Eficácia e segurança do cateter "Pronto" para aspiração manual de trombo durante angioplastia primária no infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST

Effectiveness and safety of the Pronto extraction catheter to aspirate thrombus during primary angioplasty in STEMI

ARTIGO ORIGINAL

Eficácia e segurança do cateter "Pronto" para aspiração manual de trombo durante angioplastia primária no infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST

Effectiveness and safety of the Pronto extraction catheter to aspirate thrombus during primary angioplasty in STEMI

Márcio Antônio dos Santos^I; Carlos Guilherme B. Fonseca^I; Moacir Fernandes de Godoy^I,II

^IServiço de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista do Hospital de Base - Fundação Faculdade Regional de Medicina (FUNFARME) São José do Rio Preto, SP

^IIFaculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP), São José do Rio Preto, SP

^{Correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Avaliar a eficácia e a segurança de um cateter para aspiração manual de trombo (Cateter PRONTO^®-Vascular Solution, Inc. Minneapolis, USA) no IAM com elevação do segmento ST, em pacientes submetidos à angioplastia transluminal percutânea primária.

MÉTODO: Foram avaliados os pacientes que deram entrada na emergência do hospital universitário com diagnóstico de IAM com supradesnivelamento do segmento ST com até 12 horas do início da dor precordial. Os pacientes com este diagnóstico foram encaminhados à sala de hemodinâmica para a realização de angioplastia primária. Em 28 casos não selecionados (60% do sexo masculino; idade 60,5±11,7 anos), durante a angioplastia, foi usado o cateter para aspiração manual de trombos e terminado o procedimento de forma convencional, com implante de stent. Foram avaliados a imagem angiográfica, redução de fluxo distal (TIMI pré e pós), blush miocárdico, presença de oclusão de ramos por trombo, regressão do segmento ST no ECG e tempo de procedimento.

RESULTADOS: Os pacientes selecionados para o uso do cateter durante o procedimento não mostraram oclusão distal de ramo, não fizeram fenômeno de "slow-flow" ou "no-reflow", apesar da grande carga de trombo aspirada, com evidências de melhora da microcirculação em face da redução significativa do supradesnivelamento do segmento ST.

CONCLUSÃO: O uso do cateter PRONTO^® para aspiração de trombo no infarto agudo do miocárdio, durante angioplastia primária, em casos selecionados, é mais uma ferramenta para o hemodinamicista. Mostrou-se eficaz, de fácil manuseio, sem prolongar o tempo de procedimento, com evidências indiretas de melhora da microcirculação.

Descritores: Trombectomia, instrumentação. Infarto do miocárdio. Angioplastia transluminal percutânea coronária.

SUMMARY

OBJECTIVES: The aim of this study was to evaluate the efficacy and safety of the PRONTO^® extraction catheter to aspirate thrombus during percutaneous coronary intervention (PCI) in patients presenting with ST-segment elevation acute myocardial infarction (STEMI)

METHODS: Twenty-eight unselected patients (60% male, age 60.5 ± 11.7 years) were treated with PCI with manual thrombus aspiration using the PRONTO^® catheter. All the patients had acute myocardial infarction with ST-elevation (STEMI), and presented up to 12 hours after the onset of clinical symptoms. Were analyzed myocardial blush grade (MBG), reduction grade of epicardical distal flow (TIMI), distal embolization, ST resolution and procedure time.

RESULTS: The patients select treated with thrombectomy during primary angioplasty for acute myocardial infarction did not show distal or side branch occlusion, slow flow or no-reflow and had evidence of microvascular reperfusion.

CONCLUSION: The use of PRONTO^® thrombectomy catheter is feasible and safe, without significant increase the procedural time. The use of this device was associated with indirect signs of successful reperfusion at microvascular level.

Descriptors: Thrombectomy, instrumentation. Myocardial infarction. Angioplasty, transluminal, percutaneous coronary.

Em 1980, DeWood et al.¹ demonstraram a presença de trombo na artéria relacionada ao infarto em 88% dos pacientes submetidos à angiografia coronária dentro das primeiras quatro horas do infarto agudo do miocárdio (IAM). Esta importante descoberta foi o marco para o início do tratamento do IAM com terapia trombolítica e, mais tarde, com intervenção percutânea para restauração do fluxo coronariano. Uma série de trabalhos randomizados tem mostrado a superioridade do tratamento percutâneo comparado ao tratamento trombolítico em relação à reperfusão, ao aumento da sobrevivência, à redução das taxas de recorrência isquêmica e reinfarto e à redução da complicação isquêmica hemorrágica intracraniana^2-4.

Entretanto, o tratamento do trombo intracoronário tem sido matéria de intensa investigação. Trabalhos têm demonstrado que, nos pacientes em que ocorre embolização distal em decorrência de fragmentação desse trombo, a evolução é pior, em longo prazo⁵.

Na angioplastia primária ou de resgate, a carga de trombo e a subseqüente embolização distal, causando fenômeno de "slow-flow" ou "no-reflow", tornam estes procedimentos mais desafiadores.

O fenômeno de "no-reflow" é definido angiograficamente como uma redução aguda do fluxo coronariano epicárdico - Trombolysis In Myocardial Infarction (TIMI) grau 0-1 na ausência de dissecção, trombo, espasmo ou lesão residual importante na lesão-alvo⁵.

O mecanismo potencial da disfunção microvascular inclui vasoespasmo, embolização distal de microtrombos ou debris, lesão endotelial causada pela liberação de radicais livres, aglomeração de eritrócitos e neutrófilos intracelular e conseqüente edema intersticial com hemorragia intramural^6,7.

