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Jornal da Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia

versão On-line ISSN 2179-6491

J. Soc. Bras. Fonoaudiol. vol.23 no.1 São Paulo jan./mar. 2011

http://dx.doi.org/10.1590/S2179-64912011000100011 

ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLES

 

Comparação de diferentes protocolos de reabilitação vestibular em pacientes com disfunções vestibulares periféricas

 

 

Pâmela Garcia MorozettiI; Cristina Freitas GanançaII; Brasília Maria ChiariIII

IAmbulatório de Equilibriometria e Reabilitação Vestibular da Disciplina de Otoneurologia da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil
IIDisciplina Distúrbios da Audição, Setor de Equilibriometria da Disciplina de Otoneurologia, Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil
IIIDisciplina Distúrbios da Comunicação Humana; Programa de Pós-graduação da Disciplina dos Distúrbios da Comunicação Humana, Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Comparar a eficácia terapêutica de dois protocolos de reabilitação vestibular em diferentes disfunções vestibulares.
MÉTODOS: Participaram 20 pacientes com disfunções periféricas crônicas, de ambos os gêneros (prevalência do gênero feminino, com 60% da amostra), com média de idade de 55 anos e 9 meses. O Grupo 1 realizou exercícios baseados na estimulação do reflexo vestíbulocular vertical e horizontal, e o Grupo 2 realizou exercícios baseados em um protocolo de reabilitação vestibular personalizado. A análise de dados levou em consideração a queixa durante a anamnese e a evolução clínica do paciente a partir da execução dos exercícios. Além disso, foram obtidos os resultados do questionário Dizziness Handicap Inventory (DHI) e da escala analógica e visual de tontura (EVA), pré e pós reabilitação vestibular.
RESULTADOS: Houve diferença nos valores da EVA e do DHI (escala física, funcional e no valor total), pré e pós-reabilitação vestibular, em ambos os grupos. Porém, na comparação dos dois grupos no momento pós-reabilitação, o Grupo 2 obteve melhores resultados que o Grupo 1, tanto na EVA quanto no DHI (escala funcional e no valor total).
CONCLUSÃO: A reabilitação vestibular possibilitou melhora significativa do quadro otoneurológico clínico e na auto-percepção da tontura independentemente da terapêutica empregada. A reabilitação vestibular personalizada mostrou-se mais eficaz do que o protocolo de estimulação do reflexo vestibulocular na melhora da qualidade de vida de indivíduos com disfunções periféricas crônicas.

Descritores: Tontura, Doenças vestibulares/terapia, Qualidade de vida, Reabilitação/métodos, Resultado de tratamento


 

 

INTRODUÇÃO

O sistema vestibular é considerado como referencial em relação aos outros que também participam da função de manutenção do equilíbrio corporal, que são os sistemas visual e o somatossensitivo(1). O desequilíbrio corporal e a tontura podem ser manifestados quando o conjunto de informações visuais, labirínticas e proprioceptivas não é integrado corretamente no Sistema Nervoso Central (SNC)(2).

A reabilitação vestibular (RV) é baseada em mecanismos relacionados à plasticidade neuronal do SNC. É aplicada em pacientes com distúrbios do equilíbrio corporal com a finalidade de melhorar a interação vestíbulo-visual durante a movimentação cefálica e promover a estabilização visual, ampliar a estabilidade postural estática e dinâmica nas condições que produzem informações sensoriais conflitantes(3,4).

A RV tem se mostrado importante e efetiva estratégia no tratamento do paciente com desordens do equilíbrio corporal, proporcionando acentuada melhora em sua qualidade de vida(5). Estudos mostram que este método de tratamento é eficaz, adequado e tem a vantagem de não oferecer efeitos colaterais(6,7). A RV é uma conduta adequada e seus resultados devem ser interpretados como positivos em função das expectativas do terapeuta e do paciente(8). Os resultados obtidos em estudos com a RV apontaram a mudança do diagnóstico e da qualidade de vida dos indivíduos avaliados, além de auxiliar no processo de compensação vestibular em idosos(9,10).

