Elevação da creatinoquinase-MB após intervenção coronária percutânea e ocorrência de eventos cardíacos adversos

Elevation of CK-MB after percutaneous coronary intervention and the occurrence of adverse cardiac events

ARTIGO ORIGINAL

Elevação da creatinoquinase-MB após intervenção coronária percutânea e ocorrência de eventos cardíacos adversos

Elevation of CK-MB after percutaneous coronary intervention and the occurrence of adverse cardiac events

Valquiria G. Bulcão; Carlos A. M. Gotschall; Sabrina Collar; Lauro Bulcão Neto

Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/Fundação Universitária de Cardiologia - Porto Alegre, RS

^{Correspondência}

RESUMO

INTRODUÇÃO: A elevação da creatinoquinase-MB (CK-MB) em pacientes submetidos a intervenção coronária percutânea (ICP) tem mostrado estar associada à ocorrência de eventos clínicos desfavoráveis no acompanhamento a longo prazo, incluindo morte de causa cardíaca. O objetivo deste estudo foi avaliar a associação entre o aumento de CK-MB e a ocorrência de eventos cardíacos adversos em um ano, em pacientes submetidos a ICP eletiva em um hospital de referência terciário.

MÉTODO: Estudo de coorte prospectivo, em que foram avaliados 114 pacientes consecutivos, submetidos a ICP com intervenção em um único vaso. Os níveis de CK-MB foram rotineiramente obtidos pré-procedimento, 6 e 24 horas pós-procedimento. Os pacientes foram reavaliados por meio de entrevistas, revisão de prontuários e realização de eletrocardiograma aos 6 e 12 meses para análise de eventos cardíacos adversos (óbito, infarto agudo do miocárdio, necessidade de nova revascularização miocárdica ou isquemia recorrente)

RESULTADOS: Os pacientes foram divididos em dois grupos, de acordo com a ocorrência ou não de elevação enzimática. Dos 19 (16,7%) pacientes com elevação de CK-MB, 11 (57,9%) apresentaram eventos cardíacos adversos maiores ao final de 6 meses versus 21 (22,1%) pacientes sem elevação enzimática (p = 0,004). Aos 12 meses, observamos que esse grupo continuou a mostrar maior número de eventos, embora sem diferença estatística até o nível de significância usual de 5% (63,2% vs. 37,9%; p = 0,075). Análise multivariada identificou a elevação da CK-MB como preditor independente de eventos cardíacos adversos aos 6 meses (odds ratio [OR], 4,34; intervalo de confiança de 95% [IC 95%], 1,88-10,03; p < 0,001), mas não aos 12 meses (OR, 1,77; IC 95%, 0,773-4,055; p = 0,182).

CONCLUSÃO: A elevação de CK-MB após angioplastia coronária está associada a maior ocorrência de eventos cardíacos adversos, particularmente nos 6 primeiros meses de acompanhamento.

Descritores: Creatina quinase forma MB. Angioplastia transluminal percutânea coronária. Seguimentos. Prognóstico.

SUMMARY

BACKGROUND: CK-MB elevation after successful percutaneous coronary intervention (PCI) has been associated with an increased risk of adverse clinical events at the long-term follow-up, including death due to cardiac causes. Our objective was to analyze the association between CK-MB elevation and the occurrence of cardiac adverse events at 1-year in patients submitted to elective PCI in a tertiary referral hospital.

METHODS: A prospective cohort with 114 consecutive patients, submitted to successful PCI of a single native coronary artery, were analyzed. CK and CK-MB levels were routinely obtained pre-procedure, and 6 and 24 hours post-procedure. Patients were reassessed with follow-up visits and the electrocardiogram was repeated at 6 and 12 months to analyze the incidence of adverse cardiac events (death, Q-wave acute myocardial infarction [AMI], target-vessel revascularization or recurrent ischemia).

RESULTS: The patients were divided into two groups according to enzymatic results. Of the 19 (16.7%) patients with CKMB elevation, 11 (57.9%) had an adverse cardiac event at the end of 6 months compared to 21 (22.1%) patients without enzymatic elevation (p = 0.004). At 12 months a trend toward fewer cardiac events was observed in patients with CK-MB elevation, however, not reaching statistical significance for an α = 5% (63.2% vs. 37.9%; p = 0.075). Multivariate analysis showed that CK-MB elevation as an independent predictor of adverse cardiac events at 6 months (odds ratio [OR], 4.34; 95% confidence interval [95% CI], 1.88-10.03; p < 0.001) but not at 12 months (OR, 1.77; 95% CI, 0.773-4.055; p = 0.182).

