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CoDAS

versão On-line ISSN 2317-1782

CoDAS vol.29 no.3 São Paulo  2017  Epub 15-Maio-2017

http://dx.doi.org/10.1590/2317-1782/20172015301 

Artigos Originais

Associação entre hábitos orais deletérios e as estruturas e funções do sistema estomatognático: percepção dos responsáveis

Thayse Steffen Pereira1 

Fabiana de Oliveira1 

Maria Cristina de Almeida Freitas Cardoso1  * 

1Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre – UFCSPA - Porto Alegre (RS), Brasil.

RESUMO

Objetivo

Verificar a ocorrência e associar a presença dos hábitos orais deletérios com as estruturas e funções do Sistema Estomatognático, quanto aos aspectos de fala, oclusão e respiração, na percepção dos responsáveis.

Método

Estudo transversal, de caráter exploratório. A amostra, não probabilística, foi composta por 289 crianças de zero a 12 anos atendidas em uma unidade de estratégia de saúde da família. Os dados foram obtidos através de um questionário de identificação de hábitos deletérios aplicado com os responsáveis pelas crianças. Os resultados foram considerados a um nível de significância de 5% e as análises foram realizadas utilizando o programa SPSS versão 19.0 e o teste Quiquadrado de associação para análise das variáveis categóricas.

Resultados

O índice de aleitamento materno foi de 85%, entretanto, apenas 32,4% foram amamentados exclusivamente até os seis meses. Os hábitos mais prevalentes e mantidos atualmente foram a mamadeira (28,62%) e a chupeta (23,18%) convencional. Houve associação significativa (p=0,001) entre o fato de a criança permanecer com a boca aberta e respirar de modo oral e oronasal. A presença de hábitos como a mamadeira (p=0,016) e a chupeta (p=0,001) ortodôntica estava relacionada ao modo respiratório relatado. O tempo de manutenção dos hábitos estava associado à percepção da presença de alterações na fala (p=0,046); e oclusais (p=0,014).

Conclusão

A presença e a manutenção de hábitos orais deletérios mostraram-se associadas à percepção da presença de alterações nas estruturas e funções do Sistema Estomatognático de alterações de oclusão, respiração e fala, representando parcela importante da demanda por reabilitação.

Descritores  Comportamento de Sucção; Hábitos Linguais; Atenção Primária à Saúde; Sistema Musculoesquelético; Saúde Bucal; Fonoaudiologia

INTRODUÇÃO

O Sistema Estomatognático (SE) é formado por estruturas estáticas e dinâmicas que devem estar em equilíbrio para um harmônico funcionamento(1). São funções do SE: a sucção, a deglutição, a mastigação, a respiração e a fala, que serão aprimoradas após o nascimento(1).

Das principais características destas funções, temos a sucção reflexa até o quarto mês de vida e, após, controlada voluntariamente. Esse ato reflete no equilíbrio das estruturas do SE, como músculos e ossos, favorecendo o seu desenvolvimento(2,3). A deglutição é uma ação motora, automática e complexa que pode ser iniciada conscientemente, em que um conjunto de mecanismos motores conduz o conteúdo intraoral para o estômago(3). Em conformidade, a mastigação é um ato que envolve atividades neuromusculares e digestivas, depende de padrões de crescimento, desenvolvimento e amadurecimento do complexo craniofacial, sistema nervoso central e das guias oclusais(3). Nesse contexto, a respiração nasal, considerada a mais adequada, promove o aumento da pressão intraoral e, em conjunto com a língua e os lábios, mantém o complexo craniofacial equilibrado e harmônico(3). Com relação à fonação, a articulação dos sons depende da posição e da mobilidade da língua, presença e posição dos dentes (oclusão), mobilidade dos lábios e bochechas e posição da mandíbula, o que promoverá um espaço intraoral adequado para a articulação fonêmica e a ressonância(3).

Os hábitos orais são definidos como um ato neuromuscular aprendido, que se torna inconsciente, diretamente relacionado às funções do SE(4). Para serem denominados como deletérios, consideram-se alguns fatores determinantes: como a duração, a frequência e a intensidade(5). Esses fatores, associados aos fatores genéticos, irão determinar a ocorrência, o tipo e a gravidade das alterações faciais, oclusais e musculares(6).

