Intervenção coronária percutânea em pacientes nonagenários

Percutaneous coronary intervention in ninety-year-old patients

ARTIGO ORIGINAL

Intervenção coronária percutânea em pacientes nonagenários

Percutaneous coronary intervention in ninety-year-old patients

Wilson Albino Pimentel Filho^I,II; Caio Augusto Carvalho^I; Marcelo de Pelegrini^I; Wellington Borges Custódio^I; Edson Ademir Bocchi^II; Milton Macedo Soares Neto^II; Jorge Roberto Büchler^I; Soessel Figueredo de Assis^I; Egas Armelin^I

^IHospital Beneficência Portuguesa de São Paulo (Unidade Hospital São Joaquim/Unidade Hospital São José) - São Paulo, SP, Brasil

^IIHospital Evangélico Samaritano de Campinas - Campinas, SP, Brasil

^{Correspondência}

RESUMO

INTRODUÇÃO: Os idosos representam significativa parcela da população em nosso País e a população com idade > 90 anos triplicou nas últimas três décadas. Este estudo retrospectivo teve como objetivo analisar os resultados da intervenção percutânea em pacientes nonagenários.

MÉTODO: No total, foram avaliados, retrospectivamente, 31 pacientes nonagenários (G1), submetidos a tratamento coronário percutâneo, tratados entre janeiro de 1995 e janeiro de 2009. Esses pacientes foram comparados a outros 6.222 pacientes com idade < 80 anos (G2), tratados nesse mesmo período. Foram avaliadas as características clínicas, angiográficas e do procedimento, assim como os eventos cardíacos adversos maiores (ECAM) iniciais e tardios (óbito, acidente vascular cerebral, infarto do miocárdio, isquemia recorrente).

RESULTADOS: Os pacientes nonagenários apresentaram maior prevalência de diabetes, angina instável, comorbidades crônicas, doença coronária triarterial e fração de ejeção do ventrículo esquerdo < 50%. O sucesso do procedimento diferiu entre os dois grupos (87% vs. 95,1%; P = 0,049), assim como a incidência hospitalar de óbito (6,4% vs. 0,3%; P = 0,022) e de infarto agudo do miocárdio (6,4% vs. 3,6%; P = 0,035). Na evolução tardia, ocorreram diferenças significativas na sobrevivência livre de ECAM (68% vs. 91%; P < 0,001). Fração de ejeção do ventrículo esquerdo < 50% (RR 1,08, IC 0,39-2,99; P = 0,022), mais de dois vasos coronários com lesão > 50% (RR 1,82, IC 1,04-3,19; P = 0,011), lesão do tronco de coronária esquerda (RR 2,98, IC 0,979,17; P = 0,001), presença de angina instável (RR 2,48, IC 0,97-9,17; P = 0,0013) e presença de diabetes (RR 2,35, IC 1,21-4,55; P = 0,0015) foram as variáveis preditoras de ECAM.

CONCLUSÃO: Os pacientes nonagenários demonstraram maior incidência de eventos cardiovasculares comparativamente aos pacientes mais jovens. No entanto, quando a técnica é factível e o paciente se encontra em condições clínicas satisfatórias, a intervenção percutânea pode ser empregada com efetividade e aceitável margem de segurança.

Descritores: Idoso de 80 anos ou mais. Doença das coronárias. Angioplastia transluminal percutânea coronária.

ABSTRACT

BACKGROUND: Elderly people represent a significant part of the Brazilian population and the population > 90 years has tripled in the past three decades. This retrospective study was aimed at analyzing the results of percutaneous coronary intervention in ninety-year-old patients.

METHOD: Overall, 31 ninety-year-old patients (G1) undergoing percutaneous coronary treatment from January 1995 to January 2009 were retrospectively evaluated. These patients were compared to 6,222 patients < 80 years of age (G2), treated within the same period. Clinical, angiographic and procedure characteristics were assessed as well as early and late major adverse cardiovascular events (MACE) (death, stroke, myocardial infarction, recurrent ischemia).

