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Dental Press Journal of Orthodontics

Print version ISSN 2176-9451

Dental Press J. Orthod. vol.15 no.4 Maringá July/Aug. 2010

http://dx.doi.org/10.1590/S2176-94512010000400016 

ARTIGO INÉDITO

 

Análise da fidelidade do traçado predictivo em pacientes submetidos à cirurgia ortognática em mandíbula

 

 

Thallita Pereira QueirozI; Jéssica Lemos GulinelliII; Francisley Ávila SouzaIII; Liliane Scheidegger da Silva ZanettiIV; Osvaldo Magro FilhoV; Idelmo Rangel Garcia JúniorV; Eduardo Hochuli VieiraVI

IMestre e Doutora em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela Faculdade de Odontologia de Araçatuba - UNESP. Professora das disciplinas de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial I e II do Centro Universitário de Araraquara - UNIARA
IIMestre e Doutora em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela Faculdade de Odontologia de Araçatuba - UNESP
IIIMestre e aluno de doutorado em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela Faculdade de Odontologia de Araçatuba - UNESP
IVMestre em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela Faculdade de Odontologia de Piracicaba - UNICAMP. Doutora em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela Faculdade de Odontologia de Araçatuba - UNESP
VProfessor Adjunto do Departamento de Cirurgia e Clínica Integrada da Disciplina de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da Faculdade de Odontologia de Araçatuba - UNESP
VIProfessor Adjunto do Departamento de Diagnóstico e Cirurgia da Disciplina de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da Faculdade de Odontologia de Araraquara - UNESP

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: a proposta desse trabalho foi analisar a fidelidade dos traçados predictivos realizados para cirurgias ortognáticas, por meio de análise cefalométrica do pré e pós-operatório de sete dias, em pacientes submetidos à correção de deformidade mandibular.
MÉTODOS: foram utilizadas telerradiografias cefalométricas de perfil de 17 pacientes submetidos à cirurgia ortognática de mandíbula. Foram realizados traçados cefalométricos do pré e do pós-operatório de 7 dias com marcação dos pontos côndilo (Co), pogônio (Pog), goníaco (Go), mento (Me), ponto B (B) e incisivo (I). A análise foi baseada na diferença obtida pela sobreposição dos traçados pré-operatório, predictivo e pós-operatório. Os pontos foram projetados em um plano cartesiano para medição das suas distâncias em milímetros. Os dados obtidos foram submetidos à análise estatística por meio do teste t de Student pareado (± = 0,05).
RESULTADOS:
no eixo horizontal, foi observada diferença média, entre a mudança planejada e a obtida nos traçados cefalométricos pós-operatórios, estatisticamente significativa nos pontos Pog (p = 0,014) e I (p = 0,008). No eixo vertical, não verificou-se diferença estatística significativa para os pontos cefalométricos marcados (p > 0,05).
CONCLUSÕES: o traçado predictivo contribuiu para a avaliação pré-operatória do paciente e, consequentemente, para a otimização do tratamento. Entretanto, ele não se mostrou totalmente fiel nos casos analisados, com leve subestimação das alterações esqueléticas horizontais. Essas alterações devem ser consideradas no planejamento e acompanhamento pós-operatório dos pacientes submetidos à cirurgia ortognática em mandíbula.

Palavras-chave: Cirurgia. Cefalometria. Mandíbula.


 

 

INTRODUÇÃO

A correção das deformidades dentofaciais frequentemente requer a combinação do tratamento ortodôntico e cirúrgico para produzir benefícios funcionais, oclusão e função mastigatória adequadas, além de mudanças psicossociais e estética favorável3,13. O desejo de melhorar a aparência facial é um forte fator de motivação na procura pelo tratamento. Por isso, a habilidade em predizer os resultados do mesmo é essencial5.

