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Dental Press Journal of Orthodontics

Print version ISSN 2176-9451

Dental Press J. Orthod. vol.15 no.6 Maringá Nov./Dec. 2010

http://dx.doi.org/10.1590/S2176-94512010000600005 

ARTIGO INÉDITO

 

Ortodontia como fator de risco para disfunções temporomandibulares: uma revisão sistemática

 

 

Eduardo MachadoI; Patricia MachadoII; Paulo Afonso CunaliIII; Renésio Armindo GrehsIV

IEspecialista em Disfunções Temporomandibulares (DTM) e Dor Orofacial pela UFPR. Graduado em Odontologia pela UFSM
IIAluna do Curso de Especialização em Prótese Dentária da PUC-RS. Graduada em Odontologia pela UFSM
IIIDoutor em Ciências pela UNIFESP. Professor dos cursos de graduação e pós-graduação em Odontologia da UFPR. Coordenador do Curso de Especialização em DTM e Dor Orofacial da UFPR
IVDoutor em Ortodontia e Ortopedia Facial pela UNESP/Araraquara. Professor adjunto dos cursos de graduação e pós-graduação em Odontologia da UFSM

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

INTRODUÇÃO: nos últimos anos, a inter-relação entre a Ortodontia e as disfunções temporomandibulares (DTMs) tem despertado interesse crescente na classe odontológica, sendo tema de discussões e controvérsias. Em um passado recente, a oclusão era considerada como principal fator etiológico das DTMs, sendo o tratamento ortodôntico uma medida terapêutica primária para um restabelecimento fisiológico do sistema estomatognático. Assim, passou-se a investigar o papel da Ortodontia na prevenção, desencadeamento e tratamento das DTMs. Com a realização de estudos científicos com metodologias mais rigorosas e precisas, a relação entre o tratamento ortodôntico e as DTMs pôde ser avaliada e questionada dentro de um contexto baseado em evidências científicas.
OBJETIVO: o presente trabalho, através de uma revisão sistemática de literatura, teve como objetivo analisar a inter-relação entre a Ortodontia e as DTMs, verificando se o tratamento ortodôntico é fator contribuinte para o desenvolvimento de DTM.
MÉTODOS: foi realizado um levantamento em bases de pesquisa (Medline, Cochrane, Embase, Pubmed, Lilacs e BBO) entre os anos de 1966 e 2009, com enfoque em estudos clínicos randomizados, estudos longitudinais prospectivos não randomizados, revisões sistemáticas e meta-análises.
RESULTADOS: após a aplicação dos critérios de inclusão, chegou-se a 18 artigos, sendo que 12 eram estudos longitudinais prospectivos não randomizados, 4 revisões sistemáticas, 1 estudo clínico randomizado e uma meta-análise, os quais avaliaram a relação entre tratamento ortodôntico e DTM.
CONCLUSÕES: pela análise da literatura, conclui-se que o tratamento ortodôntico não pode ser considerado fator contribuinte para o desenvolvimento de disfunções temporomandibulares.

Palavras-chave: Síndrome da disfunção da articulação temporomandibular. Transtornos da articulação temporomandibular. Transtornos craniomandibulares. Articulação temporomandibular. Ortodontia. Oclusão dentária.


 

 

INTRODUÇÃO

Nos últimos anos, tem sido observado um aumento considerável na prevalência de sinais e sintomas de disfunções temporomandibulares (DTMs)44. Várias teorias foram propostas para determinar sua etiologia, porém um fator único e específico não foi detectado44,47. A etiologia das DTMs apresenta um caráter multifatorial, estando associada à hiperatividade muscular, trauma, estresse emocional e má oclusão, além de inúmeros outros fatores predisponentes, precipitantes ou perpetuantes dessa condição47. Em virtude da complexidade etiológica e da variedade dos sinais e sintomas que podem, genericamente, também representar outras patologias, o reconhecimento e a diferenciação das disfunções temporomandibulares podem apresentar-se de forma não muito clara ao profissional5.

Estudos epidemiológicos demonstram que os sinais e sintomas de DTM são comumente encontrados em crianças e adultos9,32, podendo atingir até 31% da população42 e acometendo mais de 10 milhões de pessoas nos EUA41. Geralmente os sinais e sintomas são mais brandos na infância e aumentam na adolescência, tanto em prevalência como em severidade49.

