Muito baixo peso ponderal em pacientes tratados com angioplastia coronária: impacto na mortalidade precoce e tardia

Very low ponderal weight in patients treated with coronary angioplasty: impact on early and late mortality

Resumos

FUNDAMENTOS: Pacientes de muito baixo peso tratados com intervenção coronária percutânea têm maior risco de complicações durante a internação. Até o momento, não existem estudos para avaliar o efeito a longo prazo do baixo peso após angioplastia coronária na população brasileira. MÉTODO: Um total de 3.687 pacientes foi separado em dois grupos, de acordo com o índice de massa corporal (IMC), calculado como peso (em quilogramas) dividido pela altura (em metros) ao quadrado: grupo baixo peso (IMC < 20 kg/m²; 125 pacientes) e grupo não-baixo peso (IMC > 20 kg/m², 3.562 pacientes). A mortalidade intrahospitalar foi avaliada prospectivamente durante a internação inicial. Após a alta, a ocorrência de óbito foi acessada por meio da revisão dos registros hospitalares e contato telefônico. RESULTADOS: Pacientes com IMC < 20 kg/m² apresentavam peso, altura e IMC médios de 49,4 ± 7,1 kg, 1,62 ± 0,10 m, e 18,7 ± 1,1 kg/m², respectivamente. O peso, a altura e o IMC de pacientes com IMC > 20 kg/m² foram de 74,4 ± 13,8 kg, 1,64 ± 0,09 m, e 27,3 ± 4,3 kg/m², respectivamente (p < 0,01 para todas as características). Pacientes do grupo baixo peso apresentaram mortalidade significativamente maior que pacientes com IMC > 20 kg/m² após 2,5 anos da angioplastia (19,4% vs. 6,9%, respectivamente; hazard ratio [HR]: 2,51, intervalo de confiança de 95% [IC 95%]: 1,61-3,91; p < 0,01). Após o ajuste multivariado para a presença de outros fatores de risco, a presença de IMC < 20 kg/m² persistiu como fator independente associado a aumento da mortalidade (HR: 2,04; IC 95%: 1,28-3,25; p < 0,01). CONCLUSÕES: O muito baixo peso ponderal, indicado pelo IMC < 20 kg/m², é um fator de risco independente para a ocorrência de óbito precoce e tardio nos primeiros 2,5 anos após intervenção coronária percutânea. Pela facilidade de sua identificação, a pesquisa do muito baixo peso pode ser amplamente utilizada como ferramenta prognóstica para pacientes tratados com angioplastia no dia-a-dia.

Angioplastia transluminal percutânea coronária; Índice de massa corporal; Prognóstico

BACKGROUND: Patients with very low weight treated with percutaneous coronary intervention have a greater risk of complications during hospitalization. So far, there have been no studies to evaluate the long-term effect of low weight after coronary angioplasty in the Brazilian population. METHODS: A total of 3,687 patients were divided into two groups according to their body mass index (BMI), calculated by dividing the weight in kilograms by the height in metres squared: low-weight group (BMI < 20 kg/m²; 125 patients), and non-low-weight group (BMI > 20 kg/m²; 3,562 patients). The in-hospital mortality was evaluated prospectively during first admission. After discharge, death occurrence was assessed by reviewing hospital records and through telephone contact. RESULTS: Patients with BMI < 20 kg/m² presented weight, height, and BMI averages of 49.4 ± 7.1 kg, 1.62 ± 0.10 m, and 18.7 ± 1.1 kg/m², respectively. The weight, height and BMI of patients with BMI > 20 kg/m² was 74.4 ± 13.8 kg, 1.64 ± 0.09 m, and 27.3 ± 4.3 kg/m², respectively (p < 0.01 for all characteristics). Patients from the low-weight group showed significantly higher mortality than patients with BMI > 20 kg/m² 2.5 years after angioplasty (19.4% vs. 6.9%, respectively; hazard ratio [HR]: 2.51; 95% confidence interval [95% CI]: 1.61-3.91; p < 0.01). After multivariate adjustment for other risk factors, the presence of BMI < 20 kg/m² persisted as an independent factor associated to increased mortality (HR: 2.04; 95% CI: 1.28-3.25; p < 0.01). CONCLUSIONS: The very low ponderal weight, indicated by a body mass index < 20 kg/m², is an independent risk factor for early and late death in the first 2.5 years after percutaneous intervention. Due to its easy identification, very low weight can be widely used as a predictive tool for patients routinely treated with angioplasty.

