O clareador dentário atua como co-carcinógeno na mucosa bucal, inclusive quando em dentifrícios e antissépticos: fundamentos para orientação de pacientes ortodônticos e como evitar seus efeitos indesejáveis

INSIGHT ORTODÔNTICO

O clareador dentário atua como co-carcinógeno na mucosa bucal, inclusive quando em dentifrícios e antissépticos

Fundamentos para orientação de pacientes ortodônticos e como evitar seus efeitos indesejáveis

Alberto Consolaro^I; Leda A. Francischone^II; Renata Bianco Consolaro^III

^IProfessor Titular da FOB e da Pós-Graduação da FORP – Universidade de São Paulo

^IIProfessora Doutora da Graduação e Pós-Graduação da USC - Bauru

^IIIProfessora Doutora (Substituta) de Patologia da FOA-Unesp - Araçatuba

^{Endereço para correspondência}

Na finalização dos casos clínicos ortodônticos, quase sempre o paciente questiona sobre a necessidade ou a oportunidade de realizar a clareação dentária. Durante o tratamento ortodôntico, eventualmente o paciente questiona sobre o uso de dentifrícios e antissépticos bucais com clareadores. Em muitas situações o paciente pode questionar diretamente:

» Clarear os dentes faz bem ou mal?

» Provoca câncer ou não?

» O doutor é a favor ou contra?

Para colaborar na fundamentação das indicações e orientações a serem emanadas pelo ortodontista, propusemo-nos a discorrer sobre o assunto no presente artigo.

Desde a civilização do Egito antigo, o ser humano demonstra o desejo de que seus dentes sejam claros e até brancos^12,41. As referências históricas²² outorgam o pioneirismo do procedimento específico da clareação dentária externa a Atkinson, em 1893, quando descreveu o uso de solução de peróxido de hidrogênio a 3% em bochechos para crianças, com a finalidade de reduzir as cáries e clarear os dentes. Ele ressaltou que, em concentração de 5%, o efeito clareador era maior, mas muito maior ainda a 25%, porém com maiores riscos de lesar os tecidos moles, devido ao seu efeito cáustico. A clareação dentária interna foi descrita anteriormente na literatura científica da época moderna^6,15,20,48.

A popularização da clareação dentária externa se deu a partir de 1989, com o trabalho de Haywood e Heymann²³, difundindo-se na mídia essa possibilidade via artigos e espaços publicitários. Os agentes clareadores usados interna e externamente são os mesmos, e à base de peróxido de hidrogênio, podendo receber vários nomes conforme a sua formulação e apresentação - como água oxigenada, peróxido de ureia, peróxido de carbamida, perborato de sódio e outros. Alguns são produtos que, apenas quando aplicados sobre os dentes, se transformam ou liberam peróxido de hidrogênio.

Na busca pela estética dos dentes brancos e vitalizados, com forte apelo comercial e publicitário, passou-se a acrescentar os clareadores dentários nas fórmulas de antissépticos bucais e dentifrícios^{19,29,31,37,39,40}. O peróxido de hidrogênio foi, às vezes, incorporado em certos produtos com a finalidade antisséptica^2,49. Recentemente, pigmentos são acrescentados a dentifrícios para dar um efeito óptico e passivo de branqueamento dentário, assim como transitório, mas imediato.

Os produtos classificados como cosméticos não apresentam finalidade terapêutica e nem podem alterar a fisiologia corporal. Em 1991 a FDA (Food and Drug Administration) deixou de considerar os agentes clareadores como cosméticos, reclassificando-os como drogas ou medicamentos. Em 1994 a ADA (Americam Dental Association) estabeleceu critérios e recomendações de uso para a eficácia e segurança dos pacientes^1,10.

