Alterações dentoesqueléticas decorrentes do tratamento com aparelho ortopédico funcional Twin Block em pacientes portadores de má oclusão de Classe II esquelética

Resumos

OBJECTIVES: This prospective clinical study evaluated dentoskeletal changes in Class II malocclusion patients after treatment with the Twin Block functional appliance. METHODS: The treatment group consisted of 19 subjects (mean age 9.5 years) and the control group consisted of 19 subjects (mean age 9.9 years) situated before the pubertal growth spurt. Unpaired Student's t test showed the sample homogeneity at the beginning of the study. Initial (T1) and one year follow-up (T2) cephalometric radiographs were obtained for all subjects. Wilcoxon test and Mann-Whitney test were used to evaluate changes intra and inter groups from T1 to T2. RESULTS: A Class I molar relationship was achieved in 15 subjects of the TB group while no modification occurred in the control group. No significant effect was observed either in the maxilla or in the vertical pattern. A significant increase in total mandibular length and an anterior displacement of the mandibular position occurred in the treated group (p<0.05) as well as an overjet reduction, influenced by significant upper incisor retroclination and lower incisor proclination (p<0.05). CONCLUSION: Class II treatment with the Twin Block appliance in Brazilian patients showed skeletal and dental effects, including increase in mandibular length and incisors compensation, respectively.

Growth; Class II malocclusion; Functional appliance

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Alterações dentoesqueléticas decorrentes do tratamento com aparelho ortopédico funcional Twin Block em pacientes portadores de má oclusão de Classe II esquelética

Ione Helena Vieira Portella Brunharo^I; Cátia Abdo Quintão^II; Marco Antonio de Oliveira Almeida^II; Alexandre Motta^III; Sunny Yamaguche Nogueira Barreto^IV

^IProfessora Visitante da Disciplina de Ortodontia da UERJ

^IIProfessor Adjunto de Ortodontia da UERJ

^IIIProfessor Adjunto de Ortodontia da UFF

^IVEspecialista em Ortodontia pela ABO-RN

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: este estudo clínico prospectivo avaliou as alterações dentoesqueléticas em pacientes portadores de más oclusões de Classe II esquelética e dentária, tratados com o aparelho ortopédico funcional Twin Block (TB).

MÉTODOS: a amostra foi dividida em dois grupos de 19 indivíduos cada: o grupo TB, com idade média de 9 anos e 6 meses (d.p. = 10 meses); e o grupo controle, com idade média de 9 anos e 9 meses (d.p. = 13 meses), ambos situados na fase de pré-surto de crescimento puberal. O teste t de Student não paramétrico mostrou que a amostra era homogênea para os valores cefalométricos ao início do estudo. Radiografias cefalométricas ao início do estudo (T1) e ao final dos 12 meses (T2) foram obtidas de todos os pacientes. Os testes de Wilcoxon e Mann-Whitney foram utilizados para avaliar as mudanças intragrupos e intergrupos em T1 e T2.

RESULTADOS: a relação molar de Classe I foi obtida em 15 indivíduos do grupo tratado, enquanto nenhuma modificação ocorreu no grupo controle. Não foram observadas alterações na maxila e no padrão vertical de crescimento facial. Um aumento significativo do comprimento total mandibular e um deslocamento anterior da mandíbula ocorreram no grupo tratado (p<0,05), assim como a redução do overjet, influenciado pela significativa retroinclinação do incisivo superior e vestibularização do incisivo inferior (p<0,05).

CONCLUSÕES: o tratamento da Classe II em pacientes brasileiros apresentou efeitos esqueléticos e dentários, incluindo aumento do comprimento mandibular e compensação dos incisivos, respectivamente.

Palavras-chave: Crescimento. Má oclusão de Angle Classe II. Aparelhos ortopédicos funcionais.

