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Jornal da Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia

versão On-line ISSN 2179-6491

J. Soc. Bras. Fonoaudiol. vol.23 no.3 São Paulo jul./set. 2011

http://dx.doi.org/10.1590/S2179-64912011000300005 

ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE

 

Achados fluoroscópicos da deglutição: comparação entre recém-nascidos pré-termo e recém-nascidos de termo

 

 

Lenice de Fatima da Silva-MunhozI; Karina Elena Bernadis BühlerII

IFaculdade de Medicina, Universidade de São Paulo – USP – São Paulo (SP), Brasil
II
Hospital Universitário, Universidade de São Paulo – USP – São Paulo (SP), Brasil

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Descrever os achados fluoroscópicos da deglutição de recém-nascidos pré-termo de zero a seis meses de idade, assim como as doenças e os sinais e sintomas clínicos relacionados à alteração na deglutição, e compará-los com os respectivos dados obtidos de recém-nascidos de termo.
MÉTODOS: Foram analisados, retrospectivamente, os dados das avaliações fluoroscópicas realizadas no período de um ano em lactentes de zero a seis meses de idade e aos respectivos prontuários. Participaram 40 sujeitos, divididos em dois grupos: Grupo Pré-Termo, constituído de 23 recém-nascidos pré-termo; e Grupo de Termo, constituído por 17 recém-nascidos de termo.
RESULTADOS: Os principais achados fluoroscópicos da deglutição observados em ambos os grupos foram refluxo para a nasofaringe e refluxo gastresofágico. Não houve diferença entre os grupos para a presença de alteração na deglutição . O Grupo Pré-Termo apresentou mais problemas cardíacos do que o Grupo de Termo. Não houve diferença entre os grupos para problemas neurológicos e respiratórios. Em relação aos sinais e sintomas clínicos sugestivos de alteração na deglutição, o Grupo Pré-Termo apresentou mais dessaturação de oxigênio e o Grupo de Termo mais vômitos.
CONCLUSÃO: Os principais achados fluoroscópicos da deglutição encontrados em recém-nascidos pré-termo de zero a seis meses de idade foram refluxo para a nasofaringe e refluxo gastresofágico. Novos estudos de seguimento desta população devem ser realizados para confirmar a hipótese de que as alterações na deglutição observadas ocorreram devido à imaturidade na função de deglutição.

Descritores: Fluoroscopia, Recém-nascido, Prematuro, Transtornos de deglutição, Refluxo gastresofágico


 

 

INTRODUÇÃO

O estabelecimento de cuidados intensivos em unidades neonatais, aliado ao avanço do desenvolvimento tecnológico da medicina obstétrica e perinatal, resultou em aumento das taxas de sobrevida para bebês de alto risco, principalmente nas duas últimas décadas(1). Com maior sobrevida, o foco dos estudos tem sido a avaliação da morbidade neonatal e suas consequências, especialmente nos recém-nascidos pré-termo (RNPT)(2).

A literatura relata que RNPT, além de estarem mais propensos a desenvolver alterações neurológicas, cardíacas e/ou respiratórias, podem apresentar alterações na deglutição(3). No entanto, há poucos estudos que descrevem as alterações de deglutição nessa população utilizando a avaliação fluoroscópica.

A alimentação por via oral em recém-nascidos é uma atividade complexa que requer uma eficiente coordenação das funções de sucção, respiração e deglutição, para que não haja esforço e/ou risco de aspiração(4). No entanto, essa coordenação só começa a ser possível ao redor da 32ª a 34ª semana de idade gestacional(4,5), embora a 34ª seja frequentemente utilizada como limite mínimo de expectativa para ingestão oral suficiente para alcançar as necessidades nutricionais e hídricas(6). Geralmente, a capacidade de alimentação exclusiva por via oral é alcançada após a 37ª semana de idade gestacional(7).

Nos RNPT, a coordenação entre sucção, deglutição e respiração pode estar alterada tanto pela imaturidade neurológica quanto pela presença de alterações cardíacas e/ou respiratórias. Além disso, o tônus muscular anormal, os reflexos orais alterados e a dificuldade para regular os estados de organização podem dificultar o desempenho em relação às habilidades orais e de deglutição(8,9).