De acordo com a ADA, os produtos com peróxido de hidrogênio para uso caseiro foram divididos em três grupos de produtos:

a) Agentes antissépticos com peróxido de hidrogênio, dos quais o profissional e o paciente devem conhecer o conteúdo e utilizá-los apenas em períodos curtos de tempo.

b) Agentes clareadores contendo peróxido de hidrogênio a 3% ou peróxido de carbamida, devem ser prescritos pelo profissional que, junto com o paciente, deve estar consciente do seu conteúdo.

c) Dentifrícios, que devem ter baixas concentrações de peróxido de hidrogênio ou peróxido de cálcio.

Os dentifrícios e antissépticos são produtos indicados e prescritos por profissionais da saúde, o que aumenta em muito sua responsabilidade, pois diferem de produtos que o próprio paciente opta voluntariamente por comprar, mesmo quando sabe dos riscos (como o tabaco e as bebidas alcoólicas).

O peróxido de hidrogênio também está presente em outros produtos como o café, além de estar presente em processos industriais na fabricação de alimentos, como sucos de frutas, em decorrência de suas propriedades antibacterianas e antivirais²⁹. O organismo também produz, em seu metabolismo, o peróxido de hidrogênio, por exemplo armazenando-o em grânulos citoplasmáticos para atuar contra bactérias que as células fagocitam, especialmente os neutrófilos.

Os efeitos indesejáveis dos agentes clareadores

Com raras exceções, toda terapêutica medicamentosa tem efeitos indesejáveis, e isso também pode ocorrer com os agentes clareadores. Quando aplicados sobre a dentina diretamente nos túbulos dentinários, alargam-os por desmineralização, visto que são substâncias ácidas no momento em que atuam. Na junção amelocementária, alargam os gaps ou janelas de dentina exposta presentes em todos os dentes humanos, inclusive nos decíduos^{9,13,14,16,17,32}.

De um modo geral, os agentes clareadores são produtos à base de peróxido de hidrogênio no momento que atuam na superfície dentária, muito embora em suas formulações e apresentações possam ser chamados de peróxido de carbamida, peróxido de ureia e perborato de sódio. Quando aplicados externamente, os agentes clareadores atuam como soluções ácidas e podem aumentar a porosidade superficial do esmalte, promover a desunião e infiltração de restaurações resinosas, induzir discretas e subclínicas reações pulpares, e induzir hipersensibilidade dentinária^{9,13,14,16,17,32}. Mas, dos efeitos indesejáveis, o que mais chama a atenção são as alterações sobre os tecidos moles:

1. "Queimam" ou necrosam, pelo efeito cáustico do peróxido de hidrogênio.

2. Participam como promotores ou co-carcinógenos na carcinogênese química bucal, potencializando efeitos desencadeados inicialmente induzidos por outros agentes carcinogênicos iniciadores^{3,4,7,8,10,11,18,28,29,33,35,36,38,39,42-47}, inclusive em outras mucosas gastrintestinais^24-27.

A ação dos agentes carcinogênicos sobre os tecidos tem efeito somatório ao longo da vida. Em função disso, as neoplasias malignas estabelecem-se principalmente acima da quarta década de vida. Ao longo da vida, a ação de um agente carcinogênico é irregular e imprevisível na maior parte dos casos, e sua ação necessariamente se soma à de outros agentes e fatores ambientais e/ou inerentes ao próprio indivíduo. Essa é a razão para o fato de não existirem números precisos quanto ao risco biológico e clínico que o indivíduo corre ao se expor aos raios solares, usar tabaco ou álcool, por exemplo.

A frequência com que se realiza a clareação dentária na prática clínica atual e a incorporação dos agentes clareadores químicos na composição dos antissépticos e dentifrícios mostram que se faz necessário conhecer minuciosamente como agem e quais as consequências dessa ação na mucosa bucal. Algumas vezes ao dia se pratica a escovação dentária, e conhecer testando os produtos incorporados e utilizados na sua aplicação significa preservar a saúde bucal da população, adotando-se uma atitude de caráter preventivo.

