Avaliação da patência da artéria radial após cateterismo transradial

ARTIGO ORIGINAL

Avaliação da patência da artéria radial após cateterismo transradial

Marcela Almeida dos Santos^I; Rafael Pereira de Borba^II; Cláudio Vasques de Moraes^III; Ismael Voltolini^IV; Eduardo Mascarenhas Azevedo^V; Carlos Roberto Cardoso^VI; Emiliane Nogueira de Souza^VII; Maria Antonieta Moraes^VIII; Cristiano de Oliveira Cardoso^IX

^IEnfermeira especialista em Cardiologia do Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul - Fundação Universitária de Cardiologia. Porto Alegre, RS, Brasil

^IIEnfermeiro especialista em Cardiologia do Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul - Fundação Universitária de Cardiologia. Porto Alegre, RS, Brasil

^IIIMédico hemodinamicista do Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul - Fundação Universitária de Cardiologia. Porto Alegre, RS, Brasil

^IVMédico hemodinamicista do Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul - Fundação Universitária de Cardiologia. Porto Alegre, RS, Brasil

^VMédico hemodinamicista do Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul - Fundação Universitária de Cardiologia. Porto Alegre, RS, Brasil

^VIMédico hemodinamicista do Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul - Fundação Universitária de Cardiologia. Porto Alegre, RS, Brasil

^VIIDoutora. Professora assistente do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre. Porto Alegre, RS, Brasil

^VIIIDoutora. Professora do Programa de Pós-Graduação de Enfermagem em Cardiologia e coordenadora da Residência de Enfermagem em Cardiologia do Instituto de Cardiologia - Fundação Universitária de Cardiologia. Porto Alegre, RS, Brasil

^IXMestre. Médico hemodinamicista do Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul - Fundação Universitária de Cardiologia. Porto Alegre, RS, Brasil

^{Correspondência}

RESUMO

INTRODUÇÃO: Embora a abordagem transradial tenha reduzido as complicações vasculares, a oclusão da artéria radial ainda é uma de suas limitações. O objetivo deste estudo foi avaliar a patência da artéria radial após cateterismo cardíaco transradial.

MÉTODOS: Estudo de coorte prospectivo com pacientes submetidos a cateterismo cardíaco pela via transradial. Os procedimentos foram realizados com cateteres 5 F ou 6 F, com a administração de 5.000 U de heparina e 200 µg de nitroglicerina através do introdutor radial. O fluxo sanguíneo na artéria radial foi avaliado com o uso do Doppler antes, imediatamente após a retirada do curativo e 7 dias depois do procedimento.

RESULTADOS: O estudo incluiu 120 pacientes, dos quais 42,5% eram do sexo masculino, com idade de 59,1 ± 10,6 anos, 25,8% eram diabéticos, com peso de 77,4 ± 14,2 kg e altura de 166 ± 8,1 cm. O número de cateteres utilizados foi de 2,3 ± 0,5 por paciente, 55,8% usando introdutores 6 F. A duração do procedimento foi de 14,8 ± 5,2 minutos, o tempo de punção foi de 129,7 ± 124,1 segundos e o tempo de fluoroscopia, de 4 ± 2,3 minutos. Espasmo e crossover para técnica femoral ocorreram em 20,8% e 1,7% dos procedimentos, respectivamente. Hematoma significativo ocorreu em 2,4% dos pacientes. Em uma semana de acompanhamento, observaram-se oclusões da artéria em 1,7% e redução do fluxo sanguíneo em 26,7% dos pacientes.

CONCLUSÕES: A oclusão da artéria radial pós-procedimento diagnóstico utilizando a via de acesso radial é infrequente e não deve ser considerada limitação importante da técnica.

Descritores: Cateterismo cardíaco. Artéria radial. Pulso arterial.

ABSTRACT

BACKGROUND: Although the transradial approach has reduced vascular complications, radial artery occlusion is still considered one of its limitations. The aim of this study was to evaluate radial artery patency after transradial cardiac catheterization.

