Denervação simpática renal para o controle da hipertensão arterial resistente

ARTIGO ORIGINAL

Denervação simpática renal para o controle da hipertensão arterial resistente

Carlos Adolfo Collet^I; Juan Simon Muñoz^II; Oscar Sanchez^III; Roberto Correa^IV; Pedro Aguiar^V; Rosalin Vasquez^VI; Alejandro Sanchez^VII; Hector Marcano^VIII; Olga Azuaje^IX; Maritza Duran^X; Julio Guerrero^XI; Guilherme F. Attizzani^XII; Carlos Dávila^XIII; Francisco Tortoledo^XIV

^IMédico cardiologista intervencionista, diretor do Centro de Dados Cardiovascular Research Center Caracas. Caracas, Venezuela

^IIMédico cardiologista intervencionista, diretor do Cardiovascular Research Center Caracas. Caracas, Venezuela

^IIIMédico cardiologista intervencionista do Serviço de Cardiologia Invasiva do Instituto Médico La Floresta. Caracas, Venezuela

^IVMédico cardiologista intervencionista do Serviço de Cardiologia Invasiva do Centro Médico de Caracas. Caracas, Venezuela

^VMédico cardiologista intervencionista do Serviço de Cardiologia Invasiva do Instituto Médico La Floresta. Caracas, Venezuela

^VIMédica cardiologista da Clínica El Ávila. Caracas, Venezuela

^VIIMédico cardiologista intervencionista do Serviço de Cardiologia Invasiva do Instituto Médico La Floresta. Caracas, Venezuela

^VIIIMédico cardiologista da Clínica El Ávila. Caracas, Venezuela

^IXMédica cardiologista do Instituto Médico La Floresta. Caracas, Venezuela

^XMédica cardiologista da Clínica El Ávila. Caracas, Venezuela

^XIMédico cardiologista do Instituto Médico La Floresta. Caracas, Venezuela

^XIIMédico cardiologista intervencionista, residente de Intervenções Estruturais do Hospital Ferrarotto, Universidade de Catânia. Catânia, Itália

^XIIIMédico cardiologista intervencionista, diretor do Serviço de Cardiologia Invasiva da Clínica El Ávila. Caracas, Venezuela

^XIVMédico cardiologista intervencionista, diretor do Serviço de Cardiologia Invasiva do Instituto Médico La Floresta. Caracas, Venezuela

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

INTRODUÇÃO: A hipertensão arterial sistêmica afeta mais de 1,2 milhão de pessoas no mundo. Apenas 35% dos pacientes hipertensos têm valores de pressão arterial controlados. Recentemente a denervação simpática renal (DSR) tem demonstrado diminuir significativamente os valores de pressão arterial nos pacientes com hipertensão arterial sistêmica resistente.

MÉTODOS: Estudo prospectivo, de braço único, observacional, multicêntrico, incluindo pacientes consecutivos submetidos a DSR. O objetivo primário foi avaliar os níveis da pressão arterial sistólica aos 30 dias de seguimento. O objetivo secundário foi determinar a ocorrência de qualquer evento adverso relacionado com o procedimento.

RESULTADOS: Foram incluídos os primeiros 20 pacientes submetidos a DSR. A média de pressão arterial antes do procedimento foi de 171,6/93,2 ± 15,5/11,3 mmHg, com média de uso de 4,1 ± 1,5 fármacos anti-hipertensivos por paciente. A taxa de sucesso foi de 95%, tendo sido aplicadas 11,1 ± 1,9 ablações por paciente. Foi observada diminuição média de 29 ± 21 mmHg (P = 0,009) na pressão arterial sistólica 30 dias após o procedimento. Não houve complicação associada ao procedimento.

CONCLUSÕES: A DSR por cateter em pacientes da prática clínica diária diminuiu significativamente os valores de pressão arterial. Em nossa experiência, a DSR demonstrou ser factível e segura.

Descritores: Hipertensão. Rins. Simpatectomia. Cateteres.

ABSTRACT

BACKGROUND: Systemic arterial hypertension affects over 1.2 million people worldwide. Only 35% of hypertensive patients have controlled blood pressure levels. Renal sympathetic denervation (RSD) has shown to significantly decrease blood pressure levels in patients with resistant systemic hypertension.

METHODS: Prospective, single arm, observational, multicenter study including consecutive patients undergoing RSD. The primary endpoint was to assess systolic blood pressure levels at the 30-day follow-up. The secondary endpoint was to determine the presence of procedure-related adverse events.

RESULTS: The first 20 patients undergoing RSD were included. The average blood pressure prior the procedure was 171.6/93.2 ± 15.5/ 11.3 mmHg, with the use of 4.1 ± 1.5 antihypertensive drugs per patient. Success rate was 95%, and 11.1 ± 1.9 ablations were performed per patient. A systolic blood pressure decrease of 29 ± 21 mmHg (P = 0.009) was observed 30 days after the procedure. There were no procedure-related complications.