O efeito dos clareadores dentários na carcinogênese bucal: promotores, mas não iniciadores

Ao estudar^33,34 o efeito carcinogênico dos agentes clareadores em hamsters, em um modelo experimental universalmente aceito e reconhecido como eficiente - no qual se utiliza como controle positivo o carcinógeno DMBA, ou 9,10-dimetil-1,2-benzoantraceno, na mucosa bucal durante 22 semanas (Fig. 1, 2) - verificamos que, quando aplicados isoladamente, os agentes clareadores não revelavam-se carcinogênicos, ou seja, foram incapazes de, individualmente, iniciar um câncer bucal. Em outras palavras, o peróxido de hidrogênio não induz, não inicia, uma célula normal a mutações que evoluam para uma neoplasia maligna. Quando um agente químico consegue induzir essas mutações, pode ser identificado como iniciador.

No mesmo experimento aplicou-se o peróxido de hidrogênio na mucosa bucal de outros hamsters, em dias alternados com o DMBA, pelo mesmo período de tempo. Notou-se que houve um aumento considerável no número de animais com câncer bucal e no tamanho das lesões, bem maior do que no grupo de hamsters em que aplicou-se apenas o DMBA. Esse resultado indicou que o peróxido de hidrogênio não inicia, mas estimula a proliferação da célula iniciada, promove o surgimento morfológico da neoplasia maligna. Quando um agente químico tem essa propriedade é denominado como promotor. O peróxido de hidrogênio se caracteriza por ser um promotor, mas também é usado o termo co-carcinógeno. Na boca temos muitos agentes carcinógenos iniciadores atuando sobre a mucosa e suas células, como os produtos do tabaco, o álcool, raios solares, vírus e numerosos produtos químicos do meio ambiente, como os hidrocarbonetos, e advindos da alimentação, como os herbicidas e pesticidas. Um promotor, na boca, tem grande chance de atuar e colaborar na formação de uma neoplasia maligna.

No mesmo modelo experimental, na tese de doutoramento de Camargo⁵, orientamos testar novamente o efeito carcinogênico de uma solução de peróxido de hidrogênio a 27%, um clareador específico de peróxido de carbamida a 10% e, paralelamente, testamos o efeito de dentifrício com peróxido de hidrogênio em sua composição. Preliminarmente, procuramos identificar o componente peróxido de hidrogênio em 30 marcas comerciais de dentifrícios, e em 29 foi detectada sua presença, muito embora em sua maioria isso não constasse nos rótulos e informações de suas embalagens. As marcas direcionadas para o usuário infantil também continham peróxido de hidrogênio.

Os resultados desse trabalho⁵ revelaram que, na formulação de clareador dentário ou como parte de um dentifrício, o peróxido de hidrogênio revelou-se um promotor da carcinogênese química bucal, ou seja, um co-carcinógeno. Esses resultados confirmaram os do trabalho anterior^33,34.

Na Figura 3 exemplifica-se esquematicamente o sinergismo que pode existir ou não entre um agente iniciador e um agente promotor. Simbolicamente, o agente promotor está representado graficamente pelas gotas, e pode ser o agente clareador; enquanto o agente iniciador, representado pelo interruptor, pode ser os produtos do tabaco ou das bebidas alcoólicas. Pelo esquema apresentado, deduz-se que a realização de clareação dentária externa em um fumante - realizada eventualmente pelo profissional com proteção de barreira resinosa, como uma vez a cada ano, por exemplo - representaria o promotor atuando depois do iniciador, em períodos alternados de tempo, correspondendo à 6ª situação (Fig. 3).

As implicações clínicas, sociais e mercadológicas desses resultados

A primeira implicação desses resultados diz respeito à necessidade de esclarecer a população sobre os benefícios e malefícios da clareação dentária, mas sem estabelecer a cultura do medo, e sim a do esclarecimento. Não há dúvida de que os clareadores dentários fazem parte da cultura moderna, mas devemos nos desenvolver técnica e tecnologicamente para reduzir ou eliminar seus efeitos indesejáveis. A clareação dentária representa uma oportunidade para as pessoas e sua possibilidade deve ser viabilizada pelo mercado, mas de forma segura e respeitando a opção consciente daqueles que não querem realizá-la. Tal como ocorre com o tabaco, as bebidas alcoólicas e os antissépticos bucais, devemos oferecer à população dentifrícios e antissépticos com e sem peróxido de hidrogênio em sua composição, o que deve estar explicitado em suas embalagens.

