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Revista Brasileira de Cardiologia Invasiva

On-line version ISSN 2179-8397

Rev. Bras. Cardiol. Invasiva vol.22 no.4 São Paulo Oct./Dec. 2014

http://dx.doi.org/10.1590/0104-1843000000060 

ARTIGOS ORIGINAIS

Índice Tornozelo-Braquial como Preditor de Doença Coronariana Significativa em Pacientes Submetidos à Angiografia Coronária

Marcelo Sabedotti1 

Rogerio Sarmento-Leite2 

Alexandre Schaan de Quadros2 

1Universidade de Caxias do Sul, Caxias do Sul, RS, Brasil.

2Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil.

RESUMO

Introdução:

O índice tornozelo-braquial é uma ferramenta simples e efetiva para diagnosticar doença arterial periférica, porém não foi ainda validado para o diagnóstico de doença arterial coronariana. O objetivo deste estudo foi avaliar o desempenho do índice tornozelo-braquial em predizer doença arterial coronariana em pacientes submetidos à angiografia coronária.

Métodos:

Pacientes com suspeita clínica de doença arterial coronariana e indicação de angiografia coronária foram avaliados prospectivamente. Doença arterial coronariana significativa foi definida como estenose ≥ 70% em pelo menos uma coronária epicárdica maior ou ramo principal. Uma curva ROC foi construída para definir o ponto de corte do índice tornozelo-braquial que melhor predizia doença arterial coronariana.

Resultados:

Foram estudados 312 pacientes, cuja média de idades foi 57 ± 11 anos e 50% eram do sexo masculino. Tinham doença coronariana significativa 116 pacientes (37,2%). A medida do índice tornozelo-braquial nestes pacientes foi significativamente menor do que naqueles sem doença arterial coronariana (0,88 ± 0,14 vs. 0,96 ± 0,87; p < 0,01). Índice tornozelo-braquial ≤ 0,87 mostrou sensibilidade de 31%, especificidade de 95,4%, valor preditivo positivo de 75,9% e valor preditivo negativo de 71,6%. A área da curva ROC foi 0,73 (intervalo de confiança de 95% 0,67-0,79).

Conclusões:

Índice tornozelo-braquial ≤ 0,87 teve alta especificidade para predizer doença arterial coronariana significativa. Considerando o baixo custo e a fácil utilização, a medida do índice tornozelo-braquial pode ser adicionada na prática clínica para auxiliar no diagnóstico de doença arterial coronariana significativa.

Palavras-Chave: Aterosclerose; Doenças cardiovasculares; Índice tornozelo-braço; Fatores de risco; Angiografia coronária

A aterosclerose é uma doença sistêmica, que não está restrita somente a um território vascular. Doença arterial coronariana (DAC) e doença arterial periférica (DAP) são comumente encontradas no mesmo paciente,1 sendo essa condição associada com alto risco de eventos cardiovasculares.2 , 3

Na prática clínica, ações preventivas são recomendadas na cardiologia,4 - 7 sendo a estratificação de risco e o tratamento precoce estratégias de grande importância para reduzir a doença cardiovascular e suas consequências.8

O índice tornozelo-braquial (ITB) é uma ferramenta simples e efetiva utilizada como rastreamento de DAP.9 Um ITB < 0,90 é considerado alterado, tendo 95% de sensibilidade para predizer vasculopatia periférica com estenose significativa na arteriografia.10 Além disso, o ITB < 0,90 está relacionado a um pior prognóstico cardiovascular e ao aumento de mortalidade de todas as causas.11 - 15 Embora o ITB seja útil para detectar DAP, sua validade em predizer DAC não está bem estabelecida.

O objetivo deste estudo foi avaliar o desempenho do ITB em predizer DAC em pacientes submetidos à angiografia coronária.

MÉTODOS

Este protocolo foi aprovado pelo comitê de ética e preencheu todos os critérios de pesquisa clínica em nosso país. Todos os pacientes analisados receberam informações sobre o estudo e assinaram o consentimento informado.

Tratou-se de um estudo transversal, para o qual foram selecionados pacientes consecutivos, encaminhados para realização de angiografia coronária por suspeita de DAC. Foram excluídos da análise pacientes com angiografia coronária prévia, ITB > 1,0, doença valvar grave, síndrome coronariana aguda e aqueles que não concordaram em assinar o consentimento informado.

Avaliação clínica e mensuração do índice tornozelo-braquial

Os pacientes foram avaliados clinicamente antes da angiografia coronária por meio de exame físico e anamnese com coleta de informações sobre os fatores de risco clássicos para cardiopatia isquêmica.

