Perfuração do esmalte para o tracionamento de caninos: vantagens, desvantagens, descrição da técnica cirúrgica e biomecânica

Resumos

INTRODUCTION: The management of unerupted teeth has always been considered as a challenging procedure in orthodontic practice. Within this perspective, the search for effectiveness in the adopted procedures for the management of unerupted teeth is essential, which explains the purpose of the present paper. When perforation is performed, a natural structure is transfixed, which may be restored with composite material and may dispense from risky procedures such as bonding attachment technique and lasso wire technique. OBJECTIVE: The present paper aims to present protocols for enamel perforation for canine traction (EPCT), specifically for maxillary canines, the most frequent teeth showing tooth position anomalies. In this paper, clinical cases with different degrees of complexities were illustrated, and, based upon the literature review and the 30 years of expertise with high rate of clinical success, advantages and disadvantages are discussed comparing EPCT and bonding attachment technique for canine traction (BACT).

Unerupted maxillary canines; Tooth traction; Segmented mechanics

TÓPICO ESPECIAL

Perfuração do esmalte para o tracionamento de caninos: vantagens, desvantagens, descrição da técnica cirúrgica e biomecânica

Leopoldino Capelozza Filho^I; Alberto Consolaro^II; Mauricio de Almeida Cardoso^I; Danilo Furquim Siqueira^I

^IProfessores Doutores do Programa de Graduação e Pós-graduação em nível de Especialização e Mestrado em Ortodontia da Universidade Sagrado Coração (USC)

^IIProfessor Titular da Faculdade de Odontologia de Bauru e da Pós-graduação da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto - USP

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

INTRODUÇÃO: a tração de dentes não irrompidos sempre foi considerada um procedimento de risco na prática ortodôntica. Com essa perspectiva, é indispensável a busca por eficiência nos procedimentos adotados para esse mister, o que justifica a proposta do presente artigo. Ao perfurar, vazamos uma estrutura natural, cuja restauração com material artificial é uma ação que está no escopo da área de maior evolução da Odontologia, não havendo justificativa para se evocar procedimentos de maior risco, como a colagem ou laçada com fios.

OBJETIVO: este artigo objetiva apresentar protocolos para a Perfuração do Esmalte para o Tracionamento de Caninos (PETC), especificamente os caninos superiores, mais acometidos pelas anomalias de posicionamento, também denominadas disgenesias. Serão abordadas as vantagens e desvantagens da PETC em relação à Colagem de Acessório para o Tracionamento de Caninos (CATC), apresentando-se casos clínicos de diferentes níveis de complexidade, tendo como ponto de partida a literatura e a experiência clínica de 30 anos com elevado índice de sucesso.

Palavras-chave: Impacção de canino. Tracionamento dentário. Mecânica segmentada.

INTRODUÇÃO

A ausência mais frequente de dentes na arcada dentária envolve os caninos permanentes, desconsiderando-se os terceiros molares^21,28,36. Em amostras aleatórias, a frequência de caninos não irrompidos é de 1,5 a 2% na maxila, e 0,3% na mandíbula^{8,10,20,22,23,26,30,35}. Em contrapartida, a frequência é alta (23,5%) em amostras previamente selecionadas para tratamento ortodôntico^3,24,37. Nos pacientes do sexo feminino, os caninos não irrompidos (1,17%) são o dobro em relação aos do masculino (0,51%)² e ocorrem por palatino duas a três vezes mais do que por vestibular^1,33.

Embora a hereditariedade³³ pareça desempenhar um papel na etiopatogenia dos dentes não irrompidos, especialmente nas ocorrências por palatino, as suas causas ainda não são conhecidas de forma precisa³⁴. Entre os fatores mais associados estão as discrepâncias entre o tamanho dentário e o comprimento da arcada, a posição anormal do germe dentário ou do dente, a retenção prolongada ou perda precoce de dentes decíduos, a ocorrência de formação cística ou neoplásica e a origem iatrogênica^2,4. Outras condições são eventualmente citadas, mas não fundamentadas, como as causas sistêmicas.

O diagnóstico e o tratamento dos dentes não irrompidos requerem competência do clínico geral, do odontopediatra, do cirurgião bucomaxilofacial, do periodontista e do ortodontista, além da colaboração do paciente^31,36. Em um primeiro momento, o prognóstico para o tracionamento dentário deve ser considerado reservado, sombrio, limitado ou qualquer adjetivo semelhante, pois a hipótese de insucesso nunca pode ser descartada, uma vez que depende de muitas variáveis³⁸. Isso deve ser explicado em detalhes aos pais ou responsáveis, para que falsas expectativas não sejam criadas.

As técnicas radiográficas convencionais sempre demonstraram limitações para a localização de caninos superiores não irrompidos, especialmente as radiografias panorâmicas, que exigiam exames complementares como as radiografias periapicais pela Técnica de Clark¹⁰ ou oclusal de maxila. Essas técnicas limitavam-se a localizar o canino não irrompido por vestibular ou por palatino, mas a relação do canino com os dentes adjacentes e possíveis perdas de estrutura radicular do incisivo lateral, dente mais frequentemente acometido nessas situações, era uma incógnita. Isso limitava o planejamento ortodôntico, pois só era possível avaliar essas variáveis e a integridade radicular do incisivo lateral durante o procedimento cirúrgico de acesso ao canino não irrompido. Bom senso, cautela e controles periódicos eram um suporte necessário para que procedimentos com base nesse diagnóstico limitado chegassem a bom termo.

