Evolução clínica de pacientes de alto risco cirúrgico submetidos a intervenção coronária percutânea em tronco da coronária esquerda não-protegido

Clinical outcome in high-surgical-risk patients undergoing percutaneous coronary intervention for unprotected left main coronary artery disease

ARTIGO ORIGINAL

Evolução clínica de pacientes de alto risco cirúrgico submetidos a intervenção coronária percutânea em tronco da coronária esquerda não-protegido

Clinical outcome in high-surgical-risk patients undergoing percutaneous coronary intervention for unprotected left main coronary artery disease

Carlos Augusto Homem de Magalhães Campos; Henrique Ribeiro; Andre G. Spadaro; Antonio Esteves; Marcus N. Gama; Pedro A. Lemos; Marco Perin; Gilberto Marchiori; Luiz J. Kajita; Expedito E. Ribeiro; José Antonio F. Ramires

Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (InCor/HCFMUSP) - São Paulo, SP, Brasil

^{Correspondência}

RESUMO

INTRODUÇÃO: Recentemente, a intervenção coronária percutânea (ICP) em tronco da coronária esquerda (TCE) nãoprotegido tem se mostrado uma alternativa real à cirurgia de revascularização miocárdica. Os resultados clínicos tardios da ICP nesses pacientes são escassos na literatura, especialmente em nosso meio.

MÉTODO: Registro de um centro terciário de atenção em cardiologia, que avaliou o seguimento clínico de pacientes com contraindicação à revascularização miocárdica cirúrgica submetidos a ICP em TCE, no período de 2002 a 2009. Nosso objetivo foi avaliar a mortalidade ao final de um ano.

RESULTADOS: No total, foram incluídos 77 indivíduos nesta análise, com média de idade de 65,4 ± 13,7 anos, dos quais 59,2% eram do sexo masculino, 25% eram diabéticos e 3,9% eram portadores de insuficiência renal crônica dialítica. Com relação às características angiográficas, 79,6% das lesões eram do tipo B2/C, com envolvimento do óstio em 47,4% e da bifurcação distal em 62,3%. Na maioria dos casos, a indicação de ICP foi emergencial (85,5%) e os stents farmacológicos foram utilizados em 17,5% dos pacientes. Suporte hemodinâmico por meio de balão intra-aórtico foi utilizado em 28,2% da população. Ao final de um ano a probabilidade de sobrevivência global foi de 69,7% e a quase totalidade dos óbitos ocorreu no primeiro mês de seguimento.

CONCLUSÃO: Nesta população com lesão de TCE não-protegido, compreendendo pacientes de alto risco cirúrgico em situações clínicas de emergência e com grande complexidade angiográfica, a ICP é factível, com sobrevivência aceitável ao final de um ano.

Descritores: Doenças cardiovasculares. Angioplastia transluminal percutânea coronária. Stents. Mortalidade.

ABSTRACT

BACKGROUND: Percutaneous coronary intervention (PCI) in unprotected left main coronary artery (LMCA) disease has proven to be an alternative to coronary artery bypass graft surgery (CABG). However, late clinical results of PCI in these patients are scarce in the literature, especially in our country.

METHOD: Data from a tertiary cardiology center registry, which included patients with contraindications to CABG undergoing LMCA PCI, from 2002 to 2009, were analyzed. Our objective was to evaluate the 1-year mortality.

RESULTS: A total of 77 subjects were included in this analysis, mean age was 65.4 ± 13.7 years, 59.2% were male, 25% were diabetic, and 3.9% had renal failure requiring dialysis. Regarding the angiographic characteristics, 79.6% of lesions were type B2/C, with involvement of the ostium in 47.4% and distal bifurcation in 62.3%. In most cases PCI was performed as an emergency procedure (85.5%) and drug eluting stents were used in 17.5% of the patients. Hemodynamic support using an intraaortic balloon pump was used in 28.2% of the population. At the end of 1 year the probability of overall survival was 69.7% and almost all of the deaths occurred in the first month of follow-up.

CONCLUSION: In this highly selected population with unprotected LMCA disease, including high-surgical-risk patients, in clinical emergency situations and with complex lesions, PCI is feasible and has acceptable 1-year mortality rates.