Alguns estudos tentaram avaliar o possível efeito de fatores oclusais sobre o desenvolvimento de DTM. Os resultados desses trabalhos indicam que os fatores oclusais exercem importância etiológica pequena em relação à dor e às alterações funcionais do sistema estomatognático, porém o papel da oclusão na etiologia da DTM é ainda tema de discussões17.

Assim, o papel da Ortodontia no desencadeamento, prevenção e tratamento das DTMs ainda permanece controverso. O presente trabalho teve como objetivo geral, através de uma revisão sistemática da literatura, analisar a inter-relação entre o tratamento ortodôntico e as DTMs e, especificamente, verificar se o tratamento ortodôntico é fator contribuinte para o desenvolvimento e desencadeamento de DTM.

 

MATERIAL E MÉTODOS

Foi realizada uma busca computadorizada nas bases de dados Medline, Cochrane, Embase, Pubmed, Lilacs e BBO, no período compreendido de 1966 e janeiro de 2009. Os descritores de pesquisa utilizados foram "orthodontics", "orthodontic treatment", "temporomandibular disorder", "temporomandibular joint", "craniomandibular disorder", "tmd", "tmj", "malocclusion"e "dental occlusion", os quais foram cruzados nos mecanismos de busca. A lista inicial de artigos foi submetida a análise por dois avaliadores, que aplicaram critérios de inclusão para determinar a amostra final de artigos, que foram avaliados pelo seu título e resumo. Caso houvesse alguma discordância entre os resultados dos avaliadores, um terceiro avaliador era consultado através da leitura da versão completa do artigo.

Foram utilizados os seguinte critérios de inclusão para a seleção dos artigos:

» Estudos em que a Ortodontia foi avaliada em relação ao seu papel no desencadeamento de DTM e nos quais o tratamento ortodôntico já estivesse finalizado nas amostras analisadas.

» Estudos clínicos randomizados (RCTs), estudos clínicos longitudinais prospectivos não randomizados, revisões sistemáticas e meta-análises, sendo que os estudos clínicos deveriam apresentar grupo controle.

» Estudos clínicos onde foi realizado exame clínico-físico nos pacientes, devendo ao menos uma avaliação clínica ter sido realizada após a conclusão do tratamento ortodôntico. Foram excluídos estudos baseados somente em imagens de ressonância magnética nuclear (IRM), tomografia computadorizada (TC), eletromiografias, cefalometrias e radiografias convencionais.

» Estudos escritos em inglês, espanhol e português, e publicados entre 1966 e janeiro de 2009.

Dessa forma, foram excluídos estudos transversais, relatos de caso clínico, revisões simples e opiniões de autores, além de estudos onde o tratamento ortodôntico ainda não tivesse sido concluído e estudos baseados somente em exames de imagens.

 

RESULTADOS

Após a aplicação dos critérios de inclusão, chegou-se a 18 artigos: 12 estudos longitudinais prospectivos não randomizados, 4 revisões sistemáticas, 1 estudo clínico randomizado e 1 meta-análise, conforme demonstra o Gráfico 1.

 

 

Ainda, o índice Kappa de concordância entre os revisores foi de 1,00. A amostra final de artigos selecionados foi dividida em dois grupos (Quadros 1, 2, 3): 1) estudos clínicos, onde foram realizados exames clínico-físicos e 2) revisões sistemáticas e meta-análise.

 

DISCUSSÃO

Considerações sobre o tema devem sempre ser tecidas a partir de uma leitura crítica da metodologia utilizada pelos diversos autores. A utilização dos princípios básicos de pesquisa permite aos pesquisadores tentar controlar da melhor forma possível os vieses do estudo, gerando, assim, maiores graus de evidência. Portanto, torna-se importante o cálculo do tamanho da amostra para que essa tenha representatividade e seus resultados possam ser extrapolados para a população estudada. Além disso, a calibragem tanto intra como interexaminadores deve ser realizada para assegurar a reprodutibilidade dos critérios de diagnóstico, bem como a adoção de critérios de randomização e cegamento. Da mesma forma, cuidados com pareamento para sexo e idade entre os grupos teste e controle também devem ser observados53.

