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Dental Press Journal of Orthodontics

Print version ISSN 2176-9451

Dental Press J. Orthod. vol.15 no.3 Maringá June 2010

http://dx.doi.org/10.1590/S2176-94512010000300014 

ARTIGO INÉDITO

 

Termo do 1º Consenso em Disfunção Temporomandibular e Dor Orofacial

 

 

Simone Vieira CarraraI; Paulo César Rodrigues ContiII; Juliana Stuginski BarbosaIII

IEspecialista em DTM e Dor Orofacial
IIProfessor Associado do Departamento de Prótese da Faculdade de Odontologia de Bauru-USP. Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Ciências Odontológicas Aplicadas da FOB-USP. "Diplomate"pelo American Board of Orofacial Pain
IIIEspecialista em DTM e Dor Orofacial. Mestranda em Neurociências pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto-USP

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

O Termo do 1º Consenso em Disfunção Temporomandibular e Dor Orofacial* foi criado com o propósito de substituir divergências por evidência científica dentro dessa especialidade da Odontologia. O documento oferece informações claras e fundamentadas para orientar o cirurgião-dentista e demais profissionais de saúde sobre os cuidados demandados pelo paciente, tanto no processo de diagnóstico diferencial quanto na fase de aplicação das terapias de controle da dor e disfunção. O Termo foi aprovado no mês de janeiro de 2010 em reunião realizada durante o Congresso Internacional de Odontologia do Estado de São Paulo e converge o pensamento dos profissionais mais conceituados do Brasil na especialidade Disfunção Temporomandibular e Dor Orofacial.

Palavras-chave: Bruxismo. Articulação Temporomandibular. Transtornos da Articulação Temporomandibular. Cefaleia. Odontologia. Cervicalgia.


 

 

INTRODUÇÃO

Por definição, dor orofacial é toda a dor associada a tecidos moles e mineralizados (pele, vasos sanguíneos, ossos, dentes, glândulas ou músculos) da cavidade oral e da face. Usualmente, essa dor pode ser referida na região da cabeça e/ou pescoço ou mesmo estar associada a cervicalgias, cefaleias primárias e doenças reumáticas como fibromialgia e artrite reumatoide1.

As principais fontes de dor orofacial são problemas odontogênicos, cefaleias, patologias neurogênicas, dores musculoesqueléticas, dores psicogênicas, câncer, infecções, fenômenos autoimunes e trauma tecidual1.

Historicamente, a Odontologia tem se dedicado fundamentalmente ao diagnóstico e tratamento da dor odontogênica (pulpar e periodontal). Não se pode, porém, descuidar da identificação de outras fontes de dor orofacial como processos inflamatórios típicos (sinusites, parotidites), dores neuropáticas contínuas ou intermitentes (nevralgias, dor por desaferentação, dor mantida pelo simpático), cefaleia e disfunção temporomandibular.

Faz parte de um atendimento de qualidade prestado pelos profissionais das áreas de Saúde identificar a dor orofacial e encaminhar o portador à terapia apropriada com a celeridade exigida. O profissional que se dispuser a tratar esses pacientes deve conhecer profundamente o diagnóstico diferencial da dor orofacial e suas subclassificações, além de aplicar técnicas de controle dos sintomas com validação científica.

A dor orofacial apresenta alta prevalência na população, sendo causa de grande sofrimento para os pacientes. Além disso, pode resultar de patologias que põem em risco a vida do indivíduo. Daí a fundamental importância da participação do cirurgião-dentista na prática de um processo diagnóstico adequado.

Foi estimado que aproximadamente 22% da população haviam apresentado ao menos um tipo de dor orofacial nos 6 meses que antecederam a coleta dos dados2. A causa mais frequente da dor orofacial apontada nesse estudo foi a de origem odontogênica (12,2%), seguida pela disfunção temporomandibular (DTM), constatada em 5,3% da população.

Esse termo se dedicará, a partir dessa etapa, à discussão sobre a DTM.

