Avaliação histopatológica de trombos coronários em pacientes com infarto agudo do miocárdio e elevação do segmento ST

ARTIGO ORIGINAL

Avaliação histopatológica de trombos coronários em pacientes com infarto agudo do miocárdio e elevação do segmento ST

Histopathological evaluation of coronary thrombi in patients with ST-Segment elevation myocardial infarction

Eduardo Cambruzzi^I; Juliana Canedo Sebben^II; Renato Budzyn David^III; Eduardo Ilha de Mattos^IV; Guilherme Luiz de Melo Bernardi^V; Juliane Ioppi^VI; Karla Lais Pêgas^VII; Ivan Petry Feijó^VIII; Carlos Antônio Mascia Gottschall^IX; Alexandre Schaan de Quadros^X

^IDoutor. Médico patologista do Instituto de Cardiologia da Fundação Universitária de Cardiologia. Porto Alegre, RS, Brasil

^IIBióloga. Mestranda em Ciências da Saúde. Instituto de Cardiologia da Fundação Universitária de Cardiologia. Porto Alegre, RS, Brasil

^IIIEstudante de Medicina. Instituto de Cardiologia da Fundação Universitária de Cardiologia. Porto Alegre, RS, Brasil

^IVMédico cardiologista. Residente em Hemodinâmica no Instituto de Cardiologia da Fundação Universitária de Cardiologia. Porto Alegre, RS, Brasil

^VMédico cardiologista intervencionista do Instituto de Cardiologia da Fundação Universitária de Cardiologia. Porto Alegre, RS, Brasil

^VIEstudante de Medicina. Instituto de Cardiologia da Fundação Universitária de Cardiologia. Porto Alegre, RS, Brasil

^VIIMestre. Médica patologista do Instituto de Cardiologia da Fundação Universitária de Cardiologia. Porto Alegre, RS, Brasil

^VIIIMédico do Instituto de Cardiologia da Fundação Universitária de Cardiologia. Porto Alegre, RS, Brasil

^IXDoutor. Médico cardiologista intervencionista do Instituto de Cardiologia da Fundação Universitária de Cardiologia. Porto Alegre, RS, Brasil

^XDoutor. Médico cardiologista intervencionista do Instituto de Cardiologia da Fundação Universitária de Cardiologia. Porto Alegre, RS, Brasil

^{Correspondência}

RESUMO

INTRODUÇÃO: A intervenção coronária percutânea (ICP) primária é o principal método de reperfusão em pacientes com infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST). A trombectomia por aspiração manual tem sido cada vez mais utilizada e possibilita a análise dos trombos aspirados.

MÉTODOS: Pacientes consecutivos submetidos a ICP primária foram incluídos no período de dezembro de 2009 a junho de 2011. As características clínicas e laboratoriais e os dados angiográficos foram coletados prospectivamente e incluídos em banco de dados dedicado. A decisão de realizar tromboaspiração ficou a cargo dos operadores. Foram coletadas 112 amostras de trombos, armazenadas em formalina 10%, fixadas em parafina, coradas com hematoxilina-eosina, e analisadas por microscopia óptica. Na avaliação histopatológica, os trombos foram classificados em trombos recentes ou lisados/organizados.

RESULTADOS: Foram identificados trombos recentes em 68 pacientes (61%) e trombos lisados/organizados em 44 pacientes (39%). Os pacientes com trombos recentes apresentaram maior infiltração de glóbulos vermelhos (P = 0,03). Não foram identificadas outras diferenças estatisticamente significantes em relação às características clínicas, angiográficas e laboratoriais ou aos desfechos clínicos entre os dois grupos estudados.

CONCLUSÕES: Em pacientes com IAMCSST submetidos a ICP primária, dois terços dos trombos aspirados apresentaram características histopatológicas de trombos recentes. Não foram observadas associações significativas entre essas características e aspectos clínicos, laboratoriais e angiográficos nesta amostra contemporânea e representativa do mundo real.

Descritores: Infarto do miocárdio. Trombose coronária. Angioplastia.

ABSTRACT

BACKGROUND: Primary percutaneous coronary intervention (primary PCI) is the preferred reperfusion method in patients with ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI). Manual aspiration thrombectomy has been increasingly used and enables the analysis of thrombus aspirates.

