Comparação das medidas da área valvar mitral obtidas por parâmetros hemodinâmicos invasivos e ecocardiografia tridimensional em tempo real pré e pós-valvoplastia mitral percutânea

Dallan, Luis Augusto Palma; Vieira, Marcelo Luiz Campos; Silva, Murilo Capreti da; Wagner, Camila Rebouças; Kajita, Luiz Junya; Miranda, Rogerio; Tarasoutchi, Flávio; Cardoso, Luiz Francisco; Grinberg, Max; Mathias Jr., Wilson; Pastore, Carlos Alberto; Martinez, Eulogio Emilio

doi:10.1590/S2179-83972010000300016

Resumos

INTRODUÇÃO: A técnica de ecocardiografia tridimensional em tempo real (eco-3D) para avaliação da área valvar mitral (AVM) é uma técnica inovadora, que deve ser validada na comparação com técnicas de cálculos de AVM já consagrados. O cálculo da AVM pelo método de Gorlin já foi bem estabelecido e correlaciona-se de forma adequada com a verdadeira AVM. Nosso objetivo foi comparar as medidas de AVM obtidas pelos métodos hemodinâmico e ecocardiográfico, a partir de parâmetros hemodinâmicos invasivos (fórmula de Gorlin) e de eco-3D após valvoplastia mitral percutânea por cateter-balão (VCB). MÉTODOS: Estudo prospectivo, realizado entre fevereiro de 2009 e fevereiro de 2010, em que foram selecionados 24 indivíduos (dos quais 22 mulheres, na faixa etária de 39 ± 12 anos) portadores de estenose mitral sintomática submetidos a VCB. Foi feita análise ecocardiográfica transtorácica bidimensional e tridimensional antes e após a VCB, em que foram aferidos a AVM (eco-3D/medida invasiva) e o gradiente mitral (máximo/médio). RESULTADOS: Foram excluídos 2 pacientes (um por trombo em átrio esquerdo e outro por AVM > 1,5 cm²). A média da AVM obtida pelo cálculo hemodinâmico foi de 1,73 cm², enquanto a média obtida pela eco-3D foi de 1,72 cm². As correlações entre as AVMs obtidas pelo método de Gorlin e pela eco-3D pré-valvoplastia (r: 0,7638; P < 0,001) e pós-valvoplastia (r: 0,6659; P < 0,0019) foram significativas. CONCLUSÕES: A eco-3D é um exame adequado para avaliação e cálculo da AVM pré e pós-VCB, com valor fidedigno quando comparado ao consagrado cálculo da AVM obtido pela fórmula de Gorlin.

Estenose da valva mitral; Dilatação por balão; Ecocardiografia; Ecocardiografia tridimensional

BACKGROUND: Real time three-dimensional (3D) echocardiography (Echo) is an innovative technique to assess mitral valve area (MVA) that must be validated in comparison with established MVA calculation techniques. The calculation of valve area by Gorlin's method has been well established and correlates adequately with the true MVA. This study was aimed at comparing MVA obtained by hemodynamic and echocardiographic methods, based on invasive hemodynamic (Gorlin's formula) and 3D Echo parameters after percutaneous balloon mitral valvuloplasty (PBMV). METHODS: Prospective study carried out from February 2009 to February 2010, in 24 individuals (22 women, 39 ± 12 years) with symptomatic mitral stenosis undergoing PBMV. 2D and 3D Echo were compared before and after the PBMV, with MVA (3D Echo/invasive measurement) and mitral gradient (max/mean) measurements. RESULTS: Two patients were excluded (one because of a left atrial thrombus and another due to MVA > 1.5 cm²). Mean MVA obtained by the hemodynamic method was 1.73 cm², whereas the mean value obtained by 3D Echo was 1.72 cm². There was a significant correlation between MVA obtained by Gorlin's formula and 3D Echo pre-valvuloplasty (r: 0.7638; P < 0.001) and post-valvuloplasty (r: 0.6659; P < 0.0019). CONCLUSIONS: 3D Echo is an adequate method for the assessment and calculation of MVA before and after PBMV procedures providing accurate values when compared to the established MVA calculation obtained by Gorlin's formula.

