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CoDAS

versão On-line ISSN 2317-1782

CoDAS vol.25 no.1 São Paulo  2013

http://dx.doi.org/10.1590/S2317-17822013000100004 

ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE

 

Questionário para monitoramento do desenvolvimento auditivo e de linguagem no primeiro ano de vida

 

 

Kátia de Freitas AlvarengaI; Eliene Silva AraújoII; Tatiana Mendes de MeloIII; Maria Angelina Nardi MartinezIV; Maria Cecília BevilacquaV

IDepartamento de Fonoaudiologia, Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo - USP - Bauru (SP), Brasil; Centro de Pesquisas Audiológicas, Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais, Universidade de São Paulo - USP - Bauru (SP), Brasil
IIPrograma de Pós-Graduação (Mestrado) em Fonoaudiologia, Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo - USP - Bauru (SP), Brasil
IIICurso de Fonoaudiologia, Universidade de Guarulhos - UnG - Guarulhos (SP), Brasil
IVDepartamento de Clínica Fonoaudiológica, Curso de Fonoaudiologia, Pontifícia Universidade Católica de São Paulo - PUC-SP - São Paulo (SP), Brasil; Associação de Pais e Amigos de Deficientes Auditivos de Sorocaba - APADAS - Sorocaba (SP), Brasil
VDepartamento de Fonoaudiologia, Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo - USP - Bauru (SP), Brasil; Programa de Pós-Graduação em Fonoaudiologia, Pontifícia Universidade Católica de São Paulo - PUC-SP - São Paulo (SP), Brasil

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Validar um questionário de monitoramento do desenvolvimento da função auditiva e de linguagem, aplicado por agentes comunitários de saúde no primeiro ano de vida.
MÉTODOS: Setenta e seis agentes comunitários de saúde, capacitados previamente em saúde auditiva infantil, aplicaram o questionário às famílias de 304 crianças de 0 a 1 ano de idade. O questionário constitui-se de questões sobre o desenvolvimento da função auditiva e da linguagem, sendo que para todas as faixas etárias possui a questão "Seu filho ouve bem?". A validade do questionário foi averiguada por meio da análise das taxas de falso-positivo e falso-negativo das crianças investigadas por ele. Para tanto, foi utilizado um estudo duplo-cego em que todas as crianças investigadas pelo questionário foram submetidas à avaliação audiológica realizada por fonoaudiólogos.
RESULTADOS: Foram diagnosticadas quatro crianças (1,32%) com perda auditiva sensorioneural, sendo duas unilaterais e 69 crianças (22,7%) com perda auditiva condutiva. O questionário de acompanhamento demonstrou especificidade de 96% e sensibilidade de 67%, com taxa de falso-negativo de 33%, por não identificar as perdas auditivas unilaterais, e falso-positivo de 4%.
CONCLUSÃO: A utilização do questionário proposto mostrou-se viável e pertinente às ações desenvolvidas pelos agentes comunitários de saúde da Estratégia de Saúde da Família, demonstrando alta especificidade e moderada sensibilidade. A utilização do instrumento validado deve ser considerada como forma complementar aos Programas de Triagem Auditiva Neonatal, a fim de identificar as alterações auditivas de caráter adquirido ou de início tardio.

Descritores: Monitoramento; Perda auditiva; Triagem neonatal; Questionários; Programa saúde da família; Audiologia


 

 

INTRODUÇÃO

Na literatura da área, existe uma ampla discussão sobre as evidências científicas a respeito da efetividade dos programas de Triagem Auditiva Neonatal (TAN) em promoverem o diagnóstico da deficiência auditiva e possibilitarem a intervenção nos primeiros meses de vida, principalmente nos países em desenvolvimento.

O principal ponto discutido é o fato de que muitos programas não estão inseridos em programas de saúde auditiva neonatal que garantam o acesso rápido e eficaz ao diagnóstico e à (re)habilitação. Além disto, ressalta-se a dificuldade no monitoramento das crianças que passam na TAN e apresentam risco para perdas auditivas de manifestação tardia(1).