Assim, os RNPT necessitam de via alternativa de alimentação até adquirirem as habilidades necessárias para alimentar-se por via oral(7). No entanto, a dependência prolongada dessa via alternativa aumenta a possibilidade da privação sensorial e prejudica o desenvolvimento inicial da alimentação, interrompendo sequências de comportamentos apetitivos e ingestivos que compõem importantes experiências de aprendizado(9).

Além disso, muitos RNPT apresentam problemas respiratórios que requerem suporte de oxigênio. O desenvolvimento de padrões orais rítmicos para a sucção pode estar prejudicado nessas crianças que são rotineiramente sujeitas à estimulação tátil anormal nos tecidos sensitivos periorais e intraorais durante os períodos de intubação endotraqueal e uso de pressão positiva contínua em vias aéreas(4).

A coordenação da sucção-deglutição-respiração é obtida quando a criança pode ingerir dieta por via oral de forma segura e eficaz, isto é, sem risco de aspiração. Esta coordenação é evidenciada pela ausência de alteração de parâmetros fisiológicos como dessaturação de oxigênio, desconforto respiratório, apneia, bradicardia ou taquicardia, e demonstração de razão de 1:1:1 ou 2:2:1 para sucção: deglutição: respiração(4).

Durante as mamadas, os RNPT são notavelmente menos eficientes que os recém-nascidos de termo (RNT), pois apresentam falhas e esforços alternativos para proteger as vias aéreas e períodos de apneia durante a sucção vigorosa, não apresentando a sequência de 1:1:1 consistente de sucção, deglutição e respiração observada nos RNT(8). Logo, durante a alimentação por via oral esta população pode apresentar episódios de dessaturação, apneia e/ou bradicardia(4), sinais clínicos sugestivos de alterações da dinâmica da deglutição.

Os principais sinais e sintomas que podem indicar alteração na deglutição são: perda de peso, recusa alimentar, irritação, tosse, regurgitação, engasgos, desconforto respiratório, estridor, cianose, apneia, dessaturação de oxigênio, bradicardia e infecções respiratórias recorrentes, principalmente pneumonia(10-12). Nesses casos, podem estar alteradas as fases preparatória oral, oral, faríngea e/ou esofágica da deglutição(10). Além disso, estes sinais e sintomas também podem indicar a presença de refluxo gastresofágico (RGE)(13,14).

A incidência de RGE em RNPT varia de 22% a 85%(13). Em RNPT, a estimulação faríngea decorrente de episódios de RGE, provoca a interrupção reflexa da respiração e bradicardia, ao invés de deglutição e tosse como ocorrem em RNT(15). Alguns estudos procuram mostrar a relação entre a presença de RGE, apneia e bradicardia nos RNPT, porém os resultados são controversos. Alguns estudos mostram que existe correlação entre eles(15,16), enquanto outros não corroboram estes achados(17,18).

A videofluoroscopia ou videodeglutograma é o método "gold standard" de avaliação objetiva da deglutição. Permite avaliar tanto as estruturas quanto os detalhes das fases da deglutição e a dinâmica entre elas, o que não é possível somente com a avaliação clínica. Assim, podem ser observados: competência velofaríngica, tempo de trânsito faríngeo, escape prematuro e/ou estase de alimento em valécula ou recessos piriformes, elevação laríngea e penetração laríngea e/ou aspiração antes, durante ou após a deglutição (silentes ou não). Também podem ser observados o trânsito do bolo do esôfago ao estômago e detectada a presença de RGE, assim como penetração laríngea e/ou aspiração de conteúdo gástrico(6,10,11,19,20).

Com a videofluoroscopia também podem ser obtidas medidas temporais dos eventos relacionados à dinâmica da deglutição, como tempo de trânsito oral, início do fechamento laríngeo, tempo de chegada do bolo à valécula, de atraso faríngeo, de trânsito faríngeo e de abertura do esfíncter esofágico superior. Estas medidas podem ajudar na identificação de alterações na deglutição e na elaboração de um planejamento terapêutico adequado. No entanto, são escassos os estudos que avaliam estas medidas e procuram padronizá-las na população pediátrica(21).

