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Dental Press Journal of Orthodontics

versão On-line ISSN 2176-9451

Dental Press J. Orthod. vol.15 no.4 Maringá jul./ago. 2010

http://dx.doi.org/10.1590/S2176-94512010000400007 

ARTIGO INÉDITO

 

Tratamento ortodôntico em pacientes com dentes reimplantados após avulsão traumática: relato de caso

 

 

Simone Requião Thá RochaI; Alexandre MoroII; Ricardo César MorescaIII; Gilson SydneyIV; Fabian FraizV; Flares Baratto FilhoVI

IMestre em Odontologia Clínica pela Universidade Positivo. Professora do Curso de Especialização em Ortodontia da Universidade Positivo
IIDoutor em Ortodontia pela FOB-USP. Professor Adjunto da graduação e pós-graduação em Ortodontia da UFPR. Professor Titular do Programa de Mestrado em Odontologia Clínica da Universidade Positivo
IIIDoutor em Ortodontia pela FO-USP. Professor Adjunto da Graduação e Pós-graduação em Ortodontia da UFPR. Professor Titular do Programa de Mestrado em Odontologia Clínica da Universidade Positivo
IVDoutor em Endodontia pela FO-USP. Professor Titular de Endodontia da UFPR
VDoutor em Odontopediatria pela FO-USP. Professor Adjunto de Odontopediatria da UFPR
VIDoutor em Endodontia pela Universidade Federal de Pernambuco. Coordenador do Mestrado em Odontologia Clínica da Universidade Positivo

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

INTRODUÇÃO: a alta prevalência de indivíduos com traumatismo dentário prévio ao tratamento ortodôntico justifica os cuidados a serem observados antes e durante o tratamento, considerando todas as implicações do movimento ortodôntico sobre os dentes traumatizados. Entre as lesões traumáticas dentárias, a avulsão com posterior reimplantação do dente é a que apresenta maior risco de complicações - como necrose pulpar, reabsorção radicular e anquilose -, sendo também a que inspira maiores cuidados pelo ortodontista.
OBJETIVO:
este trabalho busca, através do relato de um caso clínico, analisar as implicações do reimplante dentário após avulsão traumática, em pacientes que requerem tratamento ortodôntico.
CONCLUSÕES: a movimentação ortodôntica de um dente reimplantado, após sua avulsão traumática, é possível desde que não ocorra qualquer sinal de anormalidade. Porém, dentes que sofrem anquilose não são passíveis de movimentação ortodôntica, mas devem ser preservados como mantenedores de espaço, até a reabsorção total da raiz, desde que não apresentem infraposição severa. Ocorrendo infraposição severa do dente anquilosado, é indicada a amputação da coroa e o sepultamento da raiz, como meio de favorecer a manutenção do osso alveolar na região, pois ocorrerá reabsorção por substituição da raiz sepultada, como ocorreu no caso clínico apresentado.

Palavras-chave: Movimentação dentária. Anquilose dentária. Traumatismos dentários.


 

 

INTRODUÇÃO

O tratamento ortodôntico em pacientes com dentes traumatizados não é contraindicado; porém, observações clínicas e radiográficas do reparo e/ou das complicações pós-trauma devem ser estabelecidas antes do início do tratamento17.

Os traumatismos dentários ocorrem com maior frequência em crianças entre oito e nove anos de idade, envolvendo, na maioria das vezes, os incisivos centrais superiores1,21. Indivíduos portadores de sobressaliência maior que 3mm são aproximadamente duas vezes mais propensos a sofrer danos nos dentes anteriores, em comparação com as crianças com sobressaliência menor do que 3mm20,22.

A alta prevalência de indivíduos com traumatismo dentário prévio ao tratamento ortodôntico - em torno de 10,7%23 - justifica os cuidados a serem observados antes e durante o tratamento, considerando-se todas as implicações do movimento ortodôntico sobre os dentes traumatizados, bem como os cuidados relativos à sua proservação. Sendo assim, durante a anamnese e o exame clínico de paciente ortodôntico, deve-se buscar informações sobre traumatismos dentários prévios, bem como sinais e sintomas clínicos de possíveis sequelas, além de fazer uma avaliação minuciosa de radiografias periapicais e/ou de tomografias computadorizadas. Havendo histórico de trauma dentário, o dentista clínico e/ou endodontista devem ser consultados, pois um tratamento multidisciplinar é o mais indicado.