Angioplasty, transluminal, percutaneous coronary; Body mass index; Prognosis

ARTIGO ORIGINAL

Muito baixo peso ponderal em pacientes tratados com angioplastia coronária: impacto na mortalidade precoce e tardia

Very low ponderal weight in patients treated with coronary angioplasty: impact on early and late mortality

Pedro A. Lemos; Expedito E. Ribeiro; Luiz J. Kajita; Antonio Esteves Filho; Carlos A. H. Campos; Breno A. A. Falcão; Marco A. Perin; Marcus N. da Gama; Pedro E. Horta; Gilberto G. Marchiori; Andre G. Spadaro, Paulo R. Soares; Sílvio Zalc; Eulógio E. Martinez

Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (InCor/HC-FMUSP) - São Paulo, SP

^{Correspondência}

RESUMO

FUNDAMENTOS: Pacientes de muito baixo peso tratados com intervenção coronária percutânea têm maior risco de complicações durante a internação. Até o momento, não existem estudos para avaliar o efeito a longo prazo do baixo peso após angioplastia coronária na população brasileira.

MÉTODO: Um total de 3.687 pacientes foi separado em dois grupos, de acordo com o índice de massa corporal (IMC), calculado como peso (em quilogramas) dividido pela altura (em metros) ao quadrado: grupo baixo peso (IMC < 20 kg/m²; 125 pacientes) e grupo não-baixo peso (IMC > 20 kg/m², 3.562 pacientes). A mortalidade intrahospitalar foi avaliada prospectivamente durante a internação inicial. Após a alta, a ocorrência de óbito foi acessada por meio da revisão dos registros hospitalares e contato telefônico.

RESULTADOS: Pacientes com IMC < 20 kg/m² apresentavam peso, altura e IMC médios de 49,4 ± 7,1 kg, 1,62 ± 0,10 m, e 18,7 ± 1,1 kg/m², respectivamente. O peso, a altura e o IMC de pacientes com IMC > 20 kg/m² foram de 74,4 ± 13,8 kg, 1,64 ± 0,09 m, e 27,3 ± 4,3 kg/m², respectivamente (p < 0,01 para todas as características). Pacientes do grupo baixo peso apresentaram mortalidade significativamente maior que pacientes com IMC > 20 kg/m² após 2,5 anos da angioplastia (19,4% vs. 6,9%, respectivamente; hazard ratio [HR]: 2,51, intervalo de confiança de 95% [IC 95%]: 1,61-3,91; p < 0,01). Após o ajuste multivariado para a presença de outros fatores de risco, a presença de IMC < 20 kg/m² persistiu como fator independente associado a aumento da mortalidade (HR: 2,04; IC 95%: 1,28-3,25; p < 0,01).

CONCLUSÕES: O muito baixo peso ponderal, indicado pelo IMC < 20 kg/m², é um fator de risco independente para a ocorrência de óbito precoce e tardio nos primeiros 2,5 anos após intervenção coronária percutânea. Pela facilidade de sua identificação, a pesquisa do muito baixo peso pode ser amplamente utilizada como ferramenta prognóstica para pacientes tratados com angioplastia no dia-a-dia.

Descritores: Angioplastia transluminal percutânea coronária. Índice de massa corporal. Prognóstico.

SUMMARY

BACKGROUND: Patients with very low weight treated with percutaneous coronary intervention have a greater risk of complications during hospitalization. So far, there have been no studies to evaluate the long-term effect of low weight after coronary angioplasty in the Brazilian population.

METHODS: A total of 3,687 patients were divided into two groups according to their body mass index (BMI), calculated by dividing the weight in kilograms by the height in metres squared: low-weight group (BMI < 20 kg/m²; 125 patients), and non-low-weight group (BMI > 20 kg/m²; 3,562 patients). The in-hospital mortality was evaluated prospectively during first admission. After discharge, death occurrence was assessed by reviewing hospital records and through telephone contact.

RESULTS: Patients with BMI < 20 kg/m² presented weight, height, and BMI averages of 49.4 ± 7.1 kg, 1.62 ± 0.10 m, and 18.7 ± 1.1 kg/m², respectively. The weight, height and BMI of patients with BMI > 20 kg/m² was 74.4 ± 13.8 kg, 1.64 ± 0.09 m, and 27.3 ± 4.3 kg/m², respectively (p < 0.01 for all characteristics). Patients from the low-weight group showed significantly higher mortality than patients with BMI > 20 kg/m² 2.5 years after angioplasty (19.4% vs. 6.9%, respectively; hazard ratio [HR]: 2.51; 95% confidence interval [95% CI]: 1.61-3.91; p < 0.01). After multivariate adjustment for other risk factors, the presence of BMI < 20 kg/m² persisted as an independent factor associated to increased mortality (HR: 2.04; 95% CI: 1.28-3.25; p < 0.01).

