Acessibilidade / Reportar erro

Análise da fidelidade do traçado predictivo em pacientes submetidos à cirurgia ortognática em mandíbula

Resumos

OBJETIVO: a proposta desse trabalho foi analisar a fidelidade dos traçados predictivos realizados para cirurgias ortognáticas, por meio de análise cefalométrica do pré e pós-operatório de sete dias, em pacientes submetidos à correção de deformidade mandibular. MÉTODOS: foram utilizadas telerradiografias cefalométricas de perfil de 17 pacientes submetidos à cirurgia ortognática de mandíbula. Foram realizados traçados cefalométricos do pré e do pós-operatório de 7 dias com marcação dos pontos côndilo (Co), pogônio (Pog), goníaco (Go), mento (Me), ponto B (B) e incisivo (I). A análise foi baseada na diferença obtida pela sobreposição dos traçados pré-operatório, predictivo e pós-operatório. Os pontos foram projetados em um plano cartesiano para medição das suas distâncias em milímetros. Os dados obtidos foram submetidos à análise estatística por meio do teste t de Student pareado (± = 0,05). RESULTADOS: no eixo horizontal, foi observada diferença média, entre a mudança planejada e a obtida nos traçados cefalométricos pós-operatórios, estatisticamente significativa nos pontos Pog (p = 0,014) e I (p = 0,008). No eixo vertical, não verificou-se diferença estatística significativa para os pontos cefalométricos marcados (p > 0,05). CONCLUSÕES: o traçado predictivo contribuiu para a avaliação pré-operatória do paciente e, consequentemente, para a otimização do tratamento. Entretanto, ele não se mostrou totalmente fiel nos casos analisados, com leve subestimação das alterações esqueléticas horizontais. Essas alterações devem ser consideradas no planejamento e acompanhamento pós-operatório dos pacientes submetidos à cirurgia ortognática em mandíbula.

Cirurgia; Cefalometria; Mandíbula


OBJECTIVE: The purpose of this study was to assess the accuracy of cephalometric prediction tracings-performed for orthognathic surgery-by means of the cephalometric analysis of preoperative and seven-day postoperative tracings, in patients subjected to correction of mandibular deformities. METHODS: The lateral cephalograms of 17 patients who had been submitted to mandibular orthognathic surgery, three years earlier, were used. Cephalometric tracings were performed in the preoperative and seven-day postoperative periods and the following landmarks were traced: condyle (Co), pogonion (Pog), gonial (Go), menton (Me), B (B) and incisor (I). The analysis was based on the difference obtained by superimposing preoperative, prediction and postoperative tracings. The landmarks were projected onto a Cartesian plane for measuring distances between points in millimeters. The data were statistically analyzed using the paired Student t test (a = 0.05). RESULTS: A statistically significant mean difference was observed between the planned change and the change effectively achieved in the postoperative cephalometric tracings for points Pog (p = 0.014) and I (p = 0.008) on the horizontal axis. No statistically significant difference was found for the aforementioned cephalometric points on the vertical axis (p > 0.05). CONCLUSIONS: Cephalometric prediction tracings contributed to the preoperative evaluation of the patients and consequently to treatment optimization. However, they was not entirely reliable in these cases due to a slight underestimation of horizontal skeletal changes. These changes should be considered in planning and postoperative follow-up of patients subjected to orthognathic surgery in the mandible.

Surgery; Cephalometry; Mandible


ARTIGO INÉDITO

Análise da fidelidade do traçado predictivo em pacientes submetidos à cirurgia ortognática em mandíbula

Thallita Pereira QueirozI; Jéssica Lemos GulinelliII; Francisley Ávila SouzaIII; Liliane Scheidegger da Silva ZanettiIV; Osvaldo Magro FilhoV; Idelmo Rangel Garcia JúniorV; Eduardo Hochuli VieiraVI

IMestre e Doutora em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela Faculdade de Odontologia de Araçatuba - UNESP. Professora das disciplinas de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial I e II do Centro Universitário de Araraquara - UNIARA

IIMestre e Doutora em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela Faculdade de Odontologia de Araçatuba - UNESP