A maior parte dos protocolos utilizados na RV são protocolos únicos. Os mais utilizados são: protocolo de Cawthorne & Cooksey, estimulação do reflexo vestibulocular vertical e horizontal, estimulação optovestibular, exercícios para incrementar a adaptação vestibular, exercícios para incrementar a estabilização do olhar, exercícios para incrementar a estabilização da postura estática e dinâmica e protocolo de Norré(11-16).

A RV personalizada deve ser organizada e adaptada às necessidades individuais do paciente vertiginoso e deve ser dirigida para as deficiências funcionais, encontradas em uma avaliação otoneurológica abrangente(17). Este recurso terapêutico mostra-se efetivo na diminuição e extinção dos sintomas e conseqüentemente na melhora na qualidade de vida de pacientes portadores de diferentes quadros clínicos(18). A literatura aponta, ainda, melhora significativa nos sintomas, nas deficiências, no equilíbrio e na estabilidade postural em pacientes com disfunção vestibular unilateral crônica após a terapia de RV personalizada, com melhora também na qualidade de vida dos indivíduos(19).

Segundo a literatura pesquisada(17-18), a combinação de diferentes recursos terapêuticos disponíveis recomendados para cada paciente produz resultados superiores e a ocorrência de recidivas é menor. Por esse motivo, surgiu o interesse de observar se a RV personalizada poderia ter melhores resultados em relação à RV com aplicação de um protocolo que utiliza apenas um tipo de exercício para todos os pacientes.

O objetivo deste trabalho foi comparar a eficácia terapêutica de dois protocolos de reabilitação vestibular em diferentes disfunções vestibulares.

 

MÉTODOS

Esta pesquisa foi realizada no ambulatório de Reabilitação Vestibular da Disciplina de Otoneurologia do Departamento de Otorrinolaringologia da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) durante o ano de 2006 e 2007. Foi aprovada pelo Comitê de Ética da instituição sob o nº 1599/06.

Participaram 20 pacientes adultos, 12 pacientes (60%) da amostra eram do gênero feminino e oito (40%) do masculino, sendo a média de idade de 55 anos e 9 meses, com vestibulopatias periféricas crônicas, de ambos os gêneros, que foram encaminhados por médicos otorrinolaringologistas do Ambulatório de Otoneurologia da instituição. Os indivíduos não utilizaram nenhum tipo de medicação antivertiginosa para o controle da tontura durante a RV.

Foram excluídos da pesquisa pacientes com diagnóstico de vestibulopatia Central, Vertigem Posicional Paroxística Benigna (VPPB) e Doença de Menière não estabilizada, pois estes exigem tratamentos específicos. Foram excluídos, ainda, indivíduos com história clínica de alterações cervicais e/ou que tivessem alguma outra patologia que os impedissem de realizar os exercícios.

Os pacientes foram submetidos à avaliação otoneurológica composta por anamnese, avaliação audiológica e avaliação vestibular com a vectonistagmografia digital (VENG) da Neurograff Eletromedicina Ltda. Todos responderam a um questionário de qualidade de vida, o Dizziness Handicap Inventory (DHI) brasileiro e à escala analógica de tontura (EVA), pré e pós-reabilitação vestibular, com a finalidade de observar possíveis modificações após o tratamento(20,21).

O DHI é composto por 25 questões e verifica se ocorrem prejuízos nos aspectos funcionais, emocionais e físicos do dia-a-dia do paciente. São nove perguntas relacionadas aos aspectos funcionais, nove aos aspectos emocionais e sete sobre os prejuízos nos aspectos físicos. O questionário avalia a auto-percepção dos efeitos incapacitantes impostos pela tontura. Os pacientes responderam "sim", "não" e "às vezes" para as questões. As respostas "sim" receberam quatro pontos, as respostas "não" não foram pontuadas (zero ponto), e as respostas "às vezes" receberam dois pontos.

A EVA varia de zero a dez. Nesta, os indivíduos deram uma pontuação à sua tontura, em que zero indicaria o menor nível de tontura e dez, o maior. O paciente quantificou a intensidade e a sensação dos sintomas que apresenta como tontura e desequilíbrio.

