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Dental Press Journal of Orthodontics

Print version ISSN 2176-9451

Dental Press J. Orthod. vol.16 no.3 Maringá May/June 2011

http://dx.doi.org/10.1590/S2176-94512011000300009 

ARTIGO INÉDITO

 

Efeitos do tratamento da Classe II divisão 1 em pacientes dolicofaciais tratados segundo a Terapia Bioprogressiva (AEB cervical e arco base inferior), com ênfase no controle vertical

 

 

Viviane Santini TamburúsI; João Sarmento Pereira NetoII; Vânia Célia Vieira de SiqueiraIII; Weber Luiz TamburúsIV

IProfessora e Coordenadora do Curso de Especialização em Ortodontia e Ortopedia Facial da Associação Odontológica de Ribeirão Preto (AORP)
IIProfessor Doutor Assistente da Área de Ortodontia da FOP/UNICAMP
IIIProfessora Doutora Adjunta da disciplina de Ortodontia da FOP/UNICAMP
IVProfessor do Curso de Especialização em Ortodontia e Ortopedia Facial da Associação Odontológica de Ribeirão Preto (AORP). Professor do Centro de Estudos de Ricketts

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: o presente estudo investigou o controle vertical e os efeitos do tratamento ortodôntico em pacientes dolicofaciais, empregando o AEB cervical e o arco base inferior.
MÉTODOS: foi realizada a avaliação cefalométrica de 26 pacientes dolicofaciais com Classe II, divisão 1, idade média de 114 meses. O tratamento ortodôntico envolveu a utilização do AEB cervical na arcada superior e arco base na arcada inferior, até a obtenção da chave de oclusão normal dos molares, e finalizado segundo a Terapia Bioprogressiva, com duração média de 56 meses. Foram avaliados os valores de FMA, SN.GoGn, ANB, Fg-S, S-FPm, comprimento maxilar, comprimento mandibular, AFP (altura facial posterior), AFA (altura facial anterior), IAF (índice de altura facial), ângulo do plano oclusal, ângulo do plano palatino, QT (queixo total), LS (lábio superior) e ângulo Z.
RESULTADOS: o tratamento promoveu estabilidade dos planos mandibular, oclusal e palatino. Ocorreu a correção anteroposterior das bases apicais, verificada pela redução significativa da grandeza ANB. A maxila apresentou um suave deslocamento anterior,com um suave aumento da dimensão anteroposterior.A mandíbula apresentou melhora de seu posicionamento em relação à base do crânio e sua dimensão anteroposterior aumentou significativamente. As alturas faciais posterior e anterior permaneceram em equilíbrio, não alterando significativamente o IAF. O perfil tegumentar apresentou melhora significativa.
CONCLUSÃO: o tratamento realizado promoveu a correção das bases apicais, com controle dos planos horizontais e das alturas faciais, sendo efetivo no controle vertical.

Palavras-chave: Aparelhos de tração extrabucal cervical. Cefalometria. Ortodontia. Controle vertical. Má oclusão. Classe II divisão 1.


 

 

INTRODUÇÃO

Na Classe II, o padrão de crescimento vertical consiste em um fator desfavorável, pois a divergência dos planos horizontais indica, geralmente, uma mandíbula posicionada mais para baixo e para trás, acentuando a discrepância esquelética e dentária dessa má oclusão7,17, tornando essencial o controle vertical dos planos palatino, oclusal e mandibular, além das alturas faciais posterior e anterior, durante o tratamento ortodôntico6,8,24.

Na literatura ortodôntica existem várias for-mas de tratamento e mecanoterapia aplicadas, porém o principal objetivo de qualquer estratégia utilizada deve centralizar-se no restabelecimento das funções fisiológicas, sempre que possível normalizando as posições dentoalveolares e esqueléticas e, consequentemente, fornecendo um perfil mais harmonioso para o paciente.