CONCLUSIONS: CK-MB elevation after PCI is associated with increased risk of adverse cardiac events, mainly during the first six-month follow-up.

Descriptors: Creatine kinase, MB form. Angioplasty, transluminal, percutaneous coronary. Follow-up studies. Prognosis.

A elevação da creatinoquinase-MB (CK-MB) em pacientes submetidos a intervenção coronária percutânea (ICP) ocorre em 8% a 30% dos procedimentos, a despeito da evolução tecnológica e da terapia adjunta empregadas¹. Os mecanismos que levam a esse aumento são complexos e multifatoriais, envolvendo desde intercorrências durante o procedimento (dissecções, oclusão transitória do vaso, oclusão de ramos secundários) até microembolizações dos constituintes da placa aterosclerótica em intervenções sem complicação aparente e com resultado angiográfico satisfatório^2-4.

Estudos demonstraram que a elevação moderada de CK-MB (três vezes o valor normal), em pacientes submetidos a ICP, está associada à ocorrência de efeitos adversos a longo prazo, incluindo morte de causa cardíaca^5,6. Pacientes submetidos a aterectomia ou implante de stent, com elevação de CK-MB, apresentam tendência a maior mortalidade em seguimento de três anos⁷. Abdelmeguid et al.⁸ observaram que mesmo pequenas elevações de CK (1 a 2 vezes) com concomitante elevação de CK-MB estão relacionadas a aumento do risco de óbito. Apesar dessas constatações, ainda permanece obscuro o mecanismo associado a maior mortalidade. Alguns autores consideram que a ocorrência de micronecroses possa causar efeitos deletérios na função ventricular ou, mesmo, que seja responsável por instabilidade elétrica^9-11.

O objetivo deste estudo foi avaliar a associação entre o aumento de CK-MB e a ocorrência de eventos cardíacos adversos (óbito, infarto agudo do miocárdio [IAM], necessidade de nova revascularização miocárdica e isquemia recorrente) em pacientes submetidos a ICP eletiva em um período de acompanhamento de 12 meses.

MÉTODO

População estudada

Estudo de coorte prospectivo, cuja amostra inicial constituiu-se de 138 pacientes consecutivos, submetidos a angioplastia coronária no Laboratório de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista do Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul, no período de outubro de 2000 a fevereiro de 2001. Desses pacientes, 8 foram excluídos e 16 não tiveram acompanhamento clínico, tendo completado o protocolo um total de 114 pacientes. Todos os indivíduos que participaram do estudo assinaram previamente um consentimento informado, elaborado pelo Comitê de Ética da Instituição.

Seleção dos pacientes

Foram incluídos pacientes submetidos a ICP, que necessitassem intervenção em um único vaso e com sucesso angiográfico do procedimento (definido como estenose residual menor que 30% com fluxo TIMI III). Foram excluídos pacientes com dosagem de CK-MB alterada pré-procedimento (CK-MB > 10 UI/l), diagnóstico de IAM inferior a 15 dias, intervenção multiarterial e pacientes que necessitassem cardioversão elétrica ou massagem cardíaca durante o procedimento.

Dosagem de enzimas

Foram obtidas três amostras sanguíneas para dosagem de CK-MB: duas horas antes do procedimento, 6 e 24 horas após o procedimento. O valor da CK-MB considerado normal foi < 10 UI/l. Para efeitos de análise, os pacientes foram divididos em grupos com ou sem elevação enzimática. Foram obtidos dois eletrocardiogramas (ECG) de 12 derivações na fase hospitalar, antes e após a intervenção, os quais foram analisados por um comitê independente.

Procedimento

A angioplastia foi realizada de acordo com a técnica padrão. Todos os pacientes receberam aspirina e ticlopidina, por um período mínimo de 72 horas antes do procedimento. No laboratório era administrada heparina não-fracionada intravenosa na dose 70 UI/kg de peso e, se indicado, inibidor da glicoproteína IIb/ IIIa. Os stents foram implantados em 49,1% dos pacientes. As complicações periprocedimento foram definidas como dissecção do vaso, oclusão de ramos secundários e alterações do fluxo coronário (slow/no-flow).

Seguimento clínico

O seguimento foi de um ano e os desfechos foram avaliados em 6 e 12 meses por meio de consultas clínicas, contato telefônico ou revisão de prontuários médicos. Isquemia miocárdica documentada foi considerada se houvesse recorrência dos sintomas e/ou prova funcional isquêmica. Os demais eventos cardíacos adversos (morte, IAM e nova ICP ou cirurgia de revascularização miocárdica) foram obtidos por informações do paciente ou por meio da revisão dos prontuários médicos.