Os 20 pacientes com diagnóstico de Síndrome Vestibular Periférica (SVP) foram divididos aleatoriamente em dois grupos de dez pacientes. O Grupo 1 realizou exercícios baseados na estimulação do reflexo vestibulocular (RVO) vertical e horizontal (Anexo 1)(13). O Grupo 2 fez exercícios baseados no protocolo proposto pelo Setor de RV da UNIFESP, que se baseia na realização de exercícios de forma personalizada (Anexo 2).

Para os pacientes do Grupo 1, a RV foi composta de oito sessões de dez minutos cada, com acompanhamento ambulatorial semanal. Os pacientes do Grupo 2 receberam oito sessões de 45 minutos cada, também com acompanhamento ambulatorial uma vez por semana. Além disso, os pacientes de ambos os grupos foram ensinados e orientados a realizarem os exercícios em casa, três vezes ao dia.

Os indivíduos do Grupo 1 realizaram a estimulação do RVO vertical e horizontal. Com o olhar fixo em um ponto à frente, tiveram que realizar uma série de movimentos cefálicos no plano horizontal (simulando um "não" com a cabeça), gradativamente mais rápido, até atingirem a frequência máxima do movimento. O procedimento foi repetido por dez vezes. Depois, os movimentos foram realizados do mesmo modo verticalmente (simulando um "sim" com a cabeça). Os indivíduos realizaram esta série de exercícios da primeira à última sessão, sem modificações.

No segundo grupo foi aplicada a RV padronizada pela UNIFESP, baseada na seleção de diferentes exercícios, que foram selecionados e realizados de acordo com a história clínica e as queixas referidas durante a anamnese, hipótese diagnóstica e achados da avaliação otoneurológica. Os exercícios foram modificados de acordo com a melhora dos pacientes. A velocidade e a dificuldade dos exercícios também foram aumentadas gradativamente. Inicialmente foram ensinados todos os exercícios descritos no protocolo de RV com exercícios personalizados e o paciente foi orientado que realizasse somente os exercícios que lhe provocassem um limiar mínimo de desconforto, ou seja, leve tontura e/ou desequilíbrio. A cada nova sessão os exercícios foram refeitos e modificados à medida que se tornavam fáceis, possibilitando que o paciente fizesse apenas os exercícios mais estimulantes.

O Grupo 1 foi composto de 80% mulheres e 20% homens, com idades variando de 32 a 73 anos de idade (média de 51 anos e dois meses). Quanto à conclusão da VENG, 60% apresentaram Síndrome Vestibular Periférica Irritativa (SPVI), sendo 30% SVPI Bilateral e 30% SVPI Unilateral (20% à direita e 10% à esquerda). Os 40% restantes apresentaram Síndrome Vestibular Periférica Deficitária (SVPD), das quais 10% foram SVPD Bilateral e 30% SVPD Unilateral.

O Grupo 2 foi composto por 60% de homens e 40% de mulheres, com idades variando de 34 a 88 anos de idade (média 60 anos e 2 meses). Na conclusão da VENG, 70% dos indivíduos apresentaram SVPI e 30% tiveram diagnóstico de SVPD.

A análise dos dados foi realizada levando em consideração a queixa apresentada durante a anamnese e a evolução clínica do paciente a partir da realização dos exercícios. Além disso, foram obtidos os resultados da aplicação do questionário DHI adaptado para o Português Brasileiro(20) (Anexo 3) e EVA pré e pós-reabilitação vestibular, a fim de se comparar a eficácia terapêutica dos dois protocolos.

Com a finalidade quantificar o impacto do prejuízo da tontura na qualidade de vida de cada indivíduo, foi considerado como impacto leve os escores do DHI de zero a 30 pontos, moderado de 31 a 60 pontos e severo de 61 a 100 pontos, além da redução maior ou igual a 18 pontos resultante da diferença do DHI pré e pós-tratamento e a melhora acima de 50% no EVA(22,23).