CONCLUSIONS: Catheter-based RSD in daily clinical practice patients significantly decreased blood pressure levels. In our experience, RSD proved to be feasible and safe.

Descriptors: Hypertension. Kidney. Sympathectomy. Catheters.

A hipertensão arterial sistêmica afeta mais de 1,2 milhão de pessoas no mundo, com prevalência de 28% na população adulta.^1,2 As consequências e os danos progressivos da hipertensão arterial sistêmica nos órgãos-alvo reduzem a sobrevida dos pacientes, sendo responsável pela metade dos eventos coronários e cerebrovasculares.^3,4

O controle adequado da hipertensão arterial sistêmica diminui a ocorrência de eventos adversos. A redução de 5 mmHg na pressão arterial sistólica está associada a diminuição de 10% no risco relativo de morte por causas cerebrovasculares e síndrome coronária aguda. Por outro lado, o aumento de 20 mmHg da pressão arterial sistólica duplica o risco de mortalidade por causas cardiovasculares.⁵ No entanto, apenas 35% dos pacientes hipertensos têm valores de pressão arterial dentro das metas propostas pelas diretrizes,⁵ na maioria dos casos em decorrência de má adesão ao tratamento prescrito, de tratamento subótimo ou de causas secundárias de hipertensão arterial sistêmica. Todavia, cerca de 10% dos pacientes com uso adequado de 3 ou mais drogas anti-hipertensivas não logram controlar os valores de pressão arterial; esse grupo de pacientes, denominado hipertensos resistentes, apresenta alto risco para a ocorrência de eventos adversos cardiovasculares.⁶

Na população de hipertensos resistentes, estudos utilizando microneurografia e medição de catecolaminas sanguíneas demonstraram a participação do sistema nervoso simpático na gênese e na manutenção da hipertensão arterial sistêmica.^7-9 A simpatectomia cirúrgica mostrou-se eficaz na redução da pressão arterial nos pacientes com hipertensão arterial sistêmica resistente; no entanto, essa técnica foi abandonada por causa das altas taxas de complicação.^10-12 Mais recentemente, um enfoque menos invasivo com denervação simpática renal percutânea, realizada com aplicação de radiofrequência na parede da artéria renal, tem demonstrado diminuir o tônus adrenérgico, a liberação de norepinefrina e a pressão arterial.¹³ A denervação simpática renal guiada por cateter (Symplicity^®, Ardian Medtronic, Minneapolis, Estados Unidos) foi testada nos estudos clínicos Symplicity HTN-1-first-in-man e Symplicity HTN-2, observando-se diminuição significativa e sustentada dos valores de pressão arterial sistólica.^13,14 Recentemente esse sistema foi disponibilizado para o uso clínico na Venezuela, sendo iniciada nossa experiência com esse procedimento.

Este estudo teve como objetivo descrever as características dos pacientes submetidos a denervação simpática renal, assim como avaliar a eficácia e a segurança do procedimento em nossa prática clínica diária.

MÉTODOS

Sistema de denervação simpática renal

Os componentes do sistema de denervação simpática renal são o cateter Symplicity^® e o gerador de radiofrequência. O gerador consiste em duas peças: o console e o pedal (Figura 1). O gerador produz energia por radiofrequência, seguindo um algoritmo preestabelecido. Durante a aplicação de radiofrequência, a voltagem, a temperatura e a impedância do ponto de aplicação na artéria renal são continuamente monitorizadas e controladas. A voltagem máxima é de 8 W, e gera energia com impedâncias entre 20 ohms e 500 ohms. O cateter Symplicity^®, compatível com 6 Fr, aplica energia por radiofrequência na parede da artéria renal. É composto pelo manúbrio e uma porção flexível, de 108 cm de comprimento, com eletrodo monopolar de platina na extremidade, com duas marcas radiopacas separadas 5 mm uma da outra. Por meio da manipulação do manúbrio é possível flexionar e/ou rodar a ponta do cateter para atingir o posicionamento correto para a aplicação de radiofrequência (Figura 2).

Procedimento

Para a avaliação das artérias renais e a factibilidade técnica do procedimento foi realizada aortografia abdominal via femoral. Posteriormente as artérias renais foram seletivamente cateterizadas, e avançou-se o cateter Symplicity^® dentro do vaso. Foram aplicadas quatro a oito ablações, da porção distal para a proximal, com espaçamento de 5 mm e aplicação de 120 segundos de duração, em ambas as artérias renais (Figura 3). Cada aplicação de radiofrequência tem no máximo 8 W e as elevações de impedância e temperatura são controladas pelo sistema para evitar injúria ao tecido induzida pelo superaquecimento. Todos os pacientes foram anticoagulados com heparina não-fracionada (70 U/kg até um tempo de coagulação ativada > 250 segundos) durante o procedimento, e analgesia com benzodiazepínicos e opioides foi utilizada para controle da dor.