Key-words: Cardiovascular diseases. Angioplasty, transluminal, percutaneous coronary. Stents. Mortality.

Embora a cirurgia de revascularização miocárdica seja o tratamento de escolha para lesões do tronco da coronária esquerda, até recentemente as diretrizes recomendavam a intervenção coronária percutânea como alternativa de tratamento para pacientes com síndrome coronária aguda candidatos a revascularização, não elegíveis para cirurgia de revascularização miocárdica, assim como para os pacientes que requeressem intervenção de emergência por instabilidade hemodinâmica durante o cateterismo diagnóstico.¹

Apesar de o tronco da coronária esquerda ser um vaso de grande calibre, a complexidade das lesões que envolvem esse território é uma das principais limitações da indicação da intervenção coronária percutânea. Cerca de dois terços das lesões acometem a bifurcação - característica anatômica associada à reestenose e à trombose do stent - e a mesma proporção desses pacientes tem doença arterial coronária multiarterial.²

Os resultados a médio e longo prazos da intervenção coronária percutânea em lesões de tronco da coronária esquerda não-protegido são escassos na literatura, especialmente em nosso meio. Este estudo foi realizado para avaliar os resultados clínicos da intervenção coronária percutânea contemporânea em pacientes com lesão de tronco da coronária esquerda não-protegido de alto risco para cirurgia de revascularização miocárdica.

MÉTODO

No período de janeiro de 2002 a dezembro de 2009, pacientes consecutivos submetidos a intervenção coronária percutânea em tronco da coronária esquerda não-protegido, com contraindicação para cirurgia de revascularização miocárdica, foram incluídos nesta análise retrospectiva, realizada em único centro brasileiro. O desfecho avaliado foi a ocorrência de óbito por qualquer causa, global e estratificado de acordo com o quadro clínico de admissão, ao final de um ano.

Critérios de inclusão

Incluímos neste estudo pacientes com lesão > 50% em tronco da coronária esquerda não-protegido por enxertos cirúrgicos pérvios. Também incluímos pacientes com lesões em tronco da coronária esquerda nãoprotegido consequentes a injúria mecânica por procedimentos percutâneos diagnósticos ou terapêuticos. A intervenção coronária percutânea foi indicada por contraindicação à cirurgia de revascularização miocárdica no julgamento do médico assistente do paciente, seguindo as diretrizes vigentes e levando-se em conta a necessidade de revascularização imediata em situações de urgência, comorbidades associadas a coronariopatia e fragilidade física do paciente.

Definições

O diagnóstico de infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST foi realizado na ocorrência de dor típica em repouso associada a elevação persistente de ST maior que 1 mm em duas derivações contíguas ou novo bloqueio de ramo esquerdo ao eletrocardiograma. Síndrome coronária aguda sem supradesnivelamento do segmento ST foi definida como dor em repouso, sem os critérios eletrocardiográficos citados anteriormente, associada ou não a elevação dos marcadores de necrose miocárdica. Angina estável foi considerada na presença de dor típica desencadeada por esforço, isquemia silenciosa documentada por prova funcional ou equivalente anginoso. A morfologia das lesões foi classificada de acordo com as definições do American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) modificadas por Ellis et al.³.

Coleta e análise de dados

Os dados da evolução intra-hospitalar foram coletados por médicos treinados, durante a internação índice, seguindo o preenchimento de formulários previamente padronizados. A coleta incluiu características clínicas, resultados de exames laboratoriais, dados do procedimento invasivo e evolução clínica até a alta hospitalar. A coleta de informações na evolução tardia foi realizada por seguimento ambulatorial, revisão dos registros hospitalares ou contato telefônico.

As variáveis contínuas foram descritas como média ± desvio padrão e comparadas por ANOVA. As variáveis categóricas foram descritas como porcentagem e comparadas com o teste de qui-quadrado. As análises foram realizadas com programa estatístico SPSS 13.0, e um valor de P < 0,05 foi considerado estatisticamente significante para todos os testes.