Na complementação da analise descritiva, fez-se o uso da técnica de intervalo de confiança para média. Foi definido nível de significância de 0,05 (5%) e os intervalos de confiança foram construídos com 95%.

 

RESULTADOS

Em relação aos pacientes com SVPI do Grupo 1, 33% apresentaram impacto severo, 50% moderado e 17% leve no momento pré RV. Após RV, 67% dos pacientes tiveram impacto moderado e 33% leve. Dos indivíduos com SVPD do mesmo grupo, 75% apresentaram impacto severo e 25% moderado no momento pré RV. Após RV, 50% obtiveram impacto severo, 25% imoderado e 25% leve (Figura 1).

 

 

Dos pacientes com diagnóstico de SPVI do Grupo 2, 28,5% tiveram impacto severo, 43% moderado e 28,5% leve no momento pré RV. No momento pós RV, 86% obtiveram impacto leve e 14% impacto severo. Observa-se que os indivíduos com SVPD deste mesmo grupo tiveram impacto moderado em 67% e impacto leve em 33% no momento pré RV. Após a RV, 100% dos pacientes obtiveram impacto leve (Figura 2).

 

 

Em relação ao DHI, o Grupo 1 apresentou diferença entre os momentos pré e pós RV maior ou igual a 18 pontos no valor total, em 40% dos indivíduos. O Grupo 2 apresentou esta diferença em 70% dos pacientes(23). Tiveram diferença entre os momentos pré e pós RV maior ou igual a 50% na EVA, 70% dos pacientes do Grupo 2 e 10% do Grupo 1, com diferença entre eles (Figura 3).

 

 

O Grupo 2 obteve melhores resultados que o Grupo 1 em todos os aspectos comparados na EVA e no DHI (escalas física, funcional, emocional e no valor total). Porém, somente na EVA houve diferença entre os dois grupos (Figura 4).

 

 

DISCUSSÃO

Diversos autores salientam os benefícios da RV em relação à melhora dos sintomas vestibulares e do equilíbrio(5-7,9,17). No presente estudo, 60% da amostra eram do gênero feminino e 40% masculino, dados que concordaram com pesquisas que descrevem a prevalência de sintomas vestibulares no gênero feminino. Essa prevalência pode ocorrer devido a diversos fatores como menopausa, osteoporose, doenças cardiovasculares e metabólicas, que estão por trás dos sintomas de vertigem(17,24,25).

Devido à variabilidade etiológica, é necessário a caracterização e o reconhecimento da disfunção vestibular(17). Neste estudo encontramos 65% dos indivíduos com SVPI (45% dos indivíduos com lesão unilateral e 20% bilateral) e 35% dos indivíduos com SVPD (30% com lesões bilaterais e 5% unilateral). No Grupo 1 a maior parte possuía SVPI e acometimento unilateral; no Grupo 2 a maioria apresentou SVPI e acometimento bilateral.

Estudo mostra que indivíduos com lesão unilateral apresentaram melhor prognóstico em relação a indivíduos com lesão bilateral(25). Esses dados não foram observados na presente pesquisa, visto que na comparação pré e pós RV, o Grupo 2 apresentou melhores resultados que o Grupo 1, no qual a maior parte dos pacientes apresentava lesão bilateral.

A avaliação da qualidade de vida pode ser utilizada na prática diária para medir a contribuição do manuseio clínico na diminuição do impacto das doenças crônicas na vida diária do paciente(3). O DHI é um instrumento eficaz para o estudo do benefício da RV(26). Em um estudo, tanto os pacientes com SVPI quanto com SVPD apresentaram impacto moderado em relação à qualidade de vida, pré RV. No momento pós RV os indivíduos com SVPI obtiveram um melhor benefício em relação aos que apresentaram SVPD, corroborando os resultados obtidos nesta pesquisa(22).

Em geral, pacientes com SVPD apresentam maior prejuízo na qualidade de vida nos aspectos funcionais em relação aos pacientes com SVPI, independentemente do acometimento vestibular ser uni ou bilateral(27). Nesse estudo, a escala do DHI mais comprometida pré RV foi a funcional, tanto em indivíduos com SVPI quanto com SVPD. Os dois tipos de disfunções apresentaram pontuações semelhantes.