Dentre os aparelhos ortodônticos para a correção da Classe II, divisão 1, encontra-se o aparelho extrabucal (AEB) de tração cervical desenvolvido, em 1947, por Silas Kloehn12, muito utilizado e estudado no decorrer de várias décadas. Dentre as vantagens do AEB, ressalta-se o reposicionamento anteroposterior das bases apicais, a obtenção da chave de oclusão normal dos molares, a modificação dos planos oclusal e palatino e redução do trespasse horizontal4,11,19. Quando mal empregado, o aparelho extrabucal provoca efeito extrusivo dos molares superiores permanentes, aumento da altura facial anteroinferior e rotação do plano mandibular no sentido horário, agravando ainda mais a má oclusão, principalmente nos pacientes com padrão dolicofacial14 .

Apenas dois trabalhos foram encontrados na literatura enfocando o tratamento da má oclusão de Classe II, divisão 1, com aparelho extrabucal cervical de Kloehn e arco base inferior4,22.

Segundo Ricketts et al.18, nos braquifaciais, o AEB cervical poderá estabilizar o plano mandibular e o eixo facial, rotacionando a mandíbula no sentido anti-horário, podendo diminuir a altura facial anteroinferior e o ângulo do plano mandibular. O AEB combinado deverá ser utilizado nos pacientes dolicofaciais com Classe II, divisão 1, para que a mandíbula não gire no sentido horário e não aumente a altura facial inferior.

Com base nos aspectos abordados, o presente estudo propôs-se a avaliar cefalometricamente as alterações maxilomandibulares ocorridas, segundo o tratamento Bioprogressivo — onde se utilizou o AEB cervical de Kloehn na arcada superior e o arco base na inferior — para a correção da Classe II, divisão 1, em pacientes dolicofaciais, avaliando principalmente o controle vertical.

 

MATERIAL E MÉTODOS

Esse trabalho foi realizado para obtenção do título de mestre em Ortodontia e somente iniciado após a aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos (CEP) da FOP-UNICAMP.

Amostra

A amostra consistiu de 52 telerradiografias obtidas em norma lateral, em dois momentos — antes (T1) e ao final (T2) do tratamento ortodôntico —, de 26 pacientes (13 do sexo feminino e 13 do masculino) com Classe II, divisão 1, dolicofaciais, com idade média de 114 meses e tempo médio de tratamento de 56 meses. Os pacientes foram selecionados obedecendo-se os seguintes critérios de inclusão:

» Pacientes brasileiros, leucodermas, submetidos a tratamento ortodôntico na Clínica de Ortodontia do Curso de Especialização da Associação Odontológica de Ribeirão Preto (AORP).

» Pacientes com ausência de síndromes e com boa saúde bucal.

» Relação de molares e de caninos em Classe II.

» Trespasse horizontal entre os incisivos superiores e inferiores >2,5mm.

» Ângulo ANB>4º.

» Ângulo FMA>25º.

» Ângulo SN.GoGn>35º.

O tratamento da má oclusão de Classe II, divisão 1, realizou-se sem nenhuma extração dentária (exceto os terceiros molares, quando necessário) e segundo a Filosofia Bioprogressiva, na clínica do curso de Especialização em Ortodontia e Ortopedia Facial da Associação Odontológica de Ribeirão Preto (AORP). Para a correção da relação anteroposterior das bases apicais, foi utilizado o aparelho extrabucal (AEB) de tração cervical tipo Kloehn, caracterizado por um arco interno encaixado nos tubos triplos soldados nas bandas dos primeiros molares superiores; o arco externo rígido, inclinado 20º para cima em relação ao arco interno (paralelo ao plano oclusal); uma tala cervical, com elástico pré-ajustado para gerar uma força total de 450g, adaptada ao arco externo. Os pacientes foram orientados a utilizar o AEB por um período de 12h/dia, incluindo o período de sono, objetivando a correção da relação molar. Esse período durou aproximadamente 1 ano e, após a obtenção da chave de oclusão normal dos molares, removeu-se o AEB gradativamente, diminuindo a quantidade de horas de uso até a retirada total.