INTRODUÇÃO

Os pacientes portadores de má oclusão de Classe II apresentam características clínicas tais como amplo overjet, resultando num desequilíbrio do perfil tegumentar. Esse fator é a principal queixa relatada pelos pais e pacientes no que concerne à sua autoimagem e autoconfiança^1,2. Para restabelecer a autoestima desses pacientes, uma intervenção precoce para correção da desarmonia dentoesquelética e melhora da estética facial deveria ser indicada na fase do surto pré-puberal, conduzindo, algumas vezes, para um tratamento ortodôntico em duas fases³; embora ainda permaneça a controvérsia quanto à melhor época para a correção da má oclusão de Classe II esquelética⁴.

A correção interceptativa do retrognatismo mandibular nos pacientes em crescimento requer conhecimento no que diz respeito ao mecanismo dos aparelhos ortopédicos funcionais. Esses aparelhos podem ser efetivos com base na possibilidade de induzir crescimento ósseo. A ocorrência de crescimento mandibular adicional durante a fase ativa do tratamento e a estabilidade dos resultados são importantes questões a serem discutidas⁵.

O aparelho ortodôntico funcional Twin Block (TB) é usado para promover correção da má oclusão de Classe II por deficiência mandibular. Vários autores^6-11 já discutiram sua efetividade nas mudanças mandibulares, no overjet e correção da Classe II em amostras europeias e americanas; mas, numa população diferente, pode-se ter um resultado diferente usando o mesmo aparelho.

O objetivo desse trabalho foi avaliar as mudanças esqueléticas maxilomandibulares e dentoalveolares produzidas pelo tratamento com aparelho Twin Block em uma amostra brasileira.

MATERIAL E MÉTODOS

Esse estudo clínico prospectivo randomizado, submetido e aprovado pelo Comitê de Ética Institucional, foi composto de 38 indivíduos selecionados dentre os atendidos na Clínica de Pós-Graduação em Ortodontia da Universidade Estadual do Rio de Janeiro. A seleção da amostra foi baseada nos seguintes critérios de inclusão: Classe II esquelética (ANB>4º); relação molar de Classe II; overjet >6mm (Fig. 1A) e nenhum tratamento ortodôntico prévio. Os indivíduos incluídos tinham que estar na fase anterior ao pico do surto de crescimento pré-puberal, caracterizada por: indicadores de Fishman "1 e 2" de maturidade esquelética avaliada, de 100 a 85% da taxa de crescimento relativa do indivíduo¹², na radiografia de mão e punho e confirmada pela "fase de iniciação" da maturação vertebral, descrita por Hassel e Farman¹³, na radiografia cefalométrica.

A amostra foi dividida aleatoriamente em dois grupos: o grupo TB, constituído de 12 meninos e 7 meninas (idade = 9 anos e 6 meses; d.p. = 10 meses); e o grupo controle (GC), também constituído de 12 meninos e 7 meninas (idade = 9 anos e 9 meses; d.p. = 13 meses).

As radiografias cefalométricas foram obtidas no início do estudo (T1) e depois de doze meses de observação (T2). Elas foram escaneadas e digitalizadas usando-se o software Radiocef 2.0 Memory Studio (Floresta, Belo Horizonte/MG, Brasil). A análise cefalométrica usada no estudo é mostrada nas Figuras 2 e 3. Uma linha de referência vertical (VL) foi construída perpendicularmente à linha Sela-Násio, para medir a posição anteroposterior dos primeiros molares¹⁴.

Para avaliar o erro de método, 10 pares de radiografias foram selecionados aleatoriamente e digitalizados, pelo mesmo operador, quatro vezes cada. O coeficiente de correlação intraclasse (ICC) foi calculado para avaliar o erro intraoperador. Para os valores cefalométricos encontrados em T1, foi utilizado o test t de Student não pareado para conferir a homogeneidade entre os grupos.

Os indivíduos do grupo GC não sofreram nenhuma intervenção ortodôntica durante o estudo, mas exatamente após o pico de crescimento puberal eles foram submetidos ao tratamento ortodôntico. Os pacientes do grupo TB usaram o aparelho removível (Fig. 1B) com as modificações descritas por Clark² (Fig. 4), sendo ensinados a usá-lo continuamente, exceto durante práticas esportivas, alimentação e higienização bucal. A construção da mordida inicial foi de 4mm de protrusão mandibular. Uma grade de horário foi preenchida pelos responsáveis, mostrando que o aparelho havia sido usado pelos pacientes, em média, por um período de 18 horas e 50 minutos por dia.