RESULTS: Ninety-yearold patients had a greater prevalence of diabetes, unstable angina, chronic comorbidities, three vessel coronary disease and left ventricular ejection fraction < 50%. Procedure success was different between both groups (87% vs. 95.1%; P = 0.049), as well as the incidence of in-hospital death (6.4% vs. 0.3%; P = 0.022) and acute myocardial infarction (6.4% vs. 3.6%; P = 0.035). In the late follow-up, there were significant differences in survival free from MACE (68% vs. 91%; P < 0.001). Left ventricular ejection fraction < 50% (RR 1.08, IC 0.39-2.99; P = 0.022), > 2 vessel disease (RR 1.82, IC 1.04-3.19; P = 0.011), left main coronary artery lesion (RR 2.98, IC 0.97-9.17; P = 0.001), presence of unstable angina (RR 2.48, IC 0.97-9.17; P = 0.0013) and diabetes (RR 2.35, IC 1.21-4.55; P = 0.0015) were MACE predicting variables.

CONCLUSION: Ninety-year-old patients had a higher incidence of cardiovascular events than younger patients. However, when the technique is feasible and patients have good clinical condition, percutaneous coronary intervention may be effectively used with an acceptable safety margin.

Key-words: Aged, 80 and over. Coronary disease. Angioplasty, transluminal, percutaneous coronary.

No Brasil, a distribuição da idade da população tem se modificado nas últimas três décadas, com incremento significativo na proporção de pessoas idosas. O número daqueles com idade muito avançada, ou seja, os nonagenários, praticamente triplicou nas últimas três décadas.¹ Como a doença coronária aumenta sua incidência na população mais idosa, espera-se que o número de procedimentos percutâneos também aumente.²

Apesar da experiência satisfatória da intervenção coronária percutânea nos pacientes octogenários,^3-4 nos nonagenários ainda discutem-se as indicações de procedimentos mais invasivos, como a cirurgia de revascularização e também a intervenção coronária percutânea.^5-7 Por outro lado, não há grande quantidade de publicações de intervenção coronária percutânea em nonagenários, portanto a limitação de conclusões científicas mais definitivas torna suas indicações controversas. Assim sendo, neste nosso manuscrito tentaremos não somente mostrar nossos resultados como discutir, ao lado dos dados obtidos da literatura, as indicações da intervenção coronária percutânea nesse subgrupo de pacientes.

MÉTODO

Este é um estudo de coorte histórica e com participação de pacientes tratados nos Hospitais São Joaquim e São José da Real e Benemérita Sociedade Portuguesa de Beneficência de São Paulo (SP) e no Hospital Evangélico Samaritano de Campinas (SP). Avaliamos retrospectivamente 31 pacientes nonagenários submetidos a intervenção coronária percutânea entre janeiro de 1995 e janeiro de 2009 (G1), que foram comparados a 6.222 pacientes com idade inferior a 80 anos tratados no mesmo período (G2). As análises das angiografias coronárias foram realizadas por dois cardiologistas intervencionistas experientes.

O único critério de exclusão, nessa análise, foi o infarto agudo do miocárdio tratado com angioplastia coronária primária. Os aspectos demográficos clínicos e anatômicos estão apresentados na Tabela 1.

Com a finalidade de analisar o estado clínico geral dos pacientes nonagenários, foi utilizado o índice de Katz modificado, que avalia a independência nas atividades de vida diária.⁸ Esse índice indica a aptidão do paciente idoso de levar uma vida autônoma dentro da sociedade onde vive e abrange a capacidade para preparar refeições, efetuar compras, usar transporte, cuidar da casa, servir-se de telefone, dirigir as próprias finanças, e adquirir e tomar seus remédios (Tabela 2).

