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Revista Brasileira de Cardiologia Invasiva

On-line version ISSN 2179-8397

Rev. Bras. Cardiol. Invasiva vol.22 no.4 São Paulo Oct./Dec. 2014

http://dx.doi.org/10.1590/0104-1843000000055 

ARTIGOS ORIGINAIS

Insucesso da Técnica Radial em Centro com Alto Volume de Procedimentos

Pedro Beraldo de Andrade1 

Fábio Salerno Rinaldi1 

Igor Ribeiro de Castro Bienert1 

Robson Alves Barbosa1 

Marcos Henriques Bergonso1 

Milena Paiva Brasil de Matos1 

Maycon Soto Simplício1 

Ederlon Ferreira Nogueira2 

Vinícius Cardozo Esteves3 

Sérgio Kreimer3 

Marden André Tebet3 

Luiz Alberto Piva e Mattos3 

André Labrunie1 

1Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Marília, Marília, SP, Brasil.

2Hospital do Coração de Londrina, Londrina, PR, Brasil.

3Rede D’Or São Luiz, São Paulo, SP, Brasil.

RESUMO

Introdução:

Os mecanismos e preditores de insucesso da técnica radial em centros que priorizam essa via não estão bem caracterizados, sendo tal caracterização o objetivo principal desta análise.

Métodos:

Foram incluídos 6.808 pacientes consecutivos submetidos a procedimentos coronários invasivos pelo acesso radial por operadores com taxa anual de utilização da via superior a 90%. Para a identificação dos fatores associados ao insucesso da técnica, foram ajustados modelos de regressão logística simples e múltipla.

Resultados:

A taxa de insucesso da técnica radial foi de 1,7%. Complicações vasculares ocorreram em 5% da amostra, com predomínio de oclusão arterial assintomática e hematomas subcutâneos. Os preditores de insucesso foram sexo feminino (OR = 1,87; IC 95% 1,29-2,71; p = 0,01), idade > 70 anos (OR = 1,78; IC 95% 1,06-2,98; p = 0,03) e presença de insuficiência arterial periférica crônica (OR = 5,71; IC 95% 2,40-13,54; p < 0,01).

Conclusões:

Em um centro caracterizado por alto volume de procedimentos realizados pelo acesso radial, a taxa de insucesso foi < 2%, sendo as variáveis associadas à falência da técnica sexo feminino, idade avançada e insuficiência arterial periférica.

Palavras-Chave: Cateterismo cardíaco; Radiação ionizante; Exposição a radiação; Dosagem de radiação

A técnica radial consolidou-se como uma estratégia para redução de complicações vasculares e episódios de sangramento grave em pacientes submetidos a procedimentos coronários invasivos, com potencial impacto na morbimortalidade, notadamente no cenário da síndrome coronária aguda (SCA) com supradesnivelamento do segmento ST.1 , 2 Entretanto, o menor diâmetro da artéria radial, bem como a maior variabilidade anatômica de seu leito vascular, traduz-se em uma curva de aprendizagem, que resulta em maior exposição radiológica, utilização de contraste, taxa de insucesso e necessidade de cruzamento para o acesso femoral.3 - 6

Embora descritos entre operadores com volume baixo ou intermediário de utilização do acesso radial,7 os mecanismos e preditores de insucesso da técnica em centros que priorizam essa via não estão adequadamente caracterizados, sendo este o objetivo principal desta análise.

MÉTODOS

População do estudo

Foram inclusos pacientes consecutivos submetidos a procedimentos coronários diagnósticos e/ou terapêuticos pelo acesso radial, no período compreendido entre maio de 2008 e janeiro de 2012. Todos os procedimentos foram realizados por operadores com taxa anual de utilização da técnica superior a 90%. Constituíram critérios de exclusão a presença de fístula arteriovenosa no membro superior, linfedema, cirurgia de revascularização miocárdica prévia com mais de um enxerto de artéria mamária interna ou artéria radial esquerda.