Outros problemas são inerentes a este tipo de programa, como um percentual de recém-nascidos que não realizam a triagem auditiva e a elevada taxa de evasão dos neonatos que não dão continuidade às outras etapas do processo de identificação (reteste da TAN) e/ou diagnóstico audiológico, quando necessário. O número de desistências ao longo do processo de identificação, ou seja, crianças que não realizam o diagnóstico, é uma das dificuldades na implementação de Programas de Triagem Auditiva Neonatal tanto em nível nacional(2-4) quanto internacional(5-7). Neste sentido, a avaliação audiológica com fins de diagnóstico deve ocorrer poucas semanas após a saída do hospital, para minimizar o número de crianças que não retornam, pois a probabilidade de comparecer ao agendamento é maior nas primeiras semanas de vida(8).

Ao constatar que o processo de diagnóstico dos recém-nascidos identificados na TAN já impõe dificuldades, o monitoramento daqueles que apresentaram resultado "passa" na TAN, mas que apresentam algum indicador de risco requer estratégias diferentes e eficazes. O acompanhamento periódico nos Centros de Referência de todos os recém-nascidos com indicadores de risco, mas com resultado "passa" na TAN, mostrou-se muitas vezes, uma prática inviável, criando um fluxo de agendamento que requer uma ampla equipe de profissionais especializados, tornando a relação custo-efetividade do programa muito elevada. Diante desta realidade, recomendou-se que o acompanhamento dos recém-nascidos ocorra de acordo com os indicadores de risco, ou seja, o número de avaliações e o momento em que as mesmas deverão ocorrer devem ser definidos individualmente, de acordo com as evidências científicas da possibilidade de perda auditiva com início tardio(9). Pode-se citar como exemplos, a infecção congênita por Citomegalovírus, muitas vezes assintomática, a mutação mitocondrial A1555G e o alargamento do aqueduto vestibular (Síndrome do Aqueduto Alargado), descritos como responsáveis por 60% das perdas auditivas de aparecimento tardio(10,11).

A experiência mostra que programas isolados de TAN estão fadados ao fracasso se não fizerem parte de um programa mais amplo de saúde auditiva que interligue os vários níveis de atenção à saúde, criando assim uma rede de identificação, orientação e apoio às famílias, diagnóstico e intervenção. O sucesso dos Programas de Saúde Auditiva depende da interrelação de vários fatores, entre eles, o apoio e a política pública para pesquisa e monitoramento, educação continuada dos profissionais envolvidos em todos os níveis de atenção à saúde e a existência de centros de excelência para diagnóstico e intervenção(12).

Considerando a problemática exposta faz-se necessária a criação de estratégias que ampliem a identificação e a detecção precoce da deficiência auditiva em todos os níveis de atenção à saúde, e não apenas a TAN.

No Brasil, a Estratégia da Saúde da Família (ESF) surgiu em 1994, tendo como precursor o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) implantado em 1991, apoiado em experiências internacionais e nacionais de extensão da cobertura à saúde por meio de assistência às famílias no próprio domicílio, em articulação com as unidades de saúde(13). Neste contexto, os Agentes Comunitários de Saúde (ACS) são os profissionais da saúde que têm maior contato com a comunidade, podendo então desempenhar importante papel na saúde auditiva infantil possibilitando o diagnóstico e a intervenção na deficiência auditiva no período crítico de desenvolvimento da criança(2,14,15).

A Organização Mundial da Saúde (OMS), desde 1998, recomendou o treinamento de ACS para atenção primária à audição e às afecções do ouvido, amparado por um sistema de referência e contra-referência(16). As recomendações do International Workshop on Primary Ear and Hearing Care resultaram em três manuais publicados pela OMS que correspondem a três níveis de treinamento de agentes comunitários de saúde: básico, intermediário e avançado(17). Nos manuais de treinamento dos níveis intermediário e avançado é proposto um questionário para identificação de alterações auditivas pelo ACS. A pergunta: "Seu filho ouve bem?" é sugerida para que a suspeita dos pais seja valorizada e verificada(17).

A utilização de questionários aplicados aos pais é recomendada pela Academia Americana de Pediatria para os programas de identificação de alterações de desenvolvimento, com posterior encaminhamento para avaliações especializadas, somando-se à observação clínica do pediatra(18).

Diante do exposto, o presente estudo objetivou validar um questionário de monitoramento do desenvolvimento da função auditiva e de linguagem, aplicado por Agentes Comunitários de Saúde no primeiro ano de vida.

