Programa Vocal Cognitivo aplicado a indivíduos com sinais de presbilaringe: resultados preliminares

Resumos

OBJETIVO:

Propor e verificar a exequibilidade de programa de intervenção fonoaudiológica para indivíduos com sinais de presbilaringe com ou sem queixa vocal.

MÉTODO:

Dentre 20 idosos integrantes da pesquisa, participaram deste piloto três idosas com média de 67 anos. Antes e após o programa, realizaram exame laringológico, gravação da voz com protocolo CAPE-V, responderam ao Protocolo de Rastreio de Risco de Disfonia (PRRD) e participaram do Programa Vocal Cognitivo para presbifonia elaborado com fundamentação teórica na epistemologia genética de Jean Piaget associado a técnicas vocais baseadas na literatura. É composto por seis sessões, cada uma com ênfase em diferentes aspectos da produção vocal.

RESULTADOS:

Após o programa, loudness, coordenação pneumofonoarticulatória, clareza articulatória, jitter e proporção harmônico-ruído melhoraram, ficando dentro do esperado para a faixa etária. Nas três participantes observou-se melhora da qualidade vocal, aumento da frequência fundamental e melhora dos tempos máximos de fonação. Em duas observou-se tensão associada à elevação da loudness e melhora no escore PRRD. Observou-se nas participantes redução dos sinais de presbilaringe observados ao exame de laringoscopia, com melhora da coaptação glótica e movimentação da onda mucosa.

CONCLUSÃO:

Os resultados preliminares apontam perspectivas animadoras em relação à proposta com melhora dos aspectos analisados. O programa proposto mostrou-se exequível e bem delineado, não sendo necessários ajustes para continuidade do projeto.

PURPOSE:

To propose and verify the feasibility of a vocal program intervention in patients with presbylarynx signs with or without vocal complaints.

METHOD:

Among 20 elder participants of the current research, 3 female patients with median age of 67 years were chosen for the pilot study. Laryngological examination, vocal recording with CAPE-V (Consensus Auditory-Perceptual Evaluation of Voice) protocol, and Screening Protocol of Risk of Dysphonia (SPRD) were conducted before and after the program intervention. They joined the Cognitive Vocal Program for presbyphonia based on the genetic epistemology by Jean Piaget associated with vocal techniques based on scientific literature. This program is structured with six sessions and each one of them is focused in different aspects of vocal production.

RESULTS:

After the program intervention, some aspects such as loudness, coordination between breathing and speaking, accuracy in articulatory movements, jitter, and harmonics-to-noise ratio improved with parameters within the expected range for the age group. Three female participants were observed for better vocal quality, higher fundamental frequency, and better maximum phonation time. In two cases, tension related to loudness elevation and better scores on SPRD was observed. Using by high-speed laryngeal image, we also observed reduction of presbylarynx signs, and remarkable improvement in glottis closure competence and mucosal wave movement of the patients with and without vocal complaints.

CONCLUSION:

The preliminary results suggest encouraging prospects for the proposal with improvement in the aspects analyzed. This program was well designed and did not require any further adjustments.

INTRODUÇÃO

O envelhecimento pode levar a mudanças vocais como redução da intensidade, aumento do jitter, alteração da qualidade vocal, redução dos tempos máximos de fonação e da diadococinesia, voz menos aguda para as mulheres e menos grave para os homens, caracterizando presbifonia^{( 1 , 2 )}. O idoso com voz adaptada é aquele que apresenta qualidade vocal com tendência a instabilidade; em que soprosidade e rugosidade leves podem ser observadas; a frequência fundamental média das mulheres fica ao redor de 180 Hz e dos homens 140 Hz; o pitch das mulheres tende a grave e dos homens a agudo; a extensão vocal é reduzida; a identificação do gênero por meio da voz pode estar comprometida; a intensidade vocal tende a ser reduzida; assim como a loudness, a respiração é mais superficial, com impacto na coordenação pneumofonoarticulatória e nos tempos máximos de fonação que ficariam por volta de dez segundos nas mulheres e 15 segundos nos homens; e o ataque vocal pode ser soproso^{( 3 )}. Acredita-se que os efeitos do envelhecimento sobre a voz podem ser minimizados ou retardados com fonoterapia^{( 2 , 4 )}. Acredita-se que uma proposta baseada na epistemologia genética de Jean Piaget associada às técnicas vocais na fonoterapia contribui com o sucesso terapêutico^{( 5 , 6 )}. O objetivo é propor e verificar a efetividade de um programa de intervenção fonoaudiológica denominado Programa Vocal Cognitivo (PVC) para indivíduos com sinais de presbilaringe com ou sem queixa vocal.