Definições

O sucesso da técnica foi definido como a realização de coronariografia e de ventriculografia esquerda e/ou intervenção coronária percutânea (ICP) sem necessidade de mudança da via acesso. Complicações vasculares no sítio de punção incluíram sangramento grave, hematoma > 5 cm, fístula arteriovenosa, pseudoaneurisma, oclusão arterial ou necessidade de cirurgia vascular reparadora. Foram classificados como sangramento grave os do tipo 3 ou 5, de acordo com a definição do Bleeding Academic Research Consortium.7 Os hematomas foram graduados em tipo I (≤ 5 cm de diâmetro), tipo II (≤ 10 cm de diâmetro), tipo III (> 10 cm, sem atingir o cotovelo), tipo IV (hematoma estendendo-se além do cotovelo) ou tipo V (qualquer hematoma com injúria isquêmica à mão).8

Técnica radial

Por meio da hiperextensão do punho e da infiltração de 1 a 2 mL de xilocaína a 2%, puncionou-se a artéria radial 1 cm proximal ao processo estiloide do rádio, com agulha e cateter de polietileno calibres 20 a 22, por técnica de Seldinger ou Seldinger modificada. Após a punção, introduziu-se um fio-guia de 0,021 polegadas, seguido de pequena incisão cutânea com lâmina de bisturi número 11 e inserção de introdutor curto hidrofílico 5 ou 6 F. Administrou-se uma solução contendo 5.000 UI de sulfato de heparina e 10 mg de mononitrato de isossorbida através da extensão da bainha. Ao término do procedimento, removeu-se imediatamente o introdutor, realizando a hemostasia com curativo compressivo com bandagem elástica adesiva porosa, em exames diagnósticos, ou pulseira compressora seletiva, em intervenções terapêuticas. Procederam-se ao exame clínico do sítio de punção e à avaliação do pulso radial no momento da alta hospitalar.

Análise estatística

Dados quantitativos foram resumidos em médias ± desvios padrão e os qualitativos em frequências absolutas e relativas (porcentagens). As características observadas foram descritas para o total de pacientes e segundo o resultado do procedimento (sucesso ou insucesso da técnica radial). Para a comparação, foram utilizados o teste t de Student, para variáveis quantitativas, e qui quadrado de Pearson, para variáveis qualitativas.

Para a identificação dos fatores associados ao insucesso do procedimento, foram ajustados modelos de regressão logística simples (abordagem univariada) e múltipla (análise multivariada), cujos resultados foram expressos em odds ratio e respectivos intervalos de confiança de 95% (IC 95%). As variáveis com p < 0,20 na análise univariada foram selecionadas para o modelo multivariado. A partir do modelo multivariado completo, excluíram-se, passo a passo, as variáveis sem significância estatística, até ser obtido um modelo reduzido, apenas com as variáveis que permaneceram significantes, segundo o nível usual de 0,05. O programa estatístico para efetuar os cálculos foi o Statistical Package for the Social Science (SPSS) para Windows, versão 19.0.

RESULTADOS

De um total de 7.449 procedimentos coronários invasivos, 6.808 (91,4%) foram realizados pelo acesso radial, 392 (5,3%) pelo femoral e 244 (3,3%) pelo ulnar. A amostra foi constituída majoritariamente por exames diagnósticos (77,6%). A taxa de insucesso da técnica radial foi de 1,7% (114 casos).

A tabela 1 apresenta a caracterização dos pacientes em relação aos fatores estudados, além da comparação entre aqueles com e sem sucesso. Observou-se que os pacientes que apresentaram insucesso eram, em média, 2,6 anos mais velhos (63,9 ± 12,6 vs. 61,3 ± 11,1; p = 0,01). Quando a idade foi analisada de forma categorizada em faixas etárias, constatou-se que a frequência de idosos era maior entre os insucessos. Também observaram-se, no grupo de insucessos, maior proporção de mulheres (55,3% vs. 39,8%; p < 0,01) e maior prevalência de insuficiência arterial periférica crônica (5,3% vs. 1,0%; p < 0,01).

TABELA 1 Caracterização dos pacientes para o grupo total e segundo o resultado do procedimento - comparações entre sucessos e insucessos 