Alterações na deglutição com aspiração é uma causa comum de dificuldades relacionadas à alimentação na infância(12). Estudos mostram que a videofluoroscopia é um método que detecta a aspiração, silente ou não, e identifica de maneira apropriada quais as alterações da deglutição, o que permite planejar o programa terapêutico e estabelecer os mecanismos compensatórios(12,22,23).

Recém-nascidos mostram anormalidades na videofluoroscopia como refluxo nasofaríngeo, penetração laríngea e aspiração, incluindo uma alta incidência de aspiração silente. Isso enfatiza a importância da avaliação objetiva da deglutição nesta população(20).

Crianças com problemas respiratórios podem apresentar alterações na deglutição, as quais podem ser observadas na avaliação videofluoroscópica(22, 24-26). De acordo com alguns autores, alterações na deglutição são frequentemente observadas em bebês com menos de um ano de idade com histórico de bronquite e/ou de pneumonias recorrentes. Além disso, essas alterações podem ser a causa de sintomas respiratórios nesta população(22).

Em estudo com crianças com pneumonia, verificou-se correlação entre a doença e a presença de resíduos na faringe após a deglutição, aspiração de líquidos e doença do refluxo gastresofágico (DRGE)(24). Outra pesquisa mostrou que alterações na deglutição caracterizadas por aspiração ocorreram na fase aguda de bronquiolite em crianças previamente saudáveis, apesar delas não apresentarem sinais clínicos sugestivos de tais alterações(25).

Numa pesquisa com crianças sem fatores de risco aparentes associados à deglutição e com problemas respiratórios sem causa, observou-se que estas apresentam alterações na deglutição caracterizadas por atraso no início da fase faríngea. No estudo, este atraso sempre precedeu penetração ou aspiração laríngea, sendo que 100% das aspirações foram silentes. Logo, a disfagia orofaríngea deve ser considerada no diagnóstico diferencial desta população(26).

Em crianças com desordens neurológicas severas, alterações nas fases oral e faríngea da deglutição, que resultam em aspiração, são a principal causa de infecções do trato respiratório(11). Crianças com DRGE também podem apresentar alterações na deglutição e dificuldades na alimentação. Autores realizaram videofluoroscopia em 11 crianças com DRGE e observaram que são predominantes as alterações nas fases preparatória oral e oral, principalmente com alimentos sólidos. Além disso, observaram aspiração silente em 18,2% das crianças e atraso no trânsito esofágico em 36,4%(27).

O RGE associado à aspiração pode aumentar a incidência de infecções do trato respiratório. Estudo mostrou que crianças com desordens neurológicas severas associadas à RGE e aspiração são mais propensas a ter infecções severas do trato respiratório. O RGE sem alterações na deglutição que resultem em aspiração tem um risco menor de causar infecções no trato respiratório nessa população(11).

Assim como nos adultos, crianças que sofreram traumatismo cranioencefálico também podem apresentar alterações na deglutição na fase aguda. Autores realizaram videofluoroscopia em 18 crianças na fase aguda pós-traumatismo cranioencefálico moderado/grave. Eles observaram as seguintes alterações: controle lingual reduzido, movimento de hesitação da língua, presença de aspiração (inclusive silente), atraso no disparo do reflexo de deglutição, fechamento e elevação laríngea reduzidos, e movimento peristáltico diminuído(28).

Com base no exposto acima, evidencia-se a importância da realização da avaliação fluoroscópica em crianças com sinais e sintomas que indiquem alterações na deglutição com o propósito de caracterizá-las objetivamente e, assim, delinear um planejamento terapêutico adequado. Não foi encontrado na literatura nenhum estudo específico sobre avaliação fluoroscópica da deglutição em RNPT.

Assim, o objetivo deste estudo foi descrever os achados fluoroscópicos da deglutição de RNPT de zero a seis meses de idade, assim como as doenças e os sinais e sintomas clínicos relacionados à alteração na deglutição, e compará-los com os respectivos dados obtidos de RNT.