IIIMestre e aluno de doutorado em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela Faculdade de Odontologia de Araçatuba - UNESP

IVMestre em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela Faculdade de Odontologia de Piracicaba - UNICAMP. Doutora em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela Faculdade de Odontologia de Araçatuba - UNESP

VProfessor Adjunto do Departamento de Cirurgia e Clínica Integrada da Disciplina de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da Faculdade de Odontologia de Araçatuba - UNESP

VIProfessor Adjunto do Departamento de Diagnóstico e Cirurgia da Disciplina de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da Faculdade de Odontologia de Araraquara - UNESP

Endereço para correspondência Endereço para correspondência: Thallita Pereira Queiroz Rua Voluntários da Pátria, nº 1401, apto 91 CEP: 14.801-320 - Centro, Araraquara / SP E-mail: thaqueiroz@hotmail.com

RESUMO

OBJETIVO: a proposta desse trabalho foi analisar a fidelidade dos traçados predictivos realizados para cirurgias ortognáticas, por meio de análise cefalométrica do pré e pós-operatório de sete dias, em pacientes submetidos à correção de deformidade mandibular.

MÉTODOS: foram utilizadas telerradiografias cefalométricas de perfil de 17 pacientes submetidos à cirurgia ortognática de mandíbula. Foram realizados traçados cefalométricos do pré e do pós-operatório de 7 dias com marcação dos pontos côndilo (Co), pogônio (Pog), goníaco (Go), mento (Me), ponto B (B) e incisivo (I). A análise foi baseada na diferença obtida pela sobreposição dos traçados pré-operatório, predictivo e pós-operatório. Os pontos foram projetados em um plano cartesiano para medição das suas distâncias em milímetros. Os dados obtidos foram submetidos à análise estatística por meio do teste t de Student pareado (± = 0,05).

RESULTADOS: no eixo horizontal, foi observada diferença média, entre a mudança planejada e a obtida nos traçados cefalométricos pós-operatórios, estatisticamente significativa nos pontos Pog (p = 0,014) e I (p = 0,008). No eixo vertical, não verificou-se diferença estatística significativa para os pontos cefalométricos marcados (p > 0,05).

CONCLUSÕES: o traçado predictivo contribuiu para a avaliação pré-operatória do paciente e, consequentemente, para a otimização do tratamento. Entretanto, ele não se mostrou totalmente fiel nos casos analisados, com leve subestimação das alterações esqueléticas horizontais. Essas alterações devem ser consideradas no planejamento e acompanhamento pós-operatório dos pacientes submetidos à cirurgia ortognática em mandíbula.

Palavras-chave: Cirurgia. Cefalometria. Mandíbula.

INTRODUÇÃO

A correção das deformidades dentofaciais frequentemente requer a combinação do tratamento ortodôntico e cirúrgico para produzir benefícios funcionais, oclusão e função mastigatória adequadas, além de mudanças psicossociais e estética favorável3,13. O desejo de melhorar a aparência facial é um forte fator de motivação na procura pelo tratamento. Por isso, a habilidade em predizer os resultados do mesmo é essencial5.

Para se estabelecer um correto diagnóstico e elaborar um plano de tratamento em cirurgia ortognática, é de fundamental importância a associação da avaliação clínica, da análise de modelos, análise facial, do estudo cefalométrico do paciente e da cirurgia de modelos12,19,23. A análise cefalométrica é instrumento imprescindível na confirmação do diagnóstico, embora não se constitua na única fonte de informação a ser avaliada. A estética facial e a oclusão do paciente devem ser analisadas e acrescidas à cefalometria, a fim de se obter o correto diagnóstico e o plano de tratamento adequado20.

Um elemento crucial para o protocolo clínico envolve a predição dos movimentos cirúrgicos para avaliar a possibilidade de tratamento e otimização da conduta do caso. Por meio do traçado predictivo é possível estudar as mudanças de perfil, planejar exodontias e alterações ortodônticas necessárias ao paciente. Esse traçado também pode ser utilizado para avaliar a evolução do tratamento e a estabilidade do movimento cirúrgico no acompanhamento pós-operatório, permitindo que o paciente tenha conhecimento do tratamento proposto e dos resultados esperados, tornando-o mais apto a colaborar com o mesmo7,15.