Dentro desse contexto de uma Odontologia baseada em evidências, verifica-se que os tipos de estudo mais comuns publicados em periódicos brasileiros correspondem a estudos de baixo potencial de aplicação clínica direta: pesquisas in vitro (25%), revisões narrativas (24%) e relatos de casos (20%). O baixo número de estudos com maior força de evidência ressalta a necessidade de ampliação do conhecimento de métodos baseados em evidências entre os pesquisadores brasileiros45.

A suposta relação entre a Ortodontia e as disfunções temporomandibulares tem despertado o interesse da classe ortodôntica nos últimos anos. Apesar dos significativos progressos na capacidade de diagnóstico por meio de técnicas avançadas - como ressonância magnética nuclear, tomografia computadorizada 3D da ATM, tomografia volumétrica Cone-Beam - e da aplicação de procedimentos clínicos mais sofisticados, essa possível relação ainda suscita dúvidas. Um reflexo dessa controvérsia é a maneira como o tratamento ortodôntico é considerado nas diversas publicações. Se, para alguns autores, a correção ortodôntica pode ser a cura das disfunções da ATM, para outros pode predispor o paciente a dores e disfunções do sistema estomatognático5.

Para o estabelecimento de um fator de risco, o mesmo deve preencher diversos critérios metodológicos a fim de que seja considerado um verdadeiro fator de risco. Assim, o fator deve ser identificado com o desfecho em estudos longitudinais, deve estar presente antes do estabelecimento da doença e deve apresentar uma plausibilidade biológica com a doença em questão. Além disso, o fator permanece associado após ter sido controlado para outros fatores de risco, deve existir uma relação dose-resposta - isto é, quanto maior o fator, maior o desfecho - e esse fator deve ser identificado em diferentes populações2.

Estudos transversais ou retrospectivos permitem a análise de associações que identificam os chamados indicadores de risco e que geram hipóteses. Posteriormente, essas hipóteses necessitam ser testadas em estudos longitudinais para a identificação de verdadeiros fatores de risco, pois apenas estudos longitudinais podem ser usados como geradores de evidência de causa-efeito, devido ao seu componente temporal54. Por isso, os estudos clínicos incluídos na presente revisão sistemática apresentam desenho longitudinal, visto que é dentro desse enfoque que se deve analisar a interrelação entre Ortodontia e DTMs.

Existe uma diferença na qualidade dos desenhos dos estudos clínicos realizados antes da década de 80 e os mais recentes35. Estudos de natureza transversal e observacional, erros metodológicos - como ausência de informações sobre randomização, cegamento, realização de cálculo amostral, calibragem e controle de fatores - e qualidade inadequada do desenho dos estudos comprometeram o seu poder de gerar evidências científicas. Além disso, a heterogeneidade de resultados obtidos nos estudos publicados dificulta a realização de uma meta-análise adequada. Soma-se a isso a ausência de uma padronização no sistema de classificação de diagnóstico das DTMs. Assim, sempre será possível encontrar algum artigo científico para provar um determinado ponto de vista27.

Outro fator importante, como citado anteriormente, quando se avaliam estudos envolvendo a inter-relação Ortodontia e DTM, são os critérios diagnósticos adotados pelos autores. Devido à falta de um sistema de classificação universal e validado para as DTMs, encontram-se na presente revisão sistemática diversos métodos diagnósticos utilizados pelos autores dos estudos incluídos: Índice de Helkimo18,19, Índice Craniomandibular15,16, bem como adaptações desses ou outros questionários. Isso dificultou a comparação e a análise dos resultados obtidos nos estudos avaliados.

Com o intuito de padronizar os critérios diagnósticos e facilitar futuras pesquisas clínicas, foi formulado o Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (RDC/TMD), no qual são abordados conjuntamente os aspectos físicos e psicossociais das DTMs, nos eixos I e II, respectivamente8. Esse método diagnóstico foi traduzido, adaptado culturalmente e validado no Brasil31,48. Assim, futuros estudos clínicos poderão utilizar um índice padronizado e universal, que facilitará a comparação dos resultados dos estudos. É importante salientar-se que nenhum dos estudos avaliados nessa revisão sistemática utilizou o RDC/TMD como critério diagnóstico.