METHODS: Prospective cohort study of patients undergoing cardiac catheterization using the transradial approach. Procedures were performed with 5 F and 6 F catheters with the administration of 5,000 IU of heparin and 200 µg of nitroglycerin through the radial sheath. Radial artery blood flow was assessed by Doppler before, immediately after bandage removal and 7 days after the procedure.

RESULTS: The study included 120 patients of which 42.5% were males, with 59.1 ± 10.6 years of age, 25.8% were diabetic, weighing 77.4 ± 14.2 kg and height of 166 ± 8.1 cm. The number of catheters used was 2.3 ± 0.5 per patient, 55.8% using 6 F sheaths. Duration of the procedure was 14.8 ± 5.2 minutes, puncture time was 129.7 ± 124.1 seconds and fluoroscopy time was 4 ± 2.3 minutes. Radial spasm and crossover to the femoral technique occurred in 20.8% and 1.7% of the procedures, respectively. Significant hematoma was observed in 2.4% of the patients. At 1 week of follow-up, arterial occlusion was observed in 1.7% and reduced blood flow in 26.7% of the patients.

CONCLUSIONS: Radial artery occlusion following diagnostic procedure using the transradial approach is rare and should not be considered as an important technique limitation.

Descriptors: Cardiac catheterization. Radial artery. Pulse.

A via de acesso radial tem sido amplamente empregada na atualidade em procedimentos percutâneos, pois permite realizar intervenções complexas com significativa redução das taxas de complicações vasculares.^1-7 Além disso, estudos atuais demonstram que essa via traz maior conforto aos pacientes⁸, menor tempo de internação⁹ e menores despesas hospitalares.¹⁰ Em contrapartida, a via de acesso radial exige curva de aprendizado mais longa.^11-13

A oclusão da artéria radial é outra potencial limitação a essa técnica e sua ocorrência varia entre 2% e 9%.^14,15 Sabe-se que a cardiopatia isquêmica frequentemente leva pacientes a realizarem mais de um procedimento invasivo (diagnóstico ou terapêutico) e uma via de acesso ocluída inviabiliza nova abordagem por esse vaso.

Diante da carência de dados na literatura nacional, foi objetivo deste estudo determinar a patência da artéria radial após cateterismos cardíacos transradiais.

MÉTODOS

Seleção da amostra

Entre maio de 2009 e dezembro de 2010, pacientes com indicação de cateterismo cardíaco eletivo realizado pela técnica radial foram incluídos no estudo. Estabeleceram-se como critérios de inclusão: idade > 18 anos, teste de Allen positivo, e aceitação para participar do estudo, que incluía o comprometimento de retornar uma semana após o procedimento para avaliação do fluxo sanguíneo na artéria radial. Excluíram-se os pacientes com história de cirurgia de revascularização miocárdica prévia, submetidos a procedimentos de urgência ou portadores de insuficiência renal crônica. Todos os pacientes assinaram termo de consentimento livre e esclarecido, devidamente aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição.

Procedimento diagnóstico pela via radial

Após a realização do teste de Allen¹⁶ para avaliação da circulação da mão, os pacientes foram preparados em posição supina com o braço direito estendido ao longo do corpo. Antissepsia local foi realizada com clorexidina e após a colocação de campos estéreis o punho (cerca de 1 cm acima do processo estiloide do rádio) foi anestesiado com xilocaína 2% (3-5 ml). Utilizando-se dispositivos 21 G, a artéria radial foi puncionada e canulada, sendo inserido fio-guia 0,021 polegada. Sob o fio-guia, foi inserido o introdutor radial 5 F ou 6 F (Terumo Glidesheath, Terumo Corporation, Tóquio, Japão/Cordis Transradial System, Cordis Corp., Miami Lakes, Estados Unidos). A cateterização dos óstios coronários foi realizada com cateteres pré-moldados ou não, dependendo da escolha do operador. Administrou-se rotineiramente 5.000 U de heparina por via venosa e 200 µg de nitroglicerina através do introdutor radial.

Ao final do procedimento, curativo compressivo com gaze e Tensoplast^® foi mantido por quatro horas. Em caso de hemostasia inadequada após a quarta hora, o curativo era refeito, com reavaliação de hora em hora.