 

MÉTODOS

Esta pesquisa foi aprovada pela Comissão de Ética e Pesquisa do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo (HU-USP), sob número 830/08. Trata-se de análise retrospectiva de dados de avaliações fluoroscópicas realizadas no período de setembro/2007 a setembro/2008 em lactentes de zero a seis meses de idade, no setor de Radiologia do HU-USP. Foram levantados em prontuários os seguintes dados: data de nascimento, idade gestacional (IG), peso ao nascimento (PN), gênero, intercorrências peri e pós-natais, doenças e sinais e sintomas clínicos sugestivos de alterações nas fases oral, faríngea e esofágica da deglutição (motivo da indicação para realização da avaliação fluoroscópica).

As doenças observadas foram divididas em três grupos: problemas neurológicos (asfixia perinatal leve/moderada, hidrocefalia e traumatismo cranioencefálico), cardíacos (forame oval patente, persistência do canal arterial e sopro funcional) e respiratórios, os quais foram subdivididos em diagnósticos específicos (desconforto respiratório precoce, broncodisplasia pulmonar, síndrome do desconforto respiratório, doença das membranas hialinas, bronquiolite, broncopneumonia, laringite crônica e paresia de prega vocal) e sinais clínicos (apneia, tosse, dispneia, estridor, chiado e sibilância). Nos problemas respiratórios também foi considerado possível histórico e duração de intubação endotraqueal.

Quanto à seleção, foram incluídos os prontuários de lactentes de zero a seis meses de idade submetidos à avaliação fluoroscópica no período de setembro/2007 a setembro/2008 no setor de Radiologia do HU-USP. Foram excluídos os prontuários de lactentes que não haviam realizado a fase oral e/ou faríngea da deglutição durante a avaliação fluoroscópica devido à presença de anomalias craniofaciais, síndromes genéticas, asfixias perinatais graves e/ou uso de via alternativa de alimentação e os prontuários cujos laudos dos exames realizados estavam indisponíveis sistema do hospital.

No período de setembro/2007 a setembro/2008, 44 lactentes de zero a seis meses de idade foram submetidos à avaliação fluoroscópica. No entanto, quatro foram excluídos, pois não correspondiam aos critérios adotados nesta pesquisa.

Logo, foram incluídos os prontuários de 40 recém-nascidos, os quais foram divididos em dois grupos: Grupo Pré-Termo (GPT), constituído de 23 RNPT (IG média = 32,5 semanas; PN médio = 1805g); e Grupo de Termo (GT), constituído por 17 RNT (IG média = 39,7 semanas; PN médio = 3211g). A idade mínima dos lactentes foi de quatro dias e a máxima de cinco meses e 19 dias. Não foi considerada a idade corrigida dos RNPT.

Os exames foram realizados com equipamento Phillips® DuoDiagnostic, campo colimado na área de interesse, com parâmetros de exposição definidos automaticamente através de câmara de ionização onde se consegue a melhor imagem fluoroscópica com a menor dose de radiação. Para a gravação da fluoroscopia da deglutição, os lactentes foram posicionados em decúbito elevado com faixa compressora, possibilitando a retenção de forma segura, e em visão lateral, ficando o mais próximo possível do tampo da mesa e do intensificador, evitando-se, desta forma, distorções da imagem fluoroscópica.

O contraste foi oferecido em bico ortodôntico da marca NUK® com furo para líquido fino, e utilizado a diluição de 50% de sulfato de bário a 100% (Bariogel®) e 50% de leite aquecido no volume total prescrito pelo médico neonatologista. O foco da imagem fluoroscópica foi delimitado na região anterior pelos lábios, na região superior pela cavidade nasal, na região posterior pela coluna cervical e na região inferior pela bifurcação da via aérea e esôfago cervical. Para a pesquisa de RGE, os lactentes foram posicionados em decúbito dorsal, com espera de aproximadamente cinco minutos, usando escopia de forma intermitente, visando obter a menor exposição radiológica possível.

Foram considerados como alteração da deglutição na avaliação fluoroscópica: presença de contraste em nasofaringe durante a deglutição, presença de resíduo em recessos piriformes, penetração laríngea e aspiração laringotraqueal. Além disso, também foi observada possível presença de RGE e sua respectiva altura.

