Técnica "mother and child" com um novo cateter: experiência inicial

RELATO DE CASO

Técnica "mother and child" com um novo cateter: experiência inicial

Fabio Rodrigo Furini^I; Alessandra Teixeira de Oliveira^II; Rafic Sergio Bittencourt Francisco^III; Ismael Arcari Bassani^IV; Sara Voltolini^V; Valter Correia de Lima^VI

^I Médico cardiologista intervencionista do Hospital São Francisco da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre. Porto Alegre, RS, Brasil

^II Médica cardiologista intervencionista do Hospital São Francisco da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre. Porto Alegre, RS, Brasil

^III Médico cirurgião vascular da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre. Porto Alegre, RS, Brasil

^IV Médico residente em Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista do Hospital São Francisco da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre. Porto Alegre, RS, Brasil

^V Médica residente em Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista do Hospital São Francisco da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre. Porto Alegre, RS, Brasil

^VI Médico cardiologista intervencionista e chefe do Serviço de Cardiologia Intervencionista do Hospital São Francisco da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre. Porto Alegre, RS, Brasil

^{Correspondência}

RESUMO

Relatamos nossa experiência inicial com o GuideLiner^TM, uma extensão de cateter-guia de rápida troca tipo "child", desenvolvido para facilitar a entrega de stents e balões em intervenções arteriais percutâneas complexas. Descrevemos sua utilização em um caso com lesão coronária complexa, em outro com anatomia complexa, e em um terceiro caso com dissecção do enxerto de artéria torácica interna esquerda. Todos os procedimentos foram realizados com sucesso. O GuideLiner^TM pode auxiliar no tratamento de lesões arteriais complexas e de complicações durante o procedimento.

Descritores: Doença da artéria coronariana. Angioplastia. Stents. Revascularização miocárdica.

ABSTRACT

We report our initial experience with the GuideLiner^TM, a "child" type rapid exchange guide-catheter extension, designed to facilitate stent and balloon delivery in complex percutaneous coronary interventions. We describe its use in a case of complex coronary lesion, a case of complex anatomy and a third case with a dissection of the left internal thoracic artery graft. All of the procedures were performed successfully. The GuideLiner^TM can be used to treat complex artery lesions and to treat complications during the procedure.

Descriptors: Coronary artery disease. Angioplasty. Stents. Myocardial revascularization.

O GuideLiner^TM (Vascular Solutions, Minneapolis, Estados Unidos) é uma extensão de cateter-guia tipo "child" modificado, que proporciona maior suporte, entubação seletiva e alinhamento coaxial. Possui uma extremidade distal altamente flexível de 20 cm, com revestimento interno de politetrafluoretileno (PTFE), estrutura metálica de molas no centro e cobertura externa de Pebax^® (Arkema, Colombes, França) com lubrificação por silicone. O cateter possui 145 cm de comprimento, com haste de aço inoxidável conectada ao tubo distal por um colar metálico. O tubo distal tem marca radiopaca a 2,7 mm da ponta distal e duas marcações externas: uma única a 95 cm da extremidade proximal, e outra dupla a 105 cm da extremidade proximal. O GuideLiner^TM diminui o diâmetro do cateter-guia "mother" em 1 F (o diâmetro interno do GuideLiner^TM 6 F equivale a 5 F = 0,056 polegada/1,42 mm) e é disponibilizado nos diâmetros 6 F, 7 F e 8 F. O cateter pode ser introduzido através da válvula hemostática em "Y" e deve ser avançado sobre o fio-guia 0,014 polegada, funcionando, dessa maneira, como um cateter-balão de rápida troca. Descrevemos a utilização do GuideLiner^TM em três procedimentos.