Mitral valve stenosis; Balloon dilatation; Echo-cardiography; Three-dimensional echocardiography

ARTIGO ORIGINAL

Comparação das medidas da área valvar mitral obtidas por parâmetros hemodinâmicos invasivos e ecocardiografia tridimensional em tempo real pré e pós-valvoplastia mitral percutânea

Comparison of mitral valve area measurements by invasive hemodynamic parameters and real-time three-dimensional echocardiography before and after percutaneous mitral valvuloplasty

Luis Augusto Palma Dallan; Marcelo Luiz Campos Vieira; Murilo Capreti da Silva; Camila Rebouças Wagner; Luiz Junya Kajita; Rogerio Miranda; Flávio Tarasoutchi; Luiz Francisco Cardoso; Max Grinberg; Wilson Mathias Jr.; Carlos Alberto Pastore; Eulogio Emilio Martinez

Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (InCor/HCFMUSP) - São Paulo, SP, Brasil

^{Correspondência} Correspondência: Luis Augusto Palma Dallan Av. Dr. Enéas Carvalho de Aguiar, 44 - Cerqueira César São Paulo, SP, Brasil - CEP 05403-000 E-mail: gutodallan@hotmail.com

RESUMO

INTRODUÇÃO: A técnica de ecocardiografia tridimensional em tempo real (eco-3D) para avaliação da área valvar mitral (AVM) é uma técnica inovadora, que deve ser validada na comparação com técnicas de cálculos de AVM já consagrados. O cálculo da AVM pelo método de Gorlin já foi bem estabelecido e correlaciona-se de forma adequada com a verdadeira AVM. Nosso objetivo foi comparar as medidas de AVM obtidas pelos métodos hemodinâmico e ecocardiográfico, a partir de parâmetros hemodinâmicos invasivos (fórmula de Gorlin) e de eco-3D após valvoplastia mitral percutânea por cateter-balão (VCB).

MÉTODOS: Estudo prospectivo, realizado entre fevereiro de 2009 e fevereiro de 2010, em que foram selecionados 24 indivíduos (dos quais 22 mulheres, na faixa etária de 39 ± 12 anos) portadores de estenose mitral sintomática submetidos a VCB. Foi feita análise ecocardiográfica transtorácica bidimensional e tridimensional antes e após a VCB, em que foram aferidos a AVM (eco-3D/medida invasiva) e o gradiente mitral (máximo/médio).

RESULTADOS: Foram excluídos 2 pacientes (um por trombo em átrio esquerdo e outro por AVM > 1,5 cm²). A média da AVM obtida pelo cálculo hemodinâmico foi de 1,73 cm², enquanto a média obtida pela eco-3D foi de 1,72 cm². As correlações entre as AVMs obtidas pelo método de Gorlin e pela eco-3D pré-valvoplastia (r: 0,7638; P < 0,001) e pós-valvoplastia (r: 0,6659; P < 0,0019) foram significativas.

CONCLUSÕES: A eco-3D é um exame adequado para avaliação e cálculo da AVM pré e pós-VCB, com valor fidedigno quando comparado ao consagrado cálculo da AVM obtido pela fórmula de Gorlin.

Descritores: estenose da valva mitral. dilatação por balão. ecocardiografia. ecocardiografia tridimensional.

ABSTRACT

BACKGROUND: Real time three-dimensional (3D) echocardiography (Echo) is an innovative technique to assess mitral valve area (MVA) that must be validated in comparison with established MVA calculation techniques. The calculation of valve area by Gorlin's method has been well established and correlates adequately with the true MVA. This study was aimed at comparing MVA obtained by hemodynamic and echocardiographic methods, based on invasive hemodynamic (Gorlin's formula) and 3D Echo parameters after percutaneous balloon mitral valvuloplasty (PBMV).

METHODS: Prospective study carried out from February 2009 to February 2010, in 24 individuals (22 women, 39 ± 12 years) with symptomatic mitral stenosis undergoing PBMV. 2D and 3D Echo were compared before and after the PBMV, with MVA (3D Echo/invasive measurement) and mitral gradient (max/mean) measurements.

RESULTS: Two patients were excluded (one because of a left atrial thrombus and another due to MVA > 1.5 cm²). Mean MVA obtained by the hemodynamic method was 1.73 cm², whereas the mean value obtained by 3D Echo was 1.72 cm². There was a significant correlation between MVA obtained by Gorlin's formula and 3D Echo pre-valvuloplasty (r: 0.7638; P < 0.001) and post-valvuloplasty (r: 0.6659; P < 0.0019).

CONCLUSIONS: 3D Echo is an adequate method for the assessment and calculation of MVA before and after PBMV procedures providing accurate values when compared to the established MVA calculation obtained by Gorlin's formula.

Key-words: mitral valve stenosis. balloon dilatation. echo-cardiography. three-dimensional echocardiography.