As intervenções coronárias percutâneas com implante de stents, convencionais ou farmacológicos, foram realizadas de acordo com as diretrizes atuais e a estratégia final do procedimento foi deixada a critério do operador. O protocolo antitrombótico consistiu na administração de ácido acetilsalicílico e clopidogrel. Após a intervenção, a terapia com ácido acetilsalicílico era mantida indefinidamente, na dose de 100-200 mg/dia, e o clopidogrel, na dose de 75 mg/dia, era mantido por um mês (stent convencional) ou de seis meses a dois anos (stent farmacológico).

Contato com o paciente ou seu cardiologista foi realizado com a finalidade de coletar informações a respeito dos eventos cardíacos adversos maiores que ocorreram após a alta hospitalar.

As variáveis categóricas estão descritas como frequências e porcentagens e comparadas pelo teste de qui-quadrado ou exato de Fisher, quando apropriado. As variáveis contínuas estão descritas como média e desvio padrão e comparadas pelo teste t de Student. A sobrevida livre de eventos cardíacos adversos maiores foi estimada pela curva de Kaplan-Meier. Os preditores de eventos cardíacos adversos maiores foram avaliados pelo modelo de riscos proporcionais de Cox. Em todos os testes, o valor de P < 0,05 foi considerado significativo.

RESULTADOS

Os pacientes nonagenários apresentavam maior prevalência de diabetes (P = 0,025), angina instável (P = 0,033), comorbidades crônicas (P = 0,029), doença coronária triarterial (P = 0,022) e fração de ejeção do ventrículo esquerdo < 50% (P = 0,0031). As principais comorbidades dos nonagenários foram: doença obstrutiva pulmonar crônica em 10 pacientes, insuficiência renal incipiente em 9 pacientes, câncer sob controle clínico em 6 pacientes e doença de Parkinson em 4 pacientes.

Na avaliação do grupo de nonagenários pelo índice de Katz, 2 pacientes tinham pontuação 0, 20 pacientes tinham valor de 1 e os demais 9 pacientes tinham escore de 2. Na Figura 1 apresentamos uma paciente nonagenária de alta complexidade e na Figura 2 apresentamos outro paciente, também nonagenário, de média complexidade.

Foi implantado 1,6 ± 1,3 stent por paciente no G1, sendo 78,8% desses stents convencionais e 21,2% farmacológicos. No G2, foram implantados 2,1 ± 1,9 stents por paciente, sendo 58% convencionais e 42% farmacológicos. Revascularização completa foi obtida em 71% dos pacientes do G1 e em 91% dos pacientes do G2 (P = 0,049).

O sucesso do procedimento diferiu entre os grupos (87% vs. 95,1%; P = 0,049), assim como a incidência hospitalar de óbito (6,4% vs. 0,3%; P = 0,022) e infarto agudo do miocárdio (6,4% vs. 3,6%; P = 0,035) (Tabela 3). Na evolução tardia, ocorreram diferenças significativas na sobrevivência livre de eventos cardíacos adversos maiores (68% vs. 91%; P < 0,001) (Figura 3).

Utilizando o modelo de riscos proporcionais de Cox, encontramos que fração de ejeção do ventrículo esquerdo < 50% (RR 1,08, IC 0,39-2,99; P = 0,022), mais de dois vasos coronários com lesão > 50% (RR 1,82, IC 1,04-3,19; P = 0,011), lesão do tronco de coronária esquerda (RR 2,98, IC 0,97-9,17; P = 0,001), angina instável (RR 2,48, IC 0,97-9,17; P = 0,0013), e presença de diabetes (RR 2,35, IC 1,21-4,55; P = 0,0015) foram as variáveis preditoras de eventos cardíacos adversos maiores.