O objetivo deste trabalho é analisar, através do relato de um caso clínico, as implicações do reimplante dentário após avulsão traumática, em pacientes que requerem tratamento ortodôntico.

 

REVISÃO DA LITERATURA

A manutenção de um dente traumatizado na cavidade bucal depende não somente de um tratamento emergencial correto, mas também de um período longo e adequado de proservação. Durante esse período, um acompanhamento clínico-radiográfico é imprescindível. Contudo, nem sempre o tratamento de dentes traumatizados ocorre de forma adequada9. Hamilton, Hill e Holloway10 encontraram, em uma população de 2.022 crianças, uma incidência de 34% de crianças que apresentavam sinais clínicos de traumatismo. Após análise radiográfica desses casos, constatou-se que apenas 47% dos dentes traumatizados apresentavam sinais de que haviam sido tratados; entre eles, contudo, apenas 41,5% foram considerados adequados. Alguns estudos realizados no Brasil8,11 indicam que especialmente os dentistas clínicos, quando comparados aos endodontistas, possuem pouco conhecimento em relação à melhor conduta terapêutica frente aos pacientes com dentes traumatizados. Essa realidade é preocupante e deve ser revertida pelo desenvolvimento de estratégias que possibilitem um aperfeiçoamento desses profissionais.

O prognóstico para os vários tipos de traumatismos dos tecidos periodontais parece depender do tipo e da severidade do dano, mensurado pela extensão do prejuízo ao ligamento periodontal, ou seja, se ocorreu compressão ou ruptura dos ligamentos. É fato que os traumatismos promovem no periodonto ampla lesão tecidual, com a morte de cementoblastos em grandes áreas da superfície cementária. No ligamento periodontal, ocorrem áreas de hemorragia e necrose que, gradativamente, vão cedendo lugar ao exsudato e infiltrado inflamatório, essenciais à reparação tecidual. No processo de reparo, vários eventos ocorrem simultaneamente, sendo fundamentais os fenômenos da diferenciação e migração celular6. Em estudos feitos em macacos2, observou-se que, quando o trauma envolve pequenas áreas do ligamento periodontal, caracterizadas por uma quantidade moderada de células sobreviventes próximo à superfície da raiz, essa é reparada por meio das regiões intactas do ligamento periodontal. Durante esse processo de reparação, uma camada superficial da raiz pode ser reabsorvida. Se tal reabsorção for superficial, a cavidade reabsorvida será reparada pela deposição de novo cemento. Os cementoblastos vizinhos aos cementoblastos que sucumbiram e os pré-cementoblastos se reposicionam e passam a recobrir a superfície cementária. Dessa forma, se ocorrer reabsorção, ela será mínima e não será percebida nem clínica e nem radiograficamente6.

Outro fator contribuinte para a reabsorção radicular é a presença de bactérias no ligamento periodontal, nos túbulos dentinários ou na polpa, como também a qualidade do tratamento endodôntico, quando executado3. A contaminação bacteriana contribui para a persistência do processo inflamatório e, consequentemente, para a reabsorção dentária induzida6. Se a reabsorção alcançar os túbulos dentinários, poderão ocorrer dois processos diferentes de reparação: (a) se o canal radicular contiver tecido necrótico infectado ou uma zona infectada de leucócitos, irá ocorrer reabsorção inflamatória da raiz; (b) por outro lado, se o canal radicular contiver tecido normal ou inflamado, ocorrerá reparo da cavidade com a deposição de novo cemento2.

O tratamento ortodôntico pode causar reabsorção radicular, e os dentes que tiverem sofrido lesões traumáticas estarão mais sujeitos, possivelmente, à reabsorção radicular do que os dentes não traumatizados17. Os estudos, porém, ainda não são conclusivos, pois são baseados em um número reduzido de pacientes, com diferentes tipos de danos, aparatologias e operadores13. Malmgren et al.18 não encontraram diferenças significativas no prognóstico entre dentes que sofreram traumas pequenos a moderados, que apresentavam o ligamento periodontal intacto, e dentes não traumatizados, movidos ortodonticamente.