A técnica de ecocardiografia tridimensional em tempo real para avaliação da área valvar é uma técnica inovadora, que deve ser validada na comparação com técnicas de cálculos de área valvar já consagrados.^1-8 O cálculo da área valvar pelo método de Gorlin já foi bem estabelecido e correlaciona-se de forma adequada com a verdadeira área valvar mitral.^9-13

A ecocardiografia tem se caracterizado por ser método diagnóstico de escolha para o estudo morfofuncional das estruturas cardíacas em razão de sua grande correspondência anatômica, facilidade de execução, baixo custo, ausência de radiação ionizante e boa reprodutibilidade. No entanto, a ecocardiografia bidimensional, técnica atualmente mais utilizada na análise cardíaca estrutural, apresenta limitações para a análise da anatomia cardíaca. Esta análise limitada é decorrente das inferências geométricas assumidas para o cálculo dos diâmetros e volumes cardíacos a partir de limitado número de planos de observação.^1-8 Situações de maior divergência anatômica podem ocorrer na eventualidade de dilatação das câmaras cardíacas. Dessa forma, foi desenvolvido a ecocardiografia tridimensional, que permite a visibilização estrutural considerando-se múltiplos planos simultâneos de observação, proporcionando maior proximidade com a anatomia cardíaca.

A validação da análise da área valvar mitral com o emprego da ecocardiografia tridimensional tem sido demonstrada em estudos prévios^1-8, mas poucos estudos na literatura validaram a área valvar mitral pré e pósvalvoplastia mitral percutânea por cateter-balão por esse método, particularmente utilizando cálculos hemodinâmicos invasivos como referência.

O objetivo deste estudo foi comparar as medidas de área valvar mitral entre os métodos hemodinâmico e ecocardiográfico, por meio da fórmula de Gorlin e dos parâmetros obtidos na ecocardiografia tridimensional, após procedimento de valvoplastia mitral percutânea por cateter-balão, com o intuito de realizar a validação do método de ecocardiografia tridimensional a partir de cálculos hemodinâmicos invasivos consagrados.

MÉTODO

Estudo realizado no período de fevereiro de 2009 a fevereiro de 2010, no Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (InCor/HCFMUSP), após a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da instituição. Foram selecionados, de forma consecutiva e prospectiva, 24 indivíduos (22 mulheres, idade 39 ± 12 anos) portadores de estenose mitral sintomática submetidos a valvoplastia mitral percutânea por cateter-balão.

Ecocardiografia tridimensional

A aquisição de imagens tridimensionais foi realizada na sequência do exame ecocardiográfico bidimensional. As imagens foram obtidas com o equipamento IE 33 (Philips, Andover, Estados Unidos), com o emprego de transdutor matricial, estando o paciente em apneia expiratória, tendo sido a imagem acoplada ao registro eletrocardiográfico. As imagens foram armazenadas no disco rígido do aparelho ecocardiográfico e analisadas off-line em software específico do próprio equipamento (Q Lab, versão 6.0, Philips, Andover, Estados Unidos). As análises foram realizadas por dois observadores independentes.

Foi feita análise ecocardiográfica transtorácica bidimensional e tridimensional antes e após valvoplastia mitral percutânea por cateter-balão, em que foram aferidos a área valvar mitral [planimetria bidimensional, pressure half time (PHT), ecocardiografia tridimensional, medida invasiva] e o gradiente mitral (máximo/médio).

Parâmetros hemodinâmicos invasivos

A área valvar mitral (cm²) foi obtida pela fórmula descrita por Gorlin e Gorlin:

AVM = DC/(PED x FC) ÷ (37,7 x [raiz quadrada ΔP])

em que AVM = área valvar mitral, DC = débito cardíaco (cm³ por minuto), FC = frequência cardíaca, PED = período de enchimento diastólico (segundos por batida), e ΔP = gradiente médio de pressão diastólica entre átrio esquerdo e ventrículo esquerdo (mmHg).

Análise estatística

Foram realizadas análises descritivas de correlação e de comparação entre métodos. A análise descritiva das variáveis contínuas foi feita pela observação dos valores mínimos e máximos e do cálculo de médias e desvios padrão. A análise de correlação foi feita pelo método de correlação de Pearson (r), intervalo de confiança de 95%. A comparação entre métodos foi realizada com o emprego do teste de Bland & Altman. Foi também realizado teste de regressão linear entre os parâmetros aferidos com as ecocardiografias bidimensional e tridimensional. As medidas foram realizadas por dois observadores independentes. Valores de P < 0,05 foram considerados significantes. Os dados foram processados com o sistema de análise estatística MedCalc (Mariakerke, Bélgica).