DISCUSSÃO

Pacientes nonagenários representam um subgrupo especial de idosos, em que o tempo de vida é limitado pela idade muito avançada e pelo maior número de comorbidades. Nesses casos, devemos considerar, na indicação do tratamento coronário percutâneo, o risco/ benefício individual, com a análise criteriosa do estado clínico geral e da expectativa de vida. Assim sendo, é imperativa a necessidade de se realizar avaliação funcional dessa população, e o índice de Katz modificado, que avalia a independência nas atividades de vida diária (AVD), é um dos índices mais utilizados.^9-11

Nossos pacientes nonagenários, em sua maioria (20/31, 64,5%), apresentavam índice de Katz com escore 1, o que representa excelente grau de independência da população estudada e que, a nosso ver, é um fator importante na indicação da intervenção coronária percutânea.

O sucesso do procedimento de 87% em pacientes nonagenários, comparativamente a 95,1% no grupo controle, é com certeza uma diferença significativa. No entanto, há que se considerar a complexidade clínica e anatômica dos nonagenários. Adicionalmente, a menor revascularização completa no G1, privilegiando o tratamento dos vasos culpados, decorreu de uma série de fatores, em especial a anatomia mais complexa para intervenção coronária percutânea e a impossibilidade de se utilizar volume maior de contraste iodado no procedimento.Também, é lícita a indicação de intervenção coronária percutânea com implante de stent coronário quando esses pacientes apresentam doença coronária refratária ao tratamento medicamentoso otimizado e, principalmente, boa possibilidade anatômica de realização do procedimento.^12,13 Angina instável refratária ao tratamento clínico otimizado estava presente em 57% de nossos pacientes nonagenários.

Outro aspecto importante a ser considerado é que, utilizando esse método de revascularização em pacientes idosos (> 80 anos), a mortalidade global ocorre em 2,2% a 3,5% nos casos eletivos, e em 14,1% nas síndromes coronárias agudas.¹⁴ Assim sendo, a mortalidade hospitalar de 6,4% de nossos casos do G1 encontra-se dentro dos valores esperados, considerando-se a média de idade dos pacientes de 94 ± 2 anos. Na evolução clínica tardia de 36 meses ocorreu nítida vantagem para o G2, como esperado, considerando-se o maior porcentual de comorbidades e a própria restrição de tempo de vida do G1. Os fatores que mais influenciam a elevação dessa mortalidade na literatura, e concordantes em sua maioria com nossos achados, são a doença coronária multiarterial, a função ventricular esquerda deprimida, a presença de diabetes insulino-dependente, a insuficiência renal e a necessidade de intervenção em caráter emergencial.^14-16

A intervenção coronária percutânea com implante de stents, pelo seu caráter menos invasivo e traumático e pelos bons resultados em casos selecionados, credencia esse procedimento como importante opção no tratamento de pacientes muito idosos.^5,7,16-18

Limitações do estudo

Este estudo apresenta diversas limitações: 1) pequena população de pacientes do G1; 2) estudo realizado de maneira retrospectiva e apenas com a participação de dois centros; 3) pacientes avaliados predominantemente pela informação clínica das equipes envolvidas ou por contato telefônico com o médico cardiologista; e 4) exclusão do infarto agudo do miocárdio em ambos os grupos.

Acreditamos, no entanto, que, apesar das referidas limitações, o estudo oferece a oportunidade única de analisar e comparar, a curto e a longo prazos, os resultados da intervenção coronária percutânea nesse extremo da faixa etária.

CONCLUSÃO

Pacientes nonagenários tratados com intervenção coronária percutânea demonstraram maior incidência de eventos cardiovasculares em comparação com pacientes mais jovens. No entanto, quando a técnica é factível e o paciente se encontra em condições clínicas satisfatórias, a intervenção coronária percutânea pode ser empregada com efetividade e aceitável margem de segurança.

CONFLITO DE INTERESSES

Os autores declararam inexistência de conflito de interesses relacionado a este manuscrito.

Recebido em: 24/11/2009

Aceito em: 28/2/2010

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  07 Ago 2012
• Data do Fascículo
  2010

Histórico

• Recebido
  24 Nov 2009
• Aceito
  28 Fev 2010