Friede et al.9 observaram que os procedimentos cirúrgicos mais complexos foram os mais difíceis de predizer, e concluíram que a utilidade dos traçados predictivos dependeria da habilidade clínica para seguir detalhadamente o planejamento.

Gjorup e Athanasiou10 afirmaram que o traçado predictivo permite considerações prévias das várias opções de tratamento, informações das alterações planejadas e preparo psicológico do paciente. A análise cefalométrica promove tanto um exame quanto um implemento clínico para o estudo das desproporções esqueléticas e das má oclusões16, sendo que, em tecidos moles, a quantificação do movimento está relacionada à menor precisão2.

É possível, por meio de estudo cefalométrico, obter a comparação entre o traçado predictivo e o traçado cefalométrico realizado no pós-operatório imediato, o que permite verificar se há coerência entre o planejado e o obtido no tratamento cirúrgico imediato.

PROPOSIÇÃO

A proposta desse trabalho foi analisar a fidelidade dos traçados predictivos realizados para cirurgias ortognáticas, por meio de análise cefalométrica do pré e pós-operatório de 7 dias, em pacientes submetidos à correção de deformidade mandibular.

MATERIAL E MÉTODOS

A amostra consistiu de 17 pacientes adultos, com idades variando entre 22 e 45 anos, que se submeteram à cirurgia ortognática de mandíbula, sendo 12 casos de avanço mandibular (variando de 3mm a 7mm, com média de avanço de 5,4mm) e 5 casos de recuo mandibular (variando de 3mm a 10mm, com média de recuo de 5,2mm). Esses pacientes foram tratados no Centro de Pesquisa e Tratamento das Deformidades Bucofaciais (CEDEFACE, Araraquara, São Paulo, Brasil). Foram incluídos no estudo os traçados predictivos e as telerradiografias de perfil do pré e do pós-operatório de 7 dias, as quais foram realizadas no mesmo aparelho radiográfico (Funk Orbital X-15). O tratamento desses pacientes envolveu preparo ortodôntico prévio, e a técnica cirúrgica empregada foi a osteotomia sagital bilateral do ramo mandibular (OSRM) associada à fixação interna rígida para avanço ou recuo mandibular.

Um único operador desenhou cada cefalograma manualmente, em sequência aleatória, na folha de acetato sobre cada uma das 34 telerradiografias de perfil, e também os traçados predictivos. A intensidade da luz foi controlada por meio de papel cartão preto, posicionado como uma máscara sobre as radiografias, para que estruturas de baixo contraste pudessem ser visualizadas facilmente. O negatoscópio, sob condições adequadas de luz, foi utilizado durante os traçados cefalométricos.

Foi adotado um traçado cefalométrico padronizando duas linhas de referência, sendo uma horizontal (LH) e a outra vertical (LV), ilustradas na figura 1, de acordo com os trabalhos de Phillips et al.17 e Watzke et al.24 Dessa forma, a linha horizontal foi definida como sendo uma linha tomada 6 graus abaixo da linha Sela-Násio (S-N), que correspondeu à coordenada X; e a linha vertical de referência foi definida como sendo perpendicular à linha horizontal, passando pelo ponto Sela, que correspondeu à coordenada Y.


Foram marcados os seguintes pontos cefalométricos (Fig. 1): Côndilo = Co (ponto mais posterossuperior da cabeça da mandíbula); Pogônio = Pog (ponto mais anterior do contorno do mento no plano sagital); Goníaco = Go (ponto onde a bissetriz do ângulo formado pela tangente à borda posterior do ramo e a tangente ao limite inferior do corpo da mandíbula intercepta o contorno mandibular); Sela = S (centro geométrico da sela túrcica); Násio = N (ponto de encontro entre a sutura do osso frontal com os ossos próprios do nariz); Mentoniano = Me (ponto mais inferior do contorno da sínfise mandibular); Ponto B = B (ponto mais profundo da concavidade anterior da sínfise mandibular); Incisivo = I (ponto na borda incisal do incisivo central inferior).