A avulsão com posterior reimplantação dentária é a lesão traumática que apresenta maior risco de complicações - devido à grande possibilidade de infecção bacteriana, tanto por via pulpar quanto por via periodontal. A maior frequência ocorre entre crianças, devido ao desenvolvimento radicular incompleto e à imaturidade do ligamento periodontal19. O atendimento inicial, nesses casos, frequentemente é realizado por pais ou professores de escolas; por isso, a comunidade em geral deve ser orientada sobre os procedimentos básicos de como agir frente a uma avulsão dentária. A necessidade de uma ação rápida e correta, relacionada ao transporte do dente em meio úmido (como no leite ou na saliva, embaixo da língua) e a procura pelo dentista clínico são fundamentais21.

O prognóstico pobre, nos casos de reimplantação, está diretamente relacionado à quantidade de tempo em que o dente permanece no meio extra-alveolar, como também o tempo em que permanece em meio seco4,21. Quando é imediata e de forma apropriada, a reimplantação possibilita a manutenção da vitalidade do ligamento periodontal ainda preso ao dente23. Quando um dente é avulsionado, ocorre o rompimento das fibras periodontais exatamente no meio, onde as fibras colágenas advindas do osso alveolar e as fibras advindas do cemento se entrelaçam; dessa forma, uma parte das fibras fica aderida ao osso e a outra parte ao cemento. É importante salientar que existe possibilidade de regeneração das fibras aderentes ao osso, porém as fibras ligadas à superfície radicular possuem uma capacidade mínima de renovação. Por conseguinte, nos casos de avulsão, a preservação das fibras aderentes ao cemento é um fator decisivo para o prognóstico19.

Outros fatores também afetam o prognóstico de dentes reimplantados, como: a idade do paciente, a natureza do acidente e o subsequente tratamento do dente em longo prazo14, incluindo um tratamento endodôntico adequado, quando indicado12.

A necrose pulpar quase sempre ocorre, com exceção dos casos de rizogênese incompleta, em que a preservação da papila dentária pode favorecer a manutenção da vitalidade pulpar6. Em dentes com o ápice aberto, o reparo periodontal ocorre mais frequentemente quando comparado a dentes com o ápice fechado5. Quanto mais largo, ou mais aberto, estiver o forame apical, melhor será o prognóstico, pois a revascularização pulpar é facilitada. Entretanto, a contaminação bacteriana do ligamento periodontal e da polpa diminui a chance de revascularização3.

A situação mais desfavorável ocorre naquelas crianças e adolescentes que apresentam seus dentes com rizogênese completa, pois a revascularização pulpar ocorre raramente e se estabelece uma anquilose seguida rapidamente de reabsorção por substituição7. Em adultos, a reimplantação de dentes com ligamento periodontal necrótico possibilita apenas a manutenção da anatomia e da simetria alveolar. Contudo, o procedimento de reimplantação é válido em todos os casos, mesmo que temporário, pois possibilita ao paciente, especialmente quando criança e adolescente, manter seu dente natural até o momento da colocação de uma prótese e/ou implante14.

A movimentação ortodôntica de dentes reimplantados é possível. Porém, é preciso fazer um acompanhamento de pelo menos um ano17 do dente em questão, pois a maioria das reabsorções radiculares após reimplantes ocorre durante o primeiro ano pós-traumatismo. Boyd, Kinirons e Gregg4 encontraram uma variação de tempo para detecção de reabsorção radicular entre 102 e 997 dias14, o que sugere a necessidade de um período maior de proservação antes do início do tratamento ortodôntico.

Quando ocorrem grandes áreas de dano ao ligamento periodontal, uma pequena quantidade de células sobreviventes próximo à superfície radicular provoca um processo de reparação através de uma rápida osteogênese, acarretando a anquilose do dente2 e sua posterior perda por substituição. A anquilose alveolodentária implica em fusão do osso alveolar com a substância radicular e o consequente desaparecimento do espaço periodontal, provocando a perda não só de sua estrutura, mas também de sua função. O íntimo contato entre os tecidos dentários e a estrutura óssea alveolar promove a sua inclusão no processo de osteorremodelação, acarretando reabsorção de parte do tecido ósseo e também do tecido dentário, os quais serão parcial ou totalmente substituídos por um novo tecido ósseo recém-depositado6.

A reabsorção por substituição aumenta com extensos períodos extrabucais do dente avulsionado, variando de apenas 9,5% em dentes com períodos curtos (menos de quinze minutos) a 100% em dentes com períodos que excedam sessenta minutos, ambos em meio seco5.