A tomografia computadorizada de feixe cônico (Cone Beam) fez o diagnóstico das anomalias de posição do canino superior, também denominadas disgenesias, tornar-se muito mais eficaz. A tomografia computadorizada e seus vários planos de cortes, e as decorrentes reconstruções em imagens 3D, passíveis de observação em praticamente todos os ângulos, permitem que o profissional planeje o tracionamento ortodôntico dos caninos superiores com maior precisão e requinte. Isso possibilita ao cirurgião abordar o canino, seu Folículo Pericoronário (FP), sua região cervical e os dentes vizinhos a partir de um detalhado planejamento, diminuindo os riscos de consequências indesejadas. Em outras palavras, o avanço tecnológico na obtenção de imagens ampliou as oportunidades do tracionamento ortodôntico ser viabilizado com cada vez mais segurança e precisão clínica. Além disso, elimina a possibilidade da preexistência de processos como a reabsorção cervical externa, a anquilose alveolodentária e a reabsorção dentária por substituição nos dentes a serem tracionados¹⁷. Quando o diagnóstico imaginológico reproduz mais fielmente a posição real, o prognóstico tende a ser mais preciso e o plano de tratamento individualizado.

Na intenção de individualizar a mecânica no que concerne à direção das forças ortodônticas para tração, era e continua sendo adequado que o ortodontista seja chamado a presenciar o ato cirúrgico, para visualização da exata posição do canino não irrompido. Em função disso, planejava-se o tracionamento e essas particularidades eram anotadas no prontuário do paciente. Quando o ortodontista não se fazia presente no ato cirúrgico, solicitava-se que essas informações fossem descritas em um termo de encaminhamento, para possibilitar um procedimento de tração mais seguro. Mantida essa hipótese, o cirurgião deve ter conhecimento ortodôntico para orientar o ortodontista quanto à melhor forma de realizar o movimento.

A identificação precoce da não erupção do canino pode reduzir a necessidade de tratamentos ortodônticos complexos e dispendiosos. É importante que clínicos gerais e odontopediatras estejam atentos durante o monitoramento da erupção em crianças no estágio de dentição mista, não apenas cuidando da saúde bucal, mas também identificando possíveis distúrbios nesse processo. A erupção ectópica e a impacção de caninos superiores permanentes constituem problemas frequentes na clínica ortodôntica. Além de serem considerados verdadeiros desafios para o ortodontista, esses dois tipos de situação bucal podem prolongar consideravelmente o tempo total¹¹ do tratamento e aumentar de forma significativa a sua complexidade⁸.

No planejamento para o tratamento de caninos não irrompidos, deve-se considerar a espessura do FP e, quando necessário, providenciar um aumento do espaço a eles reservado na arcada dentária, visando a sua erupção normal ou o seu tracionamento ortodôntico. O espaço necessário para a erupção fisiológica de um canino não irrompido é, em tese, 1,5 vezes o tamanho mesiodistal da coroa do canino, condição necessária para a erupção sem assistência ortodôntica^12,15.

Em pacientes com caninos não irrompidos, o decíduo correspondente normalmente encontra-se na arcada, e a sua dimensão mesiodistal é muito inferior à do canino permanente. Para obter-se o espaço na arcada, análogo à dimensão mesiodistal do canino não irrompido, a tarefa é árdua, sendo muitas vezes impossível de ser alcançada, especialmente se a meta for um espaço 50% maior¹². Normalmente é inviável, do ponto de vista mecânico, aguardar a erupção fisiológica, razão pela qual o tracionamento já encontra-se indicado. O acompanhamento do paciente ou das relações de risco desse dente com os vizinhos vão impor o momento dessa abordagem.

Quando a face do paciente e as dimensões transversais da arcada superior suportam, a expansão ortopédica da maxila parece inquestionável nesse protocolo - condição inconteste para um aumento real de massa óssea, por acréscimo de osso na sutura palatina mediana -, gerando espaço e permitindo um melhor trajeto eruptivo. O objetivo é um ganho ósseo real, com colocação de osso na região da sutura palatina mediana e aumento do perímetro da arcada dentária. Isso cria condições favoráveis para que o canino encontre espaço para erupção e, muitas vezes, redirecione o seu trajeto, evitando-se acessos cirúrgicos e tracionamentos ortodônticos desnecessários. Isso só é possível dentro de uma perspectiva de Odontologia de acompanhamento, com um monitoramento do crescimento e erupção assistida, onde esses problemas são diagnosticados ainda em estágio precoce, o que possibilita um procedimento interceptativo e acompanhamento posterior para avaliar a evolução.

De acordo com a literatura, várias opções terapêuticas de tratamento estão disponíveis para os pacientes afetados por essa anomalia, a saber: ausência de tratamento imediato e acompanhamento em longo prazo, autotransplante dos caninos, extração dos caninos não irrompidos e fechamento dos espaços com tratamento protético, extração dos caninos não irrompidos e fechamento dos espaços com tratamento ortodôntico e, finalmente, exposição cirúrgica dos caninos não irrompidos e aplicação de forças ortodônticas para levar o dente para a oclusão^2,4,31,32,35.

Quando o tracionamento do canino encontra-se indicado, o acesso cirúrgico é realizado e o dente preparado para esse procedimento por meio de laçada, colagem de acessório ortodôntico ou perfuração do esmalte na coroa. Representa um dos procedimentos passíveis de ser realizados no tratamento ortodôntico para colocá-los na arcada dentária em condições estéticas e funcionais normais¹⁹. É consenso que a laçada do canino com fio não deve ser realizada, pois, além da dificuldade intrínseca ao procedimento, provoca reabsorção cervical pela colocação do fio de amarrilho ao longo da Junção Amelocementária (JAC). Historicamente, nos primeiros protocolos de tracionamento de caninos superiores não irrompidos, utilizou-se do envolvimento do colo dentário com fio metálico. A força e os deslocamentos do fio ortodôntico no colo do dente expunham os "gaps" de dentina da JAC, somando-se à inflamação constante promovida pelo traumatismo contínuo¹⁷.

