Fatores predisponentes de desordem temporomandibular em crianças com 6 a 11 anos de idade ao início do tratamento ortodôntico

Resumos

INTRODUCTION: The etiology of temporomandibular disorders (TMD's) is currently considered multifactorial, involving psychological factors, oral parafunctions, morphological and functional malocclusion. OBJECTIVES: In keeping with this reasoning, we evaluated children who seek preventive orthodontic treatment, to better understand their grievances and to assess the prevalence of TMD signs and symptoms in these patients. METHODS: Two examiners evaluated 65 children aged 6 to 11 years. RESULTS: In our sample, bruxism featured the highest prevalence rate, whereas atypical swallowing displayed the highest rate among predisposing factors. CONCLUSION: We therefore recommend that the evaluation of possible TMD signs and symptoms in children be adopted as routine in the initial clinical examination.

Temporomandibular joint disorders; Temporomandibular Joint Dysfunction Syndrome; Epidemiology; Children

ARTIGO INÉDITO

Fatores predisponentes de desordem temporomandibular em crianças com 6 a 11 anos de idade ao início do tratamento ortodôntico

Patrícia Porto Loddi^I; André Luis Ribeiro de Miranda^I; Marilena Manno Vieira^II; Brasília Maria Chiari^III; Fernanda Cavicchioli Goldenberg^IV; Savério Mandetta^V

^IDoutores em Ciências da Saúde pela UNIFESP-EPM. Mestres e Especialistas em Ortodontia pela Universidade Metodista de São Paulo (UMESP). Professores da disciplina de Ortodontia Preventiva da Faculdade de Odontologia da UMESP

^IIProfessora Doutora Adjunta da Disciplina de Distúrbios da Comunicação Humana (DCH) e Coordenadora do Curso de Aperfeiçoamento/Especialização em Fonoaudiologia da UNIFESP-EPM

^IIIProfessora Titular do Departamento de Fonoaudiologia e Coordenadora do Programa de Pós-Graduação em DCH: Campo Fonaudiológico da UNIFESP-EPM

^IVProfessora Doutora Responsável pela Disciplina de Ortodontia Preventiva da Faculdade de Odontologia e do Programa de Pós-Graduação em Odontologia: área de concentração em Ortodontia da Universidade Metodista de São Paulo

^VProfessor Doutor Adjunto do Departamento de Pós-Graduação da Faculdade de Odontologia da Universidade Metodista de São Paulo. Diretor da Faculdade de Odontologia da Universidade Metodista de São Paulo

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

INTRODUÇÃO: atualmente, considera-se multifatorial a etiologia da desordem temporomandibular (DTM), na qual fatores psicológicos, parafunções orais, má oclusão morfológica e funcional constituem possíveis causas para o desenvolvimento dessa disfunção.

OBJETIVO: avaliar as crianças que procuram por tratamento ortodôntico preventivo, visando compreender melhor suas queixas e avaliar a prevalência de sinais e sintomas de desordem temporomandibular.

MÉTODOS: sessenta e cinco crianças, com idades variando entre 6 e 11 anos, foram avaliadas por dois examinadores.

RESULTADOS: o bruxismo foi o sintoma que apresentou o maior índice de prevalência na amostra estudada e a deglutição atípica apresentou o maior índice dentre os fatores predisponentes.

CONCLUSÃO: recomenda-se que a avaliação dos possíveis sinais e sintomas da DTM em crianças seja adotada como rotina durante o exame clínico inicial.

Palavras-chave: Transtornos da articulação temporomandibular/diagnóstico. Síndrome da Disfunção da Articulação Temporomandibular. Epidemiologia. Crianças.

INTRODUÇÃO

A desordem temporomandibular (DTM) é um termo genérico que representa os sinais e sintomas envolvendo os músculos mastigatórios, a articulação temporomandibular e estruturas associadas. Atualmente, considera-se multifatorial a etiologia da DTM, na qual fatores psicológicos, parafunções orais, má oclusão morfológica e funcional consistem em possíveis causas para o desenvolvimento da disfunção. Há uma evidência crescente de que as disfunções da articulação temporomandibular (ATM) podem ter origem no início do desenvolvimento craniofacial e que sinais e sintomas precoces de problemas temporomandibulares apresentam-se frequentemente associados com as más oclusões morfológicas¹⁰.