Os dentes anquilosados não são passíveis de movimentação ortodôntica, devido à ausência do ligamento periodontal. Sendo diagnosticada a anquilose, a decisão do profissional será pela extração ou pela conservação do dente na arcada, como mantenedor de espaço, até a reabsorção completa da raiz. Em crianças e adolescentes, ocorre um grande crescimento vertical do osso alveolar, o que não ocorre na região do dente anquilosado, causando uma infraposição crescente do dente e permitindo a inclinação dos dentes adjacentes17 (Fig. 1). A progressão da infraposição varia individualmente. Existe um alto risco de severidade quando a anquilose é estabelecida antes do crescimento pubescente, por volta dos 10 anos de idade15.

 

 

A exodontia é recomendada nos casos em que ocorre inclinação dos dentes adjacentes ou uma infraposição de grande extensão17. Nos outros casos, o dente deve ser observado em intervalos de 6 meses, até que ocorra a reabsorção completa da raiz e a coroa do dente se solte ou seja possível a sua remoção com fórceps, quando a maior parte da raiz fora substituída por osso16.

A experiência clínica tem demonstrado que a exodontia de um dente anquilosado envolve uma perda óssea muito grande, tanto no aspecto horizontal quanto no vertical, particularmente da fina parede óssea vestibular na maxila16. Para evitar essa perda, Malmgren et al.16,17 descrevem uma técnica que envolve a remoção da coroa do dente, com posterior fechamento do alvéolo com a raiz em seu interior. Ocorre, então, reabsorção por substituição da raiz, com a preservação ou até mesmo melhora da altura do osso alveolar no sentido vertical e, ainda, a preservação do osso alveolar na direção vestibulolingual. Tal fato melhora as condições tanto para o tratamento ortodôntico, quando necessário, quanto para a colocação posterior de uma prótese e/ou implante.

Em dentes tratados endodonticamente, a remoção do material obturador de dentro do canal deve ser feita devido ao fator irritante do cimento obturador e ao obstáculo causado pela guta-percha ao processo de cicatrização óssea. A obturação deve ser removida antes do fechamento com o retalho mucogengival, possibilitando a invasão de tecido conjuntivo, especialmente quando um coágulo preencher previamente a luz vazia do canal16,17.

 

CASO CLÍNICO

Paciente do sexo feminino, com 10 anos de idade, perfil levemente convexo e bom relacionamento maxilomandibular (Fig. 3). Apresentava má oclusão de Classe I, com atresia das arcadas superior e inferior (Fig. 4), apinhamento dentário anteroinferior e superior, e desvio da linha média inferior de 1mm à direita. Foi encaminhada pelo seu odontopediatra para tratamento ortodôntico.

 

 

 

 

 

 

Há quatro anos, a paciente havia sofrido uma queda, com avulsão total do dente 21 e extrusão do dente 11 (Fig. 2A). Segundo o odontopediatra, tanto radiográfica quanto clinicamente, os dentes apresentavam ápice aberto com paredes divergentes.

O dente 11 foi reposicionado, e o dente 21 foi reimplantado (Fig. 2B). Uma contenção semirrígida com fio de nylon envolvendo os dentes 13, 11, 21 e 23 foi colada. Foi também receitada Amoxicilina 250mg durante 7 dias, e Cataflan gotas durante 3 dias, bem como PVPI aquoso para limpeza da região e indicação de alimentação líquido-pastosa.

Posteriormente, o dente 21 sofreu tratamento endodôntico com hidróxido de cálcio, para apecificação da raiz.

Quando foi feito o exame ortodôntico inicial, o dente 21 apresentava sinal de reabsorção cervical (Fig. 5), leve escurecimento da coroa e um leve degrau em relação aos dentes 11 e 22. O dente 11 encontrava-se com aspecto normal tanto clínica quanto radiograficamente (Fig. 4B, 5).

 

 

O planejamento ortodôntico previa a utilização do aparelho standard de Bimler para a expansão das arcadas superior e inferior, e aparatologia fixa, em uma segunda fase, para alinhamento e nivelamento dentário e detalhamento da oclusão.

Após nove meses de tratamento com o aparelho móvel, observou-se um aumento considerável do degrau existente entre o dente 21 e os dentes 11 e 22, devido à anquilose do dente 21.