A Colagem de Acessório para o Tracionamento de Caninos (CATC) e a Perfuração do Esmalte para o Tracionamento de Caninos (PETC) são os procedimentos mais realizados. A CATC talvez seja a técnica de eleição da maioria dos ortodontistas, em função de se evitar o desgaste de estrutura dentária. Contrariando a opção da maioria dos colegas ortodontistas, nossa equipe nunca realizou o procedimento de CATC por motivos que serão expostos neste trabalho, optando sempre pelo procedimento de PETC para esse fim. Essa técnica, aplicada ao longo de 30 anos de prática ortodôntica, compôs uma casuística significativa, com sucesso em 100% dos casos, o que justifica sua exposição ao meio científico. Além desse grande aproveitamento, ressalta-se que nunca sequer um canino necessitou ser acessado novamente, evitando-se a repetição do procedimento cirúrgico, motivo principal dessa opção. Conseguiu-se ao longo desse tempo criar um protocolo para o procedimento, o qual será apresentado nesse trabalho. Essa técnica de PETC pode ser adotada para todos os casos, não havendo restrição, pois a perfuração pode ser realizada em áreas diferentes da coroa do canino não irrompido, de acordo com a necessidade de movimentação do mesmo.

Em função do exposto acima, o presente artigo objetiva criar protocolos para a técnica de PETC, especificamente os caninos superiores, mais acometidos nas anomalias de posicionamento, também denominadas disgenesias. Descrevendo comparativamente as vantagens e desvantagens da técnica de PETC em relação à CATC (Quadro 1), ilustradas por meio de casos clínicos de diferentes níveis de complexidade, a intenção primeira é criar uma metodologia concisa, apoiada na literatura e filtrada pela experiência clínica de mais de 30 anos no procedimento de PETC com alto índice de sucesso.

VANTAGENS E DESVANTAGENS DA PERFURAÇÃO DO ESMALTE PARA O TRACIONAMENTO DE CANINOS(PETC): ANÁLISE COMPARATIVA

Vantagens

Menor risco de um novo procedimento cirúrgico

Na técnica de CATC, a necessidade de um novo procedimento cirúrgico para acessar o canino não irrompido pode ocorrer devido à descolagem do acessório, imediatamente ou após a introdução da força para tracionamento. Essa soltura pode ocorrer pela força excessiva e/ou contaminação durante o procedimento de colagem do acessório ortodôntico. Considerando-se que, em sua maioria, os pacientes em idade de tracionamento são crianças, o manejo pode ser mais difícil, aumentado o risco dessa ocorrência e expondo-as a um novo procedimento cirúrgico, um risco que certamente pode ser evitado. Por isso, a opção da nossa equipe pela PETC, que, apesar do custo biológico (desgaste de esmalte dentário, estrutura que não é reposta pelo organismo), reduz consideravelmente a hipótese de reabertura para novo acesso ao canino não irrompido, pois, quando esse é amarrado, o risco é praticamente nulo.

Menor manipulação dos tecidos

O Folículo Pericoronário (FP) é a estrutura essencial e fundamental da erupção dentária. Suas estruturas epiteliais, como o epitélio reduzido do órgão do esmalte e as ilhotas/cordões epiteliais remanescentes da lâmina dentária, liberam constantemente EGF ou Fator de Crescimento Epidérmico no tecido conjuntivo. Esse mediador, juntamente com outros ativados a partir de sua ação, induz a reabsorção óssea pericoronária, um fenômeno essencial para que ocorra a erupção dentária^13-16.

Entre o esmalte e o cemento, tem-se a JAC e, dessa forma, pode-se afirmar que o FP na região cervical recobre a linha formada pela relação de vizinhança entre o esmalte e o cemento. A JAC apresenta janelas, ou "gaps", ao longo da circunferência cervical de todos os dentes humanos, nas quais se abrem os túbulos dentinários e expõem-se os componentes inorgânicos e orgânicos, mas especialmente suas proteínas. Essa região cervical representa um ponto delicado da estrutura dentária, em função da frágil relação entre o término do esmalte e o início do cemento^16,17.

Durante a remoção cirúrgica do FP na região cervical, inevitavelmente as janelas de dentinas, ou "gaps", ficam expostas ao tecido conjuntivo depois que o retalho voltar-se novamente sobre o dente. Essa exposição das proteínas dentinárias consideradas como antígenos sequestrados pode induzir, ao longo das semanas ou meses, um processo imunológico de eliminação que será clinicamente conhecido como Reabsorção Cervical Externa (RCE). Esse processo pode ocorrer durante o tracionamento ortodôntico ou depois do dente chegar até o plano oclusal^16,17. Em muitos desses casos, a detecção tende a ser tardia. A RCE caracteriza-se por ser um processo lento, indolor, insidioso e que não compromete os tecidos pulpares. Em casos mais avançados, pode levar à inflamação gengival e a pulpites, mas por contaminação bacteriana secundária. Uma forma de prevenir essa ocorrência é deixar no mínimo 2mm de tecido mole do FP aderidos na região cervical^16,17.

A técnica de CATC exige maior exposição da coroa e, consequentemente, maior necessidade de remoção de tecido ósseo e manipulação do FP, implicando em um risco maior de traumatismo na JAC. Essa região deve ser manipulada somente quando estritamente necessário^16,17. Quando isso ocorre, aumentam as chances de reabsorção externa nessa região após o procedimento de tracionamento, com perda de estrutura do dente tracionado. Isso pode, ainda, ser potencializado pela aplicação excessiva ou extensiva de ácidos e outros produtos utilizados durante o condicionamento do esmalte dentário. A aplicação excessiva pode levar esses produtos, por escoamento, até a região cervical, onde ocorre a fixação do FP na JAC, afetando quimicamente as células e tecidos, expondo e até ampliando os "gaps" de dentina e franqueando os antígenos sequestrados para o tecido conjuntivo adjacente após o fechamento da ferida cirúrgica^16,17.

O procedimento cirúrgico deve ser bem planejado e executado precisamente, sem exageros de forças e de manipulação repetitiva dos instrumentos utilizados¹⁹. Os instrumentos cirúrgicos não devem ser ancorados ou fixados na região cervical dos caninos superiores, pois as alavancas cinzéis e pontas de instrumentos cirúrgicos, como os fórceps, podem lesar mecanicamente os tecidos foliculares e periodontais na região cervical e expor ou ampliar a exposição da dentina na JAC, ponto inicial para a RCE^16,17.