  Resultado do procedimento
Total (n = 6.808) Sucesso (n = 6.694) Insucesso (n = 114)
Variáveis Valor de p
Sexo feminino, n (%) 2.727 (40,0) 2.664 (39,8) 63 (55,3) < 0,01
Idade, anos 61,4 ± 11,2 61,3 ± 11,1 63,9 ± 12,6 0,01
Faixa etária (anos), n (%) 0,08
    < 40 174 (2,6) 171 (2,6) 3 (2,6)
    40-50 1.029 (15,1) 1.012 (15,1) 17 (14,9)
    51-60 1.951 (28,7) 1.926 (28,8) 25 (21,9)
    61-70 2.157 (31,7) 2.124 (31,7) 33 (28,9)
    71-80 1.255 (18,4) 1.228 (18,3) 27 (23,7)
    > 80 242 (3,6) 233 (3,5) 9 (7,9)
IMC, kg/m2 27,5±4,9 27,5 ± 4,9 27,5 ± 5,2 0,88
Faixas de IMC (kg/m2), n (%) 0,35
    < 18,5 87 (1,3) 84 (1,3) 3 (2,6)
    18,5-24,9 2.154 (31,6) 2.121 (31,7) 33 (28,9)
    25,0-29,9 2.799 (41,1) 2.756 (41,2) 43 (37,7)
    ≥30 1.768 (26,0) 1.733 (25,9) 35 (30,7)
HAS, n (%) 5.327 (78,2) 5.231 (78,1) 96 (84,2) 0,12
DMNI, n (%) 1.691 (24,8) 1.661 (24,8) 30 (26,3) 0,71
DMI, n (%) 290 (4,3) 285 (4,3) 5 (4,4) 0,82
Dislipidemia, n (%) 3.192 (46,9) 3.136 (46,8) 56 (49,1) 0,63
Tabagismo, n (%) 1.861 (27,3) 1.837 (27,4) 24 (21,1) 0,13
IAPC, n (%) 73 (1,1) 67 (1,0) 6 (5,3) < 0,01
AVE,n(%) 233 (3,4) 229 (3,4) 4 (3,5) 0,80
IRC, n (%) 191 (2,8) 187 (2,8) 4 (3,5) 0,56
IAM prévio, n (%) 751 (11,0) 732 (10,9) 19 (16,7) 0,05
Coronariografia prévia, n (%) 2.213 (32,5) 2.168 (32,4) 45 (39,5) 0,11
ICP prévia, n (%) 782 (11,5) 769 (11,5) 13 (11,4) 0,98
Coronariografia + ICP prévias, n (%) 744 (10,9) 733 (11,0) 11 (9,6) 0,66
Diâmetro do cateter (F), n (%) 0,55
    5 4.724 (69,4) 4.642 (69,3) 82 (71,9)
    6 ou 7 2.084 (30,6) 2.052 (30,7) 32 (28,1)

IMC: índice de massa corporal; HAS: hipertensão arterial sistêmica; DMNI: diabetes mellitus sem uso de insulina; DMI: diabetes mellitus em uso de insulina; IAPC: insuficiência arterial periférica crônica; AVE: acidente vascular encefálico; IRC: insuficiência renal crônica; IAM: infarto agudo do miocárdio, ICP: intervenção coronária percutânea.

Com base na análise inicial, os modelos de regressão logística múltipla (análise multivariada) foram ajustados considerando a idade de forma quantitativa e em faixas etárias. Os resultados foram os mesmos em ambas as abordagens (Tabela 2). O fator de risco mais importante foi a insuficiência arterial periférica crônica (OR = 5,71; IC 95% 2,40-13,54; p < 0,01), elevando a chance de insucesso do procedimento. Outro fator que permaneceu significante no modelo foi o gênero, com maior risco de insucesso entre as mulheres (OR = 1,87; IC 95% = 1,29-2,71; p = 0,01). A idade, quando analisada de forma quantitativa, apresentou uma tendência (p = 0,07), indicando que quanto maior a idade, maior a falência da técnica.

TABELA 2 Fatores associados ao insucesso. Resultados do modelo de regressão logística simples (análise univariada) e múltipla (análise multivariada), considerando idade em faixas etárias 

