Valvotomia mitral percutânea: quarta dilatação

Percutaneous mitral valvotomy: fourth dilatation

Resumos

Paciente do sexo feminino, 37 anos, portadora de estenose mitral de etiologia reumática, submetida, com sucesso, a valvotomia mitral percutânea em 1996, 2000 e 2005. Após 41 meses do terceiro procedimento, além de episódios de fibrilação atrial paroxística, voltou a apresentar dispneia aos moderados esforços. O estudo ecocardiográfico demonstrou gradiente transvalvar médio de 8 mmHg, pressão sistólica da artéria pulmonar de 55 mmHg, área valvar mitral de 1 cm² e escore de Wilkins de 10 pontos. Em decorrência da evidência de reestenose clínica e ecocardiográfica, indicou-se novo procedimento percutâneo, realizado sem intercorrências, porém obtendo-se resultado subótimo.

Estenose da valva mitral; Dilatação com balão; Resultado de tratamento

Thirty-seven-year-old female, previously diagnosed with mitral valve stenosis due to rheumatic fever, who had successfully undergone percutaneous mitral valvotomy in 1996, 2000 and 2005. Forty-one months after the third procedure, in addition to episodes of paroxystic atrial fibrillation, the patient had dyspnea after ordinary exertion. Echocardiographic evaluation revealed a mean transvalvular gradient of 8 mmHg, pulmonary artery systolic pressure of 55 mmHg, a mitral valve area of 1 cm², and a Wilkins score of 10 points. With the evidence of clinical and echo-cardiographic mitral restenosis, a new percutaneous procedure was performed, with no periprocedural complications, however, achieving suboptimal outcome.

Mitral valve stenosis; Balloon dilatation; Treatment outcome

RELATO DE CASO

Valvotomia mitral percutânea: quarta dilatação

Percutaneous mitral valvotomy: fourth dilatation

Roberto Ramos Barbosa; Vinícius B. C. Esteves; Nísia Lyra Gomes; Sérgio Luiz N. Braga; Auristela I. O. Ramos; Mercedes Maldonado; Sergio Tavares; Cleverson N. Zukowski; Zilda Machado Meneghelo; César A. Esteves

Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia - São Paulo, SP, Brasil

^{Correspondência}

RESUMO

Paciente do sexo feminino, 37 anos, portadora de estenose mitral de etiologia reumática, submetida, com sucesso, a valvotomia mitral percutânea em 1996, 2000 e 2005. Após 41 meses do terceiro procedimento, além de episódios de fibrilação atrial paroxística, voltou a apresentar dispneia aos moderados esforços. O estudo ecocardiográfico demonstrou gradiente transvalvar médio de 8 mmHg, pressão sistólica da artéria pulmonar de 55 mmHg, área valvar mitral de 1 cm² e escore de Wilkins de 10 pontos. Em decorrência da evidência de reestenose clínica e ecocardiográfica, indicou-se novo procedimento percutâneo, realizado sem intercorrências, porém obtendo-se resultado subótimo.

Descritores: Estenose da valva mitral. Dilatação com balão. Resultado de tratamento.

ABSTRACT

Thirty-seven-year-old female, previously diagnosed with mitral valve stenosis due to rheumatic fever, who had successfully undergone percutaneous mitral valvotomy in 1996, 2000 and 2005. Forty-one months after the third procedure, in addition to episodes of paroxystic atrial fibrillation, the patient had dyspnea after ordinary exertion. Echocardiographic evaluation revealed a mean transvalvular gradient of 8 mmHg, pulmonary artery systolic pressure of 55 mmHg, a mitral valve area of 1 cm², and a Wilkins score of 10 points. With the evidence of clinical and echo-cardiographic mitral restenosis, a new percutaneous procedure was performed, with no periprocedural complications, however, achieving suboptimal outcome.

Key-words: Mitral valve stenosis. Balloon dilatation. Treatment outcome.