 

MÉTODOS

O estudo obteve aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo (USP-Bauru), sob número 73/2006. Os pais/responsáveis pelos participantes, assim como os agentes comunitários de saúde (ACS), consentiram com a realização da pesquisa mediante assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido.

Casuística

Participaram deste estudo 76 ACS capacitados previamente na área de saúde auditiva infantil. O questionário foi aplicado pelos ACS às famílias de 418 crianças durante as visitas domiciliares da Estratégia de Saúde da Família. Deste total, 304 crianças (73%) compareceram ao Núcleo de Saúde e participaram da etapa de validação do questionário. A distribuição das crianças, de acordo com a faixa etária (meses), está apresentada na Figura 1.

Metodologia

Os ACS que participaram do estudo haviam realizado o curso de presencial de capacitação na área de saúde auditiva infantil oferecido previamente, com carga horária de oito horas(14). O conteúdo ministrado foi adaptado da World Health Organization: primary ear and hearing care training resource(17), envolvendo os temas: audição e deficiência auditiva, tipos e causas de perdas auditivas, técnicas de identificação, diagnóstico e reabilitação da deficiência auditiva. Outro aspecto abordado foi o padrão de normalidade para o desenvolvimento motor e de linguagem. Os ACS receberam uma apostila com o conteúdo ministrado, para que pudessem acompanhar as atividades realizadas de forma interativa.

O questionário aplicado pelos ACS continha questões sobre o desenvolvimento da audição e linguagem, considerando os comportamentos esperados a cada mês, no período de 0 a 1 ano. A pergunta: "Seu filho ouve bem?" foi incluída em todos os meses para verificar a opinião dos pais sobre a audição de seus filhos (Anexo 1).

A validade do questionário aplicado pelos ACS como identificador de crianças com alteração auditiva foi averiguada por meio da análise das taxas de falso-positivo e falso-negativo das crianças investigadas por ele. Para tanto, foi utilizado um estudo duplo-cego em que todas as crianças investigadas pelo questionário foram submetidas, na mesma semana, à avaliação audiológica realizada por fonoaudiólogos, considerada assim, o padrão-ouro.

A avaliação audiológica foi realizada no Núcleo de Saúde no qual a Estratégia de Saúde da Família está inserida, por meio de anamnese, avaliação do comportamento auditivo com os Sons do Ling(19), emissões otoacústicas evocadas transientes e medida da imitância acústica (timpanometria e pesquisa do reflexo acústico). Os critérios adotados para análise foram, respectivamente: comportamento auditivo de acordo com o padrão esperado para a idade, baseado em estudo nacional(20); presença de emissões otoacústicas evocadas transientes em pelo menos três frequências não consecutivas, incluindo 4 kHz, com reprodutibilidade >70% e relação sinal ruído >6dB; curva timpanométrica com complacência de 0,3 a 1,3 ml e pressão de +90 a -100 daPa, presença de reflexos acústicos em intensidade <100dB.

As crianças com alteração em qualquer um dos testes aplicados foram encaminhadas para a Clínica do Curso de Fonoaudiologia da Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo para avaliação médica e complementação da avaliação audiológica com a pesquisa dos potenciais evocados auditivos de tronco encefálico (PEATE) e audiometria com reforço visual, e caso necessário, a realização do tratamento específico. Para análise do PEATE considerou-se a presença das ondas I, III e V, com latências absolutas e intervalos interpicos dentro dos padrões de normalidade para a faixa etária e na audiometria com reforço visual, limiar de 20 dBNA nas frequências de 500 Hz a 4 kHz. Os fonoaudiólogos que realizaram a avaliação audiológica não tiveram contato prévio com as informações do questionário aplicado pelo ACS.

Foi considerada identificada como "de risco para alteração auditiva" a criança com pelo menos uma resposta "não" às perguntas do questionário indicadas para a idade da criança. Por outro lado, quando todas as respostas foram adequadas, a criança foi considerada como apresentando desenvolvimento esperado para a idade. Para a análise dos dados os possíveis resultados da avaliação audiológica foram: audição normal, perda auditiva condutiva, perda auditiva sensorioneural.