Concomitantemente ao uso do AEB na maxila, foi adaptado na arcada inferior o arco base (ABI) confeccionado com fio Elgiloy Azul 0,016" x 0,016". O setor molar do ABI foi encaixado nos tubos cervicais dos tubos duplos soldados nas bandas dos primeiros molares inferiores; e o setor incisivo do ABI, nos braquetes dos quatro incisivos inferiores. Foram realizadas ativações tanto para verticalizar e ancorar os molares inferiores no osso cortical — objetivando limitar sua erupção (ângulo caudal de 30-45º, desvio caudal de 10-20º, torque vestibular de raiz de 30-45º e expansão de 10mm no setor molar) — como também intruir ou verticalizar os incisivos inferiores, de acordo com a necessidade de cada caso (no setor incisivo, incorporou-se um torque vestibular de raiz de 5-10º). Após a verticalização dos molares inferiores, foram colocados braquetes nos pré-molares, e adaptado um arco seccionado estabilizador de cada lado no tubo oclusal dos tubos duplos soldados nas bandas dos primeiros molares inferiores, confeccionado com fio Elgiloy Azul 0,016" x 0,016", que se estendeu até os primeiros pré-molares inferiores, com o objetivo de evitar uma inclinação excessiva dos molares inferiores para distal enquanto os incisivos inferiores eram intruídos. O tratamento ortodôntico prosseguiu empregando a Terapia Bioprogressiva até a finalização dos casos, objetivando uma harmonia do perfil e características de uma oclusão normal.

Método cefalométrico

Foram delimitadas as estruturas anatômicas e os pontos cefalométricos, demarcados os planos e as linhas, e mensuradas as grandezas angulares e line-ares descritas nas Figuras 1 e 2, respectivamente.

 

 

 

Análise estatística

A análise estatística compreendeu uma análise univariada para determinar as distribuições e verificação de outliers e testes de normalidade (Shapiro-Wilkens).

O teste t foi utilizado para as comparações de médias em distribuições normais. Ao se realizar o teste t, a igualdade de variâncias foi testada através do teste de Levene. Quando as variâncias dos grupos se mostraram diferentes, foi utilizado o ajuste Satterthwaite.

Para distribuições normais com dependência dos dados (comparação de medidas num mesmo indivíduo), foi utilizado o teste t pareado. Para as distribuições não normais, foram utilizados testes de comparação de médias de Kruskal-Wallis; e, para comparação de dados pareados com distribuição não normal, o teste de sinais ranqueados.

Método do erro

O mesmo pesquisador traçou cada telerradiografia duas vezes, em intervalo de 30 dias, e obteve dois valores para cada grandeza cefalométrica, sendo empregada na análise estatística a média aritmética desses valores. O índice de Dahlberg foi empregado para a interpretação do erro casual10.

 

RESULTADOS

Amostra

As idades dos pacientes ao início do tratamento ortodôntico e a duração do mesmo aparecem na Tabela 1.

 

 

Comparação entre os sexos

Foram realizadas comparações entre os dois momentos estudados (Tab. 2) em toda a amostra e, quando se comparou os sexos, não foi observada diferença estatisticamente significativa nas alterações ocorridas.

 

 

Avaliação das grandezas cefalométricas

Como não encontrou-se diferença estatística entre os sexos em relação às idades iniciais e alterações ocorridas com o tratamento, juntou-se os sexos em um único grupo (Tab. 3).

 

DISCUSSÃO

O controle vertical da face durante o emprego da mecânica ortodôntica mostra-se de suma importância para obtenção do equilíbrio estético funcional, sendo essencial para o resultado final do tratamento, que busca a harmonia facial e estabilidade pós-tratamento6,8.