Quando a perfuração é o procedimento adotado no acesso ao canino não irrompido, apenas uma pequena porção da coroa do dente necessita ser exposta, o suficiente para permitir sua execução. Essa porção da coroa pode ser a ponta da cúspide ou mesmo qualquer uma das superfícies proximais, considerando-se as características da anatomia da coroa do canino, que apresenta uma ponte de esmalte ao longo de toda a coroa, com resistência suficiente para ancoragem e tração.

Depois de realizado o procedimento cirúrgico, uma ferida é formada, com epitélio lesado e tecido conjuntivo exposto voltado por sobre o esmalte. O epitélio reduzido do órgão do esmalte tende a proliferar rapidamente e voltar, em um período de poucas horas ou dias, a recobrir o esmalte e o fio de amarrilho instalado na perfuração realizada. O tecido conjuntivo subjacente volta a se formar a partir do tecido de granulação que se estabelece temporariamente na área. Dessa forma, o esmalte não fica exposto ao tecido conjuntivo até a chegada do dente no meio bucal^16,17.

Menor tempo cirúrgico

A técnica de PETC elimina a necessidade dos passos convencionais de um procedimento normal de colagem, que envolve aplicação de ácido, controle da umidade, aplicação de adesivo e a colagem do acessório ortodôntico. Realizar todos esses passos em um ambiente com controle de umidade total demanda tempo maior no transcirúrgico, considerando-se a dificuldade desse procedimento, realizado por meio da exposição cirúrgica do canino em campo aberto. Além disso, o procedimento cirúrgico deve ser realizado por um cirurgião bucomaxilofacial competente e, muitas vezes, esses profissionais não apresentam a mesma experiência para realizar a colagem do acessório ortodôntico. A técnica de PETC elimina todos os passos elencados anteriormente, o que determina menor tempo cirúrgico, menor sangramento e, consequentemente, menor edema no pós-operatório.

Aplicação de força no longo eixo do dente e com magnitude melhor estabelecida

A técnica de PETC permite a aplicação de força diretamente no longo eixo do dente tracionado, resultando em melhor controle de direção para tração. Quando um acessório é colado na superfície vestibular ou lingual do canino não irrompido e uma força de tracionamento é inserida, deve-se observar a direção da resultante dessa força a fim de se evitar movimentos indesejáveis.

Além disso, a presença de um corpo volumoso como um braquete ou botão na superfície do canino, em uma área submetida a um processo de reparo pós-cirurgia de acesso, provavelmente, cria restrições ao seu movimento, que tornam mais difícil estabelecer a força a ser aplicada. Reconhecidamente, a força ideal deve ser de pequena magnitude, indo desde a mínima, em torno de 35 a 60 gramas quando a tração copia um movimento de erupção²⁵, até forças maiores, exigidas quando o canino necessita sofrer movimentos de translação para fugir de obstáculos na sua rota eruptiva. Em qualquer dessas situações, a determinação da força adequada fica mais difícil se fatores restritivos, como o mencionado, estabelecerem decréscimos indefinidos na magnitude da força disponível para executar o movimento de tração.

Desvantagens

Risco de fratura do esmalte

A técnica de PETC exige cuidados para que o esmalte não sofra fratura no movimento de torção do amarrilho. Normalmente são utilizados amarrilhos mais resistentes para esse fim, para que o risco de quebra e consequente necessidade de reabertura seja minimizado. Realizar a torção sem cuidados básicos, como a inserção da extremidade da sonda exploradora entre o amarrilho e o canino, pode culminar na fratura do esmalte e necessidade de nova perfuração, aumentando ainda mais o custo biológico do procedimento.

Possibilidade de dano pulpar

A perfuração do canino deve ser realizada por meio de alta rotação, com irrigação abundante, perpendicular ao longo eixo do dente, com broca Carbide esférica de pequeno diâmetro (1/4"). Isso é importante para que a perfuração não atinja a câmara pulpar e ocasione pulpites de caráter irreversível ou mesmo necessidade de tratamento endodôntico. A competência e a experiência de um profissional da área da cirurgia são de vital importância para que esses danos sejam evitados.

Alguns pacientes relatam sensibilidade após a perfuração; e, durante o movimento de tracionamento, o atrito direto entre o amarrilho e a estrutura dentária pode gerar pequenos desconfortos, que devem ser considerados normais desde que estejam dentro de um limite de tolerância. Normalmente, quando o canino surge na cavidade bucal, o paciente é encaminhado para um profissional especialista na área da Dentística e a perfuração é restaurada, minimizando a sensibilidade. De qualquer maneira, na longa experiência clínica que suporta o protocolo proposto nesse artigo, as queixas nunca foram maiores do que as relatadas, e danos biológicos nunca foram constatados.

Estética

Quando a técnica de PETC é realizada, o orifício da perfuração deverá ser preenchido por meio de restauração estética após o surgimento do canino não irrompido na cavidade bucal. Tendo em vista o constante avanço dos materiais restauradores na área da Dentística e considerando-se também que esse procedimento seja realizado por profissional competente - com perfuração de diâmetro suficiente para permitir a passagem do fio de amarrilho dobrado - torna-se difícil aceitar que a perfuração ocasione algum prejuízo estético. Como foi afirmado anteriormente, uma broca Carbide esférica com 1/4" de diâmetro é o suficiente para isso.

Maior experiência do profissional

O procedimento de PETC exige experiência e perspicácia do cirurgião no que tange ao real posicionamento do canino não irrompido, pois essa perfuração, como já foi dito anteriormente, deve ser realizada perpendicularmente ao longo eixo do dente, apesar da menor necessidade de remoção de tecido ósseo e manipulação do FP. Os casos que demandam maior atenção são aqueles com impacção de nível severo, considerando-se, ainda, que o procedimento - com retalho em campo aberto, com presença de sangramento e, normalmente, realizado em crianças ou adolescentes - muitas vezes é executado com nível baixo de colaboração, sob anestesia local, protocolo normalmente adotado pela equipe.