 

DEFINIÇÃO DE DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (DTM)

Segundo a Academia Americana de Dor Orofacial, a DTM é definida como um conjunto de distúrbios que envolvem os músculos mastigatórios, a articulação temporomandibular (ATM) e estruturas associadas1.

Os sintomas mais frequentemente relatados pelos pacientes são: dores na face, ATM e/ou músculos mastigatórios, dores na cabeça e na orelha. Outros sintomas relatados pelos pacientes são as manifestações otológicas como zumbido, plenitude auricular e vertigem1.

Quanto aos sinais, encontram-se primariamente a sensibilidade muscular e da ATM à palpação, limitação e/ou incoordenação de movimentos mandibulares e ruídos articulares1.

 

EPIDEMIOLOGIA

Estudos epidemiológicos estimam que 40% a 75% da população apresentem ao menos um sinal de DTM, como ruídos na ATM e 33%, pelo menos um sintoma, como dor na face ou na ATM1.

No Brasil, poucos são os estudos que verificaram a prevalência de sinais e sintomas de DTM em amostras populacionais. Um estudo recente concluiu que 37,5% da população apresentavam ao menos um sintoma de DTM3. Entre estudantes universitários, estima-se que 41,3% a 68,6% apresentem algum sinal ou sintoma de DTM4-7.

Existe uma diferença entre a prevalência de sinais e sintomas de DTM na população e a necessidade de tratamento desses indivíduos. Em uma revisão sistemática com metanálise publicada recentemente, a prevalência de necessidade de tratamento para DTM na população adulta foi estimada em 15,6%, sendo que as estimativas para a população jovem, de 19 a 45 anos, foi maior do que para a de adultos mais velhos (acima de 46 anos)8.

A escassez de estudos, a diversidade de características encontradas nas amostras, e a metodologia utilizada para a determinação dos sinais e sintomas de DTM impedem a extrapolação dos resultados para toda população do Brasil. É importante que um estudo nacional com metodologia adequada seja realizado para que se conheça a real situação. Seria indispensável a inclusão da DTM e de outras patologias não dentárias que têm como sintoma a dor orofacial no "Levantamento das condições de saúde bucal da população brasileira" realizado pelo Ministério da Saúde.

 

DIAGNÓSTICO

Ainda não há método confiável de diagnóstico e mensuração da presença e severidade das disfunções temporomandibulares que possa ser usado de maneira irrestrita por pesquisadores e clínicos. Para o diagnóstico de casos individuais, a anamnese continua sendo o passo mais importante na formulação da impressão diagnóstica inicial.

O exame físico, constituído por palpação muscular e da ATM, mensuração da movimentação mandibular ativa e análise de ruídos articulares, quando executado por profissionais treinados e calibrados, é instrumento de grande validade no diagnóstico e na formulação de propostas de terapia, assim como de acompanhamento da eficácia dos tratamentos propostos1.

O uso de modalidades auxiliares de diagnóstico, como a polissonografia e imagens da ATM, é considerado um meio auxiliar, tendo utilidade somente em alguns casos individuais e em trabalhos de pesquisa9,10,11. Nem sempre existe, no entanto, uma associação direta entre os resultados de tais testes e a presença de sinais e sintomas de DTM.

No questionário de avaliação inicial da clínica odontológica, é importante a inclusão de algumas perguntas ligadas aos sinais e sintomas de DTM. A resposta positiva a uma dessas questões pode sinalizar a necessidade de avaliação completa por profissional especializado em DTM e Dor Orofacial (Quadro 1).

 

 

CLASSIFICAÇÃO DIAGNÓSTICA DAS DTM

A Academia Americana de Dor Orofacial (AAOP) estabeleceu, na 4º edição de seu manual, novas diretrizes para o diagnóstico e classificação das diferentes formas de DTM, que são divididas em dois grandes grupos (DTM muscular e DTM articular) com suas respectivas subdivisões (Quadro 2, 3)1.