Os estudos relacionados à disfunção da ATM sempre foram mais direcionados para o diagnóstico e tratamento do adulto, tentando extrapolar essas informações obtidas para o acompanhamento de crianças. Embora algumas condições sejam similares, existem diferenças importantes, como o estágio de crescimento e desenvolvimento craniofacial e a extrema capacidade que a criança tem de adaptar-se a modificações nas estruturas do sistema mastigatório¹¹. Algumas condições, como ma oclusão, bruxismo, hábitos de sucção e comportamento psicológico, podem estar relacionadas com sintomas e sinais de disfunção de ATM. A disfunção é mais frequente em crianças tensas/nervosas e as dores de cabeça recorrentes podem ser indicativas desse problema, assim como algumas más oclusões e hábitos de sucção podem gerar sintomas de disfunção⁴.

Pacientes com mordida aberta apresentam associação positiva com tensão muscular; e pacientes com mordida cruzada, overjet negativo ou excessivo positivo apresentam relação com ruídos articulares. Essas características de oclusão apresentam uma associação estatisticamente significativa com sinais e sintomas de DTM, sendo maior em adultos jovens¹³.

É recomendado que se realize uma anamnese em todos os pacientes que chegam ao consultório, não importando se há ou não necessidade aparente para tratamento, com o objetivo de identificar os sintomas subclínicos de DTM.

Em avaliações com crianças, por meio de exame clínico e anamnese, verificou-se que a prevalência de desordem temporomandibular pode estar presente entre 16% e 27%^1,2,12, e que sintomas como dor de cabeça, dor e/ou zumbido de ouvido e estalidos estavam presentes em grande parte das crianças avaliadas^2,5,14; além de uma alta prevalência de hábitos parafuncionais, principalmente respiração bucal e bruxismo^3,15. Então, qualquer fator capaz de alterar o perfeito funcionamento do sistema estomatognático pode provocar o aparecimento de um ou mais sinais e sintomas^2,3.

Mais recentemente, foi verificado que o hábito de onicofagia pode ser encontrado em 47,5% num grupo de crianças, o hábito de apertar ou ranger os dentes (bruxismo) em 35%, seguido pela dor de cabeça (22,5%), ruídos nas ATMs (18,7%) e dores de ouvido ou na região da ATM (13,7%). Entre os tipos de má oclusão, as mais frequentemente encontradas foram a mordida aberta anterior (56,2%) e a mordida cruzada posterior (38,7%)¹⁵.

Mesmo conhecendo os fatores que podem estar relacionados à sua causa - tais como problemas oclusais, parafunções e estado emocional -, não é possível determinar até que ponto cada um desses, isoladamente ou em conjunto, pode indicar que o paciente desenvolverá desordem temporomandibular. De qualquer forma, seria interessante que a avaliação de sinais e sintomas da disfunção da ATM, em crianças e adultos, fosse adotada como rotina durante o exame clínico inicial^14,15,16.

Diante disso, o objetivo deste trabalho é contribuir para o estudo dessa disfunção em crianças e visualizar a DTM em desenvolvimento, de modo a melhor entender suas origens e predisposições.

MATERIAL E MÉTODOS

A amostra examinada foi constituída de 65 pacientes dos gêneros masculino e feminino, com idades variando de 6 a 11 anos, escolhidos dentre os pacientes que se inscreveram na seleção para tratamento ortodôntico na Clínica Infantil da Faculdade de Odontologia da Universidade Metodista de São Paulo (UMESP).

Com intuito de se obter dados relativos à presença de sinais de DTM, cada paciente foi identificado e avaliado através de exame clínico, obedecendo os mesmos critérios de exame. As avaliações foram realizadas por dois examinadores e todos os exames foram realizados na Clínica da Faculdade de Odontologia da UMESP.