RESULTADOS

Entre 2002 e 2009, 77 pacientes foram submetidos a intervenção coronária percutânea em tronco da coronária esquerda não-protegido em nossa instituição. Conforme demonstrado na Tabela 1, a média de idade foi de 65,4 ± 13,7 anos, 59,2% eram do sexo masculino e 25%, diabéticos. Na maioria dos casos (85,5%) as intervenções coronárias percutâneas foram realizadas em situações agudas, sendo 56,6% em síndromes coronárias agudas e 28,9% por complicações de procedimentos percutâneos. Algumas comorbidades associadas atestam a gravidade desse grupo, como insuficiência cardíaca em cerca de um quarto dos casos e insuficiência renal crônica dialítica em quase 5% dos pacientes. Na comparação dos subgrupos, apesar de encontrarmos grande variabilidade na prevalência de algumas características clínicas, as diferenças não tiveram significância estatística.

As variáveis angiográficas e do procedimento estão listadas na Tabela 2. Lesões do tipo B2/C foram encontradas em 79,6% dos casos. Houve envolvimento do óstio da coronária esquerda em metade das in tervenções (47,4%), e comprometimento da bifurcação do tronco da coronária esquerda em quase dois terços dos casos (62,3%). No total, os stents farmacológicos foram utlizados em 17,5% dos pacientes, variando de 6,7% no infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST a 33,3% nas síndromes coronárias agudas sem supradesnivelamento do segmento ST. Suporte hemodinâmico por meio de balão intra-aórtico foi utilizado em 28,2% da população. Novamente, na análise dos subgrupos, encontramos variabilidade na prevalência de algumas características angiográficas e do procedimento, mas as comparações não demonstraram diferenças estatisticamente significantes.

Ao final de um ano de acompanhamento, a sobrevivência estimada por meio da curva de Kaplan-Meier foi de 69,7% e a quase totalidade dos óbitos ocorreu no primeiro mês de seguimento (Figura 1). Quando comparamos a mortalidade em um ano, de acordo com os quadros clínicos de apresentação, observamos que houve variação de 18,2% no grupo iatrogênico a 40% no grupo de infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST, com cifras intermediárias nos grupos de síndrome coronária aguda sem supradesnivelamento do segmento ST (30,4%) e de angina estável (36,4%, P = 0,45).

DISCUSSÃO

Este registro unicêntrico brasileiro demonstrou que a probabilidade de sobrevivência em um ano de pacientes submetidos a intervenção coronária percutânea em tronco da coronária esquerda não-protegido, não candidatos a cirurgia de revascularização miocárdica, é de 70%. Podemos considerar essa probabilidade de sobrevivência aceitável, pela elevada complexidade tanto clínica como angiográfica dos indivíduos tratados. A presença de estenose significativa no tronco da coronária esquerda está associada a elevado risco de ocorrência de desfechos adversos significativos, como morte súbita e infarto agudo do miocárdio fatal, relacionado à grande quantidade de miocárdio em risco.¹

Colocando esses dados em perspectiva, registro de Hurtado et al.⁴, que avaliou 71 pacientes com intervenção coronária percutânea emergencial em tronco da coronária esquerda, encontrou mortalidade de 47% no período hospitalar. De forma semelhante, Dubois et al.⁵ encontraram mortalidade de 22% ao final de um ano em 143 pacientes submetidos a tratamento percutâneo em tronco da coronária esquerda na presença de perfil de risco elevado.⁵ Nos casos de injúria iatrogênica ao tronco da coronária esquerda, a mortalidade pode chegar a 100%, de acordo com o grau de comprometimento do tronco da coronária esquerda pela dissecção.⁶ No entanto, a presente análise é ainda mais específica, pois trata exclusivamente de pacientes com contraindicação formal à cirurgia, seja pela imediata necessidade de revascularização seja pelo estado clínico geral dos indivíduos.