Para se estabelecer um correto diagnóstico e elaborar um plano de tratamento em cirurgia ortognática, é de fundamental importância a associação da avaliação clínica, da análise de modelos, análise facial, do estudo cefalométrico do paciente e da cirurgia de modelos12,19,23. A análise cefalométrica é instrumento imprescindível na confirmação do diagnóstico, embora não se constitua na única fonte de informação a ser avaliada. A estética facial e a oclusão do paciente devem ser analisadas e acrescidas à cefalometria, a fim de se obter o correto diagnóstico e o plano de tratamento adequado20.

Um elemento crucial para o protocolo clínico envolve a predição dos movimentos cirúrgicos para avaliar a possibilidade de tratamento e otimização da conduta do caso. Por meio do traçado predictivo é possível estudar as mudanças de perfil, planejar exodontias e alterações ortodônticas necessárias ao paciente. Esse traçado também pode ser utilizado para avaliar a evolução do tratamento e a estabilidade do movimento cirúrgico no acompanhamento pós-operatório, permitindo que o paciente tenha conhecimento do tratamento proposto e dos resultados esperados, tornando-o mais apto a colaborar com o mesmo7,15.

Friede et al.9 observaram que os procedimentos cirúrgicos mais complexos foram os mais difíceis de predizer, e concluíram que a utilidade dos traçados predictivos dependeria da habilidade clínica para seguir detalhadamente o planejamento.

Gjorup e Athanasiou10 afirmaram que o traçado predictivo permite considerações prévias das várias opções de tratamento, informações das alterações planejadas e preparo psicológico do paciente. A análise cefalométrica promove tanto um exame quanto um implemento clínico para o estudo das desproporções esqueléticas e das má oclusões16, sendo que, em tecidos moles, a quantificação do movimento está relacionada à menor precisão2.

É possível, por meio de estudo cefalométrico, obter a comparação entre o traçado predictivo e o traçado cefalométrico realizado no pós-operatório imediato, o que permite verificar se há coerência entre o planejado e o obtido no tratamento cirúrgico imediato.

 

PROPOSIÇÃO

A proposta desse trabalho foi analisar a fidelidade dos traçados predictivos realizados para cirurgias ortognáticas, por meio de análise cefalométrica do pré e pós-operatório de 7 dias, em pacientes submetidos à correção de deformidade mandibular.

 

MATERIAL E MÉTODOS

A amostra consistiu de 17 pacientes adultos, com idades variando entre 22 e 45 anos, que se submeteram à cirurgia ortognática de mandíbula, sendo 12 casos de avanço mandibular (variando de 3mm a 7mm, com média de avanço de 5,4mm) e 5 casos de recuo mandibular (variando de 3mm a 10mm, com média de recuo de 5,2mm). Esses pacientes foram tratados no Centro de Pesquisa e Tratamento das Deformidades Bucofaciais (CEDEFACE, Araraquara, São Paulo, Brasil). Foram incluídos no estudo os traçados predictivos e as telerradiografias de perfil do pré e do pós-operatório de 7 dias, as quais foram realizadas no mesmo aparelho radiográfico (Funk Orbital X-15). O tratamento desses pacientes envolveu preparo ortodôntico prévio, e a técnica cirúrgica empregada foi a osteotomia sagital bilateral do ramo mandibular (OSRM) associada à fixação interna rígida para avanço ou recuo mandibular.

Um único operador desenhou cada cefalograma manualmente, em sequência aleatória, na folha de acetato sobre cada uma das 34 telerradiografias de perfil, e também os traçados predictivos. A intensidade da luz foi controlada por meio de papel cartão preto, posicionado como uma máscara sobre as radiografias, para que estruturas de baixo contraste pudessem ser visualizadas facilmente. O negatoscópio, sob condições adequadas de luz, foi utilizado durante os traçados cefalométricos.

Foi adotado um traçado cefalométrico padronizando duas linhas de referência, sendo uma horizontal (LH) e a outra vertical (LV), ilustradas na figura 1, de acordo com os trabalhos de Phillips et al.17 e Watzke et al.24 Dessa forma, a linha horizontal foi definida como sendo uma linha tomada 6 graus abaixo da linha Sela-Násio (S-N), que correspondeu à coordenada X; e a linha vertical de referência foi definida como sendo perpendicular à linha horizontal, passando pelo ponto Sela, que correspondeu à coordenada Y.

