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Reendotelização dos stents farmacológicos

IMAGEM & INTERVENÇÃO CARDIOVASCULAR

Reendotelização dos stents farmacológicos

Eduardo Missel

Cardiovascular Research Foundation - Columbia University Medical Center, New York, NY, USA

Correspondência Correspondência: Eduardo Missel 55 East 59 th Street 6 th fl New York, NY, USA - 10022 E-mail: emissel@crf.org, ems2168@columbia.edu

Apesar de apresentar baixa incidência após o primeiro ano de seguimento, a trombose tardia dos stents farmacológicos tem sido motivo de polêmica no cenário atual da cardiologia intervencionista1. Recentes metanálises e estudos não randomizados sugerem um aumento da incidência de eventos cardíacos maiores, em pacientes tratados com stents farmacológicos, em comparação a stents convencionais2-4. Entretanto, enquanto respeitadas as indicações recomendadas pelo Food and Drug Administration (FDA), é consenso que os benefícios destas endopróteses suplantam os riscos, reduzindo a necessidade de novas revascularizações do vaso-alvo5. A análise dos principais estudos randomizados realizados com stents com eluição de sirolimus e paclitaxel revelou taxas cumulativas de morte ou infarto equivalentes aos stents convencionais, em quatro anos de seguimento6.

A reendotelização dos stents farmacológicos é um dos potenciais fatores biológicos implicados na patogênese da trombose tardia. Os stents farmacológicos de primeira geração têm como mecanismo básico a inibição da migração e proliferação de células musculares lisas, envolvidas na gênese da reestenose. Mas, esse efeito benéfico ocorre concomitante ao efeito inibitório na reendotelização das hastes observada in vitro e de um atraso na "cicatrização" arterial do segmento tratado7,8.

Além da migração de células endoteliais locais, a captação de células progenitoras provenientes da medula óssea pode ser um dos fatores-chave no processo de reendotelização9,10. Estudos in vitro demonstram que o sirolimus inibe a proliferação e a diferenciação destas células progenitoras11, mas, até o momento, não existem evidências suficientes que mostrem que os stents farmacológicos interferem negativamente neste processo.

Achados recentes indicam que os polímeros nãobiodegradáveis, utilizados nos stents farmacológicos de primeira geração, promovem uma infiltração de eosinófilos na parede arterial, sugerindo uma reação de hipersensibilidade local12. A trombose dos stents, no entanto, só pode ser atribuída ao polímero em uma minoria de pacientes, que apresentam um fenótipo pró-inflamatório basal13.

A reendotelização incompleta dos stents farmacológicos de primeira geração é freqüente, mas ainda não está definido se é decorrente apenas de um atraso na migração e captação de células endoteliais ou se possui caráter permanente. Estudos histopatológicos sugerem que os casos associados à trombose tardia, geralmente, necessitam de outros fatores coadjuvantes, como reações de hipersensibilidade local, ativação de fatores tissulares pró-trombóticos, penetração de conteúdo necrótico intra-luminal, má aposição das hastes e reestenose14. Adicionalmente, a interrupção prematura da terapia antiplaquetária dupla, insuficiência renal, diabetes mellitus e baixa fração de ejeção são fatores clínicos recentemente implicados15.

Apresentamos alguns exemplos de reestudos de seis meses pós-implante de stents farmacológicos com tomografia por coerência óptica (TCO) - Figuras 1, 2 e 3. O método é conveniente para estudar aspectos relacionados à reendotelização das hastes, pela alta resolução das imagens obtidas (15 micrômeros), permitindo grande ampliação das mesmas, e por não haver possibilidade de se confundir hiperplasia com sangue, como ocorre nas imagens fornecidas pela ultra-sonográfica intracoronária.




A realidade da trombose tardia tem motivado diversos esforços da comunidade médica, no sentido de se determinar o tempo ideal de administração da terapia antiplaquetária, ter maior cuidado nas indicações das endopróteses (levando em consideração a anatomia coronariana, o perfil clínico do paciente e a aderência à medicação) e a aplicação de novos métodos de imagem intravasculares para elucidar os mecanismos envolvidos. É evidente, também, a mobilização da indústria ao aprimorar as endopróteses, utilizando plataformas dotadas de hastes mais finas, polímeros biodegradáveis e associação de fármacos com propriedades pró-endoteliais. Entretanto, é necessária cautela ao se afirmar que a "nova geração" de stents farmacológicos vai resolver totalmente a questão. Somente os resultados dos novos estudos prospectivos e randomizados em larga escala poderão definir este assunto tão relevante e controverso.

Recebido em: 14/04/2007

Aceito em: 16/04/2007

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    Eduardo Missel
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    New York, NY, USA - 10022
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    • Publicação nesta coleção
      20 Ago 2012
    • Data do Fascículo
      2007
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