Desde 1984, quando foi inicialmente descrita por Inoue et al.¹, a valvotomia mitral percutânea (VMP) tem tido suas indicações ampliadas, tornando-se o método terapêutico de escolha para pacientes selecionados, portadores de estenose mitral grave.²

Uma VMP prévia (assim como uma comissurotomia cirúrgica prévia) não constitui por si só contraindicação para nova VMP, sendo a avaliação anatômica, obtida pelo escore ecocardiográfico de Wilkins³, e a condição clínica do paciente os principais parâmetros para a indicação do procedimento.

Estudos referentes aos resultados de segundas e terceiras dilatações são escassos na literatura⁴, e não encontramos relatos de pacientes que tenham sido submetidos a mais de três procedimentos.

Relatamos o caso de uma paciente submetida eletivamente a VMP pela técnica de Inoue pela quarta vez.

RELATO DO CASO

A paciente recebeu o diagnóstico de estenose da valva mitral em 1996, aos 22 anos de idade, e foi encaminhada para acompanhamento no ambulatório especializado em valvopatias do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, em São Paulo (SP, Brasil). Apresentava dispneia aos esforços (classe funcional II-III), e o exame físico demonstrava sopro diastólico em ruflar 3+/4+ em ápex e frêmito diastólico em foco mitral. Eletrocardiograma mostrava ritmo sinusal, com sobrecarga atrial esquerda. Ecocardiograma demonstrava área valvar mitral de 0,73 cm² (PHT), fração de ejeção do ventrículo esquerdo de 77% (Simpson), átrio esquerdo de 53 mm, valva mitral com insuficiência discreta e gradiente diastólico máximo de 29 e médio de 17, escore de Wilkins de 9 pontos, e pressão sistólica de artéria pulmonar de 75 mmHg.

Confirmado o diagnóstico de estenose mitral grave, indicou-se a primeira VMP da paciente. O procedimento foi realizado com êxito em 29 de agosto de 1996. O ecocardiograma posterior à intervenção demonstrou área valvar mitral de 1,95 cm², gradiente diastólico pela valva mitral máximo de 14 e médio de 5, e pressão sistólica de artéria pulmonar de 50 mmHg (Tabela 1).

A paciente recebeu alta assintomática, com a prescrição de atenolol 25 mg/dia e penicilina benzatina 1.200.000 UI intramuscular a cada 21 dias.

Após quatro anos assintomática, a paciente passou a apresentar dispneia aos esforços (classe funcional II), e relatou desejo de engravidar. Ecocardiograma demonstrava área valvar mitral de 0,9 cm², fração de ejeção do ventrículo esquerdo de 63% (Simpson), átrio esquerdo de 54 mm, valva mitral com insuficiência discreta e gradiente diastólico máximo de 18 e médio de 10, escore de Wilkins de 10 pontos, e pressão sistólica de artéria pulmonar de 45 mmHg. Caracterizada a reestenose valvar mitral clínica e ecocardiográfica, optou-se pela segunda VMP, que foi realizada com sucesso em 22 de setembro de 2000.

Em 2002, a paciente iniciou gestação, durante a qual permaneceu assintomática, com parto em 2003, sem intercorrências. Na ocasião, foi orientada a manter o uso de atenolol. Seu ecocardiograma demonstrava área valvar mitral de 1,6 cm².

Em 2004, a paciente experimentou sua segunda gestação; nesse período, voltou a se queixar de dispneia aos esforços habituais (classe funcional II), e sua área valvar mitral ao ecocardiograma era de 1,34 cm². Foi mantido o uso do atenolol, e tanto a gestação quanto o parto transcorreram sem quaisquer complicações materno-fetais.

Em 2005, a paciente apresentou piora clínica, evoluindo com dispneia em classe funcional II-III. Ao exame físico, o sopro diastólico mitral se acentuou; o ecocardiograma demonstrava área valvar mitral de 1 cm², fração de ejeção do ventrículo esquerdo de 60% (Simpson), átrio esquerdo de 53 mm, valva mitral com insuficiência discreta e gradiente diastólico máximo de 22 e médio de 13, escore de Wilkins de 10 pontos e pressão sistólica de artéria pulmonar de 58 mmHg. Mantinha ritmo sinusal ao eletrocardiograma.