 

 

Foram marcados os seguintes pontos cefalométricos (Fig. 1): Côndilo = Co (ponto mais posterossuperior da cabeça da mandíbula); Pogônio = Pog (ponto mais anterior do contorno do mento no plano sagital); Goníaco = Go (ponto onde a bissetriz do ângulo formado pela tangente à borda posterior do ramo e a tangente ao limite inferior do corpo da mandíbula intercepta o contorno mandibular); Sela = S (centro geométrico da sela túrcica); Násio = N (ponto de encontro entre a sutura do osso frontal com os ossos próprios do nariz); Mentoniano = Me (ponto mais inferior do contorno da sínfise mandibular); Ponto B = B (ponto mais profundo da concavidade anterior da sínfise mandibular); Incisivo = I (ponto na borda incisal do incisivo central inferior).

Para a análise, esses pontos cefalométricos do pré-operatório, predictivo e pós-operatório de 7 dias foram projetados, com auxílio de esquadro, para as coordenadas X e Y (LH e LV, respectivamente), possibilitando a avaliação das alterações ocorridas em cada estágio. A distância dos pontos às coordenadas foi medida com o auxílio de compasso e de régua milimetrada, de modo que foram obtidas medidas lineares, perpendicularmente, para cada tempo operatório. As alterações foram calculadas pelas diferenças entre os valores obtidos no pré-operatório e no predictivo, no predictivo e pós-operatório, e no pré e pós-operatório, para cada ponto marcado.

Os traçados predictivos foram comparados com as análises correspondentes às alterações resultantes do tratamento e os resultados foram tabulados e analisados pelo teste de Kolmogorov-Smirnov. Verificou-se que os valores obtidos apresentaram distribuição normal e, portanto, foram comparados por meio do teste t pareado (p = 0,05). Dessa forma, a análise da exatidão do traçado predictivo foi realizada eliminando-se as possíveis interferências angulares das medidas.

 

RESULTADOS

A análise das diferenças entre os valores obtidos no pré-operatório e no predictivo, no predictivo e pós-operatório, e no pré e pós-operatório, para cada ponto cefalométrico marcado, nos planos horizontal e vertical (Tab. 1, 2), revelou diferença estatística nos valores médios entre a mudança planejada (predictivo) e a obtida nos traçados cefalométricos pós-operatórios nos pontos Pog e I no eixo horizontal (p = 0,014 e p = 0,008 respectivamente). A tabela 3 representa a média, o desvio-padrão, o intervalo de confiança (de 95%) e a significância estatística (± = 5%) da comparação entre os traçados predictivos e pós-operatórios para os pontos I, B, Pog e Me, nos eixos horizontal e vertical, considerando-se as alterações observadas nos 17 pacientes analisados.

Os gráficos 1 e 2 evidenciam a diferença média (em mm) entre a mudança planejada e a obtida nos traçados cefalométricos, nos eixos horizontal e vertical.

 

 

 

 

DISCUSSÃO

A seleção da amostra em estudos que envolvem seres humanos é de fundamental importância para o aumento da sua homogeneidade e da acuidade nos traçados predictivos5,22. No presente estudo, a amostra consistiu de pacientes que foram submetidos ao tratamento ortodôntico-cirúrgico, incluindo a correção do retrognatismo ou do prognatismo mandibular utilizando-se a osteotomia sagital bilateral do ramo mandibular. Essa técnica foi descrita por Trauner e Obwegeser21 e posteriormente foi aperfeiçoada, modificada4,6 e, juntamente com a utilização da fixação interna rígida, se tornou uma técnica previsível do ponto de vista da estabilidade e da obtenção de resultados adequados18.