Seguimento clínico e avaliação do fluxo sanguíneo na artéria radial

O fluxo sanguíneo na artéria radial foi rotineiramente avaliado antes do início do exame, imediatamente após a retirada do curativo e no sétimo dia de seguimento com Doppler vascular portátil, dotado de transdutor com 10 MHz de frequência A presença do fluxo arterial radial foi avaliada acima e abaixo do sítio de punção.

Definições do estudo

O tempo de punção foi medido entre o início da anestesia local e a inserção do introdutor. O tempo de procedimento foi descrito como o tempo entre a anestesia local e a retirada do último cateter. O tempo de fluoroscopia foi obtido diretamente do equipamento de hemodinâmica.

A presença de espasmo foi definida como a coexistência de dor relatada pelo paciente e dificuldade de manipulação do cateter pelo operador.

Complicações vasculares maiores foram definidas como isquemia da mão, perfuração vascular, formação de pseudoaneurisma ou fístula arteriovenosa radial e necessidade de cirurgia. Já as complicações menores compreenderam os hematomas locais, de acordo com a classificação do estudo Early Discharge after Transradial Stenting of Coronary Arteries (EASY)⁹: tipo I, < 5 cm de diâmetro; tipo II, < 10 cm de diâmetro; tipo III, > 10 cm, sem atingir o cotovelo; tipo IV, hematoma estendendo-se além do cotovelo; e tipo V, qualquer hematoma com injúria isquêmica à mão. Dor local foi arbitrariamente classificada como ausente, leve, moderada e intolerável.

Definiu-se como oclusão da artéria a ausência de fluxo radial, avaliado por Doppler, distal ao sítio de punção, no sétimo dia pós-procedimento. Nos casos de fluxo sanguíneo na artéria radial preservado, o mesmo foi classificado como reduzido ou normal comparativamente ao fluxo sanguíneo proximal ao local da punção.

Análise estatística

Os dados foram prospectivamente coletados e armazenados em um banco de dados específicos. Para análise, utilizou-se o programa estatístico SPSS versão 17.0 para Windows. As variáveis contínuas foram apresentadas como média e desvio padrão e as variáveis categóricas foram expressas como números absolutos e porcentuais.

RESULTADOS

Variáveis clínicas

Um total de 122 pacientes foi incluído no estudo. Destes, 2 não retornaram ao sétimo dia pós-procedimento para avaliação do fluxo sanguíneo na artéria radial, sendo o estudo finalizado com 120 pacientes.

Os pacientes eram predominantemente do sexo feminino (57,5%), com idade de 59,1 ± 10,6 anos, peso de 77,4 ± 14,2 kg, altura de 166 ± 8,1 cm, e 25,8% eram diabéticos. Entre os pacientes incluídos, 11 (9,2%) haviam realizado cateterismo cardíaco prévio pela via de acesso radial (Tabela 1).

Características angiográficas

O número de cateteres utilizados para a cateterização das coronárias foi de 2,3 ± 0,5 por paciente. Os introdutores utilizados foram de calibres 5 F (53/120, 44,2%) e 6 F (67/120, 55,8%). A duração média do procedimento foi de 14,8 ± 5,2 minutos, o tempo de punção de foi de 129,7 ± 124,1 segundos e tempo de fluoroscopia, de 4 ± 2,3 minutos. O volume de contraste utilizado foi de 101,6 ± 21,4 ml (Tabela 2).

Complicações

Não foram registradas complicações maiores, como formação de pseudoaneurisma radial, fístula arteriovenosa ou síndrome compartimental. Dentre as complicações menores (Tabela 2), evidenciou-se a presença de hematoma tipo I em 9 (7,5%) pacientes e tipo II em 3 (2,4%). Hematomas dos tipos III e IV não foram observados nesta amostra. Em relação à dor após o procedimento, 9 pacientes (7,5%) queixaram-se de desconforto leve, 1 (0,8%) de dor de moderada intensidade, 2 (1,7%) de dor intolerável e 108 (90%) negaram qualquer tipo de desconforto. Espasmos ocorreram em 25 casos (20,8%), porém o crossover para técnica femoral ocorreu em apenas 2 (1,7%).