METHODS: Consecutive patients undergoing primary PCI were enrolled from December 2009 to June 2011. Clinical, laboratory and angiographic data were prospectively collected and entered in a dedicated database. The decision to perform thromboaspiration was left to the discretion of the operators. One hundred and twelve samples of thrombi were collected, stored in 10% formalin-fixed paraffin, stained with hematoxylin-eosin and analyzed by light microscopy. On histopathological evaluation, the thrombi were classified as recent thrombi or lysed/organized thrombi.

RESULTS: Recent thrombi were identified in 68 patients (61%) and lysed/organized thrombi in 44 patients (39%). Patients with recent thrombi had higher red blood cell infiltration (P = 0.03). There were no other statistically significant differences identified for clinical, angiographic, laboratory or clinical outcomes between the two study groups.

CONCLUSIONS: In patients with STEMI undergoing primary PCI, two-thirds of thrombus aspirates showed histopathological features of recent thrombi. There were no significant associations between these characteristics and clinical, laboratory and angiographic data in this contemporary sample representative of the real world.

Descriptors: Myocardial infarction. Coronary thrombosis. Angioplasty.

O infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST) é uma das principais causas de morte no Brasil. A tromboaspiração por cateter é frequentemente utilizada, pois melhora a reperfusão e diminui a mortalidade.^1-6

Em mais de 95% dos casos, o IAMCSST está relacionado a um trombo sobrejacente a uma placa aterosclerótica. Diversos estudos avaliaram as características de trombos em pacientes com IAMCSST. O trombo varia em tamanho e cor, pode ser oclusivo ou não-oclusivo, pode se propagar anterógrada ou retrogradamente a partir da área de ruptura, e muitas vezes mostra diferentes graus de organização. Estudos demonstraram associação entre características histopatológicas do trombo e resultados da angioplastia e desfechos clínicos.^6-12 As análises disponíveis, entretanto, são limitadas pelo longo tempo de inclusão dos pacientes (desde o ano de 2000) e pela utilização de diversos dispositivos mecânicos de aspiração. Essas características, em conjunto com mudanças no tratamento farmacológico e com técnicas de realização da intervenção coronária percutânea (ICP) primária na última década, podem influenciar esses achados.

No presente estudo, os autores avaliam a associação entre as características histopatológicas de trombos aspirados e dados clínicos de pacientes submetidos a ICP primária no tratamento do IAMCSST na prática clínica contemporânea.

MÉTODOS

Desenho do estudo e população de pacientes

Estudo de coorte prospectivo, com dados clínicos coletados de acordo com protocolo de IAMCSST de um hospital terciário especializado em cardiologia, iniciado em dezembro de 2009. A coleta dos trombos ocorreu no período de abril de 2010 a junho de 2011.

Foram incluídos pacientes consecutivos, atendidos no setor de emergência do Instituto de Cardiologia com diagnóstico de IAMCSST, que desejassem participar do estudo e que tinham a coleta de trombo realizada durante a ICP primária, a critério do médico responsável pelo procedimento. Foram excluídos pacientes com idade < 18 anos.

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul. Todos os pacientes foram instruídos sobre o estudo e os que foram incluídos assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. As coletas foram feitas em formulários de papel elaborados pelo grupo de pesquisadores envolvidos e os dados foram armazenados em um banco de dados específico no programa Access. Os dados inseridos no banco de dados foram conferidos por outro pesquisador.

Coleta de trombos e análise histopatológica

Os trombos foram coletados, armazenados em formol e analisados por três patologistas cegos para as características clínicas. Os dispositivos utilizados para aspiração foram os cateteres Export^® (Medtronic Vascular Inc., Santa Rosa, Estados Unidos), Pronto^{® (Vascular Solutions, Minneapolis, Estados Unidos}), Diver^® (Invatec, Brescia, Itália) ou Thrombuster^® (Kaneka Medix Corporation, Osaka, Japão). A coleta de sangue realizada na emergência foi analisada pelo laboratório do Instituto de Cardiologia.