Todos os integrantes do presente estudo foram submetidos a uma avaliação que constou dos seguintes itens:

1) Anamnese.

2) Exame clínico.

Anamnese

A anamnese é um exame realizado com a finalidade de identificação dos sintomas. Como é um tipo de análise subjetiva, dependendo da cognição do paciente, em virtude da faixa etária do grupo estudado, essa avaliação foi feita através de questionário¹² baseado na literatura, respondido pelos pais ou responsáveis pela criança (Quadro 1).

Exame clínico

O exame físico constitui-se de avaliação das características da má oclusão, palpação dos músculos da mastigação, palpação da ATM, auscultação da ATM, medição do grau de abertura bucal e verificação de desvios nessa trajetória (Quadro 2).

Inspeção

Durante o exame clínico, foram observadas as características morfofuncionais da oclusão, como a classificação das más oclusões segundo Angle; mordida cruzada; mordida aberta; perdas dentárias precoces; apinhamento dentário; hábitos bucais deletérios como sucção, deglutição ou fonação.

Palpação

I) Palpação muscular

As seguintes regiões foram palpadas de modo sistemático: músculo masseter profundo, músculo masseter superficial, porção anterior e posterior do músculo temporal. A palpação foi executada através da aplicação de pressão digital, utilizando os dedos médios das mãos esquerda e direita e palpando-se os músculos de ambos os lados simultaneamente. A dor muscular à palpação somente foi registrada se a palpação produzisse uma reação nítida no paciente ou se o paciente relatasse que a área palpada estava nitidamente mais sensível do que as estruturas correspondentes do outro lado.

II) Palpação da ATM

As articulações temporomandibulares receberam palpação lateral, inicialmente com o paciente de boca fechada e, logo em seguida, nos movimentos de abertura e fechamento bucais. A palpação foi realizada utilizando-se os dedos médios de ambas as mãos sobre as porções laterais das duas articulações simultaneamente. Somente as reações nítidas dos pacientes à palpação foram registradas.

Auscultação da ATM

Os ruídos articulares foram avaliados, sem o auxílio de estetoscópio, durante os movimentos de abertura e fechamento bucal, assim como nos movimentos de lateralidade direita e esquerda e protrusão mandibular.

Registro do movimento de abertura bucal

Foram registradas as medidas lineares máximas de abertura bucal, a partir da máxima intercuspidação habitual, sendo medidas com auxílio de uma régua milimetrada (Desetec^®). A medida de abertura bucal máxima foi realizada pedindo para o paciente abrir a boca ao máximo, e medindo-se à distância entre as bordas incisais do incisivo superior e do inferior oposto.

O paciente era questionado sobre a presença de dor durante a realização de qualquer um desses movimentos, sendo apenas registrada a presença de dor quando essa era claramente identificada pelo mesmo.

Durante essa etapa, foi verificado também o padrão de abertura e fechamento da mandíbula, sendo registrados os desvios maiores ou iguais a 2mm.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Os dados obtidos foram tabulados e distribuídos em gráficos (Gráf. 1 a 4), a prevalência dos dados foi avaliada por um índice percentual.

O estudo foi realizado em crianças que se inscreveram para tratamento ortodôntico na Faculdade de Odontologia da UMESP, sendo que, dos 65 pacientes, 38 eram do gênero feminino (58,46%) e 27 eram do gênero masculino (41,54%).

Entre os sintomas relatados, o mais frequentemente encontrado foi a dor de cabeça (55,38%), concordando com outros autores^2,3,5, sendo que no gênero feminino ocorreu nítida preponderância (38,46%) sobre o masculino (16,94%); seguido pela dor de ouvido (23,07%). Esses dados são de difícil comparação, pois o conceito de dor de cabeça e dor de ouvido pode estar relacionado a outras patologias. Nessa investigação não foi pesquisada a origem dessa dor, que pode ser decorrente de uma série de problemas e não somente da disfunção articular.

A prevalência da sensibilidade à palpação dos músculos da mastigação juntos foi de 52,30%, valor alto quando comparado aos achados de Almeida et al.², sendo que o músculo masseter apresentou sensibilidade em 20% da amostra e o músculo temporal em 4,61%.