Desenho do estudo

Estudo prospectivo, de braço único, observacional e multicêntrico, incluindo pacientes consecutivos submetidos a denervação simpática renal entre março e dezembro de 2012 em três centros da Venezuela. O desfecho primário foi determinar a diminuição de pressão arterial sistólica em 30 dias de seguimento. O objetivo secundário foi determinar a ocorrência de qualquer evento adverso relacionado com o procedimento.

Os critérios para a inclusão de pacientes foram: idade > 18 anos, com hipertensão arterial sistêmica resistente, definida como pressão arterial sistólica > 160 mmHg, apesar do uso adequado de 3 ou mais fármacos anti-hipertensivos (sendo pelo menos um diurético) ou pacientes com uso de > 4 medicações anti-hipertensivas. Recomendou-se avaliar a anatomia das artérias renais antes do procedimento com uso de Doppler de artérias renais e/ou estudo de imagens (tomografia computadorizada ou ressonância nuclear magnética) ou aortografia.

Excluíram-se pacientes com taxa de filtração glomerular < 45 ml/min/1,73 m² (calculado pela fórmula de Cockcroft-Gault),¹⁵ artéria renal < 4 mm de diâmetro, < 20 mm de comprimento, intervenções prévias em artérias renais, estenose da artéria renal, síndrome coronária aguda ou acidente vascular cerebral < 6 meses. Sucesso do procedimento foi definido como a realização do procedimento em ambas as artérias renais sem complicações relacionadas ao procedimento.

O seguimento dos pacientes foi realizado pelos respectivos médicos assistentes, os quais foram orientados a não modificar o tratamento anti-hipertensivo, se clinicamente possível, nos primeiros 30 dias após o procedimento e reportar a média de 3 medidas de pressão arterial de consultório aos 30 dias de seguimento, seguindo o recomendado pelas diretrizes.⁵

Este estudo foi realizado em conformidade com a Declaração de Helsinque e os princípios das boas práticas clínicas. Todos os pacientes assinaram o termo de consentimento informado antes do procedimento.

Análise estatística

As variáveis quantitativas são apresentadas como média e desvio padrão e as qualitativas, como porcentagens. Para a comparação das variáveis quantitativas usou-se o teste t de Student. O valor de P < 0,05 foi considerado significante. A análise estatística foi rea­lizada com o software SPSS versão 16.0 (SPSS Inc., Chicago, Estados Unidos).

RESULTADOS

Para esta análise foram incluídos os 20 primeiros pacientes submetidos a denervação simpática renal. A média de idade foi de 56 ± 12,1 anos, 55% eram do sexo feminino e 55%, de raça branca. A pressão arterial antes do procedimento foi de 171,6/93,2 ± 15,5/ 11,3 mmHg, com utilização de 4,1 ± 1,5 fármacos anti-hipertensivos por paciente (Tabela 1).

Em relação às características do procedimento, a taxa de sucesso foi de 95%, foram aplicadas 11,1 ± 1,9 ablações por paciente, 5,7 ± 1,3 na artéria renal direita e 5,5 ± 2,8 na artéria renal esquerda, e a média de diminuição da impedância foi de 15,2 ± 1,9 ohms (Tabela 2).

Em relação ao objetivo primário, foi observada diminuição de 29 ± 21 mmHg (P = 0,009) na pressão arterial sistólica 30 dias após o procedimento (Figura 4). Em relação ao objetivo secundário de segurança, não houve complicação associada ao procedimento nem eventos adversos no seguimento de 30 dias. Dentre a população avaliada, 80% obtiveram diminuição de pelo menos 10 mmHg na pressão arterial sistólica e 68% dos pacientes apresentaram valores da pressão arterial dentro das metas propostas pelas diretrizes.⁵

DISCUSSÃO

Em nossa experiência inicial com o sistema de denervação simpática renal percutânea para o controle da hipertensão arterial sistêmica resistente, observamos diminuição significativa da pressão arterial sistólica no seguimento de 30 dias. Não houve complicações relacionadas ao procedimento.