Os efeitos carcinogênicos como promotor do peróxido de hidrogênio não se restringem à mucosa bucal, mas estendem-se para a orofaringe, esôfago, estômago e intestino^24-27, quando ele é ingerido pelo pacientes. Os consumidores devem ser esclarecidos para não ingerir peróxido de hidrogênio durante a escovação dentária e higiene bucal, visto que essa é feita várias vezes ao dia. Ressalta-se: o consumidor deve ter a opção de escolher o produto com ou sem peróxido de hidrogênio.

A população deve ser informada de que o efeito carcinogênico promotor do agente clareador é muito pequeno, mas sua importância está na frequência com que o peróxido de hidrogênio entra em contato com a mucosa bucal: todos os dias, várias vezes a cada 24 horas. Deve ser informada, ainda, de que o mais importante de todos os fatores no estabelecimento de um câncer bucal são os fatores iniciadores representados pelos produtos do tabaco, o álcool, os vírus oncogênicos, os raios solares e os produtos ingeridos na alimentação e os respirados do meio ambiente. No processo da carcinogênese, os agentes clareadores representam mais um dos vários fatores contribuidores, mas única e exclusivamente não têm a propriedade de induzir um carcinoma, como mostra esquematicamente a Figura 3.

Harmoniosamente, os profissionais, consumidores, fabricantes e órgãos reguladores deveriam se reunir para discutir o que é melhor para a sociedade: considerar os agentes clareadores como cosméticos ou como medicamentos. Os cosméticos, conceitualmente, não têm ação terapêutica e não podem alterar a fisiologia; mas os clareadores dentários modificam a estrutura dentária e têm efeitos antissépticos. Não seriam medicamentos?

Inevitavelmente um questionamento deve ser feito: e a clareação dentária aplicada no consultório pelo profissional, teria o mesmo efeito carcinogênico? Não, pois o aprimoramento técnico e tecnológico nos fez evoluir muito, nesses últimos 15 anos, quanto à clareação dentária realizada pelo profissional. Na clareação dentária externa aplicada no consultório pelo profissional treinado e preparado, deve-se realizar o isolamento dos dentes, que pode ser obtido de várias formas, como a representada pela barreira resinosa cervical e gengival, a qual dificulta o contato direto entre a mucosa e o clareador dentário (Fig. 4).

Ao mesmo tempo, o isolamento da gengiva e da região cervical protege, do contato direto com o clareador, a junção amelocementária e seus gaps com exposição de dentina, pois sua ação ácida os alargaria em suas dimensões, aumentaria o diâmetro dos túbulos dentinários expostos e aumentaria mais ainda a hipersensibilidade dentinária após o procedimento.

Ao término do procedimento clareador no consultório odontológico, antes de se jogar água para tirar o clareador e antes de remover a barreira resinosa cervical e gengival, deve-se providenciar a sucção máxima do produto clareador. Deve-se partir para a remoção com jatos de água apenas quando, com toda a sucção possível, eliminou-se quase completamente o agente clareador. Ainda, apenas depois de se remover a barreira resinosa sobre a qual há de se ter parte, ainda que pequena, do produto imiscuído em sua estrutura. Assim procedendo, a quantidade de clareador que entra em contato com a mucosa bucal e com a junção amelocementária é muito pequena, especialmente se considerarmos que esse procedimento é realizado apenas eventualmente, e não todos os dias, como ocorre na escovação e na higiene bucal com antissépticos.

Outro questionamento pode ser levantado nessa análise das implicações clínicas e sociais dos efeitos carcinogênicos promotores dos clareadores dentários: na clareação dentária aplicada em casa, preparada pelo próprio paciente com ou sem supervisão do profissional, os riscos são maiores?