  Análise univariada     Análise multivariada
Fatores OR IC 95% Valor de p   OR IC 95% Valor de p
Sexo feminino 1,869 1,288-2,712 0,01   1,838 1,253-2,697 0,01
Faixa etária (anos)
    Até 50 1,302 0,720-2,355 0,38   1,423 0,782-2,590 0,25
    51-60 1,000 - -   1,000 - -
    61-70 1,197 0,709-2,020 0,50   1,130 0,665-1,919 0,65
    > 70 1,898 1,135-3,176 0,02   1,685 0,986-2,878 0,06
HAS 1,492 0,899-2,476 0,12   1,204 0,709-2,044 0,49
Faixas de IMC (kg/m2)
    < 18,5 2,295 0,690-7,635 0,16   1,930 0,566-6,586 0,29
    18,5-24,9 1,000 - -   1,000 - -
    25,0-29,9 1,003 0,635-1,584 0,99   1,035 0,651-1,646 0,89
    ≥30 1,298 0,803-2,097 0,29   1,284 0,778-2,117 0,33
Tabagismo 0,705 0,448-1,110 0,13   0,800 0,496-1,290 0,36
IAM prévio 1,629 0,989-2,682 0,06   1,474 0,856-2,539 0,16
IAPC 5,495 2,333-12,941 < 0,01   5,096 2,101-12,359 < 0,01
Coronariografia prévia 1,362 0,932-1,989 0,11   1,207 0,801-1,820 0,37

OR: odds ratio; IC 95%: intervalo de confiança de 95%; HAS: hipertensão arterial sistêmica; IMC: índice de massa corporal; IAM: infarto agudo do miocárdio; IAPC: insuficiência arterial periférica crônica.

A partir dos modelos multivariados completos (incluindo todas as variáveis com p < 0,20 na univariada), as variáveis sem significância estatística foram excluídas até se chegar a um modelo reduzido apenas com as variáveis que permaneceram estatisticamente significantes (Tabela 3). Tanto na análise por faixa etária quanto com a idade em anos, os resultados foram semelhantes: sexo e insuficiência arterial periférica permaneceram no modelo, e a idade (ou faixa etária) passou a ser estatisticamente significante segundo o nível usual de 0,05. Na análise com idade em faixas etárias, a significância surgiu na comparação entre os pacientes mais idosos (com mais de 70 anos) e aqueles com idades entre 51 e 60 anos (OR = 1,78; IC 95% 1,06-2,98; p = 0,03). A comparação entre pacientes com mais de 70 anos e aqueles na faixa entre 61 a 70 anos se mostrou marginalmente significante (OR = 1,53; IC 95% 0,95-2,46; p = 0,084).

TABELA 3 Fatores associados ao insucesso. Resultados do modelo de regressão logística múltipla reduzido (apenas com as variáveis significantes), considerando idade em faixas etárias 

Fatores OR IC 95% Valor de p
Sexo feminino 1,863 1,281-2,710 0,01
Faixa etária (anos)
    Até 50 1,351 0,746-2,447 0,32
    51-60 1,000 - -
    61-70 1,163 0,689-1,966 0,57
    > 70 1,776 1,059-2,978 0,03
IAPC 5,706 2,401-13,542 < 0,01

OR: odds ratio; IC 95%: intervalo de confiança de 95%; IAPC: insuficiência arterial periférica crônica.

A artéria radial direita foi utilizada em 94% dos procedimentos. Nos casos de falência da técnica e necessidade de cruzamento da via, o acesso alternativo preferencial dividiu-se igualmente entre radial esquerda e femoral (36% cada), seguido pela artéria ulnar (28%). As causas mais comuns de insucesso foram oclusão prévia do leito arterial (35,4%), predominantemente da artéria braquial após técnica de Sones, espasmo radial (34,4%), tortuosidade radioulnar, do tronco braquiocefálico ou arco aórtico (26,0%), perfuração ou dissecção arterial (4,2%). A taxa de complicações vasculares foi de 5%, com predomínio de oclusão assintomática da artéria radial e hematomas subcutâneos (Tabela 4).

TABELA 4 Complicações vasculares relacionadas ao sítio de punção arterial 

Variáveis n = 6.808
Oclusão arterial assintomática, n (%) 272 (4,0)
Pseudoaneurisma, n (%) 1 (0,01)
Fístula arteriovenosa, n (%) 2 (0,03)
Hematoma (tipo), n (%) 170 (2,5)
    I 102 (1,5)
    II 31 (0,46)
    III 28 (0,41)
    IV 8 (0,12)
    V 1 (0,01)
Sangramento grave, n (%) 4 (0,06)
Síndrome compartimental, n (%) 1 (0,01)
Cirurgia vascular, n (%) 2 (0,03)