VANTAGENS E DESVANTAGENS DA COLAGEM DE ACESSÓRIO PARA O TRACIONAMENTO DE CANINOS (CATC): ANÁLISE COMPARATIVA

Vantagens

Custo biológico menor

O procedimento de CATC, por não exigir perfuração da coroa do canino não irrompido, apresenta um custo biológico menor quando comparado à técnica de PETC, ou seja, a estrutura do canino é totalmente preservada. Vale ressaltar que esse custo biológico é menor quando os cuidados durante a lavagem após o condicionamento ácido da coroa do canino forem adequados, não permitindo que o ácido permaneça no FP quando a técnica de CATC é realizada.

Menor risco de dano pulpar

Quando a CATC é realizada, a perfuração da coroa do canino não irrompido não se faz necessária e, consequentemente, os riscos relacionados aos danos pulpares são minimizados ou praticamente eliminados. Os riscos de danos pulpares estão relacionados à técnica de PETC quando não realizada com critério, não respeitando a inserção da broca perpendicular ao longo eixo do canino não irrompido.

Desvantagens

Maior manipulação do Folículo Pericoronário (FP)

Ressalta-se que, na CATC, a necessidade de exposição da coroa do canino não irrompido é maior, devido à necessidade de se criar uma superfície com tamanho suficiente para a colagem do acessório para tracionamento. Sendo assim, a demanda de remoção de tecido ósseo é maior, assim como a manipulação do FP durante o procedimento cirúrgico. Sempre que se manipula de forma excessiva esses tecidos, os custos biológicos são maiores, assim como os riscos de ocorrer uma RCE após o movimento de tracionamento do canino não irrompido.

Maior tempo cirúrgico

A técnica de CATC demanda maior tempo cirúrgico, pois, além dos procedimentos usuais, existe a necessidade de se realizar os passos convencionais de um procedimento de colagem, que envolve aplicação de ácido, controle da umidade, aplicação de adesivo e a colagem do acessório ortodôntico, sempre com atenção maior para o controle do sangramento, para que o risco de soltura do acessório seja minimizado durante o movimento de tração. Todos esses passos aumentam o tempo transcirúrgico, gerando desconforto para o paciente por causa do procedimento de maior duração e com mais sangramento durante a cirurgia e, consequentemente, maior edema pós-operatório.

Aplicação de forças

As forças induzidas para o tracionamento de caninos não irrompidos devem ser direcionadas, sempre que possível, no longo eixo do dente. Normalmente, a colagem de um braquete ou botão lingual na região mediana da coroa clínica do canino não irrompido não permite que a força aplicada para tração faça o dente copiar o movimento eruptivo. Como a colagem desse acessório que vai receber o fio e a força para tração é rotineiramente realizada em posições não ideais, consequentes de condições técnicas desfavoráveis e da necessidade de restringir a manipulação dos tecidos, o deslocamento do canino pode seguir trajetos inadequados. Isso pode gerar riscos para os dentes adjacentes e exigir movimentos mais extensos para o posicionamento adequado do canino após o surgimento na cavidade bucal (Fig. 1).

Ainda nesse contexto de movimento inadequado do canino, uma dificuldade adicional é a definição do nível de força que será, realmente, ao mesmo tempo leve e apropriada para o movimento de tração. Em outras palavras, copiar o movimento eruptivo ou prever o tipo de deslocamento que o canino vai executar durante sua erupção sob tração ortodôntica parece muito importante, e é dificultado quando a técnica de CATC é adotada.

CASOS CLÍNICOS ILUSTRATIVOS DA TÉCNICA DE PERFURAÇÃO DO ESMALTE PARA O TRACIONAMENTO DE CANINOS (PETC)

Nesse tópico, a técnica cirúrgica de PETC será demonstrada por meio de casos clínicos que revelam diferentes níveis de complexidade, e que serão comentados nas legendas de cada figura.

CASO CLÍNICO 1

Figura 2

Figura 3

Figura 4

Figura 5

Figura 6

Figura 7

Figura 8

Figura 9

Figura 10

Figura 11

Figura 12

Figura 13

Figura 14

Figura 15

CASO CLÍNICO 2

Figura 16

Figura 17

Figura 18

Figura 19

Figura 20

Figura 21

Figura 22

Figura 23

Figura 24

Figura 25

Figura 26

Figura 27

Figura 28

Figura 29

Figura 30

CASO CLÍNICO 3

Figura 31

Figura 32

Figura 33

Figura 34

Figura 35

Figura 36

Figura 37

Figura 38

Figura 39

Figura 40

Figura 41

TÉCNICA CIRÚRGICA DE PERFURAÇÃO DO ESMALTE PARA O TRACIONAMENTO DE CANINOS (PETC): PASSO A PASSO

A técnica de PETC sempre foi a primeira opção terapêutica da equipe, procedimento que é realizado como protocolo para o tracionamento de caninos há mais de 30 anos. Essa técnica cirúrgica com perfuração da coroa do canino não irrompido (PETC) começou a ser realizada em meados da década de 80, pelo Prof. Dr. Reinaldo Mazzottini, em pacientes portadores de fissuras labiopalatinas, no HRAC-USP/Bauru, e depois realizada em pacientes da clínica particular da equipe.

A técnica cirúrgica consiste em expor a coroa do canino o suficiente para se realizar uma pequena perfuração, com broca Carbide esférica de pequeno diâmetro (1/4"). Essa perfuração deve ser realizada com muito cuidado para não atingir a câmara pulpar³¹, com diâmetro suficiente para transpassar um fio de amarrilho (0,30mm / 0,12") dobrado. A broca deve perfurar a coroa do canino não irrompido sempre perpendicular ao longo eixo, a fim de se evitar que essa perfuração se aproxime da polpa dentária. Esse direcionamento nem sempre é fácil, considerando-se a posição do canino, o que exige um cirurgião experiente.