Após recusa inicial, aceitou a indicação da terceira VMP, realizada em 5 de dezembro de 2005, novamente com resultados satisfatórios. A área valvar mitral passou para 1,8 cm², e as pressões medidas (mmHg) passaram de 50/18/32 para 42/18/20 em artéria pulmonar, e de 40 para 15 em átrio esquerdo. Novamente, recebeu alta hospitalar assintomática, sendo mantida a prescrição de atenolol e penicilina benzatina.

Um ano após a terceira dilatação, a paciente passou a apresentar episódios de fibrilação atrial paroxística, flagrados em gravação de Holter de 24 horas após queixas de palpitações eventuais. A área valvar mitral era de 1,67 cm². Substituiu-se o atenolol por amiodarona 200 mg/dia, e foi iniciada anticoagulação oral com varfarina, que se mostrou eficaz no acompanhamento subsequente. Em 2009, a amiodarona foi substituída por propafenona.

A paciente retornou ainda no ano de 2009 com nova queixa de dispneia aos esforços (classe funcional II), e a área valvar mitral ao ecocardiograma era de 1,3 cm², com insuficiência mitral discreta. Com a suspeita de dissociação clínico-ecocardiográfica, foi indicado teste ergométrico, que evidenciou: ausência de alterações do segmento ST sugestivas de isquemia, capacidade aeróbica fraca (< 7 MET), e comportamento hemodinâmico anormal com queda da pressão arterial sistólica ao exercício.

Com o acompanhamento ambulatorial mais rigoroso após o teste ergométrico, em 2010 foi indicada a realização da quarta VMP, após confirmação diagnóstica de nova reestenose mitral clínica e ecocardiográfica. A dispneia evoluíra para classe funcional II-III, e o ecocardiograma demonstrava área valvar mitral de 1 cm², escore de Wilkins de 10 pontos e insuficiência mitral discreta, além de pressão sistólica de artéria pulmonar de 55 mmHg.

A quarta dilatação foi então realizada, aos 37 anos de idade, em 4 de maio de 2010, com balão de Inoue 27, sem intercorrências, porém obtendo resultados subótimos. Não foram encontradas dificuldades técnicas que pudessem ser atribuídas aos procedimentos anteriores. A área valvar mitral pós-procedimento passou para 1,4 cm² (PHT), e a paciente recebeu alta hospitalar em classe funcional I.

No acompanhamento ambulatorial, a paciente voltou a apresentar piora da dispneia (classe funcional II) apenas tês meses após a realização da quarta VMP. Negava episódios de palpitações. A área valvar mitral pelo ecocardiograma era de 1,2 cm², com insuficiência mitral discreta. Orientou-se acompanhamento ambulatorial mais rigoroso. A medicação prescrita foi propranolol 40 mg a cada 12 horas, furosemida 40 mg uma vez por dia, varfarina (dose conforme a variação do INR, com o objetivo de mantê-lo entre 2 e 3) e penicilina benzatina 1.200.000 UI intramuscular a cada 21 dias.

A paciente persistiu com os sintomas, com má aderência à medicação prescrita, sendo proposta troca valvar mitral em novembro de 2010, aceita pela paciente em janeiro de 2011. Em 28 de fevereiro de 2011 recebeu prótese biológica mitral e foi realizada plastia da valva tricúspide, com sucesso, recebendo alta uma semana após, sem intercorrências.

DISCUSSÃO

A estenose valvar mitral como consequência de febre reumática ainda é um grande problema socioeconômico nos países em desenvolvimento. A VMP, procedimento inicialmente descrito há quase 30 anos, representa atualmente a opção terapêutica de escolha para grande parcela dos pacientes com estenose mitral grave isolada.