Por mais que o paciente seja orientado pelo profissional, por mais adaptada que seja a moldeira de aplicação e por mais habilidoso que seja o paciente, infelizmente o agente clareador se distribuirá pela mucosa bucal, se solubilizará pela cavidade e será levado em grande parte pela saliva. O contato amplo e demorado com a mucosa bucal e orofaringe será inevitável e, em parte, a ingestão do produto também, contatando outras mucosas gastrintestinais e causando consequências indesejáveis. A ação do agente clareador sobre a junção amelocementária será ampla e irrestrita.

A essas preocupações, em função das limitações de controle existentes na clareação dentária dita como "caseira", somam-se dois outros aspectos importantes de se relevar:

1. A automedicação ou autoindicação, onde o paciente adquire o produto sem qualquer consulta ou orientação profissional, para aplicá-lo em casa, de forma irregular e sem qualquer cuidado mais requintado.

2. A falta de controle sobre o tempo e frequência com que o paciente realiza o procedimento em casa, até aumentando a eficiência do procedimento quanto à clareação obtida, mas às custas de efeitos biológicos, sobre a mucosa e os dentes, que não compensam o risco não mensurável e detectável no futuro.

Considerações ortodônticas finais

A clareação dentária externa representa uma alternativa muito importante para melhorar e ressaltar os dentes na face, no contexto da finalização de casos ortodônticos. A colagem dos braquetes, o acúmulo de placa dentobacteriana, a instalação de manchas brancas e a impregnação de pigmentos nas lamelas, trincas e outras irregularidades da superfície dentária podem atrapalhar o efeito estético do caso ortodôntico finalizado. A clareação dentária externa pode uniformizar a cor dos dentes, assim como limpar os acúmulos de pigmentos nas reentrâncias. De forma sincronizada com a substituição das restaurações, desgastes e outros procedimentos, a clareação dentária externa pode fazer parte do objetivo final do paciente ao receber o tratamento ortodôntico: deixar a boca e os dentes com aspecto de normalidade e saudável, de forma a facilitar suas relações pessoais e melhorar sua autoestima.

Às vezes o paciente pede orientação, mas o ortodontista pode ou deve indicar a clareação dentária externa sempre considerando-a um procedimento profissional a ser realizado no consultório por cirurgião-dentista treinado e consciente dos efeitos biológicos do agente químico utilizado (peróxido de hidrogênio). Esse procedimento deve se restringir ao consultório, onde pode-se atuar com rigor técnico e responsabilidade profissional a serem custeados pelos pacientes. A clareação dentária realizada em casa não terá jamais o rigor técnico e a segurança biológica necessários e oferecidos pelo cirurgião-dentista: o agente clareador se espalhará sobre os dentes, junções amelocementárias, mucosa bucal e, ainda assim, em parte será ingerido.

A orientação solicitada pelo paciente pode ser sobre a escolha de dentifrícios e antissépticos bucais. Os produtos com clareadores dentários, em especial os dentifrícios e antissépticos, devem apresentar explicitamente em suas embalagens a seguinte informação: com ou sem peróxido de hidrogênio. Os efeitos dos clareadores sobre os dentes e a mucosa bucal não são mensuráveis no tempo, devido à superposição de fatores que atuam na boca, especialmente no estabelecimento do câncer bucal. Os pacientes devem ser informados sobre o efeito dos agentes clareadores na carcinogênese bucal, que pode ser considerado de baixo risco. Mas, se indicados por profissionais de saúde, aumenta muito sua responsabilidade, necessitando também estabelecer condutas e posturas preventivas.

Os órgãos reguladores, os profissionais, os consumidores e os fabricantes - enfim, a sociedade como um todo - poderiam harmoniosamente promover os clareadores dentários ao nível de medicamentos, e restringir seu uso aos profissionais da Odontologia, que são devidamente treinados e habilitados para as requintadas manobras do procedimento de clareação dentária. O uso, a compra ou o pedido de formulação por manipulação artesanal poderiam ser prescritos unicamente pelo cirurgião-dentista.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  18 Jul 2011
• Data do Fascículo
  Abr 2011