Outro ponto crucial é, após transpassar o amarrilho dobrado através da perfuração na coroa, a atenção que deve ser despendida na sua torção. Sempre, um instrumento, mais usualmente uma sonda exploradora, deve ser interposto entre o amarrilho e o esmalte dentário, a fim de se evitar uma fratura do esmalte e a consequente necessidade de nova perfuração.

Nesse tópico, a técnica cirúrgica de PETC será demonstrada passo a passo, utilizando-se de um paciente com indicação de tracionamento dos dentes 13 e 23, em que o acesso e o preparo para tração de ambos os caninos não irrompidos foram realizados no mesmo procedimento cirúrgico.

CASO CLÍNICO 4

Figura 42

Figura 45

Figura 47

Figura 48

Figura 49

Figura 50

Figura 51

BIOMECÂNICA DO PETC

O tracionamento ortodôntico tem como finalidade redirecionar a trajetória eruptiva e auxiliar, ou até substituir, a força eruptiva do dente não irrompido¹². Representa um movimento dentário de extrusão e, como tal, é determinado pelo ligamento periodontal e suas células¹⁸. Embora constitua uma manobra segura e eficaz na prática clínica, só deve ser feita fundamentada em conhecimento biológico, científico e atual. Essa manobra, realizada com forças e movimentos controlados, não altera a polpa dentária, não lesa os odontoblastos e, portanto, não provoca reabsorção interna^7,13.

Quando a trajetória do dente não irrompido comprime os vasos do ligamento periodontal dos dentes vizinhos - sem ou com tracionamento ortodôntico -, os cementoblastos morrem no local e a raiz é reabsorvida para dar lugar ao FP e sua coroa em movimento. Ao se redirecionar a trajetória eruptiva do canino superior não irrompido e/ou também os vetores de crescimento envolvidos, a reabsorção radicular cessará nos dentes vizinhos e haverá reparo da superfície, com novos cementoblastos e cemento. A remoção do dente não irrompido promove a regressão do processo e o recobrimento da área reabsorvida por novos cementoblastos, com deposição de nova camada de cemento e reinserção das fibras periodontais^14,15.

Dessa forma, torna-se prudente aumentar o espaço entre os dentes na arcada superior para que o dente não irrompido se aloje na área com o FP e sua coroa. Para efeito de parâmetro mensurável, recomenda-se que se calcule a distância mesiodistal da coroa do canino e multiplique-se essa medida por 1,5. Isso nem sempre é possível do ponto de vista clínico, mas esse critério e medida recomendados representam o ponto de partida para a tomada de decisão pertinente a cada caso^14,15. Frequentemente esse espaço não pode ser obtido. A alternativa para se evitar esse transtorno é desviar a rota de erupção do canino em tracionamento para fora da região de conflito com as raízes dos dentes adjacentes. Nos caninos que estão inclusos no lado palatino, esse procedimento pode ser realizado, enquanto nos caninos inclusos pelo lado vestibular, dificilmente podem ser beneficiados por essa manobra. O diferencial para possibilitar essa manobra é a extensa área de gengiva inserida que o palato oferece, em contraste com sua exiguidade no lado vestibular.

O FP, por ser constituído por tecidos moles, até pode ser fisicamente comprimido entre a coroa do canino e as raízes do incisivo lateral e do primeiro pré-molar, mas essa manobra durante o tracionamento pode ter como consequência a reabsorção lateral dessas raízes. A abertura do espaço ou, como visto, a alteração transitória da rota de erupção eliminam a compressão do ligamento periodontal dos dentes vizinhos e os cementoblastos e o cemento voltam a recobrir as raízes desses dentes. O FP do dente não irrompido fica mais distante da superfície radicular e seus mediadores não mais atuam como estimuladores da reabsorção dentária, apenas estimulam a reabsorção óssea pericoronária para que a erupção ocorra em sua trajetória desejada. A movimentação do canino não irrompido por tracionamento ortodôntico, quando possível, distancia o FP e, geralmente, cessa a reabsorção radicular, ocorrendo o reparo da superfície^14,15.

A mecânica de eleição para o tracionamento de caninos não irrompidos deve ser totalmente individualizada. Sendo assim, mecânicas de arcos contínuos, reconhecidamente ineficientes nesse quesito, devem ser evitadas para esse fim. Quando segmentamos a mecânica com objetivo de tracionamento de um canino não irrompido, o controle de movimentação torna-se muito mais eficiente, com maior controle dos efeitos colaterais e menor necessidade de ativação dos aparelhos²⁹.

Esses fatores, somados, diminuem sobremaneira o risco de reabsorção dos dentes adjacentes ao canino não irrompido, ao individualizar totalmente a direção de tração. Essa reabsorção certamente é um dos maiores temores dos ortodontistas nesse procedimento, o que muitas vezes faz com que eles não induzam forças pelo receio de reabsorção, especialmente dos incisivos laterais superiores. Muitas vezes, o clínico sem experiência nesses movimentos interrompe o processo, com receio por não poder observar o canino intraósseo, manobra essa que pode acarretar consequências negativas no movimento de tracionamento.

A força para tração deve ser de característica contínua e mensurável. A quantidade de força indicada para o tracionamento de dentes anteriores, de acordo com Graber e Vanarsdal²⁵, deve ficar entre 35 e 60 gramas, semelhante ao movimento eruptivo do canino, de natureza lenta e contínua, para permitir que os tecidos adjacentes acompanhem o movimento, evitando-se interrupções durante esse processo. Essa quantidade de força deve ser mensurada por meio de tensiômetros de boa qualidade, com sensibilidade para mensurar forças de pequena quantidade como as relatadas acima.

Além disso, a indução de forças de maior intensidade pode lesar parcialmente ou promover a dilaceração e ruptura do feixe vasculonervosoapical que adentra no canal radicular, ocasionando, respectivamente, metamorfose cálcica da polpa e necrose pulpar asséptica^18,19. O movimento dentário induzido e propiciado pelo tracionamento do canino superior não irrompido - um movimento de extrusão - deve ter forças aplicadas e dissipadas lentamente, de forma compatível com a normalidade biológica dos tecidos. Os tecidos conjuntivos e epiteliais se remodelam constantemente e isso lhes dá uma grande capacidade adaptativa a novas demandas funcionais^16,17.

