje no exime a las instituciones de la necesidad de mejorar la enseñanza de esta temática, dada la gran cantidad de errores en las preguntas sobre conocimientos específicos. Se concluye que es necesario reformular el currículo de medicina, ya sea implementando, ya sea mejorando las asignaturas que se ocupan de los CP, con el objetivo de ofrecer las competencias necesarias para afrontar las decisiones de final de vida.

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• Aprobación CEP-UFS 2017565

Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  27 Oct 2023
• Fecha del número
  2023

Histórico

• Recibido
  2 Feb 2020
• Revisado
  14 Abr 2023
• Acepto
  15 Mayo 2023