Vários aparelhos foram desenvolvidos e estudados para a correção da Classe II, dentre eles está o arco extrabucal cervical12. Na literatura existe muita controvérsia a respeito das mudanças ocorridas com o uso do aparelho extrabucal cervical; entretanto, as considerações mais relatadas correlacionam-se ao efeito extrusivo dos molares superiores permanentes,à inclinação para baixo da parte anterior do plano palatino e ao aumento da inclinação do plano mandibular, agravando ainda mais o problema vertical14. Para Ricketts17, a tração cervical produz mudanças favoráveis para pacientes com Classe II, divisão 1, como: retração do complexo maxilar, diminuição da convexidade maxilar e rotação do plano palatino no sentido horário. Alguns trabalhos demonstraram que a extrusão do molar superior pode ser mínima quando utilizado o AEB cervical com o arco externo inclinado 20º acima do arco interno4,11,22.

O propósito desse estudo foi, unicamente, investigar a efetividade do tratamento ortodôntico e o controle vertical numa amostra selecionada do arquivo de documentação ortodôntica do curso de Especialização em Ortodontia e Ortopedia Facial da Associação Odontológica de Ribeirão Preto.

Os dados avaliados foram submetidos à análise estatística através da aplicação do teste t de Student pareado. Observou-se que não ocorreram diferenças estatisticamente significativas entre os sexos para as idades iniciais, tempo de tratamento e alterações ocorridas com o tratamento ortodôntico (Tab. 1, 2). Por isso, os dois sexos foram avaliados como um único grupo, estudando-se apenas as alterações ocorridas entre os dois tempos (inicial e final).

A avaliação do padrão de crescimento craniofacial é muito importante, principalmente durante a fase de crescimento,pois a seleção da direção de aplicação de forças depende diretamente dessa avaliação, podendo ser baixa, horizontal ou alta. Segundo al-guns autores6,15,o tratamento ortodôntico não deve alterar as medidas relacionadas ao controle vertical, não promover uma significativa rotação mandibular no sentido horário, principalmente nos pacientes dolicofaciais. Esses pacientes possuem, normalmente, uma altura facial inferior anterior aumentada, com a mandíbula posicionada mais para trás e para baixo. Se o tratamento ortodôntico promover rotação horária mandibular, ocorrerá um aumento dessa altura, piorando ainda mais o perfil facial desses pacientes.

No presente trabalho,com pacientes dolicofaciais tratados com o AEB cervical (com ativações do arco externo) e o arco base inferior,ocorreu uma diminuição estatisticamente significativa das grandezas que representam o padrão facial e o controle vertical: ângulos FMA (-1,62±2,96º) e SN.GoGn (-1,77±3,18º) (Tab. 3). Esse resultado mostrou que ocorreu uma estabilidade do plano mandibular durante o tratamento ortodôntico, pois parece lícito o raciocínio de que as alterações observadas clinicamente não se mostraram tão expressivas, pois a alteração permaneceu em aproximadamente 1,6º e o desvio-padrão em torno de 3º. Esse resultado corrobora os do trabalho de Decosse e Horn6, que relatam que os valores desses ângulos devem ser mantidos, com o emprego da mecânica ortodôntica, para que ocorra o controle vertical. Outros resultados encontrados na literatura também mostram estabilidade, nas grandezas referentes ao padrão facial, com o tratamento3,4,11,22. O trabalho de Ricketts et al.18 relata que o uso do AEB cervical em conjunto com o arco base inferior pode, em pacientes braquifaciais, promover uma rotação no sentido anti-horário da mandíbula, o que denominaram de Reação Inversa. Segundo esses autores18, quando o molar superior (Fig. 3A) é extruído e distalizado de um modo intermitente, seus planos inclinados agem verticalizando e distalizando o primeiro molar inferior.Tal ocorrência é acentuada pelo degrau distal do arco base (Fig. 3B) e torque labial da raiz do incisivo inferior (Fig. 3D). A ação vertical do masséter e dos músculos pterigoideos (Fig. 3C) funciona para estabilizar a erupção do molar inferior (Fig. 3F) e limitar a extrusão do molar superior. O torque labial de raiz no arco base inferior (Fig. 3E) também permite que o incisivo inferior evite a cortical enquanto é intruído. O presente trabalho avaliou pacientes dolicofaciais e mostrou que também pode promover uma tendência à rotação anti-horária da mandíbula (tendência, pois considerou-se que a mudança ocorrida — em torno de 1,6o — não se mostrou expressiva clinicamente). Essa alteração ocorre devido ao uso intermitente (12h/dia, incluindo período de sono) do AEB cervical com ativação do arco externo e o uso do arco base inferior, que promove a ancoragem dos molares inferiores. A ativação de 20º do arco externo para cima do arco interno faz com que a resultante de força passe sobre o centro de resistência do molar superior, promovendo uma ação controladora do efeito extrusivo sobre os molares superiores. Esses resultados corroboram com os de Cook et al.4 e Ulger et al.22, que realizaram estudos utilizando o AEB cervical com ativação do arco externo e arco base inferior, e relataram que o plano mandibular não sofreu alteração, mesmo nos pacientes dolicofaciais4.Também o trabalho de Kirjavainen et al.11 relatou que ocorreu uma mínima extrusão dos molares superiores nos pacientes que usaram o AEB cervical com a ativação do arco externo.