Imediatamente após a aspiração do trombo, o filtro do dispositivo foi colocado em 10% de formalina, aspirado e fixado durante 24 horas. O número de fragmentos de cada trombo aspirado também foi registrado. A amostra foi então embebida em parafina, submetida a cortes histológicos seriados com espessura de 8 µm e corados por hematoxilina-eosina. Na análise histopatológica, os trombos foram classificados em 3 grupos de acordo com critérios previamente relatados^3,12: trombos recentes (< dia 1), compostos de padrões de camadas de plaquetas, fibrina, eritrócitos e granulócitos; trombos lisados (1 dia a 5 dias), caracterizados por áreas de apoptose, necrose e de leucócitos; e trombos organizados (> 5 dias), mostrando crescimento interno de células musculares lisas e/ou deposição de tecido conjuntivo. A composição à microscopia óptica de um trombo recente e de um trombo não-recente está apresentada, respectivamente, nas Figuras 1 e 2. O material trombótico foi classificado de acordo com a idade. Em cada caso, os autores descreveram também a quantidade de leucócitos, hemácias e fibrina em porcentuais.

Análise estatística

Os pacientes foram divididos em dois grupos conforme a idade histológica do trombo: recente e lisado/organizado. As variáveis quantitativas foram expressas como média ± desvio padrão ou mediana [intervalo interquartil]. Variáveis categóricas foram expressas como frequências absoluta e relativa, analisadas pelo teste qui-quadrado ou teste exato de Fischer. Foram considerados significativos valores com P < 0,05. Os dados foram analisados no programa estatístico SPSS 17.0.

RESULTADOS

No período do estudo, foram avaliados 812 pacientes com IAMCSST, dos quais 255 (31,4%) foram submetidos a aspiração de trombos. A taxa de sucesso foi de 70% (179/255), e as informações sobre os trombos foram disponíveis para análise em 112 pacientes (62,5%). O fluxograma do estudo está apresentado na Figura 3.

Identificaram-se trombos recentes em 68 pacientes (61%) e trombos lisados/organizados em 44 pacientes (39%). As características clínicas angiográficas e laboratoriais estão apresentadas na Tabela 1, sendo observada, no grupo de trombos recentes, tendência à associação com história familiar de doença arterial coronária (P = 0,09) e blush 3 pré-ICP (P = 0,08). No grupo de pacientes com trombos lisados/organizados foi observada tendência à associação com cirurgia de revascularização do miocárdio prévia (P = 0,07) e doença arterial coronária triarterial (P = 0,06). Quanto às características laboratoriais, não foram encontradas diferenças estatisticamente significantes entre os grupos. Em relação aos medicamentos utilizados durante a internação nos dois grupos de pacientes, também não foi observada diferença estatisticamente significante (Tabela 2).

Quanto aos dados histopatológicos, observou-se maior infiltração de hemácias nos pacientes com trombos recentes (P = 0,03). Em relação ao número de fragmentos aspirados, dimensão e volume dos trombos, infiltração de leucócitos e de fibrina, não foram observadas diferenças estatisticamente significantes (Tabela 3).

Os desfechos cardiovasculares maiores no seguimento de 30 dias estão descritos na Figura 4. Não foram observadas diferenças estatisticamente significantes, mas os pacientes com trombos recentes apresentaram tendência a maiores taxas de trombose pós-implante de stent.

DISCUSSÃO

No presente estudo, descrevemos os achados histopatológicos de trombos coronários de pacientes submetidos a ICP primária para recanalização da artéria relacionada ao IAMCSST, e sua correlação com dados clínicos, laboratoriais, aspectos relacionados ao tratamento e desfechos clínicos. Apesar de incluir predominantemente pacientes com tempo do início da dor < 12 horas, trombos antigos foram identificados em aproximadamente um terço dos casos, demonstrando que o processo da trombose pode se iniciar horas antes do início dos sintomas e da oclusão completa do vaso, conforme já relatado previamente em outros estudos.^3,13-17 Por outro lado, não identificamos associações estatisticamente significantes entre a caracterização histopatológica da idade do trombo e desfechos, tempo do início dos sintomas ou outras variáveis clínicas e angiográficas. Ao nosso conhecimento, este é o primeiro estudo em nosso meio que avaliou as características histopatológicas de pacientes com IAMCSST submetidos a ICP primária.