O ITB foi medido como recomendado pelas diretrizes atuais.9 A pressão sistólica foi medida nos membros superiores e inferiores com um aparelho Doppler vascular portátil DV610® (MEDMEGA, Franca, São Paulo). A razão da medida mais alta, obtida na artéria tibial anterior e/ou tibial posterior, e da pressão sistólica braquial foi utilizada para calcular o ITB. No caso de valores discordantes entre o lado esquerdo e o direito, o menor valor foi utilizado para a análise.

Angiografia coronária

O padrão para o diagnóstico de estenose coronariana utilizado foi a angiografia coronariana quantitativa. Após avaliação clínica, os pacientes foram submetidos à angiografia coronária pela técnica de Judkins por meio da artéria femoral. Angiografia coronariana quantitativa foi realizada por um investigador independente. Foi considerada doença coronariana significativa a presença de estenose ≥ 70% em pelo menos um segmento coronariano.

Análise estatística

As variáveis quantitativas foram apresentadas como média e desvio padrão e comparadas pelo teste t de Student. As variáveis qualitativas foram apresentadas como números absolutos e percentuais, e comparadas pelo teste qui quadrado ou exato de Fisher, quando apropriado. A determinação do ponto de corte do ITB foi realizado pela curva ROC (sigla do inglês receiver operating curve). A análise estatística foi realizada com o programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 15.0 (Chicago, Illinois, Estados Unidos).

RESULTADOS

De março a dezembro de 2013, foram incluídos no estudo 312 pacientes. A média de idade foi 57 ± 11 anos, sendo 50% do sexo masculino e 24,4% diabéticos (Tabela 1). Cento e dezesseis pacientes (37,2%) foram diagnosticados com DAC significativa. A medida do ITB, nesses indivíduos, foi significantemente menor do que naqueles sem DAC significativa (0,88 ± 0,14 vs. 0,96 ± 0,87; p < 0,01).

TABELA 1 Características dos pacientes e fatores de risco para doença arterial coronariana (DAC) 

Características Sem DAC significativa* (n = 196) DAC significativa (n = 116) Valor de p
Idade, anos 56 ± 11 61 ± 11 < 0,01
Sexo masculino, n (%) 76 (38,8) 80 (69,0) < 0,01
Fatores de risco para DAC, n (%)
    Hipertensão arterial 141 (71,9) 99 (85,3) < 0,01
    Diabetes 29 (14,8) 47 (40,5) < 0,01
    Hiperlipidemia 73 (37,2) 78(67,2) < 0,01
    Tabagismo atual 69 (35,2) 74 (63,8) < 0,01
    História familiar de DAC 78 (39,8) 50 (43,1) 0,63
ITB < 0,87, n (%) 13 (6,6) 44 (37,9) < 0,01

*Presença de estenose ≥70% em uma coronária ou ramo coronariano principal. ITB: índice tornozelo-braquial.

A especificidade do ITB para predizer DAC significativa em pacientes com ITB ≤ 0,87 foi de 95,4% (intervalo de confiança de 95% - IC 95% 91,7-97,7), com sensibilidade de 31% (IC 95% 23,1-39,9) (Figura), o valor preditivo positivo foi de 75,9% e o negativo, de 71,6%.

Figura Curva ROC (receiver operating curve) do índice tornozelo-braquial (ITB), relacionada com a presença de estenose ≥ 70% em uma coronária ou ramo coronariano principal na angiografia coronária. 

A probabilidade de os pacientes submetidos à angiografia coronária apresentarem lesão coronariana significativa também pode ser predita pelo ITB. Quando ITB ≤ 0,87, a probabilidade de DAC significativa foi de 77,2%. Como mostrado na tabela 2, foi observado que, quanto menor o ITB, maior a probabilidade de DAC significativa.

TABELA 2 Probabilidade de doença arterial coronariana (DAC) significativa em relação ao índice tornozelo-braquial (ITB) 

ITB Sem DAC significativa (n = 196) DAC significativa* (n = 116) Probabilidade de DAC significativa*(%) Razão de probabilidade
≤0,87 13 44 77,2 5,66
0,88-0,92 32 30 48,4 1,58
0,93-0,96 10 5 33,3 0,84
≥0,97 141 37 20,9 0,44

*Presença de estenose ≥70% em uma coronária ou ramo coronariano principal.

Foi criado também um modelo que permitiu predizer a ocorrência de DAC significativa associada aos fatores de risco para DAC com o ITB. Por exemplo, pacientes com ITB ≤ 0,87 com quatro fatores de risco tiveram uma probabilidade de 90,5% de DAC significativa (Tabela 3).