Para a análise estatística foram utilizados o Teste de Igualdade de Duas Proporções na comparação entre os grupos e o Teste Exato de Fisher para verificar a associação entre alteração da deglutição, RGE, doenças e sinais e sintomas clínicos relacionados à alteração na deglutição. Neste estudo, adotou-se um nível de significância de 0,05.

 

RESULTADOS

Observou-se, no GPT, maior frequência de problemas cardíacos do que no GT (p=0,040). Não houve diferença entre os grupos para problemas neurológicos e respiratórios. Em relação a diagnósticos específicos, houve diferença no GPT para os seguintes problemas respiratórios: desconforto respiratório precoce (p=0,012), broncodisplasia (p=0,012) e apneia (p=0,040).

Comparando os grupos quanto os sinais e sintomas clínicos sugestivos de alteração da deglutição e RGE, o GPT apresentou maior ocorrência de dessaturação de oxigênio (p=0,001) e o GT de vômitos (p=0,038). Apenas GPT apresentou náusea, bradicardia, desconforto respiratório e dificuldade de sucção; somente GT apresentou engasgo e obstrução nasal. Esses sinais foram observados nos grupos isoladamente. Não houve diferença entre os grupos quanto à cianose, regurgitação, tosse, inapetência alimentar e apneia (Tabela 1).

Não houve diferença entre os grupos no que se refere à presença de alteração nas fases oral e faríngea da deglutição (p=0,720) e de RGE (p=0,631) . A principal alteração da deglutição apresentada em ambos os grupos foi refluxo para a nasofaringe, e não se observou aspiração laringotraqueal ou presença de resíduo em recessos piriformes. Apenas um RNPT apresentou penetração laríngea e houve maior ocorrência de RGE até terço proximal do esôfago e até a cavidade oral em ambos os grupos (Tabela 2).

No total, 32,5% dos sujeitos apresentaram alteração da deglutição (refluxo para nasofaringe=100% e penetração laríngea=7,7%) e 80% RGE (altura predominante no terço proximal do esôfago=50% e até a cavidade oral=25%).

Ao verificar a associação entre alteração da deglutição com os problemas neurológicos, cardíacos e respiratórios (Tabela 3), bem como com sinais e sintomas clínicos (Tabela 4), houve diferença para os neurológicos (p=0,043). Não houve associação entre alteração nas fases oral e faríngea da deglutição e presença de RGE (Tabela 5). A associação entre a presença de RGE com os problemas neurológicos, cardíacos e respiratórios e com sinais e sintomas clínicos não mostrou diferença (Tabela 5).

 

DISCUSSÃO

No presente estudo, as principais alterações observadas na deglutição, em ambos os grupos, foram refluxo para a nasofaringe e refluxo gastresofágico. O refluxo para a nasofaringe é um sinal de incoordenação na deglutição durante a fase faríngea causado por uma elevação ineficiente do véu palatino. Como os recém-nascidos são respiradores nasais obrigatórios, o aumento de secreções na nasofaringe devido a esta alteração pode dificultar o ritmo de sucção-deglutição(22).

Alguns autores consideram mínimos refluxos para a nasofaringe e penetrações laríngeas como normais em recém-nascidos, pois essas alterações podem ser fisiológicas nesta população devido à imaturidade na função de deglutição(12). Assim, pode-se considerar que o refluxo para a nasofaringe, observado na população deste estudo, ocorreu devido à imaturidade na função de deglutição, o que ocasiona uma incoordenação na mesma. Entretanto, novos estudos, principalmente de seguimento desta população, deverão ser realizados para a confirmação de tal hipótese.

A incoordenação entre a sucção-deglutição-respiração pode provocar a penetração e/ou aspiração laringotraqueal em recém-nascidos(22). Em RNPT, ela pode ocorrer devido à imaturidade neurológica e à presença de problemas cardíacos e/ou respiratórios(8). Nesta pesquisa, apenas um RNPT apresentou penetração laríngea.