Análise dos dados

Os dados foram tabulados em banco de dados do Microsoft Office Excel, versão 14.0 e posteriormente submetidos à análise estatística descritiva, por meio do cálculo das taxas de sensibilidade, especificidade, falso positivo, falso negativo, valores preditivos positivos e negativos e o intervalo de confiança foi de 95% para todas as medidas. Além disso, foi calculada a razão de verossimilhança positiva.

 

RESULTADOS

Na avaliação audiológica, do total de 304 crianças, 75 (24,67%) apresentaram alteração auditiva e 229 (75,33%) apresentaram resultado normal. A classificação da alteração auditiva quanto ao tipo, de acordo com a avaliação audiológica está descrita na Tabela 1. No que se refere ao grau, as alterações auditivas observadas foram leve ou moderada, independentemente do tipo.

 

 

Das 69 crianças com perda auditiva condutiva devido a otite média serosa, de acordo com a avaliação audiológica e o diagnóstico realizado pelo médico otorrinolaringologista da instituição, apenas uma (1,45%) foi identificada pelo questionário aplicado.

Considerando apenas as perdas auditivas sensorioneurais, a Tabela 2 apresenta a distribuição da casuística de acordo com os resultados obtidos no questionário de acompanhamento e na avaliação audiológica.

 

 

A análise da validade do questionário de acompanhamento aplicado pelos ACS para identificação de perda auditiva sensorioneural, incluindo o intervalo de confiança de 95% e a análise da razão de verossimilhança positiva, encontram-se na Tabela 3.

 

 

DISCUSSÃO

A utilização de questionários como procedimento de identificação de alterações no desenvolvimento auditivo em diferentes faixas etárias é amplamente discutida na literatura(21-24).

No presente estudo foram diagnosticadas 69 crianças (22,7%) com perda auditiva condutiva e quatro com perdas sensorioneurais (1,32%), ambas de graus leve ou moderado.

Constatou-se uma elevada taxa de alterações de orelha média não identificadas pelo questionário (Tabela 1). Neste caso, a perda auditiva é do tipo condutiva, geralmente de grau leve, o que dificulta a identificação da mesma pelo questionário aplicado aos pais, uma vez que a criança reage ao som de intensidade média/forte, assim como observa-se a aquisição e o desenvolvimento da linguagem oral, o que torna a suspeita de alteração auditiva por parte da família extremamente difícil. Estudos anteriores demonstraram que questionários não são considerados instrumentos efetivos para a identificação de perdas auditivas do tipo condutiva, pois não diferenciam crianças com ou sem desordens condutivas(25,26).

Contudo, o fato do questionário não identificar perdas auditivas condutivas mostrou-se uma vantagem para o programa que utilizá-lo, uma vez que a identificação precoce da otite média serosa em crianças assintomáticas não melhora os resultados da intervenção; sendo assim, a triagem auditiva nesta situação não é recomendada(27).

De maneira geral, os estudos apontaram que questionários voltados à identificação de alteração na função auditiva apresentam especificidade entre 94 a 100% e sensibilidade variando de 10 a 75%(21-24). Esta variabilidade na sensibilidade pode ser justificada pelas diferenças metodológicas com relação à faixa etária estudada, compreendendo entre seis meses e sete anos de idade; ou com relação ao valor de audibilidade considerado como perda de audição, que em alguns estudos foram considerados envolveu limiares acima de 40 dBNA segundo a definição de perda incapacitante da OMS(16) ou acima de 20 dBNA quando consideradas crianças de zero a um ano(28).

Conforme observado nas Tabelas 2 e 3, quando considerada a perda auditiva sensorioneural, o questionário aplicado demonstrou especificidade de 96% e sensibilidade de 67%, condizente com o descrito em estudos anteriores que usaram o questionário como metodologia(21-24). É importante ressaltar que a sensibilidade do instrumento, bem como a taxa de falso negativo obtida (33%), foram resultado da não identificação das duas crianças com perda auditiva sensorioneural unilateral. Isso não deve ser analisado como uma fragilidade no procedimento utilizado, pois um ponto que deve ser considerado é a percepção da família sobre o desenvolvimento da função auditiva e da linguagem da criança(23).

De modo geral, independentemente do nível sócio-econômico, a não reação ao som(29) e a não aquisição da linguagem(30) são os principais indícios que levam as famílias a suspeitarem de alterações auditivas. Na presença de perda auditiva unilateral tais indícios são minimizados, o que dificulta a suspeita por parte da família. A aplicação mensal do questionário aumenta a possibilidade de identificação destas alterações sem aumentar o custo do procedimento já que a proposta é que tal ação seja incluída na rotina dos ACS.