Entre os hábitos que podem comprometer a harmonia do SE, tornando-se deletérios, destacam-se: a mamadeira, a chupeta, a sucção digital, onicofagia, pressionamento lingual atípico durante a fala e a deglutição, sucção labial, postura orofacial e respiração oral(4,7,8). No que concerne à magnitude dos hábitos orais deletérios (HOD), estudos recentes apontam uma prevalência de 30,8% a 70,8%, sendo a sucção de chupeta o hábito mais frequente. A faixa etária incluída nestes estudos variou de quatro meses a 13 anos(6,9,10).

Pondera-se que a prevenção para com os comprometimentos orofaciais, a partir da determinação da ocorrência de HOD, seja o melhor foco para o desenvolvimento de um equilíbrio saudável das estruturas do SE, assim como, melhor possibilidade de promoção em saúde do âmbito da Fonoaudiologia junto à Atenção Primária à Saúde, cujas estratégias ainda não são contempladas e disponibilizadas à população.

Considerando a prevalência de HOD e as implicações sobre o SE, este estudo tem como objetivo verificar a ocorrência e associar a presença e a manutenção de hábitos orais deletérios com as estruturas e funções do sistema estomatognático, principalmente aos aspectos de fala, oclusão e respiração, na percepção dos responsáveis, em crianças de um e doze anos atendidas em uma unidade de estratégia de saúde da família.

MÉTODO

Trata-se de um estudo transversal de caráter exploratório cujo fator em estudo foi a ocorrência de hábitos orais deletérios e o desfecho, o impacto destes nas estruturas e funções do SE quanto aos aspectos de fala, oclusão e respiração. A pesquisa foi realizada em uma unidade de Estratégia de Saúde da Família (ESF) da região norte do município de Porto Alegre/RS. A amostra, não probabilística, foi composta por 289 crianças de zero a 12 anos atendidas na unidade. A formalização da pesquisa, aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa das instituições envolvidas a partir dos pareceres números 329.728/13 (UFCSPA) e 509.337/14 (Prefeitura Municipal de Porto Alegre), ocorreu por meio de solicitação e concordância dos responsáveis mediante assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, conforme estabelece as diretrizes éticas para pesquisas com seres humanos.

Os dados foram obtidos através de um questionário de identificação de hábitos orais, elaborado para a presente pesquisa, baseado na literatura pesquisada(11,12), e aplicado com os responsáveis pelas crianças. Trata-se de um questionário contendo questões sobre a presença ou ausência de hábitos orais nas crianças da família, tempo de manutenção do hábito, dados relativos ao tempo de aleitamento materno, bem como possíveis alterações relacionadas à fala, oclusão e respiração na percepção dos responsáveis. Os dados foram coletados no domicílio dos participantes ou na sala de espera da unidade de saúde. Não foi realizada avaliação clínica das estruturas e funções do SE, entretanto valorizou-se o relato dos responsáveis, quanto à presença de alterações nesses aspectos, que foi associado à ocorrência de hábitos orais. Além disso, considerando a faixa etária de zero a três anos, os questionamentos referentes às alterações de fala não foram respondidos. Foram consideradas alterações de fala as descritas pelos responsáveis, relacionadas à produção dos fones (/t/ /d/, /n/, /l/, /r/, /s/ e /z/), de forma abrangente, visto serem estes relacionados às alterações do SE(3), e as alterações oclusais descritas como: “dentes abertos na frente”, “mordida cruzada”, “dentes tortos na frente”, ou qualquer outra referenciada pelo familiar responsável. O questionário utilizado está exposto na Figura 1.

Figura 1 Instrumento de Identificação de Hábitos Orais Deletérios 

A coleta dos dados foi realizada pelos pesquisadores mediante entrevista com os responsáveis pelas crianças.

Análise estatística

As análises estatísticas foram realizadas utilizando o IBM Statistical Package for Social Science (versão 19.0. Armonk, NY, 2010). As variáveis categóricas foram inicialmente descritas como seus valores absolutos e relativos. O teste quiquadrado de associação foi utilizado para análise das variáveis categóricas. O nível de significância adotado foi de 5%.