Análise estatística

As variáveis categóricas foram descritas por freqüência e porcentual, e comparadas pelo teste de quiquadrado ou exato de Fischer, quando indicado. A inclusão das variáveis nos modelos seguiu o critério da relevância clínica e biológica testadas para a ocorrência de eventos cardíacos adversos aos 6 e 12 meses. Para a avaliação simultânea dos diferentes fatores em estudo na ocorrência de eventos, realizou-se análise de regressão logística múltipla, obtendo razão de chances (OR) ajustada com seus respectivos intervalos de confiança de 95% (IC 95%). O nível de significância adotado foi de α = 0,05 para as análises univariada e multivariada. Os dados foram processados e analisados com auxílio dos programas Epi-Info versão 6.04c e SPSS for Windows versão 13.0.

RESULTADOS

Características da população

Dos 114 pacientes que completaram o estudo, 19 (16,7%) apresentaram elevação de CK-MB. As características clínicas e angiográficas, de acordo com a ocorrência ou não de elevação de CK-MB, estão descritas na Tabela 1. O grupo de pacientes com elevação de CK-MB era mais jovem e com tendência a mostrar maior prevalência de hipertensão arterial (52,6 vs. 32,3%; p = 0,097) e a receber stents coronários no procedimento (68,5 vs. 45,3%; p = 0,065), comparado ao grupo sem elevação de CK-MB. As demais características não apresentaram diferenças significativas.

Desfechos clínicos

A análise da associação entre elevação de CK-MB e eventos cardíacos (Tabela 2) demonstra que, aos 6 meses de seguimento, houve ocorrência significativamente maior de eventos no grupo com alteração enzimática (57,9 vs. 22,1%; p = 0,004) assim como para os eventos isolados, exceto óbito: IAM (21,1 vs. 3,2%; p = 0,014), cirurgia de revascularização miocárdica (10,5 vs. 0%; p = 0,027), nova angioplastia (47,4 vs. 12,6%; p = 0,001) e isquemia recorrente (52,6 vs. 20%; p = 0,007). Aos 12 meses, a ocorrência dos desfechos combinados foi de 63,2 vs. 37,9% (p = 0,075); a de IAM, de 26,3 vs. 7,4% (p = 0,028); a de cirurgia de revascularização miocárdica, de 15,8 vs. 1,1% (p = 0,014); a de nova angioplastia, de 57,9 vs. 29,5% (p = 0,034); e a de isquemia recorrente, de 57,9 vs. 22,2% (p = 0,004). Ocorreu apenas um óbito, secundário a IAM, em todo o período de observação, no grupo sem elevação de CK-MB.

Foi aplicado um modelo de regressão logística sobre as variáveis clínicas e angiográficas com relevância em outros testes e a elevação de CK-MB para avaliar os efeitos dessas variáveis na ocorrência de eventos cardíacos adversos aos 6 meses (Tabela 3). As únicas variáveis que apresentaram associação de destaque para a ocorrência de eventos adversos até o sexto mês foram elevação de CK-MB (OR, 4,34; IC 95%, 1,88-10,03; p < 0,001), dislipidemia (OR, 1,95; IC 95%, 1,29-2,95; p = 0,003), hipertensão arterial sistêmica (OR, 1,61; IC 95%, 1,27-2,04; p = 0,001) e idade inferior a 65 anos (OR, 1,36; IC 95%, 1,11-1,68; p = 0,014). Todos os demais fatores apresentaram associação de magnitude trivial ou nula. No modelo de regressão logística para a ocorrência de eventos aos 12 meses, apresentado na Tabela 4, observa-se que a idade inferior a 65 anos permanece como fator de risco para eventos adversos (OR, 1,30; IC 95%, 1,05-1,61; p = 0,045), enquanto o uso de stent aparece como fator de proteção para ocorrência desses eventos (OR, 0,52; IC 95%, 0,28-0,96; p = 0,014). As demais variáveis não apresentaram associação até o nível de significância adotado de 5%.

DISCUSSÃO

A fisiopatologia da elevação do marcador cardíaco CK-MB durante a ICP tem sido atribuída, entre outros fatores, à ocorrência do fenômeno de no-reflow, oclusão de ramo, fechamento abrupto do vaso por embolizações distais, dissecção do vaso e intervenções em pontes de safena^3,8,12-14. Na tentativa de identificar os fatores de risco para ocorrência de IAM, cirurgia de urgência e morte, Block et al.¹⁵ combinaram experiências de vários registros em uma metanálise e identificaram variáveis clínicas envolvidas com o aumento da CK-MB, tais como: idade, função ventricular deteriorada, IAM prévio, síndrome coronária aguda, choque cardiogênico, uso de balão intra-aórtico, diabetes, insuficiência renal e tipo de lesão. Existem, porém, pacientes de baixo risco, sem complicações durante a ICP, que ainda assim apresentam elevação da CK-MB^16-19.