RELATO DO CASO

Caso 1

Paciente do sexo masculino, com 72 anos de idade, internado com angina pós-infarto do miocárdio de parede inferior. A cinecoronariografia via artéria radial direita revelou artéria coronária direita calcificada, tortuosa, com estenose de 90% e imagem negativa sugestiva de trombo no terço proximal. A artéria circunflexa encontrava-se ocluída e a artéria descendente anterior apresentava estenose de 40%. A artéria coronária direita foi canulada com cateter-guia AL1 6 F (Medtronic, Minneapolis, Estados Unidos), através do qual foi realizada infusão intracoronária de abciximab. A estenose foi ultrapassada com fio-guia BHW 0,014 polegada (Abbott Vascular, Santa Clara, Estados Unidos). Não foi possível avançar o cateter de aspiração de trombo Export^TM 6 F (Medtronic, Minneapolis, Estados Unidos), mesmo com o auxílio de um segundo fio-guia BHW 0,014 polegada (buddy wire). A manipulação extensa provocou torção no cateter Export^TM proximal à estenose-alvo de tratamento. Procedeu-se então à pré-dilatação da estenose com um balão Trek^TM 2,5/12 mm (Abbott Vascular, Santa Clara, Estados Unidos). Durante tentativa de cruzar a primeira curva com stent Pro-Kinetic^TM Energy 3,5/ 20 mm (Biotronik, Bülach, Suíça), o stent desprendeu-se no terço proximal da artéria coronária direita. Decidimos esmagar esse stent contra a parede do vaso, no terço proximal da artéria coronária direita, com balão Maverick^TM 3,5 mm x 9 mm (Boston Scientific Co., Natick, Estados Unidos).

Não foi possível posicionar novo stent Pro-Kinetic^TM Energy 3,0/20 mm na estenose. Então decidimos utilizar o cateter GuideLiner^TM 6 F para entubação seletiva da artéria coronária direita, que foi posicionado ao lado do stent esmagado no terço proximal, possibilitando a liberação do stent Pro-Kinetic^TM 3,0/20 mm na estenose do terço proximal após a curva, com bom resultado angiográfico final (Figura 1).

Caso 2

Paciente do sexo masculino, com 75 anos de idade, portador de marca-passo definitivo por bloqueio atrioventricular total, internado com angina estável classe 3 da Canadian Cardiovascular Society (CCS). A cinecoronariografia evidenciou tronco de coronária esquerda longo com estenose focal de 40% (área luminal mínima de 5,7 mm² ao ultrassom intracoronário), artéria descendente anterior com dissecção e estenose de 70% no óstio, além de estenose segmentar excêntrica de 70% no terço médio (área luminal mínima de 3,5 mm² ao ultrassom intracoronário), artéria circunflexa tortuosa com estenose de 90% no terço médio de ramo marginal e artéria coronária direita sem lesões significativas. O paciente recusou-se a realizar tratamento cirúrgico, a despeito do escore Syntax de 32 pontos. A intervenção coronária percutânea foi realizada por via femoral (Figura 2). O tronco de coronária esquerda foi canulado com cateter-guia XB4 7 F (Cordis Co., Nova Jersey, Estados Unidos). Em decorrência da acentuada tortuosidade proximal na artéria circunflexa, foi impossível cruzar seu óstio com balão Mini Trek^TM 2,0/15 mm (Abbott Vascular, Santa Clara, Estados Unidos) sobre fio-guia Whisper 0,014 polegada (Abbott Vascular, Santa Clara, Estados Unidos). Nesse momento, um cateter GuideLiner^TM 6 F foi posicionado no óstio da artéria circunflexa, e o balão Mini Trek^TM 2,0/15 mm navegou sem dificuldade até a estenose do ramo marginal da artéria circunflexa, que foi tratado convencionalmente por balão, com bom resultado angiográfico final. Um fio-guia Whisper foi então posicionado distalmente na artéria descendente anterior. Dois stents Xience^TM Prime (Abbott Vascular, Santa Clara, Estados Unidos) foram implantados com sucesso, com superposição de 2 mm, na estenose do terço médio da artéria descendente anterior (3,0/15 mm e 3,0/33 mm). Outros dois stents Xience^TM Prime foram implantados com sucesso, também com superposição de 2 mm, no segmento artéria descendente anterior-tronco de coronária esquerda e no tronco de coronária esquerda (4,0/33 mm e 4,0/12 mm, respectivamente), sem necessidade de utilizar o GuideLiner^TM.