CONCLUSIONS: The very low ponderal weight, indicated by a body mass index < 20 kg/m², is an independent risk factor for early and late death in the first 2.5 years after percutaneous intervention. Due to its easy identification, very low weight can be widely used as a predictive tool for patients routinely treated with angioplasty.

Descriptors: Angioplasty, transluminal, percutaneous coronary. Body mass index. Prognosis.

Nos últimos anos, diversos estudos têm avaliado o impacto do peso corpóreo sobre a prevalência de doença cardiovascular e o risco de complicações futuras durante a evolução^1-8. Mundialmente, forte ênfase tem sido dada aos efeitos deletérios da obesidade^1-9, cuja freqüência tem aumentando progressivamente em países ocidentais. No entanto, pouca informação científica está atualmente disponível sobre pacientes com muito baixo peso ponderal e o impacto dessa característica sobre o prognóstico de indivíduos com ou sem doença coronariana.

Evidências prévias sugerem que esse subgrupo apresenta maior risco para eventos adversos^2,4,9,10. Em particular, pacientes coronarianos de muito baixo peso tratados com intervenção percutânea têm demonstrado maior propensão a complicações fatais e não-fatais durante a internação^4,9,10. No entanto, não existem estudos dedicados a avaliar o efeito a longo prazo do baixo peso em pacientes com coronariopatia obstrutiva, especialmente na população brasileira.

O presente estudo objetiva, portanto, avaliar o impacto do baixo peso ponderal sobre a mortalidade tardia de pacientes brasileiros tratados com angioplastia coronária.

MÉTODO

População e definições

De setembro de 1998 a dezembro de 2003, um total de 4.289 pacientes consecutivos, moradores do Estado de São Paulo, foi tratado pelo Sistema Único de Saúde (SUS) brasileiro com intervenção coronária percutânea em nossa instituição. Os dados de peso e altura estavam disponíveis no momento da angioplastia para um total de 3.687 (86%) pacientes, os quais compõem a população do presente estudo.

Os pacientes incluídos foram divididos em dois grupos, de acordo com o índice de massa corporal (IMC), calculado como peso (em quilogramas) dividido pela altura (em metros) ao quadrado:

- grupo baixo peso (IMC < 20 kg/m²; 125 pacientes);

- grupo não-baixo peso (IMC > 20 kg/m²; 3.562 pacientes).

Características basais e do procedimento foram coletadas prospectivamente para todos os pacientes em base de dados eletrônica. Angiografia quantitativa offline foi obtida para todas as lesões, utilizando um sistema computadorizado previamente validado (CASS II, Pie Medical, Maastricht, Holanda)¹¹.

A estratégia de tratamento foi definida pelo hemodinamicista responsável pelo caso e seguiu diretrizes de tratamento ótimo atual¹². Somente stents nãofarmacológicos eram disponíveis no período de inclusão. Ticlopidina ou clopidogrel foram administrados por um mês após o procedimento índice.

Seguimento clínico

Dados sobre a mortalidade intra-hospitalar foram coletados prospectivamente durante a internação inicial. Após a alta, os pacientes foram avaliados periodicamente em nossa clínica ambulatorial. A ocorrência de óbito foi acessada pela revisão de todas as passagens dos pacientes em nossa instituição e afiliadas, além de contato telefônico quando necessário.

Análise estatística

Variáveis categóricas foram apresentadas como porcentagem e comparadas por meio do teste exato de Fisher. Variáveis contínuas foram apresentadas por suas médias e desvios padrão. A incidência cumulativa de óbito foi estimada pelo método de Kaplan-Meier. Modelos de univariados e multivariados utilizando a regressão de Cox foram utilizados para identificar a relação entre possíveis preditores basais e mortalidade durante o seguimento clínico. O impacto do baixo peso ponderal sobre a ocorrência de eventos fatais foi avaliado após análise multivariada para os seguintes parâmetros, tipicamente relacionados a pior prognóstico: idade, diabetes melito, infarto do miocárdio prévio, insuficiência cardíaca, infarto agudo do miocárdio à admissão, cirurgia de revascularização do miocárdio prévia, doença coronariana triarterial, insuficiência renal crônica dialítica, doença vascular periférica e acidente vascular cerebral prévio.

RESULTADOS

Pacientes do grupo baixo peso apresentaram diferenças significativas em suas características basais e do procedimento quando comparados a pacientes com IMC > 20 kg/m² (Tabela 1). Em especial, pacientes com baixo IMC eram mais freqüentemente do sexo feminino, idosos, dialíticos e uniarteriais, e menos freqüentemente diabéticos.