 

 

 

 

A Classificação Internacional das Cefaleias (CIC), da Sociedade Internacional de Cefaleia (IHS), inclui um tipo específico de cefaleia secundária à DTM em sua 11ª categoria (IHS 11.7 - cefaleia ou dor facial atribuída a transtorno da ATM)12.

No entanto, isso nos parece incompleto, pois não contempla os dois grandes grupos de DTM e seus diferentes subtipos, como exposto na classificação da AAOP. A esse respeito, cabe lembrar que a AAOP já fez uma proposta de modificação daquele item da CIC (tal como descrito nos quadros 2 e 3) que, até o momento, não foi acolhida pela IHS.

 

ETIOLOGIA

A tentativa de isolar uma causa nítida e universal da DTM não tem sido bem-sucedida. Estudos recentes concluem que a DTM tem origem multifatorial.

Faz parte de uma anamnese completa a identificação de fatores predisponentes (que aumentam o risco da DTM), fatores iniciadores (que causam a instalação das DTMs) e fatores perpetuantes (que interferem no controle da patologia). Dentre esses fatores citaremos aqueles que supostamente são mais relevantes1.

Trauma

• Trauma direto ou macrotrauma.

• Trauma indireto: representado por lesões do tipo chicote.

• Microtrauma: provocado por traumas de pequena monta, realizados de maneira repetitiva, como hábitos parafuncionais (bruxismo, apertamento dentário, etc).

Fatores psicossociais

• Ansiedade, depressão, etc.

Fatores fisiopatológicos

• Fatores sistêmicos: doenças degenerativas, endócrinas, infecciosas, metabólicas, neoplásicas, neurológicas, vasculares e reumatológicas.

• Fatores locais: alteração na viscosidade do líquido sinovial, aumento da pressão intra-articular, estresse oxidativo, etc.

• Fatores genéticos: presença de haplótipos associados à sensibilidade dolorosa.

É consenso entre pesquisadores e clínicos especializados em dor orofacial que a oclusão dentária não mais pode ser considerada fator primário na etiologia da DTM13-17. Alguns fatores de relacionamento oclusal são citados como predisponentes das DTM, entretanto, estudos demonstram que a correção desses fatores em indivíduos sintomáticos tem pouca eficácia no controle da DTM18,19,20.

Essa constatação científica, no entanto, não diminui a importância da oclusão na prática da Odontologia. As patologias oclusais trazem consequências relevantes para o aparelho mastigatório no aspecto estético e funcional. O cirurgião-dentista deve dedicar especial atenção à oclusão quando realizar exame físico ou quando executar qualquer procedimento clínico.

 

TRATAMENTO

Os avanços científicos nessa área de conhecimento exigem dos profissionais constante atualização. Terapias inadequadas podem gerar iatrogenias, permitir a cronificação da dor, além de induzir o paciente a acreditar, equivocadamente, que sua patologia deveria ser tratada por profissional de outra especialidade.

O objetivo do tratamento da DTM é controlar a dor, recuperar a função do aparelho mastigatório, reeducar o paciente e amenizar cargas adversas que perpetuam o problema.

A etiologia indefinida, o caráter autolimitante e a altíssima eficácia recomendam a utilização inicial de terapias não-invasivas e reversíveis para os pacientes que sofrem de DTM.

Alguns estudos relatam o controle de sinais e sintomas em mais de 90% dos pacientes que receberam tratamentos preservadores. Educação do paciente, automanejo, intervenção comportamental, utilização de fármacos, placas interoclusais, terapias físicas, treinamento postural e exercícios compõem a lista de opções aplicáveis a quase todos os casos de DTM21-25.

A prática da Odontologia Baseada em Evidência (OBE) não ampara a prescrição de técnicas que promovem mudanças oclusais complexas e irreversíveis, como o ajuste oclusal por desgaste seletivo, terapia ortodôntica, ortopedia funcional, cirurgia ortognática ou técnicas de reabilitação oral protética no tratamento da disfunção temporomandibular19.