RESULTADOS

A análise descritiva das características ecocardiográficas e hemodinâmicas da população estudada é demonstrada na Tabela 1.

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Foram excluídos 2 pacientes (um por evidência de trombo em átrio esquerdo, observado durante a injeção de contraste no átrio esquerdo após a punção transeptal, e outro durante o procedimento hemodinâmico, por apresentar área valvar mitral > 1,5 cm²).

A média da área valvar mitral obtida pelo cálculo hemodinâmico foi de 1,73 cm², enquanto a média obtida pela ecocardiografia tridimensional foi de 1,72 cm².

A correlação entre a área valvar mitral obtida pela fórmula de Gorlin e a obtida pela ecocardiografia tridimensional, pré (r: 0,7638; P < 0,001) e pós-valvoplastia (r: 0,6659; P < 0,0019), foi significativa (Figuras 1 a 4).

DISCUSSÃO

A valvoplastia mitral percutânea por cateter-balão atualmente é o procedimento de escolha em pacientes com estenose mitral pura, sintomáticos, quando a valva mitral não é muito calcificada e a regurgitação mitral não é significativa, por ser um método seguro e custo-efetivo. Também é indicado para pacientes com alto risco cirúrgico. Os resultados da valvoplastia mitral percutânea por cateter-balão são equivalentes aos do tratamento cirúrgico por via aberta/comissurotomia, e ambos apresentam melhores resultados que a comissurotomia fechada.¹⁴

A determinação da área valvar mitral pode ser realizada com o emprego de diferentes técnicas nãoinvasivas de análise por imagem. Cada técnica apresenta particularidades específicas, e seu emprego tem vantagens e limitações. Atualmente a ecocardiografia bidimensional é o método mais amplamente utilizado para a análise anatômica e funcional cardíaca. Permite a avaliação anatômica das diversas estruturas cardíacas, possibilita a análise da diástole cardíaca com o emprego das diferentes modalidades de ecocardiografia Doppler, podendo ainda ser realizada à beira do leito em ambiente de terapia intensiva e de emergência. Apresenta, no entanto, limitações em razão de imagem ecocardiográfica subótima em pacientes obesos e em portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica. Além disso, é relativamente dependente da interpretação do operador e limitado pelo emprego de pequeno número de planos anatômicos para a análise cardíaca.

O emprego da ecocardiografia tridimensional amplia a possibilidade de observação cardíaca ecocardiográfica a partir do exame estrutural, levando em consideração múltiplos planos espaciais de análise. A análise estrutural é realizada a partir de novos planos de identificação, sem que haja necessidade do emprego de extrapolações geométricas para a análise de formas anatômicas complexas (exemplo: ventrículo direito), e que nem sempre se limitam à formulação matemática específica. No entanto, a ecocardiografia tridimensional necessita de treinamento ecocardiográfico específico, requer estabilidade do ritmo cardíaco para sua melhor análise e também depende da qualidade de imagem inicial para seu melhor resultado.

Os resultados deste estudo, inédito no Brasil, permitem a validação do método de ecocardiografia tridimensional, a partir da medida invasiva (uma das mais exatas medidas disponíveis atualmente). A medida ecocardiográfica tridimensional possibilita a visão anatômica mais ampla da valva mitral, de seu aparato subvalvar, assim como do anel mitral. Dessa forma, possibilita a melhor identidade estrutural da complexa anatomia da valva mitral.^1-8

A válvula cardíaca normal oferece pouca resistência ao fluxo sanguíneo. Conforme a estenose valvar se desenvolve, há cada vez mais resistência ao fluxo, causando um gradiente de pressão através da válvula. Em qualquer tamanho de orifício estenótico, quanto maior for o fluxo através do orifício maior será o gradiente de pressão.