Pacientes com IMC < 20 kg/m² apresentavam peso, altura e IMC médios de 49,4 ± 7,1 kg, 1,62 ± 0,10 m, e 18,7 ± 1,1 kg/m², respectivamente. Peso, altura e IMC médios de pacientes com IMC > 20 kg/m² foram de 74,4 ± 13,8 kg, 1,64 ± 0,09 m, e 27,3 ± 4,3 kg/m², respectivamente (p < 0,01 para todas as características).

Os pacientes foram seguidos por uma mediana de 973 dias (intervalo interquartil de 545-1.326 dias). Pacientes do grupo baixo peso apresentaram mortalidade significativamente maior que a dos pacientes com IMC > 20 após 2,5 anos da angioplastia (19,4% vs. 6,9%, respectivamente; hazard ratio [HR]: 2,51, intervalo de confiança de 95% [IC 95%]: 1,61-3,91; p < 0,01) (Figura 1). Como ilustrado na Figura 1, o maior risco de óbito em pacientes do grupo baixo peso já era evidente nos trinta primeiros dias após o procedimento e manteve-se crescente ao longo de todo o período de observação.

Mesmo após o ajuste multivariado para a presença de outros fatores de alto risco (idade, diabetes melito, infarto do miocárdio prévio, insuficiência cardíaca, infarto agudo do miocárdio à admissão, cirurgia de revascularização do miocárdio prévia, doença coronariana triarterial, insuficiência renal crônica dialítica, doença vascular periférica e acidente vascular cerebral prévio), a presença de IMC < 20 kg/m² persistiu como um fator independente associado a aumento da mortalidade em pacientes tratados com angioplastia coronária (HR: 2,04; IC 95%: 1,28-3,25; p < 0,01) (Tabela 2; Figura 2).

DISCUSSÃO

O principal achado deste estudo é que a presença de baixo peso ponderal se associa independentemente a maiores taxas de mortalidade nos primeiros 2,5 anos após intervenção coronária percutânea. Pacientes com IMC < 20 kg/m² apresentaram risco de óbito aproximadamente duas vezes maior que pacientes sem essa característica, mesmo quando considerados os efeitos de outros preditores prognósticos.

Estudos prévios na população americana já haviam sugerido o efeito deletério do baixo peso na evolução a curto prazo de pacientes tratados com angioplastia coronária^4,9,10. Nossos resultados ampliam esse conceito e demonstram que pacientes com muito baixo peso persistem sob risco elevado de óbito mesmo após 2,5 anos da angioplastia. É importante notar que o valor prognóstico do baixo peso independe do quadro clínico e de outros fatores de risco clássicos.

Na presente série, pacientes com muito baixo peso representaram somente 3,4% da população total. No entanto, apesar de pouco freqüente, esse subgrupo de risco pode ser facilmente identificado na prática clínica, sem necessidade de testes adicionais. Em decorrência disso, e do impacto prognóstico dessa característica, a pesquisa do muito baixo peso pode ser utilizada como importante ferramenta de estratificação de risco para pacientes tratados com angioplastia.

Nosso estudo não permite avaliar os fatores causais relacionados ao aumento da mortalidade em pacientes com IMC < 20 kg/m². Esse subgrupo apresentou aumento do risco de óbito precoce (8,9% vs. 2,9% aos trinta dias; diferença de mortalidade entre os grupos de 6,0%), indicando que o baixo peso possivelmente se associa a maior risco de complicações fatais relacionadas ao procedimento. De fato, relatos prévios têm sugerido aumento da freqüência de complicações hemorrágicas e de via de acesso após angioplastia em pacientes de baixo peso^4,9,10. No entanto, a persistência do risco elevado mesmo após o período periprocedimento (19,4% vs. 6,9% aos 2,5 anos; diferença de mortalidade entre os grupos de 12,5%) indica que outros fatores possam também influenciar o prognóstico desses pacientes. Em estudo prévio na população geral, com ou sem doença coronariana diagnosticada, o baixo peso ponderal não se associou a maior incidência de óbito por neoplasia, mas se relacionou a excesso de óbitos cardiovasculares após catorze anos de seguimento².

CONCLUSÃO

O muito baixo peso ponderal, indicado pelo IMC < 20 kg/m², é um fator de risco independente para a ocorrência de óbito precoce e tardio nos primeiros 2,5 anos após intervenção coronária percutânea. Em decorrência de seu valor prognóstico e da facilidade de sua identificação, a pesquisa do muito baixo peso pode ser amplamente utilizada como ferramenta de estratificação de risco para pacientes tratados com angioplastia coronária no dia-a-dia.

Recebido em: 15/7/2008

Aceito em: 30/10/2008

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  14 Ago 2012
• Data do Fascículo
  2008

Histórico

• Recebido
  15 Jul 2008
• Aceito
  30 Out 2008