Algumas vezes, dependendo da posição original do canino e do trajeto definido para sua tração, a força necessária pode ser maior do que aquela utilizada apenas para provocar a movimentação do dente não irrompido, que copia o movimento de erupção. Frequentemente, movimentos de translação são necessários e, considerando-se a extensão do movimento, forças de maior magnitude podem ser necessárias. Elas devem ser definidas em consonância com aquelas que seriam necessárias para o mesmo movimento com o dente irrompido no alvéolo.

Para se obterem forças de baixa intensidade e de característica contínua, a evolução tecnológica permitiu aos ortodontistas trabalhar com fios de boa resiliência e moderada formabilidade, que possibilitam a introdução de dobras de primeira, segunda e terceira ordens. Os fios de beta-titânio ou titânio-molibdênio (TMA) apresentam essas características, com metade da rigidez e, consequentemente, o dobro da resiliência quando comparados aos fios de aço de mesmo calibre. Além disso, esses fios mantêm por um período maior de tempo as ativações, não sendo necessárias ativações frequentes, o que descaracterizaria uma força contínua. Além disso, deve-se trabalhar com a maior distância possível entre o tubo do molar e o canino, com intuito de aumentar o braço de alavanca e diminuir a força²⁷.

No tracionamento ortodôntico, os feixes de fibras periodontais, que normalmente estão inclinados em direção ao ápice - no sentido do osso fasciculado para o cemento -, estão estirados para o sentido oclusal e invertem essa inclinação. A compressão dos vasos e células será pequena, mas suficiente para gerar mediadores que promovam reabsorção óssea na superfície periodontal e reinserção de fibras de Sharpey em novas posições. Na região apical, durante o tracionamento ortodôntico, o estiramento das fibras é quase paralelo ao longo eixo do dente e a quantidade de mediadores liberados pelas células por entre as fibras e matriz extracelular tende a ser ligeiramente maior que a normal: a aposição por neoformação óssea será quase imediata¹⁶.

Quando o fio TMA é inserido no tubo auxiliar do primeiro molar permanente e a outra extremidade mais para oclusal em relação ao canino não irrompido, essa força com componente extrusivo tem como reação nos molares de ancoragem um movimento de angulação mesial da coroa e distal da raiz, com tendência de intrusão da mesial. O canino apresenta movimento para oclusal com tendência de inclinação lingual da coroa e vestibular da raiz, consequência da ação vestibular da força em relação ao centro de resistência do canino²⁹.

Com a intenção de minimizar os efeitos colaterais durante o movimento de tração do canino, a utilização de um sistema de ancoragem eficiente encontra-se indicada. Nesses casos, opta-se pela utilização de barras transpalatinas soldadas com fios de grande calibre (1,0 a 1,2mm). As barras adaptadas devem ser evitadas nessas situações, por apresentarem uma folga entre o tubo lingual e a barra palatina, o que minimiza o controle dos efeitos colaterais por permitir maior movimentação dos molares de ancoragem.

Mesmo com a utilização de barras palatinas confeccionadas com fios de grande calibre, os efeitos colaterais nunca são totalmente controlados, mas minimizados. Sempre que possível, deve-se bandar os primeiros molares com tubos triplos para se realizar o tracionamento apoiado nos tubos auxiliares dos primeiros molares, para que a ancoragem seja potencializada pela inclusão desses no nivelamento superior, com o arco de nivelamento de grande calibre passando pelo tubo principal.

Em casos onde a expansão maxilar encontra-se indicada, o aparelho expansor tipo Haas configura uma excelente opção para ancoragem, pelas características de rigidez da estrutura do aparelho expansor. Os arcos segmentados para tracionamento podem ser ancorados nos tubos soldados nas bandas dos primeiros molares ou no próprio acrílico do aparelho expansor.

Figura 52

Figura 53

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Com base na experiência clínica, a análise da relação custo-benefício e do nível de risco no tracionamento de caninos permanentes não irrompidos nos levou a considerar o protocolo de PETC como mais apropriado quando comparado ao protocolo de CATC.

AGRADECIMENTOS

Agradecemos ao Prof. Dr. Reinaldo Mazzottini, cirurgião responsável pelo procedimento de PETC dos casos desse artigo; à Profa. Dra. Daniela Garib, pela cessão do caso clínico de CATC na arcada inferior; e ao Dr. Evandro Borgo, pela montagem dos cortes tomográficos e reconstruções 3D.