 

 

A maxila se encontrava ligeiramente protruída em relação à base do crânio ao início do tratamento ortodôntico (Tab. 3) e, ao final do tratamento, observou-se um suave deslocamento anterior, embora estatisticamente significativo; a grandeza S-FPm teve um aumento de 0,57±1,03mm (Tab. 3), resultado que sugeriu que o uso do AEB cervical restringiu o deslocamento anterior da maxila, com média do deslocamento de 0,57mm num período de 4,6 anos. Sua dimensão anteroposterior (FPm-ponto A) apresentou um aumento de 1,86±1,67mm, estatisticamente significativo. Siqueira20 avaliou pacientes brasileiros com oclusão normal e mostrou que o comprimento maxilar aumenta aproximadamente 3,34mm dos 9 aos 10 anos de idade. Portanto, parece lícito considerar que a dimensão anteroposterior da maxila foi restringida pelo uso do AEB cervical, uma vez que o aumento ocorrido foi de aproximadamente 2mm, num período de 4,6 anos.

Ao início do tratamento (Tab. 3), a mandíbula, em relação à base do crânio, se encontrava protruída; e, ao final do tratamento, foi observado, através da grandeza Fg-S, um valor de 16,45±3,23mm, indicando uma aproximação do valor padrão determinado por Wylie25, sugerindo uma melhora do posicionamento anteroposterior mandibular em relação à basedo crânio.A suadimensão anteroposterior aumentou significativamente durante o período avaliado, observando-se um aumento expressivo do comprimento mandibular de 9,44±4,06mm (Tab. 3). Esse aumento pode ter ocorrido pelo destravamento mandibular e pela descompressão do côndilo na cavidade glenoide liberando a mandíbula para seu crescimento normal18 .

O relacionamento do complexo maxilar com as estruturas da base do crânio permanece relativamente constante durante o crescimento, em pacientes com crescimento predominantemente vertical, portanto, para a correção anteroposterior da Classe II, divisão 1, torna-se necessária a intervenção ortodôntica e/ou ortopédica1,2,16. Foi observada a correção da discrepância anteroposterior por meio da alteração bastante significativa (P<0,0001) do ângulo ANB (Tab. 3). Ocorreu uma redução de 2,61±1,15º, melhorando o relacionamento das bases apicais e confirmando os resultados de outros autores3,4,11,22,23. A redução do ANB se deve principalmente ao crescimento expressivo da mandíbula e às possíveis alterações esqueléticas ocorridas na maxila.

As alturas faciais aumentaram significativamente — AFP=8,19±4,30mm (p<0,0001) e AFA= 7,22±3,09mm (p<0,0001) —, porém o IAF (Tab. 3) não demonstrou alteração estatisticamente significativa (P=0,1830), ocorrendo um suave aumento de seu valor, dentro dos valores considerados normais9 (0,65 a 0,75), pois o valor final obtido foi de 0,66±0,05. Esses achados sugeriram que ocorreu efetividade do tratamento ortodôntico, harmonia das alturas faciais durante a mecânica utilizada, pois a altura facial posterior aumentou um pouco mais em relação à anterior e à Reação Inversa18 .