A porcentagem de elevação de CK-MB (16,7%) no grupo estudado está de acordo com o encontrado na literatura (8% a 30%), mesmo para grupos com ICPs definidas com sucesso¹. Com exceção de idade, variáveis clínicas (sexo, função ventricular, diagnóstico de angina instável), variáveis angiográficas (vaso tratado e tipo de lesão) ou mesmo a ocorrência de complicações menores durante o procedimento não apresentaram relação com a elevação de CK-MB em nosso estudo.

O impacto da elevação de CK-MB após ICP tem sido correlacionado com aumento do risco de IAM, cirurgia de revascularização miocárdica de urgência e morte cardíaca, sendo o grau de risco proporcional à magnitude do aumento da CK-MB^{3,13,16,19-24}. Ellis et al.²⁵ encontraram taxa de mortalidade de 8,9% para pacientes com elevação de cinco vezes ou mais o valor normal da CK-MB em cinco anos. Tardiff et al.²³ encontraram apenas 57% de pacientes livres de eventos combinados (morte, IAM, nova angioplastia ou cirurgia de revascularização) em 30 dias após a elevação de CK-MB > 10 vezes o limite da normalidade, e 75% de pacientes livres de eventos em 30 dias após elevação da CK-MB entre 3 e 5 vezes o limite da normalidade. Os desfechos medidos aos 6 meses de seguimento em nosso estudo confirmam a hipótese testada: a elevação de CK-MB está relacionada ao desenvolvimento de eventos adversos, embora o pequeno número de pacientes deste estudo tenha se tornado um fator limitante para estabelecer associação entre aumento enzimático e mortalidade.

Alguns autores^11,26 defendem a idéia de que o aumento de enzimas não seja preditor independente de desfechos cardíacos adversos, pela presença em alguns estudos de fatores de confusão como a elevação prévia das enzimas ou outras causas de morte. Salientamos que em nosso estudo foi realizada dosagem de enzimas pré-procedimento, o que nos permitiu afastar pacientes com aumento enzimático prévio, eliminando assim esse viés de confusão.

As troponinas são marcadores de necrose cardíaca mais sensíveis que a CK-MB^27,28. Entretanto, ainda não existe um número suficiente de estudos para estabelecer definitivamente associação entre a elevação de troponinas e aumento da mortalidade a médio e longo prazos²⁹.

A utilização de inibidores da glicoproteína IIb/IIIa como estratégia adjunta ao implante de stent foi inicialmente testada no estudo Evaluation of Platelet IIb/ IIIa Inhibition in Stenting Trial (EPISTENT)³⁰. Observouse significativa redução de eventos cardíacos adversos e mortalidade no grupo que utilizou abciximab, assim como redução na freqüência de elevação da CK-MB periprocedimento. A partir desses achados, muitos admitem que a elevação de CK-MB poderia representar um marcador para mortalidade tardia. No estudo Do Tirofiban and ReoPro Give Similar Efficacy Outcomes Trial (TARGET)³¹, que comparou o uso de tirofiban com abciximab, apesar da significativa redução da elevação de CK-MB nos pacientes que usaram abciximab, não houve diferença significativa de mortalidade entre os dois grupos no seguimento de 12 meses. Esse achado foi atribuído a outros possíveis mecanismos de proteção dos inibidores da glicoproteína IIb/IIIa, tais como o aumento da perfusão microvascular e a inibição de mediadores inflamatórios plaquetários.

Limitações do estudo

O presente estudo, além da amostragem pequena e do seguimento limitado de 12 meses, apresenta todas as limitações inerentes a um estudo observacional, não controlado.

CONCLUSÃO

Este estudo demonstrou que a elevação da CK-MB após ICP é o mais importante fator preditor de eventos cardíacos adversos, particularmente nos primeiros 6 meses de evolução. Outros estudos com maior amostragem e utilização de novas terapias adjuntas são necessários para melhor definir o impacto atual da elevação de CK-MB na ocorrência de eventos cardíacos adversos.

Recebido em: 5/3/2007

Aceito em: 1/3/2008

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  14 Ago 2012
• Data do Fascículo
  2008

Histórico

• Recebido
  05 Mar 2007
• Aceito
  01 Mar 2008