Foram usadas estatísticas descritivas para determinar a divergência média e o desvio-padrão dos valores cefalométricos lineares e angulares, em T1 e T2, em ambos os grupos. O teste de Wilcoxon foi usado para avaliar as diferenças estatísticas entre T1 e T2 em cada grupo e o teste de Mann Whitney avaliou as mudanças resultantes do tratamento ao término do período de observação (T2) entre os grupos. O nível de confiança usado como referência para todos os testes estatísticos foi de P<0,05.

RESULTADOS

O erro de método demonstrou excelente reprodutibilidade de execução, mostrando ICC com valores mais altos do que 0,773 para um intervalo de confiança de 95%.

As medidas cefalométricas significativas em T1, os desvios-padrão e o resultado do teste t não pareado de Student estão listados na Tabela 1. Não foram observadas diferenças estatisticamente significativas entre os grupos, assim confirmando a homogeneidade da amostra em T1.

A relação molar de Classe I foi alcançada em 15 dos 19 pacientes tratados (80%), enquanto o grupo GC não mostrou nenhuma modificação na relação de Classe II.

A Tabela 2 mostra os valores cefalométricos iniciais e finais dos grupos GC e TB, assim como os resultados do teste de Wilcoxon comparando cada grupo em T1 e T2. Ocorreu aumento significativo no comprimento mandibular (Co-Gn=+2,82mm) e no comprimento maxilar (Co-A=+2,37) no grupo GC, refletindo a manutenção do padrão de crescimento de Classe II, confirmado pelo ANB inalterado. As medidas lineares do incisivo superior (1/NA= p<0,30) e dos primeiros molares inferiores e superiores (U6/VL e DU6/VL: p<0,014 e L6/VL: p<0,04) também aumentaram estatisticamente. O grupo tratado mostrou mudanças significativas em todas as medidas cefalométricas, com exceção de SNA e GoGn/SN.

Na comparação entre os grupos TB e GC em T2 (Tab. 3), o resultado esquelético mais importante no grupo tratado foi um aumento estatisticamente significativo no comprimento mandibular (Co-Gn), na posição espacial da mandíbula em relação à base anterior do crânio (SND), e uma significativa redução nas medidas relacionadas à posição sagital maxilomandibular (ANB, NA/APog = p<0,05; AO-BO = p<0,01). O grupo tratado também mostrou mudanças significativas na posição dos incisivos superiores (1/NA mm e graus) e na inclinação dos incisivos inferiores (1/NB graus), que resultaram numa significativa redução do ângulo interincisal (p<0,01).

DISCUSSÃO

Clinicamente, 80% do grupo tratado foram beneficiados pela correção da relação molar de Classe II para relação molar de Classe I, enquanto não foi observada melhora no grupo GC. Como as crianças foram tratadas antes do pico do surto pré-puberal, a estabilidade da correção precisaria ser posteriormente conferida.

O tratamento com o aparelho TB não resultou em inibição do crescimento anterior da maxila, já que não foi observada nenhuma diferença estatística no grupo TB (Tab. 3). Esses resultados estão de acordo com Lund e Sandler⁷, enquanto alguns autores^8,9,10 relataram leve restrição maxilar, sugerindo um efeito "headgear". A mudança na posição do ponto A devida à retroinclinação do incisivo superior pode ter ocultado o efeito na maxila nesse estudo, influenciando mudanças no SNA e no CO-A.

Atribuiu-se ao aparelho TB a influência no desenvolvimento anterior da mandíbula quando a referência foi o SND (p<0,05). Em contraste, mudanças no ângulo SNB não refletiram o mesmo padrão, provavelmente porque o ponto B foi influenciado por uma vestibularização dos incisivos inferiores.

Estudos anteriores relataram um deslocamento anterior da mandíbula relacionado à base anterior do crânio como resultado do tratamento com o TB, o que significa que a mandíbula foi espacialmente alterada no plano anteroposterior, resultando na correção da má oclusão de Classe II (Tab. 3)^7,8,10,11,16.