Com relação às cirurgias de ATM, é possível afirmar que são necessárias em alguns poucos casos específicos, tais como anquilose, fraturas e determinados distúrbios congênitos ou de desenvolvimento. Excepcionalmente são aplicáveis para complementar o tratamento em transtornos internos da ATM1,26.

 

RESPONSABILIDADES PARA COM O PACIENTE PORTADOR DE DTM

É evidente a necessidade de se dedicar mais atenção à DTM, por motivos óbvios: alta prevalência na população, elevado custo social e, principalmente, elevado custo pessoal.

Até o momento, o tema DTM e Dor Orofacial não faz parte como tópico obrigatório do conteúdo programático das instituições de ensino de Odontologia. Tal postura leva à falta de preparo do cirurgião-dentista para reconhecer e orientar os pacientes portadores de tais distúrbios. A semiologia incompleta subtrai do paciente a oportunidade de ter um tratamento adequado com melhora em sua qualidade de vida.

Há carência de políticas públicas que visem divulgar a patologia e acolher os indivíduos que sofrem de DTM. É insignificante o volume de atendimentos proporcionados pelo Estado. Essa falta de assistência e informação, invariavelmente, frustra o paciente, provocando uma insistente busca por outras especialidades que tratam sintomas semelhantes, mas não promovem controle adequado do problema em questão. A especialidade de "Disfunção Temporomandibular e Dor Orofacial", regulamentada pelo Conselho Federal de Odontologia, é esquecida dentro do contexto da saúde bucal.

É importante, ainda, salientar que os procedimentos dedicados ao tratamento de DTM não compõem as tabelas de honorários divulgadas pelos sindicatos, associações de Odontologia e planos de saúde. Essa omissão pode desgastar a relação entre o profissional e o paciente, além de dificultar a divulgação de técnicas de tratamento adequadas a profissionais de outras especialidades.

Com relação à responsabilidade civil do prestador de serviços na área da Dor Orofacial, considera-se que o respectivo contrato encerra obrigação de meio e não de resultado. Isso porque, mesmo quando o profissional utiliza todos os recursos disponibilizados na literatura científica, é possível que não se obtenham os resultados desejados. A existência de pacientes refratários é bastante comum no manejo de doenças crônicas.

A proposta de prestação do serviço, no entanto, deve informar que os recursos empregados visam à redução dos níveis de dor, à melhora da qualidade de vida e ao restabelecimento da função.

 

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A especialidade DTM e Dor Orofacial foi criada em 2002 pelo Conselho Federal de Odontologia. A despeito disso, mesmo entre profissionais da saúde, essa especialidade ainda é pouco conhecida. A adoção da disciplina de DTM e Dor Orofacial na grade curricular dos cursos de graduação de Odontologia é indispensável e urgente. O reconhecimento e o apoio, por parte das autoridades que gerenciam a política de saúde pública, são necessários para que o atendimento primário ao paciente com dor orofacial seja viabilizado de forma eficaz. Essas medidas reduzirão o sofrimento desses indivíduos e a sobrecarga financeira sobre eles.

Deve ser considerada postura antiacadêmica estabelecer protocolo ou promover cursos de Educação Continuada apoiados na terapia oclusal como forma de terapia definitiva para o controle de sinais e sintomas de DTM.

As pesquisas sobre a dor orofacial contribuíram para aprimorar os tratamentos propostos, porém é indispensável que novos estudos elucidem questões relevantes e que as outras especialidades da Odontologia absorvam e apoiem essas novas conquistas.

 

REFERÊNCIAS

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ENDOSSADORES

Ana Cristina Lotaif - Mestre em DTM e Dor Orofacial pela Universidade da Califórnia (UCLA). Diplomada pelo American Board of Orofacial Pain. Ex-professora Assistente na Clínica de Dor Orofacial e Medicina Oral da Universidade do Sul da Califórnia.

