Revisão sistemática: a tradução do conhecimento?

Uma mulher bonita e fiel é tão rara quanto a tradução perfeita de um poema.

Geralmente, a tradução não é bonita se é fiel, e não é fiel se é bonita.

Yevgeny Yevtushenko (poeta russo)

Revisões sistemáticas são sínteses reproduzíveis das melhores evidências disponíveis para facilitar a tomada de decisões clínicas mais confiáveis. Da tríade de fatores que constituem a Odontologia Baseada em Evidências - a experiência do clínico, os anseios e as preferências do paciente, e as evidências científicas disponíveis - as revisões sistemáticas certamente se encaixam no terceiro fator. Mas é importante ressaltar que a evidência científica não deveria ser a única a direcionar os cuidados prestados ao paciente.

Por que um clínico preferiria considerar uma revisão sistemática em detrimento de qualquer outro artigo? Primeiro e mais importante é o fato de que é possível encontrar, em apenas um trabalho, uma síntese de "tudo" o que foi publicado sobre aquele determinado tema. Isso evita que o clínico tenha que procurar, pagar (na maioria dos casos) e, por fim, resumir as informações fornecidas em incontáveis artigos. Parece muito tentador. Porém, há alguns perigos envolvidos nesse processo e um deles, importante, é o de aceitar cegamente as conclusões de qualquer revisão sistemática. Há indivíduos envolvidos no processo que, como qualquer um de nós, podem, inadvertidamente, cometer erros. Ainda, existe a possibilidade de que nem tudo o que foi escrito sobre aquele tema específico tenha sido identificado. Às vezes, afirma-se que o que foi publicado é apenas a ponta de um iceberg e que muitas informações pertinentes não podem ser facilmente recuperadas e permanecem "sob o nível visível da água". E, por fim, os clínicos precisam decidir se essas informações são aplicáveis em seus pacientes.

As características metodológicas mais importantes que qualquer revisão sistemática deve ter encontram-se muito bem resumidas nas recomendações PRISMA¹, sendo altamente recomendável que elas sejam seguidas à risca, tanto quanto possível. Elas são um guia fácil de ser seguido sobre onde e como relatar características chave das revisões sistemáticas. Em suma, os autores devem fornecer argumentos convincentes de que o tema apresentado justifica uma síntese. Caso já existam revisões sistemáticas publicadas sobre um determinado tópico, deve-se fornecer um argumento sólido que justifique a realização de uma nova revisão. O processo não deve apenas explicar de maneira clara onde e como as evidências disponíveis foram identificadas, mas também como foram selecionadas. Os artigos incluídos devem, então, ser individualmente analisados - de maneira crítica - com relação a qualquer potencial risco de viés, utilizando-se ferramentas de avaliação validadas e específicas. Esses processos devem ser realizados, pelo menos, em duplicata e de maneira independente.

As metanálises devem ser realizadas somente se houver dados disponíveis suficientes e, mais importante, se fizer sentido, clínica e metodologicamente, combinar esses dados. Além disso, a análise do risco de viés deve ser parte integrante do processo de metanálise. Em alguns casos, resultados obtidos em metanálises realizadas a partir de um processo de síntese injustificável podem dar aos leitores a falsa impressão de evidências de alta qualidade. Atualmente, o uso das recomendações do sistema GRADE começa a se tornar uma norma, para ajudar os clínicos a ponderarem o nível das evidências disponíveis².

Do ponto de vista do clínico, informações sintetizadas são ótimas, pois economizam um tempo valioso; mas, no fim das contas, o que realmente importa é como traduzir aos pacientes, de maneira consistente e satisfatória, as conclusões publicadas. Essa é uma área pouco explorada e pouco apresentada nas revisões sistemáticas existentes - formalmente chamada de "tradução do conhecimento".

Incerteza é o novo nome do jogo. Ao longo do último século, nos concentramos nos valores médios das alterações avaliadas; atualmente, deveríamos considerar uma informação ainda mais importante: a variabilidade das respostas individuais. Em outras palavras, quais seriam as piores e as melhores situações possíveis para cada paciente. Aqui é onde o desvio-padrão e os intervalos de confiança entram em cena. Deveria-se atribuir maior importância a essa área, pois permite que os clínicos ofereçam aos pacientes expectativas mais realistas e melhores resultados nos tratamentos. Nesse sentido, metanálises bem conduzidas nos permitem relatar esse potencial de variabilidade dos dados, em vez de um mero relato qualitativo, como nas revisões sistemáticas sem metanálise.

Por fim, uma questão filosófica: As revisões sistemáticas estão se tornando cada vez mais populares entre os pesquisadores em função dos motivos certos? Seria porque permitem que os pesquisadores publiquem um artigo científico em um tempo relativamente curto, sem depender de fatores relacionados ao tempo e custos necessários para se coletar uma amostra, como em desenhos de estudo mais tradicionais? Ou é porque o seu impacto nos cuidados prestados aos pacientes é realmente quantificável? Eu, sinceramente, acredito que deveria ser pelo segundo motivo. Vamos juntos abraçar essa causa.

Ainda este ano, a revista DPJO terá uma edição inteira dedicada às revisões sistemáticas. Aguardamos as suas submissões.

Carlos Flores-Mir

• ¹
  Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG, The PRISMA Group (2009). Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: The PRISMA Statement. BMJ. 2009;339:b2535.Doi: 10.1136/bmj.b2535.
  » https://doi.org/10.1136/bmj.b2535.
• ²
  GRADE working group. GRADE guidelines - best practices using the GRADE framework. Available from: http://www.gradeworkinggroup.org/publications/JCE_series.htm Accessed: December 23, 2015.
  » http://www.gradeworkinggroup.org/publications/JCE_series.htm

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jan-Feb 2016