MÉTODOS

Este estudo é longitudinal e foi aprovado pelo Comitê de Ética da Faculdade de Medicina (n° 120.831). Nesta fase preliminar (total previsto de 20 idosos de ambos os gêneros) participaram três mulheres (idades de 65 a 69 anos), duas com queixa vocal e uma com diagnóstico de presbifonia segundo avaliação otorrinolaringológica por meio de videolaringoscopia de alta velocidade. Para esse estudo foram selecionados os seguintes dados da avaliação pré e pós-programa: videolaringoscopia de alta velocidade; tarefas do CAPE-V^{( 7 )} gravadas em sala acusticamente tratada (programa Audacity, placa de som USB 5.1 3D externa ao computador, amplificador interno digital Class B 3D Sound e microfone headset AKG-520); e Protocolo de Rastreio de Risco de Disfonia (PRRD)^{( 8 )}. Este instrumento foi elaborado pelo serviço em questão e teve sua aplicabilidade comprovada junto a mulheres, crianças e idosos, tanto para a clínica quanto para ações preventivas; apresenta a proposta de cálculo de escore, atribuindo-se pontos às respostas negativas, sendo que quanto mais negativa a resposta maior a pontuação.

A formatação do programa, bem como as técnicas vocais eleitas, tiveram por base a literatura^{( 9 - 11 )} e os estímulos visuais dinâmicos repetitivos de base cognitiva basearam-se na epistemologia genética de Jean Piaget^{( 5 , 6 , 12 )}. A íntegra do programa está apresentada na Quadro 1.

Quadro 1.
Descrição do Programa Vocal Cognitivo para Presbifonia

Os achados vocais perceptivo-auditivos e acústicos pré e pós-intervenção foram comparados a partir da análise cega feita por duas fonoaudiólogas com confiabilidade intrajuiz maior que 80%^{( 13 , 14 )}. Consideraram-se também escores obtidos com o PRRD com a autoavaliação pela escala analógica visual, achados laringológicos, avaliação dos estímulos repetitivos (realizada subjetivamente pelas participantes e terapeuta) e a aderência ao programa.

RESULTADOS

A Tabela 1 apresenta os parâmetros avaliados em relação à qualidade vocal nos momentos pré e pós-PVC. A espectrografia mostrou harmônicos melhor definidos e em maior número, além da elevação da intensidade; no PRRD houve melhora do escore de duas e piora do escore de uma. Após o programa, loudness, coordenação pneumofonoarticulatória, clareza articulatória, jitter e proporção harmônico-ruído apresentaram melhora, ficando tais parâmetros dentro do esperado para a faixa etária. Nas três participantes, observou-se evolução na qualidade vocal. Em duas verificou-se tensão associada à elevação da loudness. Nas três houve aumento da frequência fundamental e melhora dos tempos máximos de fonação. O escore PRRD de duas pacientes apresentou melhores resultados. Na laringoscopia houve redução dos sinais de presbilaringe com melhor coaptação glótica e movimentação da onda mucosa em todas idosas. A repetição dos conceitos baseada na epistemologia genética foi considerada positiva pelas participantes e terapeuta.