No laboratório de cateterismo cardíaco, a gravidade da estenose mitral, que se reflete no gradiente transvalvar mitral médio, é medida durante a diástole, por meio da comparação simultânea de pressão do ventrículo esquerdo, obtido com um cateter do ventrículo esquerdo posicionado retrogradamente na aorta, e de pressão atrial esquerda, medida diretamente com um cateter transeptal ou indiretamente com um cateter na artéria pulmonar na posição firmada (pressão capilar pulmonar).^9-11

O gradiente valvar médio é a diferença entre a pressão média do átrio esquerdo e a pressão média do ventrículo esquerdo durante a diástole. O período de enchimento diastólico e a frequência cardíaca são importantes variáveis na determinação do gradiente valvar mitral, como pode ser observado na fórmula de Gorlin. O gradiente é maior com uma frequência cardíaca mais alta e menor com uma frequência mais baixa, no último caso porque há mais tempo disponível para o enchimento do átrio esquerdo com um período prolongado de diástole.¹²

Entre os pacientes com fibrilação atrial, a gravidade da estenose mitral, avaliada por meio da pressão capilar pulmonar, pode ser diferente daquela obtida com a medida direta da pressão atrial esquerda. Pacientes que estão em fibrilação atrial necessitam de planimetria e utiliza-se a média dos gradientes valvares em pelo menos 10 ciclos cardíacos.¹² A fórmula de Gorlin é mais bem aplicada a pacientes em ritmo sinusal, sem insuficiência mitral, função ventricular esquerda normal, e nenhuma outra lesão valvar concomitante.^9-13

Neste estudo observou-se boa correlação da análise da área valvar mitral, tanto pré quanto pós-valvoplastia, aferida com a ecocardiografia tridimensional e com o método invasivo por meio da fórmula de Gorlin. A média da área valvar mitral obtida com o cálculo hemodinâmico foi de 1,73 cm², enquanto a média obtida pela ecocardiografia tridimensional foi de 1,72 cm². A correlação entre as áreas valvares mitrais obtidas por meio das medidas da fórmula de Gorlin e ecocardiografia tridimensional, pré e pós-valvoplastia por cateter-balão, foi de, respectivamente, r: 0,7638, P < 0,001 e r: 0,6659, P < 0,0019. Nossos achados são concordantes com os de diversos estudos e os de uma meta-análise em que foi observada boa correlação (r: 0,83, variando entre 0,74 e 0,89) entre diversas medidas de análise morfofuncional da estenose mitral aferidas por meio do método invasivo e da ecocardiografia tridimensional.^14-18

Os resultados deste estudo demonstram que foi observada boa concordância para a análise morfofuncional da valva mitral entre os dois métodos de análise, sendo a ecocardiografia tridimensional um método não-invasivo, com diferentes possibilidades de observação tanto temporal como espacial. É importante, no futuro, a escolha de modalidade de investigação cardíaca não-invasiva que alie custos baixos, grande reprodutibilidade, acurácia diagnóstica e disponibilidade de uso à população de baixa renda.^17,18

Limitações do estudo

A fórmula de Gorlin é um método hemodinâmico que apresenta limitações, especialmente em situações em que ocorrem rápidas alterações hemodinâmicas, como o período pós-valvoplastia. A regurgitação mitral significativa e a presença de defeito septal atrial podem confundir as medições de fluxo transmitral.^19-22

Já a ecocardiografia tridimensional é um método muito mais preciso e de mais fácil realização e avaliação dos resultados em indivíduos com função ventricular preservada e volumes dentro dos limites da normalidade. Há maior dificuldade da comparação em pacientes portadores de disfunção contrátil e dilatação ventricular, e também dentro de situações clínicas em que haja a presença de irregularidade do ritmo cardíaco.

Além disso, o número reduzido de pacientes incluídos no estudo faz com que a análise estatística possa apresentar imprecisões, sendo, portanto, necessários outros estudos com inclusão de maior número de pacientes.

Por último, é necessária a comparação da ecocardiografia tridimensional com outros métodos que avaliem a área valvar mitral, como planimetria e PHT.

CONCLUSÃO

A ecocardiografia tridimensional em tempo real é um exame adequado para avaliação e cálculo da área valvar mitral após procedimentos de valvoplastia mitral percutânea por cateter-balão, com valor fidedigno quando comparado ao consagrado cálculo da área valvar mitral obtido pelo método hemodinâmico invasivo pela fórmula de Gorlin.

CONFLITO DE INTERESSES

Os autores declararam inexistência de conflito de interesses relacionado a este manuscrito.

Recebido em: 15/8/2010

Aceito em: 28/9/2010

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Correspondência:

Luis Augusto Palma Dallan

Av. Dr. Enéas Carvalho de Aguiar, 44 - Cerqueira César

São Paulo, SP, Brasil - CEP 05403-000

E-mail:

gutodallan@hotmail.com

Datas de Publicação

Publicação nesta coleção
07 Ago 2012
Data do Fascículo
2010

Histórico

Aceito
28 Set 2010
Recebido
15 Ago 2010

This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.

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