Valvoplastia com balão para tratamento da estenose aórtica congênita do neonato e lactente: onde menos é mais

EDITORIAL

Valvoplastia com balão para tratamento da estenose aórtica congênita do neonato e lactente - onde menos é mais

Francisco Chamié

Setor de Hemodinâmica dos Defeitos Estruturais e Congênitos - Hospital dos Servidores do Estado MS/RJ - Rio de Janeiro, RJ, Brasil. INTERCAT - Cardiologia Intervencionista - Rio de Janeiro, RJ, Brasil

^{Correspondência}

O relato inicial de Lababidi, em 1983, seguido pela descrição de uma primeira série de casos bem-sucedidos, no ano seguinte, abriu caminho para o estabelecimento da valvoplastia com balão como método terapêutico para o tratamento das estenoses valvares aórticas^1,2.

Outros estudos comparando os resultados da valvoplastia aórtica com balão com os da valvotomia cirúrgica demonstraram que os resultados são comparáveis, por ambos os métodos^3-5. Naturalmente, o fato de ser menos invasiva tornou a dilatação por balão o método de escolha da maioria dos centros.

Vários outros trabalhos se seguiram, apontando as dificuldades do método: sua taxa de mortalidade, o índice não desprezível de complicações maiores e menores, o aparecimento e a subsequente progressão de regurgitação valvar aórtica, e a necessidade de reintervenção, sem falar na possibilidade de troca valvar no futuro. Entretanto, demonstraram também efetiva redução do gradiente transvalvar, e melhora da função ventricular esquerda e, até mesmo, do crescimento das cavidades esquerdas, notadamente do ventrículo esquerdo e do anel valvar aórtico^6-14.

A morbidade e a mortalidade do procedimento decorrem de vários fatores: características próprias do paciente (morfologia do defeito), qualidade do treinamento e experiência do operador, material utilizado, e alguns aspectos técnicos.

A estenose aórtica que se apresenta na fase neonatal pode causar grave alteração da função contrátil, com síndrome de baixo débito cardíaco, e apresentação de morfologia ventricular variável, com hipoplasia ou dilatação. O tipo de valva mais comum é a unicomissural com orifício excêntrico. Frequentemente há outros defeitos associados, como lesão valvar mitral, fibroelastose, comunicação interventricular e coarctação de aorta¹⁵. Os resultados geralmente não são favoráveis nos casos com ventrículos esquerdos malformados, com hipoplasia ou dilatação, e fibroelastose com grave disfunção contrátil, com hipoplasia valvar mitral e hipoplasia do anel aórtico ou da região subaórtica¹⁶.

Outro estudo multicêntrico demonstrou que recém-nascidos ducto-dependentes apresentaram maior taxa de mortalidade (38%) que os não-ducto-dependentes (5%). As análises uni e multivariada demonstraram que foram fatores de risco de morte após o procedimento: 1) anel valvar menor que 6 mm; 2) ventrículo esquerdo que não forma a ponta do coração; e 3) presença de estenose mitral¹⁷.

A experiência do operador certamente influencia o resultado. Interessantemente, é o tipo de treinamento obtido durante a formação do especialista que faz a diferença. Estudos demonstraram que datas mais precoces do procedimento, na mesma instituição, eram fator de risco independente para resultado subótimo¹⁶.

As complicações vasculares eram as mais prevalentes, especialmente nos casos realizados por via femoral¹⁸. Elas foram substancialmente reduzidas pelo aparecimento de cateteres-balão com perfis menores. Atualmente são encontrados balões com diâmetros adequados, montados em cateteres que podem ser introduzidos por meio de bainhas 4 F (cateterbalão TyShak Mini™, NuMEd - Hopkinton, Estados Unidos).

A utilização de outras vias de introdução dos balões também resultou na redução de complicações vasculares, como via umbilical¹⁹, via venosa com passagem anterógrada do cateter-balão pela valva aórtica²⁰, via axilar²¹ e via carotídea²², todas apresentando prós e contras.

A via umbilical, embora de acesso mais fácil em pacientes neonatos, apresenta alguma dificuldade de manuseio. A entrada do cateter na aorta descendente, praticamente em ângulo reto, prejudica seu torque, impedindo qualquer tipo de manobra mais ampla e delicada.

A via venosa necessita de um ventrículo esquerdo de bom tamanho, em cuja cavidade o balão possa "rodar" para subir em direção à valva aórtica, sem provocar lesão à valva mitral. Em compensação, a flutuação de um cateter fluxo-dirigível, tipo Berman ou Swan-Ganz, torna mais suave a passagem da guia através do plano valvar por via anterógrada.

A via axilar, por punção ou dissecção, tem o inconveniente de apresentar uma artéria de menor calibre, por vezes incapaz de acomodar a bainha 4 F, obrigando a introdução do balão diretamente por sobre a guia, com o consequente risco de sangramento no local da entrada.

A via carotídea tem sido a preferida, por apresentar artéria de tamanho compatível com o procedimento, e por dirigir o cateter quase que diretamente sobre a valva, facilitando seu cruzamento.