Tabela 1.
Avaliação vocal pré e pós-Programa Vocal Cognitivo para presbifonia

Aspectos analisados (análise/esperado)	Paciente 1		Paciente 2		Paciente 3
	Pré-PVC	Pós-PVC	Pré-PVC	Pós-PVC	Pré-PVC	Pós-PVC
Escala Analógica Visual (reta de 10 cm, em que 0 representa a melhor voz e 10, a pior)	4,5	0,0	0,0	0,0	0,0	0,0
Avaliação Perceptivo-auditiva	R S (GL)	T (GL)	R S (GL)	R T (GL)	R S A (GL) I (GM)	R S I (GL)
Loudness	diminuída	adequada	diminuída	adequada	diminuída	adequada
Clareza articulatória	diminuída	adequada	diminuída	adequada	diminuída	adequada
Coordenação respiração-fala	alterada	adequada	alterada	adequada	alterada	adequada
Tempo máximo de fonação (em segundos)	9,60	11,49	4,97	7,39	12,81	19,43
f0 (em Hertz)	178,25	213,52	198,62	217,41	221,49	237,76
Jitter (0,3–0,5%)	1,02	0,50	0,58	0,43	1,26	0,51
Shimmer (3–5%)	12,28	1,51	6,89	2,38	14,88	2,60
Proporção harmônico-ruído (22 dB)	14,72	25,76	17,43	20,31	11,53	24,76

• Legenda: PVC = Programa Vocal Cognitivo; R = rugosidade; S = soprosidade; GL = grau leve; T = tensão; I = instabilidade; GM = grau moderado

DISCUSSÃO

As três pacientes apresentaram inicialmente alterações vocais, independente da queixa de voz, com alterações pré-programa compatíveis com a presença de presbifonia^{( 1 , 2 )}. A alta adesão mostrou-se relevante para a conquista dos resultados, mas deve ser mensurada de forma mais objetiva no seguimento do projeto. Melhoras observadas em loudness, coordenação pneumofonoarticulatória, tempo máximo de fonação e clareza articulatória proporcionam melhor efetividade comunicativa. A instabilidade vocal em um caso diminuiu para leve, o que contribuiu para maior agradabilidade fonatória. A queixa vocal inicial deixou de tê-la no momento pós-PVC, com maior conforto ao falar e voz mais agradável. Apesar de escassos dados normativos de laringoscopia de alta velocidade em idosos^{( 15 , 16 )}, as melhoras observadas no momento pós-PVC reforçam os achados da avaliação perceptivo-auditiva e acústica. Os resultados corroboram estudos que indicam que a fonoterapia pode minimizar ou retardar os efeitos da presbifonia^{( 2 , 4 )}. Apesar da rugosidade, soprosidade e astenia permanecerem alteradas em grau leve, houve melhora observada por meio dos escores CAPE-V. O aparecimento de tensão leve em dois participantes pode ter contribuído para o aumento da intensidade e diminuição da soprosidade, mas, para que não haja impacto vocal negativo no longo prazo este aspecto, será acompanhado nas reavaliações.

A melhora vocal também foi percebida em função da elevação da f0, o que minimizou aspectos vocais característicos da presbifonia em mulheres. A evolução apresentada no escore do PRRD corrobora a observação de maior consciência corporal/vocal, o que levou as participantes a modificações no estilo de vida e hábitos relacionados ao uso da voz. Vale salientar que todas aderiram ao programa e os aspectos relacionados à adesão serão foco de pesquisa específica.

A ênfase na cognição fundamentada na epistemologia genética^{( 12 )}, já aplicada com sucesso em pacientes idosos laringectomizados totais^{( 5 )}, pode ser considerada um dos diferenciais positivos da proposta.

CONCLUSÃO

Os resultados preliminares apontam perspectivas animadoras em relação à proposta com melhora dos aspectos analisados. O programa proposto mostrou-se exequível, bem delineado, não sendo necessários ajustes para a continuidade do projeto.

REFERENCES

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• Fonte de financiamento: Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico - CNPq.
• *KN participou da coordenação da concepção do projeto, análise e interpretação de dados, redação e revisão final do artigo; GVSS foi responsável pela coleta e tabulação dos dados e redação do artigo; MSZ supervisionou a coleta, participou da análise e interpretação dos dados, da revisão crítica do conteúdo e revisão final do artigo; DHT, AH e GFC participaram da concepção do projeto e supervisionaram a coleta de dados; GPN e MED supervisionaram a coleta de dados. Trabalho realizado no Laboratório de Investigação Fonoaudiológica em Voz, Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo - USP - São Paulo (SP), Brasil.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Dez 2014

Histórico

• Recebido
  25 Jun 2014
• Aceito
  20 Out 2014