Para a análise, esses pontos cefalométricos do pré-operatório, predictivo e pós-operatório de 7 dias foram projetados, com auxílio de esquadro, para as coordenadas X e Y (LH e LV, respectivamente), possibilitando a avaliação das alterações ocorridas em cada estágio. A distância dos pontos às coordenadas foi medida com o auxílio de compasso e de régua milimetrada, de modo que foram obtidas medidas lineares, perpendicularmente, para cada tempo operatório. As alterações foram calculadas pelas diferenças entre os valores obtidos no pré-operatório e no predictivo, no predictivo e pós-operatório, e no pré e pós-operatório, para cada ponto marcado.

Os traçados predictivos foram comparados com as análises correspondentes às alterações resultantes do tratamento e os resultados foram tabulados e analisados pelo teste de Kolmogorov-Smirnov. Verificou-se que os valores obtidos apresentaram distribuição normal e, portanto, foram comparados por meio do teste t pareado (p = 0,05). Dessa forma, a análise da exatidão do traçado predictivo foi realizada eliminando-se as possíveis interferências angulares das medidas.

RESULTADOS

A análise das diferenças entre os valores obtidos no pré-operatório e no predictivo, no predictivo e pós-operatório, e no pré e pós-operatório, para cada ponto cefalométrico marcado, nos planos horizontal e vertical (Tab. 1, 2), revelou diferença estatística nos valores médios entre a mudança planejada (predictivo) e a obtida nos traçados cefalométricos pós-operatórios nos pontos Pog e I no eixo horizontal (p = 0,014 e p = 0,008 respectivamente). A tabela 3 representa a média, o desvio-padrão, o intervalo de confiança (de 95%) e a significância estatística (± = 5%) da comparação entre os traçados predictivos e pós-operatórios para os pontos I, B, Pog e Me, nos eixos horizontal e vertical, considerando-se as alterações observadas nos 17 pacientes analisados.

Os gráficos 1 e 2 evidenciam a diferença média (em mm) entre a mudança planejada e a obtida nos traçados cefalométricos, nos eixos horizontal e vertical.



DISCUSSÃO

A seleção da amostra em estudos que envolvem seres humanos é de fundamental importância para o aumento da sua homogeneidade e da acuidade nos traçados predictivos5,22. No presente estudo, a amostra consistiu de pacientes que foram submetidos ao tratamento ortodôntico-cirúrgico, incluindo a correção do retrognatismo ou do prognatismo mandibular utilizando-se a osteotomia sagital bilateral do ramo mandibular. Essa técnica foi descrita por Trauner e Obwegeser21 e posteriormente foi aperfeiçoada, modificada4,6 e, juntamente com a utilização da fixação interna rígida, se tornou uma técnica previsível do ponto de vista da estabilidade e da obtenção de resultados adequados18.

A análise do pós-operatório de 7 dias foi realizada devido ao fato de que mudanças pós-operatórias consideráveis podem ocorrer após acomodação satisfatória dos tecidos moles e regressão do edema1,8, portanto, tornou-se necessária a avaliação do pós-operatório recente. Hack et al.11 avaliaram a estabilidade pós-cirúrgica de pacientes submetidos à cirurgia ortognática e observaram que as maiores alterações do tecido mole se estabeleceram no primeiro ano após a cirurgia.

Dentre as etapas do planejamento para cirurgia ortognática, o traçado cefalométrico pré-operatório e o traçado predictivo merecem destaque e devem ser precisos, já que, associados à análise facial e à cirurgia de modelo, contribuem sobremaneira com as informações necessárias ao planejamento do ato operatório.

A análise cefalométrica, dentre diversas finalidades, permite avaliar se a inclinação dentária está correta com relação às bases ósseas, ou se a altura facial deve ser corrigida. Além disso, ela fornece a espessura das tábuas ósseas e, portanto, auxilia na determinação da osteotomia mais adequada a ser empregada. Entretanto, a cefalometria deve ser encarada como um método de diagnóstico complementar, que - juntamente com a análise facial, o traçado predictivo e a cirurgia de modelos - atua na determinação do planejamento23.