No que se refere à taxa de falso positivo (4%), esta se encontra dentro do proposto pelos Comitês para os programas de triagem auditiva, sugerindo, assim, que o procedimento não implica em custos excessivos em virtude de uma grande quantidade de crianças encaminhadas para a avaliação audiológica e que não apresentam alteração. Tal dado é evidenciado também pela razão de verossimilhança positiva, definida como a chance do resultado positivo vir a diagnosticar a verdadeira doença e não um resultado falso. O valor obtido foi 18, o que equivale dizer que a chance do resultado no questionário ser um verdadeiro-positivo é 18 vezes maior do que a chance de representar um resultado falso-positivo.

Considerando os resultados expostos, podemos considerar efetiva a utilização do questionário, não como uma forma de triagem auditiva, mas sim de maneira complementar aos Programas de TAN, utilizando o instrumento como forma de monitorar o desenvolvimento da função auditiva e de linguagem de todas as crianças no primeiro ano de vida, independentemente de terem sido submetidas ou não à TAN, por profissionais não especializados, como os ACS. A característica de funcionamento da ESF permite o acompanhamento mensal por parte dos ACS, com a aplicação do questionário nas visitas domiciliares. O questionário assume, assim, um papel também informativo para a família, que começa a valorizar a audição e observar as respostas das crianças. O questionário teve, portanto, uma função educadora e multiplicadora na prevenção da deficiência auditiva.

No entanto, é necessário ter clareza que ao utilizar este instrumento é possível identificar perdas auditivas bilaterais de maior severidade, não detectando assim casos de perdas leves ou perdas auditivas unilaterais. No primeiro ano de vida a suspeita da família de alterações auditivas leves é extremamente incomum devido ao fato que o desenvolvimento da fala e linguagem nestes casos podem ser semelhantes ao de crianças com audição normal(22).

A proposta de restringir o monitoramento para o primeiro ano de vida tem como objetivo a inserção gradativa deste procedimento na rotina dos ACS, visando a melhor organização e conhecimento das dificuldades. Entretanto, é fato que no futuro esta faixa etária deverá ser ampliada, tendo em vista a ocorrência de perdas auditivas adquiridas ou de manifestação tardia.

 

CONCLUSÃO

A utilização do questionário proposto neste estudo mostrou-se viável e pertinente às ações desenvolvidas pelos Agentes Comunitários de Saúde das equipes da Estratégia de Saúde da Família. Associado a isto, despertou nas famílias o interesse e a observação do desenvolvimento da audição de seus filhos, além de questionamentos sobre as causas da perda auditiva, desempenhando, assim, uma função educadora e multiplicadora na prevenção da deficiência auditiva.

 

AGRADECIMENTOS

Agradecemos o Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), pelo financiamento, processo número 403719/2004-6.

 

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Endereço para correspondência:
Kátia de Freitas Alvarenga
Departamento de Fonoaudiologia
Al. Octávio Pinheiro Brisola, 9/75
Bauru (SP), Brasil, CEP: 17012-901
E-mail: katialv@fob.usp.br

Recebido em: 26/8/2011
Aceito em: 9/4/2012
Conflitos de interesses: Não

 

 

Trabalho realizado no Departamento de Fonoaudiologia, Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo - USP - Bauru (SP), Brasil; Associação de Pais e Amigos de Deficientes Auditivos de Sorocaba - APADAS - Sorocaba (SP), Brasil.
* KFA contribuiu substancialmente para aquisição, análise e interpretação dos dados, redação do artigo, revisão crítica e aprovação da versão final do manuscrito. ESA contribuiu substancialmente para análise e interpretação dos dados, redação do artigo, revisão crítica e aprovação da versão final do manuscrito. TMM contribuiu substancialmente para aquisição, análise e interpretação dos dados, redação do artigo e aprovação da versão final do manuscrito. MANM contribuiu substancialmente para aquisição, análise e interpretação dos dados, redação do artigo e aprovação da versão final do manuscrito. MCB contribuiu substancialmente para análise e interpretação dos dados, redação do artigo e aprovação da versão final do manuscrito.

 

 


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