DISCUSSÃO

O mecanismo atribuível à redução de mortalidade, observada com a utilização do acesso radial, comparado ao femoral, recai sobre as menores taxa de sangramento grave no sítio de punção arterial e a necessidade de transfusão, favorável ao primeiro.9 Assim, os benefícios mais consistentes são demonstrados em pacientes submetidos a ICP primária, comumente tratados com farmacoterapia antitrombótica agressiva e expostos a maior risco.10 , 11 Entretanto, consensos dedicados ao tópico reforçam a importância de procedimentos realizados por operadores experientes, com baixo porcentual de falência da técnica, inferior a 4%, de tal maneira que dificuldades inerentes à técnica não se traduzam em retardo na reperfusão do vaso-alvo.1 , 2

Embora a curva de aprendizagem seja um fator limitante a maior aceitação da técnica radial, estima-se que hoje, com o advento de dispositivos dedicados, com revestimento hidrofílico e miniaturizados, o limiar para suplantá-la esteja em aproximadamente 30 a 50 procedimentos terapêuticos.6 O ganho de experiência traduz-se na realização de procedimentos mais complexos, em pacientes mais graves, com impacto na morbimortalidade, como demonstrado em um registro londrino envolvendo 10.095 pacientes com diagnóstico de SCA sem supradesnivelamento do segmento ST.12 Dados relativos ao triênio 2005-2007, quando do início do programa radial, não evidenciaram a técnica como variável preditora de redução de mortalidade. A partir de 2008, transposta a curva de aprendizagem, a opção pelo acesso radial promoveu redução de 35% de mortalidade ao final de 12 meses (razão de risco - RR: 0,65; IC 95% 0,46 0,92; p = 0,02). Achados semelhantes foram constatados na comparação entre centros de baixo e alto volume de utilização da via, hipótese anteriormente gerada no histórico ensaio clínico Radial versus femoral access for coronary angiography and intervention in patients with acute coronary syndromes (RIVAL).13

Em nossa casuística, a taxa de insucesso foi de 1,7%, ou seja, equiparável às estatísticas de centros que utilizam o acesso radial em mais de 90% dos procedimentos. Em registro italiano englobando 10.676 procedimentos, a taxa absoluta de cruzamento da técnica foi de 4,9%.14 Porém, operadores dedicados ao acesso radial exibiram percentual de insucesso menor, comparado aos demais (2,1% vs. 6,6%; p < 0,01). Mesmo entre estes, observou-se uma queda progressiva na falência do procedimento ao longo do período de avaliação (3,4% até 2006, 1,4% até 2008 e 1,0% até 2010; p < 0,01).

De acordo com os dados analisados na presente amostra, os preditores de insucesso restringiram-se ao sexo feminino, idade > 70 anos e presença de insuficiência arterial periférica crônica. Os achados assemelham-se aos da literatura, que ainda apontam como variáveis preditoras de falência, além de idosos e mulheres, cirurgia de revascularização miocárdica prévia e baixa estatura.14 , 15 A taxa de complicações vasculares mostrou-se baixa (próxima de 1%), quando desconsiderados os casos de oclusão arterial, cuja manifestação foi assintomática em sua totalidade, reafirmando o perfil de segurança da técnica.

Limitações

Uma possível limitação deste trabalho foi o número de insucessos, pequeno em relação ao número de sucessos, podendo comprometer a análise comparativa. Com o intuito de minimizar esse viés, os dados foram reanalisados considerando uma amostra aleatória de 114 pacientes do grupo com sucesso, obtendo-se, assim, dois grupos pareados de mesmo tamanho. Os resultados encontrados foram essencialmente os mesmos, ou seja, sexo feminino, idade > 70 anos e insuficiência arterial periférica crônica foram os fatores preditores de insucesso da técnica radial.

CONCLUSÕES

Em um centro caracterizado por alto volume de procedimentos realizados pelo acesso radial, superior a 90% dos casos, a taxa de insucesso e necessidade de cruzamento entre vias foi de 1,7%. As variáveis associadas à falência da técnica foram sexo feminino, idade > 70 anos e presença de insuficiência arterial periférica crônica.

FONTE DE FINANCIAMENTO

Não há.

REFERÊNCIAS

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Recebido: 02 de Setembro de 2014; Aceito: 11 de Novembro de 2014

Correspondência: Pedro Beraldo de Andrade. Avenida Vicente Ferreira, 828 – CEP: 17515-900 – Marília, SP, Brasil. E-mail: pedroberaldo@gmail.com

CONFLITO DE INTERESSES

Não há.

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