Estudos também analisaram a relação entre os sons da ATM e a sua morfologia. Os sons podem ser associados com diversas patologias, sendo que a presença de estalidos e crepitações não necessariamente indica uma articulação com morfologia anormal14. Torna-se importante o conhecimento de situações de deslocamento de disco com redução e sem redução, bem como presença de crepitações como indicativo de artrose. É importante salientar que a ausência de sons na ATM não necessariamente a enquadra em uma situação de normalidade14,52.

Existem inúmeros fatores que podem ocasionar ou exacerbar as DTMs. Em uma análise da literatura, não foi encontrada uma associação positiva entre tratamento ortodôntico, em crianças e adolescentes, e risco futuro de desenvolverem DTM. Além disso, a mecanoterapia ortodôntica realiza mudanças graduais em um sistema que apresenta uma grande capacidade adaptativa51. Resultados semelhantes foram obtidos em outros estudos, sendo que não foi observada uma piora dos sinais e sintomas de DTM pré-tratamento20 .

Em uma revisão crítica de literatura, foi verificada uma baixa associação entre fatores oclusais que caracterizam DTM, e que o tratamento ortodôntico realizado durante a adolescência geralmente não aumenta ou diminui a probabilidade do paciente desenvolver DTM no futuro. Alguns fatores da oclusão - como mordida aberta anterior esquelética, sobressaliência maior que 6-7mm, deslizes oclusais maiores que 4mm, mordida cruzada posterior unilateral e ausência de cinco ou mais dentes posteriores - podem estar associados com o diagnóstico específico de DTM36.

Em outra revisão crítica da literatura, verificou-se que os sinais e sintomas de DTM podem ocorrer em pessoas saudáveis, aumentando com a idade, particularmente durante a adolescência, até a menopausa, e que as DTMs que começam durante o tratamento ortodôntico não podem ser relacionadas com o tratamento. Além disso, não existe risco para DTM associada em qualquer tipo de mecânica ortodôntica, não existindo evidências de que uma oclusão estável, como meta de tratamento ortodôntico ideal, previna sinais e sintomas de DTM. Ainda, a extração de dentes, como parte do plano de tratamento ortodôntico, não aumenta o risco para desenvolvimento de DTM35.

Estudos atuais que se inserem dentro do contexto de uma Odontologia baseada em evidências científicas - como estudos clínicos randomizados, estudos longitudinais prospectivos não randomizados, revisões sistemáticas e meta-análises -, através da utilização de critérios metodológicos mais rigorosos e desenhos adequados, possibilitaram avaliar de forma mais precisa a interação entre o tratamento ortodôntico e as disfunções temporomandibulares.

Evidências científicas atuais significativas, como estudos longitudinais e experimental-intervencionistas, apontam para uma tendência de não associação do relacionamento entre tratamento ortodôntico e DTM10,11,21,22,23,25,26,40, sendo que a presença ou ausência de exodontias durante o tratamento ortodôntico não aumentou a prevalência ou piorou os sinais e sintomas em relação à DTM11,23. Estudos clínicos randomizados26 e não randomizados10,11,21,23,25, bem como meta-análise27 e revisão sistemática39 , além de apresentar metodologia mais rigorosa, geram um maior poder de evidências científicas. Além disso, o correto relacionamento oclusal entre os dentes não ocasionou uma mudança na posição fisiológica dos côndilos e dos discos articulares na ATM, quando analisados exames de IRM e TC3,28,29.

Quando se analisa a literatura em busca de estudos clínicos randomizados - estudos que geram um grande nível de evidências científicas - acerca da inter-relação do tratamento ortodôntico e DTM, verifica-se apenas um estudo publicado no período avaliado no presente trabalho26. Esse fato se deve a dificuldades na realização de estudos clínicos randomizados avaliando o tratamento ortodôntico e as DTMs, devido a razões éticas e práticas27. Dificuldades que saõ encontradas também quando se avaliam outras formas de terapias irreversíveis como protocolos de tratamento para DTM. Exemplo dessa situação é o ajuste oclusal, que, entre 1966 e 2002 - segundo uma revisão sistemática publicada na Cochrane Library30 -, em apenas seis RCTs foi avaliado como opção de tratamento e prevenção de DTM.