Esta edição da Revista Brasileira de Cardiologia Invasiva traz um interessante artigo sobre a valvoplastia aórtica em neonatos e lactentes jovens por via carotídea. Nele, Costa et al. apresentam uma casuística significativa de 24 casos, com resultados comparáveis aos melhores encontrados na literatura, validando o procedimento²³. Na discussão são enfocados vários aspectos de grande interesse para todos os especialistas na área. A dificuldade do manuseio dos cateteres através do arco aórtico e de sua passagem pela valva pelo acesso femoral faz com que a abordagem por via carotídea seja a preferida, atualmente, pela maioria dos serviços¹⁷.

O aparecimento ou o incremento de regurgitação aórtica preexistente podem ser encontrados após a realização da dilatação, na maioria das séries. Se respeitada a técnica correta, a regurgitação em geral é bem tolerada e raramente resulta em cirurgia de urgência.

A relação entre o diâmetro do balão e o anel valvar aórtico deve ser entre 0,6 e 1. Balões maiores que o diâmetro do anel (até 137%) podem ser utilizados, com extrema cautela, quando com o uso de balões menores não se obtém o adequado alívio da estenose, desde que não surja ou aumente a regurgitação valvar preexistente²⁴.

A avulsão de uma cúspide aórtica é uma complicação temida e resulta, geralmente, em regurgitação catastrófica, fazendo o paciente necessitar de cirurgia de emergência²⁵. Válvulas unicomissurais e displásicas podem estar envolvidas nesses eventos, mas na maioria dos casos trata-se de perfuração de uma cúspide com a guia e de sua posterior dilatação com o balão, principalmente quando a valva é cruzada de forma retrógrada. Isso pode ser evitado pelo uso de guias de pontas macias e longas, realizando a passagem da valva com muito cuidado, e evitando progredir com a guia caso haja qualquer tipo de resistência.

Outro fator capaz de lesar a valva aórtica é a movimentação, para cima e para baixo, do balão através do tecido valvar, impulsionado pela força de contração ventricular²⁶. Além da possível lesão dos folhetos, a expulsão brusca do balão através da valva impede a correta dilatação das comissuras. Esse problema não é muito encontrado no grupo de recém-nascidos e lactentes, em quem o ventrículo esquerdo, geralmente, não consegue gerar força contrátil capaz de expulsar vigorosamente o balão. Para evitar esse inconveniente, pode-se lançar mão de algumas alternativas técnicas, sendo a mais simples delas o uso de balões mais longos (3 cm a 6 cm), que podem dilatar a valva enquanto são expulsos para a aorta ascendente²⁷. Outra alternativa, na dilatação por via retrógrada, seria a colocação de bainhas longas até imediatamente acima da extremidade proximal do balão, dando apoio e impedindo sua expulsão do ventrículo esquerdo. Isso se torna extremamente fácil pela via carotídea, que fornece um trajeto mais retilíneo até a valva²⁶.

Uma opção farmacológica foi sugerida com o uso de adenosina em bolo para provocar bradicardia ou parada cardíaca temporária, permitindo a estabilização do balão durante sua insuflação²⁸.

O uso de marca-passo transvenoso, fornecendo altas frequências de estimulação para o chamado overdrive suppression, obtém o mesmo resultado, também permitindo a estabilização temporária do balão^29,30.

Regurgitação aórtica grave ou aumento de 2+ na regurgitação preexistente ocorrem em 5% a 10% dos pacientes. O diâmetro valvar menor que 8 mm foi considerado preditor independente dessa complicação no registro Valvuloplasty and Angioplasty of Congenital Anomalies (VACA). Idade, regurgitação preexistente maior que a trivial, valvotomia prévia e uso de balões superdimensionados também foram considerados fatores de risco para a regurgitação aórtica^16,24.

Apesar desses estudos, Balmer et al.³¹ apontam que a regurgitação aórtica é o maior problema no seguimento longo dos neonatos e lactentes submetidos a dilatação. O estudo afirma que a regurgitação é progressiva e a maior causa de intervenção cirúrgica nesses pacientes, e não parece ser afetada pelo uso de balões de menor diâmetro³¹.

Com isso em mente, devemos considerar que a dilatação da valva aórtica com balão, nos dias de hoje, é um procedimento seguro e efetivo, mesmo em recém-nascidos e lactentes. É importantíssimo, entretanto, que seja encarado como um método de tratamento "paliativo", e que a correção cirúrgica com troca valvar ou cirurgia de Ross deve ser sempre considerada tratamento definitivo, que precisa ser postergado tanto quanto possível. É nesse sentido que a dilatação valvar por balão, realizada em caráter de emergência, em recém-nascido em choque circulatório deva causar a menor agressão possível ao paciente, mesmo que obtenha apenas o mínimo alívio da estenose. Essa conduta, na maioria das vezes, ganha tempo salvando uma vida e permitindo posterior intervenção, com mais segurança e em melhores condições. É nessa circunstância que se pode dizer que a manutenção de estenose aórtica de menor grau após a dilatação é preferível à completa abolição do gradiente com o surgimento de regurgitação significativa. É nesse contexto que menos significa mais!

CONFLITO DE INTERESSES

O autor declarou inexistência de conflito de interesses relacionado a este manuscrito.

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Recebido em: 3/12/2009

Aceito em: 7/12/2009

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  13 Ago 2012
• Data do Fascículo
  2009