Optou-se, então, pela amputação da coroa do dente 21 e pelo sepultamento da raiz intraóssea (Fig. 6), juntamente com a suspensão do uso do aparelho móvel e montagem da aparatologia fixa, prescrição Roth (Fig. 7). Um pôntico colado entre os dentes 11 e 22 persistiu até o final do tratamento ortodôntico ativo e o período de contenção (Fig. 8D, 9).

 

 

 

 

A paciente irá aguardar o final de seu crescimento para colocação de implante e prótese na região edêntula (Fig. 10).

 

DISCUSSÃO

Os traumatismos dentários envolvem uma série de consequências, as quais podem levar à perda do(s) elemento(s) dentário(s). Devido à alta prevalência dessa condição em pacientes com idade precoce e à possibilidade de esses casos não receberem tratamento e proservação adequados9, faz-se de extrema importância ao ortodontista a obtenção de uma anamnese cuidadosa, especialmente do histórico dental de seus pacientes. A análise de radiografias periapicais possibilita o diagnóstico de reabsorções radiculares pré-tratamento ortodôntico, bem como da anquilose. Um controle radiográfico regular durante todo o período de movimentação ortodôntica é indispensável para o diagnóstico de alterações radiculares.

O traumatismo dentário não é uma condição que contraindique o tratamento ortodôntico, porém estudos o apontam como fator predisponente da reabsorção dentária6,17. Devido ao longo período de proservação necessário nesses casos, não se pode afirmar que ocorra uma relação direta entre o traumatismo dentário e a reabsorção radicular.

No caso clínico apresentado, foi diagnosticada, no dente 21, uma reabsorção radicular cervical prévia ao tratamento ortodôntico; e como havia também a possibilidade desse estar anquilosado, em momento algum foram aplicadas forças ortodônticas sobre o mesmo.

Já no dente 11, que havia sofrido extrusão, apesar de não apresentar nenhum sinal ou sintoma de anormalidade no início do tratamento, forças ortodônticas foram aplicadas apenas na fase final do mesmo. Durante o tratamento ortodôntico, o dente sofreu necrose pulpar, que possivelmente está relacionada ao dano sofrido quatro anos antes. Esse quadro se apresenta dentro do esperado para casos de traumatismos, pois sequelas de um dano podem aparecer anos após o mesmo, sendo a necrose pulpar21 uma delas. O dente 11 foi, então, submetido ao tratamento endodôntico.

Dos traumatismos dentários, o que apresenta o prognóstico mais incerto é a avulsão dentária com posterior reimplante. Um dente reimplantado só pode ser movimentado ortodonticamente após dois anos de controle, e somente se as condições de normalidade forem restabelecidas4,6,14,17. Porém, a possibilidade de reabsorção radicular e/ou de anquilose é muito grande. Ocorrendo anquilose do dente, o tratamento ortodôntico se torna limitado, pois esse dente perde seu ligamento periodontal e, consequentemente, sua movimentação ortodôntica torna-se impossível. Além do mais, o osso alveolar perde a capacidade de crescimento vertical nessa região.

Em pacientes jovens, especialmente naqueles em fase de crescimento, a anquilose é acompanhada de uma infraposição crescente do dente17, como a que ocorreu no caso clínico descrito. Sendo o grau de infraposição severo, e o fato se justificasse pelo estabelecimento da anquilose antes do crescimento pubescente, foi feita a amputação da coroa do dente afetado e o "sepultamento" de sua raiz, segundo a técnica descrita por Mamlgren et al.16,17 Esse procedimento possibilita a substituição do tecido radicular por osso alveolar, cuja manutenção fica favorecida na região. Em alguns casos, pode provocar o aumento em altura desse, dispensando a necessidade de enxerto ósseo para colocação de implante e/ou prótese.

 

CONCLUSÕES

1. Dentes que sofrem anquilose devem ser preservados como mantenedores de espaço até a reabsorção total da raiz, desde que não apresentem infraposição severa.

2. Ocorrendo infraposição severa do dente anquilosado, é indicada a amputação da coroa e o sepultamento da raiz, como meio de favorecer a manutenção do osso alveolar na região, pois ocorrerá reabsorção por substituição da raiz sepultada, como ocorreu no caso clínico apresentado.

 

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Endereço para correspondência:
Simone Requião Thá Rocha
Av. Visconde de Guarapuava, 4663, ap. 2301 - Batel
CEP: 80.240-010 - Curitiba / PR
E-mail: simone_tha@hotmail.com

Enviado em: dezembro de 2008
Revisado e aceito: maio de 2009