Estudos prévios avaliaram a associação entre a idade dos trombos por meio de avaliação histopatológica e achados clínicos, laboratorais e angiográficos^3,7,8. Em um relato com 959 pacientes com IAMCSST submetidos a ICP primária, trombos recentes estavam presentes em 60% dos casos e trombos lisados ou organizados em 40%, achados similares aos de nosso estudo. A embolização distal, nesse estudo, foi o único aspecto clínico com associação estatisticamente significante com a presença de trombos recentes.¹³ Em outro relato com 99 amostras de trombos aspirados, ocorreram 31 casos de trombos organizados (16%), 70 casos de trombos lisados (35%), e 98 casos de trombos recentes (49%), sendo a idade do trombo relacionada com idade do paciente, sexo masculino, e extensão da lesão.³ Em um estudo com correlação eletrocardiográfica, foi demonstrada associação entre a recuperação incompleta do segmento ST e a presença de trombos antigos, e essa alteração eletrocardiográfica foi um forte preditor de mortalidade a longo prazo, independentemente da histopatologia dos trombos aspirados.⁷ Finalmente, em uma análise com seguimento tardio, observou-se aumento de mortalidade em 4 anos em pacientes com trombos antigos, quando comparados àqueles com trombos recentes.¹³

Embora com número significativo de pacientes, as análises descritas são limitadas pelo longo tempo de inclusão dos pacientes (desde o ano de 2000) e pela utilização de dispositivos mecânicos de aspiração. Essas características poderiam influenciar os resultados em virtude de mudanças no tratamento farmacológico e nas técnicas de realização da ICP primária na última década. O uso de dispositivos de aspiração mecânica poderia alterar as características histopatológicas dos trombos, influenciando essa análise de forma diversa dos dispositivos de aspiração manual. Em nosso estudo, não observamos associação entre a idade do trombo conforme a classificação histopatológica proposta e dados clínicos, angiográficos e laboratoriais. Embora com população menor que a dos estudos do grupo holandês, nossa amostra utilizou somente dispositivos de aspiração manual, que são a principal técnica utilizada contemporaneamente, e foi coletada recentemente, sendo representativa do mundo real.

No Thrombus Aspiration during Percutaneous coronary intervention in Acute myocardial infarction Study (TAPAS), o exame histopatológico confirmou aspiração bem-sucedida em 73% dos pacientes, e que trombos predominantemente compostos de plaquetas (trombos recentes) são comuns em pacientes com IAMCSST. Nesse estudo, trombos de plaquetas foram principalmente pequenos ou moderados em tamanho, ao passo que os trombos ricos em eritrócitos eram de tamanho moderado a grande.¹⁶

A oclusão arterial aguda que determina o IAMCSST é um dos acontecimentos finais na progressão da placa aterosclerótica para sua fase de ruptura ou erosão, e essas alterações morfológicas podem ocorrer dias a semanas antes dos sintomas.^18-20 É possível que a atividade inflamatória continuada na placa de ateroma esteja intimamente relacionada com a velocidade de formação ou propagação de trombos coronários. Em nosso estudo não foi identificada associação entre a proteína C-reativa, um marcador validado de atividade inflamatória, e as características histopatológicas do trombo.

O comprimento do trombo pode ser outro fator importante na determinação da carga trombótica. A maturação ocorre mais rapidamente nas extremidades por meio da formação do tecido de granulação, enquanto nos segmentos mediais permanecem enriquecidos em plaquetas e de fibrina.^1,12,21 Os autores descreveram que a maior dimensão e o maior volume das amostras avaliadas foram relacionados com a idade do trombo (P = 0,01 e P = 0,04, respectivamente). Kraemer et al.¹³ e Rittersma et al.³ descreveram que trombos mais antigos foram identificados em 79 de 115 (69%), e que as mulheres apresentaram mais frequentemente erosão, com maior prevalência de trombos não-recentes (44 de 50, 88%) que de rupturas (35 de 65, 54%; P < 0,001).

CONCLUSÕES

Em pacientes com IAMCSST submetidos a ICP primária, dois terços dos trombos aspirados apresentam características histopatológicas de trombos recentes. No entanto, não foram observadas associações significativas entre essas características e aspectos clínicos, laboratoriais e angiográficos nesta amostra contemporânea e representativa do mundo real.

CONFLITO DE INTERESSES

Os autores declaram não haver conflito de interesses relacionado a este manuscrito.

Recebido em: 1º/7/2012

Aceito em: 5/9/2012

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  08 Nov 2012
• Data do Fascículo
  2012

Histórico

• Recebido
  01 Jul 2012
• Aceito
  05 Set 2012