Dentre os resultados obtidos nesse estudo, foi observado que o traçado predictivo contribuiu com a avaliação do paciente e com a otimização do tratamento. No traçado predictivo, o operador determina a direção e a quantidade do movimento cirúrgico a ser realizado, baseado nas características faciais e na queixa principal do paciente. Kiyak et al.14 afirmaram que, caso o operador alcance no procedimento cirúrgico o mesmo resultado obtido em seu traçado predictivo, os anseios quanto à queixa principal do paciente estarão resolvidos.

No presente estudo, a fidelidade do traçado predictivo não foi total, com leve predisposição a subestimar as alterações esqueléticas horizontais. Isso pode ser explicado em função dos traçados terem sido realizados manualmente, o que pode gerar erro. Entretanto, Eckhardt e Cunningham5 - ao comparar traçados computadorizados, de pacientes submetidos a correções de deformidades mandibulares, com os realizados manualmente - concluíram que não havia diferenças significativas na fidelidade de ambas as análises. Isso pode confirmar a alta previsibilidade dos traçados manuais quando diante de correções do terço inferior da face. As alterações horizontais esqueléticas devem ser levadas em consideração no planejamento e acompanhamento pós-operatório, principalmente a longo prazo, dos pacientes submetidos à cirurgia ortognática em mandíbula, já que a falta de estabilidade pode comprometer os resultados futuros.

O planejamento da correção de deformidades dentofaciais é um desafio no campo da cirurgia ortognática. A exigência estética por parte dos pacientes aumenta a responsabilidade do cirurgião-dentista. Portanto, o mesmo deve estar atento durante o planejamento dessas cirurgias, já que cada etapa a ser seguida deve ser bem executada para que o procedimento realizado obtenha o resultado desejado. Dessa forma, são necessárias novas pesquisas objetivando contribuir com o aumento da fidelidade do traçado predictivo e favorecer a compreensão das alterações mais frequentemente associadas com a realização desses traçados.

CONCLUSÃO

O traçado predictivo contribuiu com a avaliação pré-operatória do paciente e com a otimização do tratamento. Entretanto, não se mostrou totalmente fiel nos casos analisados, com leve predisposição a subestimar as alterações esqueléticas horizontais. Essas alterações devem ser consideradas no planejamento e acompanhamento pós-operatório dos pacientes submetidos à cirurgia ortognática em mandíbula.