O sucesso da intervenção é definido por aumento da área valvar > 25% da área inicial e área valvar mitral final > 1,5 cm², na ausência de insuficiência mitral grave, enquanto o insucesso é definido pela interrupção do procedimento causado por problema técnico ou pelo desenvolvimento de insuficiência mitral grave (3 ou 4+) após a insuflação do balão ou pela ocorrência de óbito.⁵

A reestenose pós-procedimento é uma realidade nos pacientes com estenose mitral submetidos a VMP, incidindo em torno de 18% e 22% em sete e dez anos, respectivamente.^4,6 Considera-se reestenose ecocardiográfica uma área valvar mitral no seguimento tardio, avaliada pela planimetria e/ou pelo PHT < 1,5 cm², com perda > 50% do ganho inicial.⁷ Reestenose clínica é a definição dada para o retorno dos sintomas, avaliada pela classe funcional e comprovada pela avaliação ecocardiográfica.

São considerados fatores preditores de reestenose a área valvar mitral final pós-procedimento, o escore ecocardiográfico, a intensidade da calcificação valvar e/ou subvalvar, a idade e o ritmo de fibrilação atrial.⁸ Destaque especial quanto ao risco de reestenose foi dado, em recente análise de Cardoso et al.⁹, à área valvar mitral pré-procedimento e à presença de calcificação mitral acentuada. O sucesso parcial do procedimento, ou resultado subótimo (obtenção de área valvar < 1,5 cm² na ausência de insuficiência mitral grave), também é um preditor de reestenose mitral precoce.¹⁰

Na população geral, o resultado da VMP a longo prazo é excelente, com sobrevida livre de eventos (inclusive reestenose) de 90% (Tabela 2). Entretanto, em pacientes com escore de Wilkins > 8 pontos, a sobrevida livre de eventos é menor (68,9% em seguimento de quatro anos).¹⁰

Com relação a indicações repetidas de VMP em pacientes com reestenose clínica e ecocardiográfica, apesar da obtenção de áreas valvares mitrais finais menores, é possível atingir elevados índices de sucesso após uma segunda e até mesmo uma terceira intervenção, conforme estudo de Gomes et al.⁴. Entretanto, o pequeno número de pacientes submetidos a um terceiro procedimento não permitiu conclusões definitivas sobre essa indicação. Observa-se ainda redução significativa da queda dos gradientes diastólicos pela valva mitral quando comparados os valores após o primeiro e o segundo procedimentos.⁴

O caso relatado torna-se relevante por ser a única descrição de um paciente submetido a VMP por quatro vezes. O aumento da área valvar mitral foi sucessivamente menor a cada VMP realizada nessa paciente (Figura 1), embora o escore de Wilkins tenha sido semelhante antes de cada intervenção (escores de 9, 10, 10 e 10, respectivamente). Além disso, a intensidade da calcificação valvar e subvalvar também é semelhante nos quatro momentos pré-intervenção.

Outro dado relevante é o tempo necessário para o surgimento de reestenose mitral após a VMP; neste caso, o número de meses livres de reestenose também foi progressivamente menor a cada VMP realizada (Figura 2). O sucesso parcial do último procedimento e, consequentemente, a reestenose mitral precoce provavelmente decorreram da maior deterioração das valvas e do aparelho subvalvar, tanto pelo tempo de atividade da doença reumática como por possível fibrose cicatricial provocada pelas dilatações prévias.

Este relato reafirma a possibilidade de sucessivas VMPs em pacientes selecionados que experimentam reestenose mitral, levando-se em consideração a indicação correta de cada procedimento e as chances de sucesso ou complicações. Deve-se ter mente que resultados progressivamente menos satisfatórios devem ser esperados a cada procedimento realizado, pelo grau de complexidade desses pacientes e, possivelmente, pela injúria valvar com consequente fibrose causada por repetidas dilatações com balão.

CONFLITO DE INTERESSES

Os autores declaram não haver conflito de interesses relacionado a este manuscrito.

Recebido em: 7/3/2011

Aceito em: 10/5/2011

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  03 Ago 2012
• Data do Fascículo
  Jun 2011

Histórico

• Recebido
  07 Mar 2011
• Aceito
  10 Maio 2011