Carlos dos Reis Pereira de Araújo - Doutor e Mestre em Odontologia/Reabilitação Oral (USP-Bauru). Especialista em Implantes (Universitat Frankfurt, Alemanha). Especialista em Dores Orofaciais (Rutgers, The State University of New Jersey/EUA). Especialista em Odontologia/Prótese (University of Washington, EUA). Especialista em Desordens Temporomandibulares (University of Rochester, EUA). Professor da graduação e pós-graduação na USP-Bauru.

Cinara Maria Camparis - Mestre e Doutora em Dentística Restauradora pela Universidade Estadual Paulista. Pós-doutorado em Dor Orofacial pelo Hospital das Clínicas-USP e Instituto do Sono-UNIFESP. Professora Adjunta da Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho. Coordenadora do Grupo de Assistência, Pesquisa e Estudo em Dor Orofacial e Cefaleia (GAPEDOC) da Faculdade de Odontologia de Araraquara, UNESP.

Daniela Aparecida de Godói Gonçalves - Especialista em DTM e Dor Orofacial. Mestre em Neurociência pela USP de Ribeirão Preto. Doutora em Reabilitação Oral pela Faculdade de Odontologia de Araraquara.

Denise Cahnfeld - Especialista em DTM e Dor Orofacial.

Eleutério Araújo Martins - Coordenador do Curso de Especialização em DTM e Dor Orofacial da ABO/RS.

Francisco José Pereira Junior - Mestre e Doutor em DTM e Dor Orofacial pela Universidade de Lund/Suécia.

Guiovaldo Paiva - Ex-presidente e sócio-fundador da Sociedade Brasileira de ATM e Dor Orofacial (SOBRAD). Especialista em Prótese Dental e Periodontia. Pós-graduação em Oclusão pelo Centro de Investiagion y Ensino em Rehabilitacion Oral (CIERO, México/DF).

João Henrique Krahenbuhl Padula - Especialista em Dentística Restauradora pela UMESP. Curso de Especialização em Morfologia, Desordens da ATM e Músculos da Mastigação pela UNIFESP. Especialista em Disfunção Temporomandibular e Dor Orofacial pelo CFO.

Jorge Von Zuben - Mestre em DTM e Dor Orofacial pela UNIFESP. Especialista em DTM e Dor Orofacial pelo CFO. Especialista em Prótese Dentária pelo CFO. Coordenador dos cursos de Aperfeiçoamento e Especialização de DTM e Dor Orofacial da ACDC Campinas/SP.

José Luiz Peixoto Filho - Especialista em Ortodontia pela UERJ. Especialista em DTM e Dor Orofacial pela Odontoclínica Central do Exército/RJ.

José Tadeu Tesseroli de Siqueira - Doutor em Farmacologia pelo Instituto de Ciências Biomédicas da USP e pós-doutor no Departamento de Psicobiologia (Medicina do Sono) da UNIFESP. Supervisor do Curso de Aprimoramento em Odontologia Hospitalar, área de Dor Orofacial, do PAP/FUNDAP do Hospital das Clínicas da FMUSP. Pesquisador e Orientador do Departamento de Neurologia e do Programa de Fisiopatologia Experimental da FMUSP. Membro da International Association for the Study of Pain (IASP). Membro da diretoria da Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor. Professor Visitante e orientador credenciado da Universidade Estadual de Campinas. Membro do corpo editorial do Journal of Oral Rehabilitation, da Revista da EAP/APCD e da Revista Dor (São Paulo).

Juliana S. Barbosa - Especialista em DTM e Dor Orofacial e Mestranda em Neurociências pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto/SP. Membro da Sociedade Brasileira de Cefaleia (SBCe) e da Sociedade Brasileira de Estudo para Dor (SBED).

Lílian C. Gionnasi Marson - Doutora em Engenharia Biomédica/Distúrbios do Sono. Mestre em Engenharia Biomédica/Tratamento da apneia do sono com aparelho intra-oral. Membro da Associação Brasileira de Sono (ABS). Especialista em Dentística Restauradora pela UNICAMP. Especialista em Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares (São José dos Campos/SP).