RESULTADOS

O presente estudo contou com os dados de 289 crianças, coletados junto aos seus responsáveis, sendo que este número se modifica para algumas variáveis da pesquisa devido ao fato de os indivíduos não recordarem as informações, bem como à ausência de respostas, considerando a faixa etária envolvida. As características sociodemográficas da população incluída na pesquisa estão descritas na Tabela 1.

Tabela 1 Características sociodemográficas da população, Porto Alegre (RS), 2014 

Características n % Total
Nº de crianças por residência 1 *91 52,3 289 crianças
2 *61 35,1
3 *14 8,0
4 *5 2,9
+4 *3 1,7
Gênero Masculino 145 50,2
Feminino 144 49,8
Idade 0 a 3 109 37,7
3 a 6 69 23,9
6 a 8 39 13,5
8 a 9 14 4,8
9 a 12 58 20,1

n + * = número de famílias, n = número de crianças, idade em anos, % = valores relativos

Das 289 crianças participantes, 85% (246) receberam aleitamento materno. Destes participantes, 241 recordaram o tempo de aleitamento materno, sendo exclusivo em 97,1% (234) das crianças e 2,9% não receberam aleitamento materno exclusivo, conforme relato dos pais. Mamaram exclusivamente em seio materno: por tempo inferior a seis meses, 49,1% (115) das crianças; 32,4% (76) foram amamentadas até os seis meses; 13,2% (31) foram amamentadas por tempo superior a seis meses; e 5,1% (12), por período superior a um ano.

A ocorrência dos diferentes tipos de hábitos orais deletérios encontrados na população infantil está ilustrada no Gráfico 1. Considerando um total de 281 crianças, 19,6% (55) das crianças apresentam algum tipo de alteração na fala. De 283 participantes, 33,2% (94) afirmaram que seus filhos apresentam algum tipo de alteração oclusal.

Gráfico 1 Ocorrência de hábitos Orais deletérios (n= 289) 

Quando questionados se a criança permanece muito tempo com a boca aberta, de um total de 275 participantes, 28,4% (78) afirmaram que as crianças permanecem com a boca aberta durante o dia e/ou à noite. Com relação à percepção acerca do modo como a criança respira, ou seja, pela boca, pelo nariz ou por ambos: das 240 crianças que tiveram o questionamento respondido, 57,5% (138) delas respiram preferencialmente de modo nasal, 22,9% (55) respiram preferencialmente de modo oral e 19,6% (47), preferencialmente de modo oronasal. Verificou-se diferença significativa (p=0,001) entre o relato de a criança permanecer muito tempo com a boca aberta e o modo respiratório. Associação entre o tempo de manutenção da boca aberta e tipo de respiração relatada está descrita na Tabela 2.

Tabela 2 Associação entre o tempo de manutenção da boca aberta e o relato de tipo de respiração, Porto Alegre (RS), 2014 

Tipo de respiração Permanece muito tempo com a
boca aberta
N P
SIM % NÃO %
n n
Nasal 12 5,24 120 52,40
Oral 34 14,84 20 8,73 229 <0,001
Oronasal 17 7,42 26 11,35
Total 63 27,50 166 72,48

P = significância do dado, n = número absoluto, N = número amostral, % = valores relativos

Os resultados apontaram diferença significativa na relação entre o fato de a criança não ter usado mamadeira com bico do tipo comum (p=0,012) ou nunca ter utilizado chupeta do tipo comum (p=0,014) e apresentar respiração do tipo oronasal. Além disso, o fato de a criança utilizar mamadeira do tipo ortodôntica atualmente (p=0,016) e apresentar respiração oronasal também foi significativo. Conforme os resultados, não usar chupeta ortodôntica está relacionado à respiração nasal, usá-la atualmente à respiração oronasal e já ter usado está relacionado à respiração oral (p=0,001). A associação entre o tempo de manutenção do uso de chupeta com bico comum e o relato de alterações oclusão encontra-se na Tabela 3.