Seguimento clínico e avaliação do fluxo sanguíneo na artéria radial

No sétimo dia pós-procedimento, o fluxo da artéria radial estava normal em 86 (71,6%), reduzido em 32 (26,7) e ausente em 2 (1,7%) pacientes (Tabela 3).

DISCUSSÃO

Introduzida por Campeau¹⁷, a via de acesso radial vem sendo utilizada na cardiologia intervencionista atual. Entretanto, a penetrância da técnica radial é variável nos laboratórios de hemodinâmica.¹⁸

A prevalência de oclusão da artéria radial após sua canulação varia entre 2% e 9%.^14,15 Na maioria das vezes, estando o teste de Allen preservado, a oclusão é assintomática. Vários fatores têm sido relacionados à oclusão do vaso, como o tipo de compressão utilizada, a relação calibre do introdutor/vaso¹⁹, a dose de heparina administrada¹⁵ e a manutenção de fluxo distal ao sítio de punção durante a compressão.²⁰ No entanto, a combinação de vários fatores é que, provavelmente, determina a oclusão.

Na população deste estudo, observamos incidência de oclusão de fluxo sanguíneo inferior aos estudos anteriores, com a ocorrência em apenas 2 pacientes (1,7%). Embora sem uma explicação lógica, acreditamos que possa ter interferido o uso sistemático de heparina na dose de 5.000 U. Sabe-se que a anticoagulação inadequada representa fator importante na taxa de oclusão de fluxo sanguíneo e, em nosso estudo, a média foi de 66 U/kg por paciente. Com essa dosagem, atinge-se anticoagulação plena com heparina, podendo ser esse um dos fatores que contribuíram com a manutenção da patência arterial. A bivalirudina²¹, embora não tenha sido testada em nosso estudo, também tem sido descrita como esquema de anticoagulação. Apesar de apresentar menores taxas de oclusão de fluxo sanguíneo pós-procedimento, seu custo ainda é um fator limitante.

Embora a taxa de oclusão tenha sido baixa, observamos que cerca de um quarto da população apresentou redução do fluxo entre a retirada do curativo e o sétimo dia de seguimento. Apesar de a redução do fluxo sanguíneo ser clinicamente irrelevante, Burstein et al.²² demonstraram que ocorre significativa alteração do fluxo arterial radial após sua canulação. Por meio da avaliação com Doppler, os autores demonstraram que a medida de flow-mediated dilation fica alterada após a utilização da via de acesso radial. Adicionalmente às alterações fisiológicas, modificações endoteliais também têm sido reportadas.²³ Considerando que a artéria radial é um bom enxerto vascular na utilização da cirurgia de revascularização miocárdica,^23,24 essas mudanças na fisiologia do vaso devem ser ponderadas quanto à utilização da via de acesso radial.²⁵

Limitações do estudo

Este estudo possui as seguintes limitações: a taxa de oclusão radial foi extremamente baixa, talvez pela utilização rotineira de Doppler, que, por ser mais sensível que a palpação manual na detecção de fluxo vascular, identificou o fluxo sanguíneo nos casos em que a palpação não foi capaz; e, em decorrência do reduzido número de eventos, não foi possível determinar eventuais preditores de oclusão radial.

CONCLUSÕES

A oclusão da artéria radial pós-procedimento diagnóstico é infrequente e, portanto, não deve ser considerada limitação importante da técnica.

CONFLITO DE INTERESSES

Os autores declaram não haver conflito de interesses relacionado a este manuscrito.

Recebido em: 15/9/2012

Aceito em: 26/11/2012

Extraído do trabalho de conclusão de curso "Incidência de oclusão de pulso pós-procedimento pela via transradial", apresentado em julho de 2011 ao Programa de Residência Multidisciplinar Integrada em Saúde da Fundação Universitária de Cardiologia (Porto Alegre, RS, Brasil).

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  25 Fev 2013
• Data do Fascículo
  Dez 2012

Histórico

• Recebido
  15 Set 2012
• Aceito
  26 Nov 2012