Caso 3

Paciente do sexo masculino, com 75 anos de idade, com antecedente de cirurgia de revascularização miocárdica (artéria torácica interna esquerda-artéria descendente anterior, enxerto de safena para artéria coronária direita, enxerto de safena sequencial para ramos diagonal e marginal), internado em decorrência de síndrome coronária aguda sem supradesnivelamento do segmento ST. A cinecoronariografia, pela via fe- moral, revelou estenose de 95% em artéria subclávia esquerda, com fluxo lento distal no enxerto artéria torácica interna esquerda-artéria descendente anterior. Optou-se então por cateterizar a artéria subclávia esquerda e o enxerto artéria torácica interna esquerda-artéria descendente anterior via artéria radial esquerda. Observou-se estenose de 90% na artéria descendente anterior distal à anastomose. Decidiu-se por tratamento da artéria subclávia esquerda, via artéria femoral, com implante de stent Dynamic^TM 7,0/25 mm (Biotronik, Bülach, Suíça). A angiografia de controle evidenciou dissecção no óstio da artéria torácica interna esquerda, com fluxo lento distal (TIMI 1). Um stent Pro-Kinetic^TM Energy 3,0/22 mm foi implantado no óstio da artéria torácica interna esquerda com sucesso via artéria radial esquerda. Durante tentativa de ultrapassar o stent do óstio da artéria torácica interna esquerda com stent Mini Vision^TM 2,0/23 mm (Abbott Vascular, Santa Clara, Estados Unidos) para tratamento da artéria descendente anterior, houve deslocamento daquele stent. Desta vez, ultrapassamos o óstio da artéria torácica interna esquerda com cateter GuideLiner^TM 6 F, o que permitiu a passagem do stent Mini Vison^TM sem dificuldade para o leito nativo da artéria descendente anterior. O procedimento foi concluído com implante de um segundo stent Pro-Kinetic^TM 3,0/13 mm no óstio da artéria torácica interna esquerda após recuo do GuideLiner^TM (Figura 3).

DISCUSSÃO

O tratamento de estenoses graves em artérias coronárias muito tortuosas, calcificadas, às vezes com oclusões crônicas e de anatomia complexa é um desafio técnico para liberação de stents em aproximadamente 5% dos procedimentos.¹ Diferentes estratégias desenvolvidas foram elaboradas para superar esse desafio, tais como fios-guia em paralelo (buddy wires), fios-guia com maior suporte e peso na ponta, balões como âncora, aterectomia e entubação profunda com cateter-guia. No entanto, a entubação profunda é limitada pela possibilidade de dissecção, obliteração ao fluxo ou mesmo incapacidade de realizar a manobra com o cateter-guia. Embora úteis, essas estratégias não são universalmente efetivas. Com o intuito de melhorar o suporte para intervenções coronárias, foram desenvolvidos cateteres-guia mais longos, flexíveis e de menor perfil ("child"), com capacidade de serem introduzidos nos cateteres-guia convencionais ("mother") e adentrarem os leitos vasculares – a chamada técnica "mother and child".

O GuideLiner^TM é uma extensão de cateter-guia tipo "child" de rápida troca, que permite maior suporte e entubação seletiva com alinhamento coaxial. Descrevemos nossa experiência inicial com esse cateter em três pacientes: em dois deles para auxílio no manejo de complicações e em um paciente com variação anatômica de tronco de coronária esquerda. No primeiro caso, com o GuideLiner^TM foi possível ultrapassar o stent que havia se desprendido do balão e que foi esmagado contra a parede arterial no terço proximal do vaso, e implantar outro stent para tratamento de lesão crítica e calcificada em artéria coronária direita. No segundo caso, o posicionamento do GuideLiner^TM na bifurcação de tronco de coronária esquerda muito longo permitiu o cruzamento de lesão crítica em artéria circunflexa e posicionamento do balão de angioplastia. No último caso, ao cateterizarmos a artéria torácica interna esquerda com o GuideLiner^TM através do stent, permitimos que o stent fosse avançado para o leito nativo sem dificuldade. Essa técnica foi descrita por outros operadores^1,2, desafiando a prática médica convencional de tratar primeiro as lesões distais para depois tratar as proximais. Utilizamos o cateter "child" para superar dificuldades e auxiliar no manejo de complicações.

A introdução do GuideLiner^TM em artérias com calibres funcionais inferiores a 2,5 mm, artérias cerebrais e sistema venoso não é recomendada pelo fabricante. Há, porém, descrições com sucesso de sua utilização em enxertos venosos.^2,3 Além disso, recomenda-se, por precaução, não introduzir o cateter mais que 10 cm além da ponta, visto que o GuideLiner^TM pode ficar preso no cateter-guia (em geral na segunda curvatura do cateter). A entubação além de 20 cm exterioriza completamente o tubo com o colar metálico para o vaso, podendo causar graves danos.