Quando foi realizada a palpação lateral, 20% dos pacientes relataram dor na ATM, resultado semelhante ao encontrado por Almeida et al.² (21,7%), inferior ao encontrado por Guedes e Bonfante⁵ (30%) e superior aos de Cirano et al.³ (5,55%).

O ruído articular, característico da disfunção de ATM, incidiu em 16,9%, sendo que 6 pacientes (9,23%) eram do gênero feminino e 5 (7,6%) do gênero masculino.

O bruxismo foi relatado por 38,46% da amostra, sendo 21,53% no gênero feminino e 16,9% no gênero masculino. Esses dados assemelham-se aos achados por Cirano et al.³, porém são um pouco mais elevados se comparados a outros estudos que mostram índices variando entre 7 e 20%. As meninas foram as que mais apresentaram esse hábito, fato justificado por vários autores devido ao desenvolvimento mais acelerado e ao maior índice de tensão existente no gênero feminino.

Semelhantemente a alguns achados, os sinais menos frequentes relatados foram a dificuldade para abrir a boca (1,54%) e para movimentar a mandíbula (3,07%). Possivelmente esses sinais não estejam presentes devido à capacidade de adaptação da criança nessa fase de dentição decídua e mista, quando o sistema estomatognático encontra-se em desenvolvimento e grandes mudanças atingem a cavidade bucal.

O travamento mandibular foi relatado em 2 casos (3%), número semelhante ao encontrado por Almeida et al.² (4%). Entretanto, Egermark-Erikson et al.⁴ encontraram luxação ou travamento em apenas 1% das 402 crianças avaliadas.

A média da capacidade de abertura máxima da boca entre as crianças examinadas foi de 45,4mm, dados semelhantes aos encontrado por Almeida et al.² (43mm).

Quando analisado o movimento de abertura, observou-se que 21 pacientes (32,30%) apresentavam desvios, sendo que 17 (26,15%) centralizavam as linhas médias superiores e inferiores na abertura máxima e 6,15% não centralizavam.

Entre os fatores predisponentes pesquisados, uma elevada prevalência de hábitos parafuncionais foi encontrada (57,57%), indo de encontro ao que foi relatado em outros estudos. O hábito de deglutição atípica foi o mais comum, atingindo 38,46% dos pacientes, seguido pela respiração bucal (36,9%) e hábitos de sucção (12%). Embora geralmente não incluídos nos estudos de DTM, esses fatores merecem especial atenção, pois estão ligados ao desenvolvimento da má oclusão, podendo estar correlacionados com sinais e sintomas de DTM.

Os dados pesquisados incluem somente sinais e sintomas predisponentes de DTM. A elevada prevalência desse estudo alerta aos cirurgiões-dentistas da necessidade de uma anamnese detalhada, de um exame completo do sistema estomatognático em crianças, já que o problema pode ocorrer, e da necessidade de acompanhamento dos pacientes que apresentaram indícios de qualquer alteração na ATM, evitando a possibilidade de desenvolvimento de disfunção grave ou de maiores sequelas no futuro.

CONCLUSÕES

Com base nos resultados desse estudo, pode-se concluir que alguns sinais e/ou sintomas de DTM apresentaram alto índice de prevalência, tornando-se importante avaliar os dados com cautela, pois podem estar associados a outras patologias; e não deve se ater a um único fator para definir o diagnóstico, pois é sabido que a etiologia da DTM é multifatorial.

O bruxismo foi o sinal que apresentou o maior índice de prevalência na amostra estudada, e a deglutição atípica apresentou o maior índice dentre os fatores predisponentes.

Recomenda-se que a avaliação dos possíveis sinais e sintomas da DTM em crianças seja adotada como rotina durante o exame clínico inicial.

Enviado em: setembro de 2006

Revisado e aceito: setembro de 2008

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  07 Jun 2010
• Data do Fascículo
  Jun 2010

Histórico

• Revisado
  Set 2008
• Recebido
  Set 2006