As alterações ocorridas nos planos oclusal e palatino não foram estatisticamente significativas. O ângulo do plano oclusal expressa a relação dentoesquelética do plano oclusal com o plano de Frankfürt, determinada pelo equilíbrio muscular. Segundo alguns autores5,6,24, seu valor deve ser mantido ou discretamente reduzido para que não ocorram recidivas. No presente trabalho, o ângulo do plano oclusal mostrou uma redução estatisticamente insignificante de 0,08±3,15º e P=0,9020 (Tab. 3), corroborando outros trabalhos5,6,24. O ângulo do plano palatino mostrou uma redução estatisticamente insignificante de 0,59±2,59º e P=0,2592 (Tab. 3). Os resultados observados sugeriram que o plano palatino teve uma tendência a rotação horária, confirmando outros resultados4,11,18,23.

O perfil tegumentar representa o determinante final das posições dentárias, pois nada vale o planejamento e tratamento ortodôntico atingir os objetivos básicos de uma boa oclusão, se a estética facial permanecer comprometida21 . As alterações ocorridas referentes ao perfil foram estatisticamente significativas (Tab. 3). As grandezas cefalométricas QT e LS mostraram suas médias aumentadas em 1,84±1,96mm e 1,59±2,86mm, respectivamente, mantendo a proporcionalidade entre elas (QT≥LS) do início ao fim do tratamento.

O ângulo Z relaciona o perfil tegumentar com os sentidos horizontal e vertical8.Ao início do trata-mento ortodôntico (Tab. 3), os pacientes possuíam um valor médio do ângulo Z diminuído, confirmando um perfil convexo. Um dos objetivos do tratamento ortodôntico centraliza-se no aumento desse ângulo, tornando os perfis dos pacientes mais harmoniosos. Os resultados do presente estudo mostraram que o ângulo Z aumentou significativamente (8,33±5,16º e P<0,001), devido principalmente ao crescimento mandibular expressivo ocorrido, com média final de 70,31±6,49º, valor próximo dos valores normais verificados em pacientes com perfis harmoniosos13,20.

 

CONCLUSÕES

De acordo com a metodologia utilizada e com os resultados obtidos com o tratamento das más oclusões de Classe II, divisão 1, em pacientes dolicofaciais, pode-se concluir que houve correção das bases apicais da má oclusão de Classe II, divisão 1, verificada pela redução significativa do ângulo ANB, devida principalmente ao crescimento expressivo do comprimento mandibular, restrição ou redirecionamento do crescimento maxilar pelo uso do AEB cervical do tipo Kloehn, melhorando significativamente o perfil. Houve, também, controle dos planos horizontais e das alturas faciais, verificado pelas mudanças ocorridas nos ângulos FMA, SN.GoGn, ângulo do plano oclusal, ângulo do plano palatino e IAF, mostrando que o tratamento ortodôntico foi efetivo no controle vertical.

 

CONSIDERAÇÕES FINAIS

O presente trabalho foi uma avaliação retrospectiva realizada para obtenção do título de mestre em Ortodontia da FOP/UNICAMP. A ideia de sua realização veio da experiência clínica de vários anos de bons resultados obtidos com a metodologia aplicada pelos Drs. Clóvis Roberto Teixeira e Weber Luiz Tamburús. Como foram encontrados apenas dois trabalhos na literatura internacional que relatam o tratamento da má oclusão de Classe II, divisão 1, com o AEB cervical e arco base inferior, fazem-se necessárias mais pesquisas para que se comprove e explique todas as modificações ocorridas.

 

AGRADECIMENTOS

Ao Dr. Clóvis Roberto Teixeira, pela colaboração com esse trabalho.

 

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Endereço para correspondência:
Viviane Santini Tamburús
Rua Visconde de Inhaúma, nº 580, sala 611 - Centro
CEP: 14.010-100 - Ribeirão Preto / SP
E-mail: vicatamburus@hotmail.com

Enviado em: julho de 2008
Revisado e aceito: fevereiro de 2009

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