Marta Solange Rampani - Especialista em Prótese e Especialista em Disfunção Temporomandibular e Dor Orofacial.

Paulo César Conti - Doutor em Odontologia (Reabilitação Oral) pela Universidade de São Paulo e pós-doutor pela University of Medicine and Dentistry of New Jersey, EUA. Professor da Universidade de São Paulo e Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Reabilitação Oral e vice-presidente da Comissão de Pós-Graduação da mesma faculdade. Diplomado pelo American Board of Orofacial Pain.

Renata Campi de Andrade Pizzo - Especialista em DTM e Dor Orofacial e Doutora pelo departamento de Neurociências do Hospital das Clínicas Universidade de São Paulo. Presidente do Comitê de Dor Orofacial da Sociedade Brasileira de Cefaleia (SBCe).

Renata Silva Melo Fernandes - Professora Adjunta da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Pernambuco. Coordenadora do curso de especialização em DTM e Dor Orofacial da Associação dos Cirurgiões Dentistas de Campinas.

Reynaldo Leite Martins Jr - Professor do curso de Odontologia do Centro Universitário Várzea Grande/MT (UNIVAG). Membro do corpo clínico do setor de Odontologia do Hospital do Câncer do Mato Grosso.

Ricardo de Souza Tesch - Especialista em Ortodontia pela Associação dos Cirurgiões Dentistas de Campinas. Mestre em Ciências da Saúde pelo Hospital Heliópolis de São Paulo. Professor dos Cursos de Especialização em Ortodontia da ABO - Seções Petrópolis e Duque de Caxias. Coordenador do Curso de Especialização em DTM e Dor Orofacial da Associação Brasileira de Odontologia - Seção Petrópolis.

Rodrigo Wendel dos Santos - Especialização e Mestrado pela UNIFESP - Participou como banca examinadora no CRO para reconhecer especialistas em DTM e DOF.

Sandra Helena dos Santos - Doutora em Radiologia - UNESP SJC, Div. Odontologia do Comando Geral de Tecnologia Aeroespacial - CTA.

Sérgio Nakazone Jr - Mestre e Doutor em Prótese Dentária pela USP-SP. Especialista em Disfunção Temporomandibular e Dor Orofacial pelo CFO. Especialista em Ortopedia Funcional dos Maxilares pelo CFO. Ex-Presidente da ABFCOC - Academia Brasileira de Fisiopatologia Crânio-Oro-Cervical. Membro do Serviço de Oclusão e ATM da FOUSP (SOA-USP). Coordenador do curso de Especialização em Reabilitação Oral pela CIODONTO.

Simone Vieira Carrara - Especialista em Disfunção Temporomandibular e Dor Orofacial. Membro da Sociedade Brasileira de Cefaleias (SBCe). Membro da Sociedade Brasileira de Estudo para Dor (SBED).

Wagner de Oliveira, - Mestre e Doutor pela FOSJC - UNESP. Especialista em Prótese e DTM e Dor Orofacial, responsável pelo "COAT" (Centro de Oclusão e ATM da FOSJC). Autor do livro Disfunções Temporomandibulares. Série EAP/APCD São Paulo. Docente do Curso de Especialização em Acupuntura do IOT da FMUSP.

 

 

Endereço para correspondência:
Simone Vieira Carrara
SHLS 716, Bl. E, nº 503 - Asa Sul
CEP: 70.390-700 - Brasília/DF
E-mail: simonecarrara@terra.com.br

Enviado em: fevereiro de 2010
Revisado e aceito: março de 2010

 

 

* Nota dos relatores: embora o Conselho Federal de Odontologia designe a especialidade com o termo "Têmporo-Mandibular", existe amplo questionamento sobre a sua correta grafia. Consulta realizada no site da Academia Brasileira de Letras (www.academia.org.br) verificou a ausência daquele termo, encontrando-se alternativamente "Temporomandibular". Por tal motivo, esse será o termo utilizado ao longo do presente documento, antecipando-se à sua futura efetivação como nomenclatura oficial da especialidade.

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