Recentemente, surgiram novas aplicações para o GuideLiner^TM. Cunnington e Egred⁴ relataram sucesso na retirada de oliva de Rotablator^TM (Boston Scientific Co., Natick, Estados Unidos) aprisionada com o auxílio do GuideLiner^TM em contratração. Tunuguntla et al.⁵ descreveram redução do volume de contraste necessário para intervenção em ramo obtuso marginal com entubação subseletiva da artéria circunflexa. De forma semelhante, Pershad et al.¹ relataram significativa redução do volume de contraste necessário para visualização de oclusão em artéria coronária direita distal a grande aneurisma do terço proximal.

Luna et al.⁶ relataram dissecção em artéria descendente anterior proximal durante entubação com GuideLiner^TM 7 F. Já Murphy e Spence⁷ descreveram a primeira complicação com a utilização do GuideLiner^TM durante angioplastia coronária primária de óstio de artéria coronária direita: durante recuo do GuideLiner^TM sobre o stent para sua liberação ocorreu perfuração do sistema do cateter-balão pelo colar de metal e incapacidade de insuflar o balão do stent apropriadamente.

Algumas recomendações para utilização do GuideLiner^TM são: a) introduzir somente sobre o fio-guia 0,014 polegada, preferivelmente sobre balão (considerar técnica de âncora com balão), e avançar com cuidado observando a curva de pressão; b) avançar o stent somente sobre o primeiro fio-guia, pois um segundo fio-guia, se houver, pode ter passado externamente ao cateter; c) tomar cuidado com a passagem de stents de maior perfil pelo colar de metal, especialmente de stents farmacológicos com diâmetros > 4 mm, pois podem ser danificados; d) utilizar cateter "child" do mesmo perfil que o "mother", porque desliza menos e diminui a chance de outros materiais passarem entre os cateteres; e e) não fazer rotações ao avançar o GuideLiner^TM, para diminuir a chance de enrolar o fio na haste de metal.

Acreditamos que esse novo cateter pode auxiliar no tratamento de lesões coronárias complexas e no manejo de complicações e, possivelmente, reduzir o volume de contraste. Acreditamos, também, que um provável e ainda não explorado sítio para sua utilização seja o tratamento de lesões em vasos viscerais pela via radial, visto que pode dar maior suporte e alcance para realização desses procedimentos.

CONFLITO DE INTERESSES

Os autores declaram não haver conflito de interesses relacionado a este manuscrito.

Recebido em: 7/3/2012

Aceito em: 30/5/2012

• 1. Pershad A, Sein V, Laufer N. GuideLiner catheter facilitated PCI: a novel device with multiple applications. J Invasive Cardiol. 2011;23(11):E254-9.
• 2. Mamas MA, Fath-Ordoubadi F, Fraser DG. Distal stent delivery with Guideliner catheter: first in man experience. Catheter Cardiovasc Interv. 2010;76(1):102-11.
• 3. Wiper A, Mamas M, El-Omar M. Use of the GuideLiner catheter in facilitating coronary and graft intervention. Cardiovasc Revasc Med. 2011;12(1):68.e5-7.
• 4. Cunnington M, Egred M. GuideLiner, a child-in-a-mother catheter for successful retrieval of an entrapped rotablator burr. Catheter Cardiovasc Interv. 2012;79(2):271-3.
• 5. Tunuguntla A, Daneault B, Kirtane A. Novel use of the GuideLiner catheter to minimize contrast use during PCI in a patient with chronic kidney disease. Catheter Cardiovasc Interv. 2011 Nov 22. [Epub ahead of print]
• 6. Luna M, Papayannis A, Holper EM, Banerjee A, Brilakis ES. Transfemoral use of the GuideLiner catheter in complex coronary and bypass graft interventions. Catheter Cardiovasc Interv. 2011 Jul 29. [Epub ahead of print]
• 7. Murphy JC, Spence MS. GuideLiner catheter – friend of foe? Catheter Cardiovasc Interv. 2011 Jul 29. [Epub ahead of print]

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  20 Ago 2012
• Data do Fascículo
  Jun 2012

Histórico

• Recebido
  07 Mar 2012
• Aceito
  30 Maio 2012