Enviado em: novembro de 2007

Revisado e aceito: fevereiro de 2010

  • 1. Bell WH. Modern practice in orthognathic and reconstructive surgery. Philadelphia: W. B. Saunders; 1992.
  • 2. Burstone CJ, James RB, Legan H, Murphy GA, Norton LA. Cephalometrics for orthognathic surgery. J Oral Surg. 1978 Apr;36(4):269-77.
  • 3. Cousley RR, Grant E. The accuracy of preoperative orthognathic predictions. Br J Oral Maxillofac Surg. 2004 Apr;42(2):96-104.
  • 4. Dal Pont G. Retromolar osteotomy for the correction of prognathism. J Oral Surg Anesth Hosp Dent Serv. 1961 Jan;19:42-7.
  • 5. Eckhardt CE, Cunningham SJ. How predictable is orthognathic surgery? Eur J Orthod. 2004;26(3):303-9.
  • 6. Epker BN. Modifications in the sagittal osteotomy of the mandible. J Oral Surg. 1977 Feb;35(2):157-9.
  • 7. Fish LC, Epker BN. Surgical-orthodontic cephalometric prediction tracing. J Clin Orthod. 1980 Jan;14(1):36-52.
  • 8. Fonseca RJ. Oral and maxillofacial surgery: orthognathic surgery. Philadelphia: W.B. Saunders; 2000. v. 2.
  • 9. Friede H, Kahnberg KE, Adell R, Ridell A. Accuracy of cephalometric prediction in orthognathic surgery. J Oral Maxillofac Surg. 1987 Sep;45(9):754-60.
  • 10. Gjorup H, Athanasiou AE. Soft tissue and dentoskeletal profile changes associated with mandibular setback osteotomy. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1991 Oct;100(4):312-23.
  • 11. Hack GA, Mol van Otterloo JJ, Nanda R. Long term stability and prediction of soft tissue changes after Le Fort I surgery. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1993 Dec;104(6):544-55.
  • 12. Hindi EC, Kent JN. Tratamiento quirúrgico de las anomalías de desarrollo de los maxilares. Barcelona: Editorial Labor; 1974.
  • 13. Hoffman GR, Staples G, Moloney FB. Cephalometric alterations following facial advancement surgery 2. Clinical and computadorised evaluation. J Craniomaxillofac Surg. 1994 Dec;22(6):371-5.
  • 14. Kiyak HA, Vitaliano PP, Crinean J. Patient's expectations as predictors of orthognathic surgery outcomes. Health Psychol. 1988;7(3):251-68.
  • 15. Loh S, Heng IK, Ward-Booth P, Winchester L, McDonald F. A radiographic analysis of computer prediction in conjunction with orthognathic surgery. Int J Oral Maxillofac Surg. 2001 Aug;30(4):259-63.
  • 16. Matheus NCP, Gerhardt OM, Costa NP, Caminha JAN, Lorandi CS, Rizzatto RD. Correlações matemáticas entre dimensões esqueléticas lineares transversais obtidas de análise cefalométrica computadorizada a partir de telerradiografias em norma frontal. Rev Odonto Ciência. 1994;9(18):67-79.
  • 17. Phillips C, Turvey TA, McMillian A. Surgical orthodontic correction of mandibular deficiency by sagittal osteotomy: clinical and cephalometric analysis of 1-year data. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1989 Dec;96(6):501-6.
  • 18. Proffit WR, Turvey TA, Phillips C. Orthognathic surgery: a hierarchy of stability. Int J Adult Orthodon Orthognath Surg. 1996;11(3):191-204.
  • 19. Satrom KD, Sinclair PM, Wolford LM. The stability of double jaw surgery: a comparison of rigid versus wire fixation. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1991 Jun;99(6):550-63.
  • 20. Suguino R, Ramos AL, Terada HH, Furquim LZ, Maeda L, Silva OG Filho. Análise facial. Rev Dental Press Ortod Ortop Maxilar. 1996 set-out;1(1):86-107.
  • 21. Trauner R, Obwegeser H. The surgical correction of mandibular prognathism and retrognathia with consideration of genioplasty. I. Surgical procedures to correct mandibular prognathism and reshaping of the chin. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1957 Jul;10(7):677-89.
  • 22. Veltkamp T, Buschang PH, English JD, Bates J, Schow SR. Predicting lower lip and chin response to mandibular advancement and genioplasty. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2002 Dec;122(6):627-34.
  • 23. Vig KD, Ellis E 3rd Diagnosis and treatment planning for the surgical-orthodontic patient. Dent Clin North Am. 1990 Apr;34(2):361-84.
  • 24. Watzke IM, Turvey TA, Phillips C, Proffit WR. Stability of mandibular advancement after sagittal osteotomy with screw or wire fixation: a comparative study. J Oral Maxillofac Surg. 1990 Feb;48(2):108-21.
  • Endereço para correspondência:

    Thallita Pereira Queiroz
    Rua Voluntários da Pátria, nº 1401, apto 91
    CEP: 14.801-320 - Centro, Araraquara / SP
    E-mail:
  • Datas de Publicação

    • Publicação nesta coleção
      18 Ago 2010
    • Data do Fascículo
      Ago 2010

    Histórico

    • Recebido
      Nov 2007
    • Aceito
      Fev 2010
    Dental Press International Av. Luís Teixeira Mendes, 2712 , 87015-001 - Maringá - PR, Tel: (55 44) 3033-9818 - Maringá - PR - Brazil
    E-mail: artigos@dentalpress.com.br