Várias técnicas e medicamentos têm sido empregados visando diminuir a intensidade deste fenômeno, nenhum com comprovada eficácia isoladamente. Assim, o objetivo do presente estudo foi avaliar a eficácia e a segurança de um cateter para aspiração manual de trombo (Cateter PRONTO^® - Vascular Solution) no IAM com elevação do segmento ST, em pacientes submetidos à angioplastia transluminal percutânea primária.

MÉTODO

Seleção de pacientes e protocolo

No período de setembro de 2005 a agosto de 2006, 117 pacientes foram submetidos a tratamento intervencionista durante IAM. Foram selecionados 28 (23,9%) pacientes para o uso do cateter de aspiração de trombo, cuja cinecoronariografia mostrou oclusão de ramo principal com calibre maior que 2,5 mm. A média de idade desse grupo foi de 60,5±11,7 anos (mediana 61,0 anos) e 60,7% dos casos eram do sexo masculino. A artéria coronária direita estava acometida em 12 pacientes, artéria descendente anterior em 10, artéria circunflexa em cinco e havia ponte de safena para artéria coronária direita em um.

Ainda na sala de emergência, foi iniciada dose de ataque de aspirina (500 mg) e clopidogrel (300 mg), além de dinitrato de isosorbitol 5 mg via sublingual.

O cateter para aspiração manual de trombo "PRONTO^®" (Figura 1) consiste num sistema de simples manuseio. É um cateter monorail, com um orifício único na sua ponta. Na porção distal, é conectada uma seringa de 20 cc que, quando aspirada, faz um efeito de vácuo. É também composto por um filtro para lavagem do material aspirado na seringa.

O vaso ocluído foi cruzado com a corda-guia 0,014" e, a seguir, introduzido o cateter "PRONTO^®". Foi iniciada a aspiração antes da imagem de oclusão, avançando lentamente o cateter até a porção distal do vaso e mantendo a seringa aspirada até a retirada do sistema no cateter-guia.

Os medicamentos usados no momento da angioplastia foram heparina, na dose de 70U/kg de peso, e nitrato intracoronário.

Imediatamente após a retirada do cateter, foi feito um angiograma para comparação dos fluxos (Figuras 2 e 3). Em todos os pacientes, foi feito implante direto de stent com liberação nominal e hiperdilatação, finalizando-se o procedimento.

RESULTADOS

Todos os pacientes tiveram restabelecimento de fluxo TIMI III distal, sem oclusão de ramos causada pela passagem do cateter. Em nenhum caso, houve fenômenos de "slow-flow" ou "no-reflow". Após lava-gem imediata do cateter com soro fisiológico e retenção do material em filtro próprio (Figura 4), observouse, em todos, a retirada de uma grande quantidade de trombo, confirmada por exame anatomopatológico.

Em apenas um paciente, foi iniciado o uso do inibidor da glicoproteína IIb/IIIa, devido a grande quantidade de material aspirado, apesar do resultado imediato mostrar fluxo TIMI III. Houve regressão do supradesnivelamento do segmento ST em mais de 70% em 24 (85,7%) pacientes, com redução entre 50% e 70% em 7,1% deles, com blush 3, sugerindo melhora também na microcirculação^5,8. Não houve acréscimo significante na duração do procedimento em comparação aos pacientes submetidos a angioplastia primária convencional usando pré-dilatação com cateter-balão (24 minutos para o grupo PRONTO^® e 27 minutos para o grupo balão).

DISCUSSÃO

No laboratório de cateterismo, o fenômeno de "no-reflow", habitualmente, manifesta-se com mudanças eletrocardiográficas (menor redução do suprades-nivelamento), dor precordial prolongada, dependendo do território afetado e pode induzir a manifestações isquêmicas, incluindo distúrbio de condução, hipotensão, choque cardiogênico e morte^9,10.

Um dos maiores obstáculos ao cardiologista intervencionista durante a angioplastia primária é a embolização distal levando aos fenômenos já descritos anteriormente até a oclusão visível de ramos distais com persistência da elevação enzimática¹¹. Os fenômenos de perda de fluxo e oclusão de ramos têm efeitos no prognóstico destes pacientes, com piora na mortalidade em 30 dias se comparado aos pacientes sem "no-reflow" ou com "no-reflow" revertido com medicamentos¹².

Alguns dispositivos têm sido utilizados para evitar ou diminuir estes fenômenos de microembolizações, com resultados controversos^13-15. Metanálise envolvendo 21 trials e 3721 pacientes, onde 50,4% deles usaram algum tipo de dispositivo, demonstrou que este grupo de pacientes teve melhor perfusão miocárdica, menos embolização distal, contudo, ainda sem melhora na sobrevida em 30 dias¹⁶.

Os trabalhos realizados com cateter para aspiração manual de trombo^17,18 têm demonstrado os bons resultados. Há que se esperar os resultados de grandes trabalhos de forma randomizada para avaliar se esta técnica, simples e de fácil realização, será útil para todos os pacientes e, principalmente, se terá impacto na mortalidade, objetivamente melhorando a perfusão tecidual.

CONCLUSÃO

O uso do cateter "PRONTO^®" para aspiração manual de trombo, como mais uma ferramenta durante a angioplastia primária, mostrou ser de fácil manuseio, eficaz, não adicionando tempo ao procedimento e com evidências de melhora na microcirculação.

Recebido em: 6/2/2007

Aceito em: 4/5/2007

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  20 Ago 2012
• Data do Fascículo
  2007

Histórico

• Aceito
  04 Maio 2007
• Recebido
  06 Fev 2007