Em relação ao papel da cirurgia ortognática e do tratamento ortodôntico com o aparelho de Herbst em relação às DTMs, a análise da literatura demonstra haver necessidade de um maior número de estudos longitudinais, controlados e randomizados para que se tenham conclusões mais precisas acerca do papel desses com as DTMs. As revisões sistemáticas que procuraram avaliar ambas as terapêuticas e sua relação com sinais e sintomas de DTM foram inconclusivas, devido ao reduzido número de evidências científicas significativas1,50. Já quanto ao papel das terapias com Bionator26 e AEB26, verifica-se que as mesmas não apresentam associação com o desencadeamento de DTM. Cabe ressaltar que a utilização de mentoneira4,6,7 e da máscara facial43 apresenta associação fraca ou inexistente em relação às DTMs, porém os estudos que concluem isso não foram incluídos pelos critérios metodológicos dessa revisão sistemática.

Antes do início do tratamento ortodôntico o ortodontista deveria realizar, mesmo em pacientes assintomáticos, uma anamnese e exame físico completo a respeito de sinais e sintomas de DTM34. Estudos que avaliaram a atitude de ortodontistas frente às DTMs demonstram que essa inter-relação é encarada de forma diversa quanto à possibilidade do tratamento ortodôntico aumentar a chance de aparecimento de DTM33,34.

Avaliando as atitudes e crenças dos ortodontistas com relação às DTMs, em um estudo transversal, obtiveram-se como resultados que a maior parte dos entrevistados não se sentem seguros com relação ao diagnóstico, decisão terapêutica e avaliação dos resultados do tratamento das DTMs. A grande maioria dos entrevistados relatou acreditar que o tratamento ortodôntico não leva a uma maior incidência de DTM ou dor orofacial (DOF), porém creem que o mesmo pode ser uma forma de prevenção e tratamento dessas disfunções. É importante salientar-se que a maioria dos participantes relatou ter obtido conhecimentos em nível básico, ou mesmo nenhum conhecimento em DTM e DOF, durante seu curso de pós-graduação em Ortodontia38 .

Já os resultados de pesquisas avaliando a atitude dos ortodontistas chineses, relacionando tratamento ortodôntico às DTMs, através de um questionário, demonstraram que a maior parte dos ortodontistas pensa que o tratamento ortodôntico inadequado poderia aumentar o desenvolvimento de DTM, e que o tratamento ortodôntico adequado poderia preveni-la33 .

Em situações de presença de sinais e sintomas de DTM, o protocolo de atuação primário deve ser pouco invasivo e de natureza reversível. Terapias que alterem o padrão oclusal de forma irreversível, tais como o tratamento ortodôntico e o ajuste oclusal, devem ser indicadas de forma consciente e precisa. Além disso, essa decisão deve ser baseada em evidências científicas confiáveis.

 

CONCLUSÕES

» Muitos dos estudos disponíveis na literatura apresentam falhas em seus desenhos e metodologias, além de uma heterogeneidade de resultados, o que reduz o poder de evidência científica gerada. Estudos atuais, com critérios metodológicos rigorosos e desenhos adequados, apresentam evidências mais precisas da inter-relação entre o tratamento ortodôntico e as DTMs.

» A literatura demonstra que não há um aumento na prevalência de DTM devido ao tratamento ortodôntico tradicional, seja com protocolos de exodontias ou não - com evidências científicas significativas, como estudos controlados longitudinais randomizados e não randomizados, revisões sistemáticas e meta-análise -, concluindo para uma tendência de não associação. Porém, é necessária a realização de novos estudos longitudinais, randomizados e intervencionistas, com critérios diagnósticos padronizados, para que se determinem associações causais mais precisas.

» É importante a realização, durante a fase de diagnóstico do paciente pré-ortodôntico, de uma avaliação completa da presença ou não de sinais e sintomas de DTM e DOF, lançando mão de exames complementares para um correto diagnóstico acerca da presença de DTM. Torna-se importante uma integração com a especialidade da Disfunção Temporomandibular e Dor Orofacial para uma adequada decisão terapêutica quando da presença dessas, visto a grande prevalência das DTMs na população de um modo geral.

 

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Endereço para correspondência:
Eduardo Machado
Rua Francisco Trevisan, no. 20, Bairro Nossa Sra. de Lourdes
CEP: 97.050-230 - Santa Maria / RS
E-mail: machado.rs@bol.com.br

Enviado em: fevereiro de 2009
Revisado e aceito: agosto de 2009

 

 

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