Tabela 3 Associação entre o tempo de manutenção do uso de chupeta com bico comum e o relato de alterações de oclusão, Porto Alegre (RS), 2014 

Tipo de Hábito Tempo de Manutenção Alteração na oclusão dentária % N χ2 Pearson
P
SIM % NÃO
n n
Chupeta comum <1 ano 4 3,30 16 13,22 121 ,014
Até 4 anos 9 7,43 3 2,47

P = significância do dado, n = número absoluto, N = número amostral, % = valores relativos

Constatou-se tendência à significância estatística (p=0,054) entre o fato de a criança nunca ter utilizado chupeta do tipo comum e a ausência de alteração oclusal.

Na comparação entre o relato da presença de alterações na fala, oclusal e de respiração com a presença de hábitos orais, analisado pelo teste quiquadrado de Pearson, verificou-se associação com tendência significativa (p=0,056) entre a presença de alterações de fala e o uso de mamadeira comum. Da mesma forma, a associação entre alteração na fala com o hábito de roer unhas foi significativa (p=0,017).

Conforme exposto nas Tabelas 3 e 4, observou-se associação significativa entre o tempo de uso da chupeta do tipo comum e a presença de alterações de fala (p=0,046) e oclusais (p=0,014), sendo que usar a chupeta por menos de um ano está associado à ausência de alterações na fala e oclusais; seu uso por um período de até quatro anos está associado à presença dessas alterações. Houve diferença estatística entre o tempo de manutenção do hábito de sucção digital e a ocorrência de alterações na fala (p=0,012), ou seja, manter o hábito por até dois anos está associado à presença de alterações na fala. Projetar a língua para falar e/ou engolir por um período de até três anos foi significativo (p=0,016) quando comparado com a ocorrência de alterações na fala. Os resultados apontaram relação significativa entre as faixas etárias de três a seis anos e de seis a oito anos e a presença de alterações na fala (p=0,001), relatado pelos responsáveis. Do mesmo modo, a faixa etária de seis a oito anos está relacionada à presença de alterações oclusais (p=0,011).

Tabela 4 Associação entre o tempo de manutenção dos hábitos orais deletérios e o relato de alterações de fala, Porto Alegre (RS), 2014 

Tipo de Hábito Tempo de Manutenção Alteração na fala % N χ2 Pearson
P
SIM % NÃO
n n
Chupeta comum <1 ano 1 0,84 19 15,96 119 ,046
Até 4 anos 6 5,04 5 4,20
Sucção digital <1 ano 0 _ 12 36,36 33 ,012
Até 2 anos 4 12,12 3 9,09
Protrusão de língua <1 ano 1 5,55 7 38,88 18 ,016
Até 3 anos 3 16,66 0 _

P = significância do dado, n = número absoluto, N = número amostral, % = valores relativos

DISCUSSÃO

Embora nosso estudo não tenha avaliado as questões socioeconômicas, trata-se de uma população vulnerável, caracterizada, em sua maioria, por famílias contendo, respectivamente, uma, duas ou três crianças. Nossos dados corroboram outros estudos, em que, embora a prevalência de aleitamento materno seja considerável, sua manutenção durante os seis primeiros meses de forma exclusiva apresenta-se como um desafio(13-15). Nesse sentido, a prática do aleitamento materno exclusivo é recomendada até o sexto mês de vida, podendo ser associado a outros alimentos após esse período(16).

Dados científicos divergem quanto à associação entre fatores socioeconômicos e demográficos e a manutenção de hábitos orais deletérios. Alguns evidenciam que as condições socioeconômicas, a idade materna e o nível de escolaridade dos pais influenciam diretamente no índice de aleitamento natural e na prevalência de hábitos orais deletérios. Segundo os autores, mães com maior escolaridade e renda tendem a amamentar seus filhos de forma natural e a evitar a presença de hábitos deletérios(13). Entretanto, em um estudo de coorte realizado com crianças brasileiras, identificou-se que a prevalência de hábitos de sucção não nutritiva prolongada foi elevada, principalmente na região mais desenvolvida, e que variáveis perinatais, como peso ao nascer, prematuridade e idade materna ao nascimento da criança, não foram associadas aos hábitos prolongados. Em oposição, a curta duração da amamentação e duração da mamadeira foram consistentemente associadas a uma maior prevalência de hábitos de sucção não nutritivos prolongados. Além disso, constata-se que hábitos alimentares e sucção nutritiva ao início da vida parecem ser preditores desses hábitos em idade escolar(17).