A análise do pós-operatório de 7 dias foi realizada devido ao fato de que mudanças pós-operatórias consideráveis podem ocorrer após acomodação satisfatória dos tecidos moles e regressão do edema1,8, portanto, tornou-se necessária a avaliação do pós-operatório recente. Hack et al.11 avaliaram a estabilidade pós-cirúrgica de pacientes submetidos à cirurgia ortognática e observaram que as maiores alterações do tecido mole se estabeleceram no primeiro ano após a cirurgia.

Dentre as etapas do planejamento para cirurgia ortognática, o traçado cefalométrico pré-operatório e o traçado predictivo merecem destaque e devem ser precisos, já que, associados à análise facial e à cirurgia de modelo, contribuem sobremaneira com as informações necessárias ao planejamento do ato operatório.

A análise cefalométrica, dentre diversas finalidades, permite avaliar se a inclinação dentária está correta com relação às bases ósseas, ou se a altura facial deve ser corrigida. Além disso, ela fornece a espessura das tábuas ósseas e, portanto, auxilia na determinação da osteotomia mais adequada a ser empregada. Entretanto, a cefalometria deve ser encarada como um método de diagnóstico complementar, que - juntamente com a análise facial, o traçado predictivo e a cirurgia de modelos - atua na determinação do planejamento23.

Dentre os resultados obtidos nesse estudo, foi observado que o traçado predictivo contribuiu com a avaliação do paciente e com a otimização do tratamento. No traçado predictivo, o operador determina a direção e a quantidade do movimento cirúrgico a ser realizado, baseado nas características faciais e na queixa principal do paciente. Kiyak et al.14 afirmaram que, caso o operador alcance no procedimento cirúrgico o mesmo resultado obtido em seu traçado predictivo, os anseios quanto à queixa principal do paciente estarão resolvidos.

No presente estudo, a fidelidade do traçado predictivo não foi total, com leve predisposição a subestimar as alterações esqueléticas horizontais. Isso pode ser explicado em função dos traçados terem sido realizados manualmente, o que pode gerar erro. Entretanto, Eckhardt e Cunningham5 - ao comparar traçados computadorizados, de pacientes submetidos a correções de deformidades mandibulares, com os realizados manualmente - concluíram que não havia diferenças significativas na fidelidade de ambas as análises. Isso pode confirmar a alta previsibilidade dos traçados manuais quando diante de correções do terço inferior da face. As alterações horizontais esqueléticas devem ser levadas em consideração no planejamento e acompanhamento pós-operatório, principalmente a longo prazo, dos pacientes submetidos à cirurgia ortognática em mandíbula, já que a falta de estabilidade pode comprometer os resultados futuros.

O planejamento da correção de deformidades dentofaciais é um desafio no campo da cirurgia ortognática. A exigência estética por parte dos pacientes aumenta a responsabilidade do cirurgião-dentista. Portanto, o mesmo deve estar atento durante o planejamento dessas cirurgias, já que cada etapa a ser seguida deve ser bem executada para que o procedimento realizado obtenha o resultado desejado. Dessa forma, são necessárias novas pesquisas objetivando contribuir com o aumento da fidelidade do traçado predictivo e favorecer a compreensão das alterações mais frequentemente associadas com a realização desses traçados.

 

CONCLUSÃO

O traçado predictivo contribuiu com a avaliação pré-operatória do paciente e com a otimização do tratamento. Entretanto, não se mostrou totalmente fiel nos casos analisados, com leve predisposição a subestimar as alterações esqueléticas horizontais. Essas alterações devem ser consideradas no planejamento e acompanhamento pós-operatório dos pacientes submetidos à cirurgia ortognática em mandíbula.

 

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Endereço para correspondência:
Thallita Pereira Queiroz
Rua Voluntários da Pátria, nº 1401, apto 91
CEP: 14.801-320 - Centro, Araraquara / SP
E-mail: thaqueiroz@hotmail.com

Enviado em: novembro de 2007
Revisado e aceito: fevereiro de 2010

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