TABELA 3 Probabilidade de doença coronariana significativa em relação ao índice tornozelo-braquial (ITB) e os fatores de risco coronarianos*  

Número de fatores de risco ITB
≤0,87 0,88-0,92 0,93-0,96 ≥0,97
≤1 50% (n = 4) 0% (n = 12) 0% (n = 0) 3,6% (n = 55)
2-3 70,6% (n = 34) 47,1% (n = 34) 36,4% (n = 11) 22,2% (n = 99)
≥4 90,5% (n = 21) 87,5% (n = 16) 25% (n = 4) 56,5% (n = 22)

*Presença de estenose ≥70% em uma coronária ou ramo coronariano principal; fatores de risco coronarianos corresponderam a hipertensão arterial, tabagismo atual, dislipidemia, diabetes mellitus e história familiar de doença arterial coronariana.

DISCUSSÃO

Este estudo avaliou a sensibilidade e a especificidade do ITB para predizer DAC significativa em pacientes submetidos à angiografia coronária. A DAC e a DAP são dois grandes problemas da medicina moderna devido à alta mortalidade, à diminuição da expectativa de vida e aos impactos sociais e econômicos associados.16 A DAC pode estar presente em 58% dos pacientes com DAP,17 sendo tal associação relacionada com pior prognóstico. O diagnóstico e o tratamento precoces são importantes para reduzir os eventos cardiovasculares.

O ITB é uma ferramenta útil para diagnosticar DAP, sendo que ITB < 0,5 está relacionado com claudicação ao deambular 100 m.18 Lee et al.19 demonstraram previamente a associação de um ITB baixo com alto risco de eventos cardiovasculares, cerebrovasculares e morte. Pacientes com ITB < 0,90 apresentam um aumento de risco de eventos cardiovasculares, e o ITB baixo foi preditor independente de risco de infarto fatal do miocárdio, mesmo após ajuste para os fatores de risco clássicos para DAC. Adicionalmente, o ITB aumentou significantemente (p < 0,01) o valor preditivo para infarto do miocárdio fatal quando comparado com um modelo contendo somente os fatores de risco para DAC. No entanto, o ITB não é completamente validado para detectar DAC. Nosso estudo demonstrou sua utilidade em predizer lesões coronarianas significativas.

Quando utilizado como único método diagnóstico, o ITB não apresenta boa sensibilidade para predizer DAC. Porém, quando consideramos um índice ≤ 0,87, a especificidade foi de 95,4%. Otah et al.20 demonstraram que doença arterial de três vasos ou tronco de coronária esquerda podem ser preditas pelo ITB, com sensibilidade e especificidade de 85 e 77%, respectivamente. Em nosso estudo, a sensibilidade foi baixa, porém com especificidade maior. Provavelmente a principal razão para isso foi o critério de DAC utilizado. Nós consideramos como DAC significativa uma estenose ≥ 70%, enquanto no estudo de Otah et al.20 qualquer lesão coronariana foi considerada. Talvez esses diferentes critérios tenham contribuído para essas diferenças de resultados.

Embora o ITB, por si só, não tenha alta sensibilidade para detectar DAC, quando o índice é ≤ 0,87, a probabilidade do paciente ter DAC significativa é estimada em 77,2%. Associando o ITB com os fatores de risco para DAC, a probabilidade de lesões ≥ 70% na angiografia coronária aumenta. Considerando pacientes com quatro ou mais fatores de risco com um ITB ≤ 0,87, cerca de 90% têm DAC significativa. Isso sugere que o ITB é mais útil quando associado à avaliação clínica. Assim, a combinação desses elementos permite uma razoável probabilidade de predizer DAC significativa.

Limitações do estudo

Nosso estudo teve algumas limitações, que devem ser mencionadas. Tratou-se de um estudo transversal com um pequeno número de pacientes. Além disso, a maioria dos pacientes apresentava fatores de risco para cardiopatia isquêmica estabelecidos e foram encaminhados para angiografia coronária por suspeita de DAC. Talvez esta amostra represente uma população de alto risco com elevada prevalência de DAC, podendo ter superestimado os valores preditivos do ITB.

CONCLUSÕES

Índice tornozelo-braquial ≤ 0,87 apresentou alta especificidade para predizer doença arterial coronariana significativa. Considerando seu baixo custo e sua fácil utilização, o índice tornozelo-braquial deve ser adicionado ao exame físico como um método útil para estratificar o risco de doença arterial coronariana.

FONTE DE FINANCIAMENTO

Não há.

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Recebido: 02 de Julho de 2014; Aceito: 13 de Novembro de 2014

Correspondência: Marcelo Sabedotti. Rua Francisco Getúlio Vargas, 1.130 - Petrópolis - CEP: 95070-560 - Caxias do Sul, RS, Brasil E-mail: msabedotti@me.com

CONFLITO DE INTERESSES

Não há.

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