O estudo Symplicity HTN-1, de braço único, que incluiu 45 pacientes submetidos a denervação simpática renal, encontrou diminuição de 14 mmHg e de 22 mmHg aos 30 dias e aos 6 meses, respectivamente.¹³ Subsequentemente o estudo Symplicity HTN-2 randomizou 106 pacientes com hipertensão arterial sistêmica resistente, em que o grupo alocado para denervação simpática renal apresentava pressão arterial de 178/96 mmHg com uso de 5,2 medicações anti-hipertensivas. Seis meses após o procedimento, observou-se diminuição significativa de 32 mmHg no grupo de denervação simpática renal em comparação com o grupo de tratamento clínico.¹⁴ No cenário da prática clínica do mundo real, o registro Symplicity Venezuela demonstrou redução de 34 mmHg aos 30 dias de seguimento.¹⁶ Em nosso grupo, a diminuição da pressão arterial aos 30 dias foi de 29 ± 21 mmHg, consistente com o publicado no Symplicity HTN-1 e HTN-2 e no registro Symplicity Venezuela.^13,14,16

Em relação à segurança, as taxas de complicação durante o procedimento são baixas, decorrentes principalmente da manipulação do cateter-guia durante a cateterização da artéria renal. No estudo Symplicity HTN-1, dentre os 45 pacientes tratados, 1 apresentou dissecção da artéria renal durante a cateterização, sem necessidade de tratamento adicional.¹³ No Symplicity HTN-2, não houve eventos adversos maiores e apenas 1 paciente apresentou dor lombar, que resolveu espontaneamente após 30 dias, e em 13% dos casos evidenciou-se bradicardia durante o procedimento, revertida com sucesso com o uso de atropina.¹⁴ É importante ressaltar que, apesar de estarmos na fase inicial da curva de aprendizado com o dispositivo em estudo, não foram observados eventos adversos relacionados ao procedimento. À exceção de um caso no qual não foi possível a cateterização de uma artéria renal em decorrência de extrema tortuosidade aórtica, todos os demais foram bem-sucedidos.

A denervação simpática renal tem demonstrado beneficio adicional à diminuição da pressão arterial. Brandt et al.¹⁷ demonstraram redução significativa da massa ventricular esquerda e melhora da função diastólica no grupo de pacientes submetidos a denervação simpática renal. É interessante ressaltar que tais achados se mostraram independentes da redução da pressão arterial.

Mahfoud et al.¹⁸ avaliaram o efeito da denervação simpática renal em pacientes diabéticos, encontrando, em 3 meses de seguimento, diminuição de glicemia em jejum de 118 ± 3,4 mg/dl para 108 ± 3,8 mg/dl (P = 0,039), níveis de insulina de 20,8 ± 3 IU/ml para 9,3 ± 2,5 IU/ml (P = 0,006), e peptídeo C de 5,3 ± 0,6 ng/ml para 3 ± 0,9 ng/ml (P = 0,002). Esses achados sugerem que a denervação simpática renal, além da diminuição da pressão arterial, melhora o metabolismo da glicose e a sensibilidade à insulina. Atualmente estão sendo testadas novas aplicações da denervação simpática renal em insuficiência cardíaca, apneia do sono, fibrilação atrial e hipertensão pulmonar.

Limitações do estudo

A principal limitação deste estudo é o pequeno número de pacientes incluídos e seu caráter observacional, sendo, portanto, necessário confirmar seus achados em populações maiores e, preferencialmente, de forma randomizada. Contudo, os resultados foram semelhantes aos de estudos maiores recentemente publicados,^13,14 conferindo confiabilidade a nossos achados. O seguimento clínico dos pacientes foi realizado por seus respectivos médicos assistentes, que, apesar de rigorosamente orientados a não modificar o tratamento anti-hipertensivo nos primeiros 30 dias e a relatar qualquer tipo de queixa ou efeito adverso, podem ter deixado de seguir tais recomendações. O seguimento foi feito com média de pressão arterial de consultório, ao invés de monitorização ambulatorial da pressão arterial de 24 horas, método com melhor correlação com dano de órgãos-alvo.¹⁹ Finalmente, embora os resultados apresentados em relação à redução dos valores da pressão arterial sejam promissores, seguimento tardio é essencial para verificação da manutenção do benefício adquirido.

CONCLUSÕES

No presente estudo observacional, a denervação simpática renal guiada por cateter Symplicity^® promoveu diminuição dos valores de pressão arterial sistólica em pacientes com hipertensão arterial sistêmica resistente. Esta experiência inicial mostrou-se segura, sem eventos adversos relacionados intraprocedimento e no seguimento de 30 dias.

CONFLITO DE INTERESSES

Carlos Adolfo Collet é proctor e palestrante da Medtronic (Minneapolis, Estados Unidos). Guilherme F. Attizzani é consultor da St. Jude Medical (St. Paul, Estados Unidos). Os demais autores declaram não haver conflito de interesses relacionado a este manuscrito.

Recebido em: 1^o/3/2013

Aceito em: 12/5/2013

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  01 Jul 2013
• Data do Fascículo
  Jun 2013

Histórico

• Recebido
  01 Mar 2013
• Aceito
  12 Maio 2013