Foi possível verificar a auto-percepção dos pacientes quanto à tontura. No Grupo 1, apenas 10% dos indivíduos apresentaram diferença maior ou igual a 50% entre os momentos pré e pós RV. Já no Grupo 2, a maioria (70%) dos indivíduos apresentou diferença maior ou igual a 50%, evidenciando que a RV Personalizada promoveu melhores resultados.

Segundo os pacientes, a tontura melhorou de maneira significativa independentemente do protocolo utilizado, porém identificamos resultados superiores com a RV personalizada, quando comparada à RV mais genérica.

A avaliação dos aspectos físicos identifica a relação entre a movimentação cefálica, de olhos e de corpo com o aparecimento ou agravamento da tontura. O aspecto funcional permite detectar prejuízos relacionados ao desempenho das atividades profissionais, domésticas, de lazer e sociais. O aspecto emocional possibilita avaliar a presença de frustração, medo, depressão, prejuízos nas relações com a família e amigos, entre outros(28).

Quanto à intensidade da tontura, no momento pré RV, o Grupo 1 apresentou escore total médio considerado de grau severo e após a reabilitação, o escore médio foi modificado para grau moderado. Quanto ao DHI, o Grupo 2 apresentou escore total médio de grau moderado pré RV e leve após a reabilitação, evidenciando melhora na comparação entre os dois momentos(22).

A única escala que não apresentou melhora após a RV foi a emocional. Nesta escala, nenhum paciente do Grupo 1 apresentou diferença maior que 18 pontos e apenas 10% dos indivíduos do Grupo 2 apresentaram esta diferença, comparando os momentos pré e pós RV. Nossos resultados apresentaram maior comprometimento da escala funcional nos dois grupos, achados concordantes com um estudo que encontrou escores mais elevados nos aspectos físico e funcional em pacientes com disfunções vestibulares(29).

O Grupo 2 apresentou maior ganho na escala analógica de tontura quando comparado com Grupo 1. Portanto a RV, quando realizada de forma personalizada, foi mais eficaz. Na análise final de dados, observamos que os dois protocolos apresentaram melhora significativa do quadro clínico dos pacientes, quando comparados separadamente nos momentos pré e pós RV, mostrando benefícios significativos na qualidade de vida. Uma pesquisa que comparou dois protocolos genéricos, concluiu que as duas formas de RV auxiliaram no processo de compensação vestibular e na melhora da qualidade de vida(29).

Não houve diferença na comparação dos dois grupos pré RV. Na comparação pós RV houve diferença na escala analógica de tontura e no DHI (escala funcional e escore total), mostrando que a RV personalizada apresentou-se mais efetiva na melhora dos pacientes. Diversos autores mostraram que a RV, quando feita de forma personalizada, tem resultados melhores em relação à RV generalizada, sendo um recurso terapêutico efetivo na diminuição e extinção dos sintomas e consequentemente na melhora na qualidade de vida de pacientes portadores de diferentes quadros otoneurológicos clínicos(18).

 

CONCLUSÃO

A reabilitação vestibular possibilitou melhora significativa do quadro otoneurológico clínico e na auto-percepção da tontura independentemente da terapêutica empregada. A reabilitação vestibular personalizada mostrou-se mais eficaz do que o protocolo de estimulação do reflexo vestibulocular na melhora da qualidade de vida de indivíduos com disfunções periféricas crônicas.

 

AGRADECIMENTOS

À Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP), pelo apoio concedido para realização desta pesquisa, sob processo número 06/59633-9.

 

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Endereço para correspondência:
Pâmela Garcia Morozetti
R. da Paz, 42/29, Boqueirão
Santos (SP), Brasil, CEP: 11045-520
E-mail: pamelagarcia83@hotmail.com

Recebido em: 21/2/2010
Aceito em: 22/11/2010

 

 

Trabalho realizado no Curso de Fonoaudiologia, Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil.

 

 

Anexo 1

 


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Anexo 2

 


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Anexo 3

 


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