Enviado em: 16 de agosto de 2011

Revisado e aceito: 30 de agosto de 2011

• 1. Berglund L, Kurol J, Kvint S. Orthodontic pretreatment prior to auto-transplantation of palatally impacted canines: case reports on a new approach. Eur J Orthod. 1996;18:449-56.
• 2. Bishara SE. Impacted maxillary canines: a review. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1992;101(2):159-71.
• 3. Bishara SE. Clinical management of impacted maxillary canines. Semin Orthod. 1998;4(2):87-98.
• 4. Bishara SE, Kommer DD, McNeil MH. Management of impacted canines. Am J Orthod. 1976;80:173-90.
• 5. Capelozza Filho L. Diagnóstico em Ortodontia. Maringá: Dental Press; 2004.
• 6. Capelozza Filho L. Metas terapêuticas individualizadas. Maringá: Dental Press; 2011.
• 7. Capelozza Filho L, Reis SAB, Cardoso Neto J. Uma variação no desenho do aparelho expansor rápido da maxila no tratamento da dentadura decídua ou mista precoce. Rev Dental Press Ortod Ortop Facial. 1999;4(1):69-74.
• 8. Cardoso MA, Silva SLA, Capelozza Filho L, Consolaro A, Siqueira DF. Tracionamento de canino permanente superior: relato de caso clínico. Rev Clín Ortod Dental Press. 2011;10(4):108-21.
• 9. Chambas C. Canine maxillaire incluse et thérapeutique orthodontique. Rev Orthop Dento Faciale. 1993;27:9-28.
• 10. Clark CA. A method of ascertaining the relative position of the unerupted teeth by means of film radiographs. Proc R Soc Med. 1910;3(Odontol Sect):87-90.
• 11. Conley RS, Boyd SB, Legan HL, Jernigan CC, Starling C, Potts C. Treatment of a patient with multiple impacted teeth. Angle Orthod. 2007;77(4):735-41.
• 12. Consolaro A. Tracionamento dentário: mitos, coincidências e fatos - Parte I. Reabsorção interna e reabsorção cervical externa. Rev Clín Ortod Dental Press. 2003;2(5):100.
• 13. Consolaro A. Tracionamento dentário: mitos, coincidências e fatos - Parte II. Este procedimento provoca anquilose alveolodentária? Rev Clín Ortod Dental Press. 2003 dez-2004 jan;2(6):100.
• 14. Consolaro A. O folículo pericoronário e suas implicações clínicas nos tracionamentos dos caninos. Rev Clín Ortod Dental Press. 2010;9(3):105-10.
• 15. Consolaro A. Tracionamento ortodôntico: possíveis consequências nos caninos superiores e dentes adjacentes - Parte I: reabsorção radicular nos incisivos laterais e pré-molares. Dental Press J Orthod. 2010;15(4):15-23.
• 16. Consolaro A. O tracionamento ortodôntico representa um movimento dentário induzido! Os 4 pontos cardeais da prevenção de problemas durante o tracionamento ortodôntico. Rev Clín Ortod Dental Press. 2010;9(4):105-10.
• 17. Consolaro A. Tracionamento ortodôntico: possíveis consequências nos caninos superiores e dentes adjacentes - Parte II: reabsorção cervical externa nos caninos tracionados. Dental Press J Orthod. 2010;15(5):23-30.
• 18. Consolaro A. Consequências e cuidados na luxação cirúrgica de caninos seguida de tracionamento ortodôntico. O ortodontista deve necessariamente ser comunicado! Rev Clín Ortod Dental Press. 2010 dez-2011 jan;9(6):106-9.
• 19. Consolaro A, Consolaro RB, Francischone LA. Tracionamento ortodôntico: possíveis consequências nos caninos superiores e dentes adjacentes - Parte III: anquilose alveolodentária, reabsorção dentária por substituição, metamorfose cálcica da polpa e necrose pulpar asséptica. Dental Press J Orthod. 2010;15(6):18-24.
• 20. Dachi SF, Howell FV. A survey of 3,874 routine full-mouth radiographs. II. A study of impacted teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1961;14:1165-9.
• 21. Erdinc AME. Orthodontic and surgical approach to the treatment of bilaterally impacted maxillary canines: a case report. Quintessence Int. 2008;39(7):587-92.
• 22. Ericson S, Kurol J. Radiographic assessment of maxillary canine eruption in children with clinical signs of eruption disturbance. Eur J Orthod. 1986;8(3):133-40.
• 23. Ericson S, Kurol J. Longitudinal study and analysis of clinical supervision of maxillary canine eruption. Community Dent Oral Epidemiol. 1986;14(3):172-6.
• 24. Ferguson JW. Management of the unerupted maxillary canine. Br Dent J. 1990;169(1):11-7.
• 25. Graber TM, Vanarsdal RL. Ortodontia: princípios e técnicas atuais. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2002.
• 26. Grover PS, Lorton L. The incidence of unerupted permanent teeth and related clinical cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1985;59:420-5.
• 27. Gurgel JA, Ramos AL, Kerr SD. Fios ortodônticos. Rev Dental Press Ortod Ortop Facial. 2001;6(4):103-14.
• 28. Kramer RM, William SAC. The incidence of impacted teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1970;29(2):237-41.
• 29. Lindauer SJ, Isaacson RJ. One-couple orthodontic appliance systems. Semin Orthod. 1995;1(1):12-24.
• 30. Lindauer SJ, Rubenstein LK, Hang WM, Andersen WC, Isaacson RJ. Canine impaction identified early with panoramic radiographs. J Am Dent Assoc. 1992;123(3):91-2, 95-7.
• 31. Martins DR, Kawakami RY, Henriques JFC, Janson GRP. Impacção dentária: condutas clínicas. Apresentação de casos clínicos. Rev Dental Press Ortod Ortop Facial. 1998;3(1):12-22.
• 32. McDonald F, Yap WL. The surgical exposure and application of direct traction of unerupted teeth. Am J Orthod. 1986;89(4):331-40.
• 33. Peck S, Peck L, Kataja M. The palatally displaced canine as a dental anomaly of genetic origin. Angle Orthod. 1994;64(4):249-56.
• 34. Rebellato J, Schabel B. Treatment of a patient with an impacted transmigrant mandibular canine and a palatally impacted maxillary canine. Angle Orthod. 2003;73(3):328-36.
• 35. Schubert M, Baumert U. Alignment of impacted maxillary canines: critical analysis of eruption path and treatment time. J Orofac Orthop. 2009;70(3):200-12.
• 36. Silva Filho OG, Fugio N, Capelozza Filho L, Cavassan AO. Irrupção ectópica dos caninos permanentes superiores: soluções terapêuticas. Ortodontia. 1994;27(3):50-66.
• 37. Warford JH Jr, Grandhi RK, Tira DE. Prediction of maxillary canine impaction using sectors and angular measurement. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2003;124(6):651-5.
• 38. Zuccati G, Ghobadlu J, Nieri M, Clauser C. Factors associated with the duration of forced eruption of impacted maxillary canines. A retrospective study. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2006;130(3):349-56.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  13 Jan 2012
• Data do Fascículo
  Out 2011

Histórico

• Aceito
  30 Ago 2011
• Recebido
  16 Ago 2011