Um significativo aumento no comprimento mandibular (Co-Gn=2,4mm) foi observado, bem como uma redução significativa na discrepância sagital intermaxilar (ANB=-1,18°; NA/APog=-2,38°; AO-BO=-4,04mm) o qual provavelmente contribuiu para a correção da má oclusão esquelética de Classe II (Tab. 3). Um aumento no comprimento total da mandíbula também foi encontrado por Morris et al.⁶ (3,7mm em 9 meses), Lund e Sandler⁷ (2,4mm/ano), Mills e McCulloch⁸ (4,2mm/ano), Toth e McNamara¹⁰ (3mm em 16 meses) e Trenouth¹¹ (3,2mm/ano). Esses resultados sugerem incrementos na resposta de crescimento mandibular que podem ser justificados, em parte, pelo fato do aparelho ser confortável e estético, facilitando a colaboração em seu uso.

Nenhuma mudança significativa foi observada nas medidas verticais (Tab. 3), a qual era esperada como resultado do controle vertical de erupção dos molares como efeito dos blocos oclusais². Clinicamente, foi demonstrado que o TB mantém o padrão facial^2,6,8,9. Em alguns estudos^7,10, o aumento na altura da face foi atribuído a um desenho diferente do aparelho, que permitiu a erupção do molar¹⁷. Embora a desoclusão do molar tenha sido relatada por Clark² como uma vantagem do aparelho (Fig. 1B, 4C), a qual poderia também ser observada nessa amostra ao final do tratamento, ela foi considerada influência importante no crescimento anterior da mandíbula.

Os primeiros molares não mostraram mudanças lineares significativas quando medida a VL (p<0,05) (Tab. 3). O incisivo superior mostrou significativa retroinclinação (1/NA=3,29mm e 9,71°); o incisivo inferior, vestibularização (1/NB=2,82°) e um aumento do ângulo interincisal (1/1=7,75°), resultados que estão de acordo com outros autores que relataram achados semelhantes^7,8,10,11. O efeito no incisivo superior pode ser atribuído, principalmente, ao arco de Hawley (Fig. 4B), o qual transmitiu uma força de retrusão aos incisivos superiores. Koroluck et al.¹⁸ observaram que a redução do overjet é favorável para o tratamento precoce, considerando-se a alta incidência de trauma em pré-adolescentes com Classe II divisão 1³. O movimento do incisivo inferior pode ter sido devido à perda de ancoragem em resposta à manutenção da posição protrusiva da mandíbula. Esse efeito pode ser desfavorável nos pacientes onde os incisivos são vestibularizados antes do tratamento. Então, essa abordagem pode não ser indicada em tais casos ou uma fase adicional de verticalização dos incisivos inferiores pode ser requerida.

CONCLUSÃO

O presente estudo avaliou as alterações dentoesqueletais ocorridas em pacientes portadores de má oclusão esquelética de Classe II, após 12 meses de tratamento com o aparelho ortodôntico funcional Twin Block. A análise dos resultados conduziu às seguintes conclusões:

1) Oitenta por cento dos pacientes tratados com aparelho Twin Block alcançaram a relação de Classe I de Angle.

2) Uma melhora significativa ocorreu no comprimento total da mandíbula e na relação anteroposterior, favorável à correção da Classe II esquelética.

3) Significativa retroinclinação e vestibularização foi observada nos incisivos superiores e inferiores, respectivamente, levando a uma diminuição do overjet.

4) No grupo tratado, não foram obtidas alterações estatisticamente significativas na posição dos primeiros molares permanentes.

5) Nenhuma ação foi observada na posição da maxila.

AGRADECIMENTOS

Gostaríamos de agradecer ao Professor Malcolm Jones, da University of Wales, por oportunizar o acesso à aplicação e construção do aparelho Twin Block.

Enviado em: 2 de setembro de 2008

Revisado e aceito: 9 de março de 2009

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  03 Jan 2012
• Data do Fascículo
  Out 2011

Histórico

• Recebido
  02 Set 2008
• Aceito
  09 Mar 2009