A ocorrência de RGE na criança é frequente, principalmente nos primeiros 18 meses de idade, quando a imaturidade no controle das diversas fases da deglutição e na coordenação das ondas peristálticas é evidente(29). No presente estudo houve uma alta incidência (80%) de RGE na população estudada, o que corrobora dados da literatura(13,29).

Crianças com RGE podem apresentar alterações nas fases oral e faríngea da deglutição e dificuldades na alimentação(27). No entanto, no presente estudo, não houve relação entre a presença de RGE e alteração da deglutição nas fases oral e faríngea.

Neste estudo, os RNPT apresentaram mais problemas cardíacos do que os RNT. Além disso, observou-se maior freqüência de desconforto respiratório precoce, broncodisplasia e episódios de apneia nesta população. Esse dado corrobora estudos que mostram que os RNPT são mais propensos a apresentar tais problemas(3).

Os sinais e sintomas clínicos que foram o motivo para a indicação da avaliação fluoroscópica neste estudo são os mesmos descritos na literatura(10-14). A maior incidência de dessaturação de oxigênio, bradicardia e desconforto respiratório nos RNPT pode ter ocorrido devido ao fato deles terem apresentado mais problemas respiratórios e cardíacos; à incoordenação entre a sucção, deglutição e respiração relacionada à prematuridade(4,7); ou à alta incidência de RGE, apesar da literatura ser controversa sobre a relação entre RGE e sinais e sintomas clínicos(15-18).

A dificuldade de sucção observada apenas nos RNPT pode ter relação com a imaturidade neurológica que essa população apresenta, conforme descrito na literatura(8). Acredita-se que a obstrução nasal observada nos dois RNT seja decorrente tanto ao refluxo para a nasofaringe observado na avaliação fluoroscópica quanto da presença de problemas respiratórios.

O vômito após a alimentação é uma das manifestações de RGE(30). No presente estudo, houve maior incidência de vômito nos RNT. Ao correlacionar os sinais e sintomas clínicos com alteração da deglutição nas fases oral e faríngea e RGE, não houve diferença. A literatura relata que o RGE pode estimular receptores localizados principalmente na faringe e laringe e desencadear mecanismos reflexos que podem gerar sintomas cardiorrespiratórios agudos como broncospasmo, laringospasmo, apneia central e bradicardia, os quais podem causar cianose(29).

Além disso, houve diferença na relação entre alteração da deglutição e problemas neurológicos. Crianças com alterações neurológicas, inclusive com traumatismo cranioencefálico, podem apresentar alterações na deglutição(11,28).

 

CONCLUSÃO

Os principais achados fluoroscópicos da deglutição encontrados em RNPT de zero a seis meses de idade foram refluxo para a nasofaringe e refluxo gastresofágico. Além disso, esta população apresentou mais problemas cardíacos do que os RNT. Em relação aos sinais e sintomas clínicos relacionados à alteração na deglutição, os RNPT apresentam maior incidência de dessaturação de oxigênio.

 O fonoaudiólogo deve estar atento na avaliação da deglutição de recém-nascidos que apresentam problemas neurológicos, respiratórios e/ou cardíacos e/ou que sejam prematuros, pois esses são fatores de risco para alteração na deglutição, e, quando possível e indicado, complementar a avaliação clínica com a avaliação fluoroscópica.

Novos estudos de seguimento desta população deverão ser realizados para confirmar a hipótese de que as alterações na deglutição observadas neste estudo ocorreram devido à imaturidade na função de deglutição. Além disso, novos estudos prospectivos com amostras maiores deverão ser realizados para uma melhor compreensão da fisiologia normal da deglutição em lactentes.

 

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Endereço para correspondência:
Karina Elena Bernadis Bühler
Av. Professor Lineu Prestes, 2565, Cidade Universitária, São Paulo (SP), Brasil, CEP: 05508-900.
E-mail: kbuhler@hu.usp.br

Recebido em: 5/2/2010
Aceito em: 28/10/2010

 

 

Trabalho realizado no Curso Prática Profissionalizante em Atuação Fonoaudiológica nas Disfagias Orofaríngeas, Hospital Universitário, Universidade de São Paulo – USP – São Paulo (SP), Brasil.