Na indicação de intervenção coronária percutânea, deve-se ressaltar que a maioria (85,5%) dos pacientes foi tratada em situação de urgência, por apresentar síndrome coronária aguda e instável (56,6%) ou complicações intervencionistas do procedimento percutâneo com necessidade de correção imediata (28,9%). Estudos recentes têm demonstrado uma tendência mundial ao incremento das indicações das intervenções coronárias percutâneas em tronco da coronária esquerda em síndromes coronárias agudas. Nesse sentido, o Global Registry of Acute Coronary Events (registro GRACE) incluiu 43.018 pacientes com síndromes coronárias agudas de 14 países das Américas do Norte e Sul, da Europa, da Austrália e da Nova Zelândia. Desse total, 1.799 pacientes (4%) tinham lesão significativa em tronco da coronária esquerda e, nessa população, a intervenção coronária percutânea demonstrou aumento significativo de sua indicação ao longo dos anos. Também pode ser observado que o escore de risco GRACE foi significativamente mais elevado no grupo de tratamento percutâneo vs. cirurgia de revascularização miocárdica, refletindo a seleção de pacientes para a revascularização cirúrgica. Após seis meses de seguimento, a mortalidade foi significativamente reduzida com os métodos de revascularização miocárdica vs. tratamento clínico [hazard ratio (HR) 0,45, intervalo de confiança de 95% (IC 95%) 0,23-0,85 para intervenção coronária percutânea; HR 0,11, IC 95% 0,040,28 para cirurgia de revascularização miocárdica].⁷ De forma análoga, outro estudo multicêntrico prospectivo comparou a intervenção coronária percutânea (n = 63) com a cirurgia de revascularização miocárdica (n = 75) nas síndromes coronárias agudas, mostrando tendência para menor mortalidade aos 30 dias com o tratamento percutâneo vs. cirúrgico (P = 0,07).⁸

Além do diagnóstico de admissão, várias características clínicas e angiográficas são marcadores de gravidade desta população. Quase um quarto dos indivíduos apresentava insuficiência cardíaca e proporção semelhante era de diabéticos. Quase 5% tinham doença renal avançada e 2,6% tinham acidente vascular cerebral prévio. Todas essas características clínicas estão associadas a pior prognóstico, acometimento coronário mais difuso ou pior status vital.^9-13 As características angiográficas também refletem complexidade desse grupo, já que quase dois terços das lesões envolviam a bifurcação distal do tronco e quase metade apresentava acometimento do segmento aorto-ostial. Lesões complexas do tipo B2/C (ACC/AHA) constituíram praticamente 80% das intervenções. Essas características dificultam a realização técnica da intervenção e, dessa forma, influenciam diretamente os resultados.^3,14

Apesar de os stents farmacológicos sabidamente produzirem redução da necessidade de revascularização ou até da mortalidade nas intervenções coronárias percutâneas em tronco da coronária esquerda não-protegido^15,16, essas próteses foram utilizadas em somente 17,5% dos casos. Esse dado pode ser explicado pelo fato de no Brasil, atualmente, a utilização de stents farmacológicos ser majoritária em pacientes atendidos na Saúde Complementar, como também pelo fato de o sistema público de saúde não dispor dessa tecnologia.¹⁷ A realização de intervenções em caráter de emergência dificulta ainda mais o emprego dos stents farmacológicos. Como limitações, os autores reconhecem que esse é um estudo retrospectivo, unicêntrico, com número pequeno de pacientes. Variáveis que podem influenciar a evolução, como função ventricular esquerda, e dados de angiografia coronária quantitativa, que avaliam os resultados do procedimento, não puderam ser obtidos. No entanto, esta é primeira publicação nacional que trata dessa população de grande complexidade tanto clínica como angiográfica, preenchendo a lacuna de conhecimento relativa à evolução a médio prazo de pacientes submetidos a intervenção coronária percutânea em tronco da coronária esquerda não-protegido, de alto risco cirúrgico.

CONCLUSÃO

Pacientes submetidos a intervenção coronária percutânea em tronco da coronária esquerda não-protegido, de alto risco cirúrgico, em situações clínicas de emergência e com grande complexidade angiográfica demonstraram que o procedimento é factível, com taxa de sobrevida em um ano compatível com a gravidade clínica dos indivíduos.

CONFLITO DE INTERESSES

Os autores declararam inexistência de conflito de interesses relacionado a este manuscrito.

Recebido em: 11/9/2010

Aceito em: 20/11/2010

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  06 Ago 2012
• Data do Fascículo
  2010

Histórico

• Aceito
  20 Nov 2010
• Recebido
  11 Set 2010