Entre os fatores que contribuem para o desmame precoce estão as questões socioculturais e econômicas, o uso de bicos artificiais e a sucção não nutritiva, principalmente o uso de chupeta, o que pode oferecer risco para instalação de HOD(14,18). Estudos evidenciam a alta prevalência de HOD em populações diferentes, entretanto, a frequência dos diferentes tipos de hábitos modifica conforme o estudo, sendo o uso de mamadeira, de chupeta, a onicofagia e a sucção digital os mais relatados(6,9,10,12,19).

Os dados relativos às alterações de fala e/ou oclusais, descritos pelos responsáveis, assemelham-se à prevalência encontrada em estudos realizados com populações específicas, geralmente de escolares ou crianças vinculadas a serviços básicos de saúde, em que, em sua maioria, evidenciaram alterações de fala em 24,3% a 33,7% das crianças(20,21); aproximadamente, de 30% a 45% da amostra com alteração oclusal e mais de 70% apresentando HOD(6,12,22,23).

Verificou-se, estatisticamente, que não permanecer com a boca aberta está relacionado à respiração nasal e permanecer com a boca aberta, relacionado às respirações do tipo oral e oronasal. Nesse sentido, os distúrbios respiratórios, como a respiração oral, podem ser caracterizados como: habitual; devidos ao tônus alterado dos músculos que elevam e mantêm a mandíbula na sua posição correta; ou decorrentes de uma obstrução mecânica(24). Podem ser causados pela presença de HOD ou até ser considerados um deles(25). No exame funcional da respiração, verifica-se a postura dos lábios, mandíbula e se há algum ponto de vedamento da cavidade oral, portanto, apenas o fato de a criança estar com a boca aberta não significa que esteja respirando por ela(24), mas a manutenção dessa postura por muito tempo é um indicativo de alteração. Convém salientar que, na presente pesquisa, não foi realizado o diagnóstico do modo respiratório (que envolve avaliação clínica por profissional especializado), entretanto, valorizou-se a percepção dos responsáveis acerca das características e modo pelo qual as crianças respiram no seu cotidiano.

Os dados revelaram associação entre a respiração do tipo oronasal e o fato de a criança nunca ter utilizado mamadeira e/ou chupeta com bicos do tipo comum. O que pode ser justificado pelo fato de que, embora não tenham utilizado a mamadeira e/ou a chupeta convencional, essas crianças podem apresentar outros hábitos, como a mamadeira do tipo ortodôntica. Inferência que se confirma em nossos achados, pois utilizar a mamadeira com bico ortodôntico atualmente apresentou-se significativo com a respiração oronasal. Além disso, o uso de chupeta ortodôntica também está relacionado ao modo respiratório relatado. Em consonância, os hábitos de sucção de chupeta e mamadeira podem provocar inadequação da musculatura do SE, incorrendo na ausência de selamento labial, o que pode tornar-se um padrão, facilitando a respiração oral(26). Podem propiciar o inadequado posicionamento da língua durante o repouso, apresentando-se protrusa e com maior mobilidade dorsal, podendo, ainda, acarretar o padrão inadequado na realização da deglutição(26).

Estudo de revisão de literatura recente afirma que, com base nas publicações, os HOD causam prejuízos ao sistema estomatognático, ao que se refere às estruturas ósseas e às funções orofaciais, porém, concluem que não são nítidas as diferenças da repercussão para o SE entre o uso de bicos de chupeta ou de mamadeira ortodônticos em comparação aos tipos convencionais(27).

A musculatura envolvida na sucção atua menos durante o aleitamento artificial, principalmente os orbiculares, que não precisam se contrair para obtenção do leite, e a musculatura da língua, que realiza movimentos inadequados durante a sucção e a deglutição(2). Embora os bicos ortodônticos pareçam oferecer menores alterações ao SE quando comparados aos convencionais nos dados deste estudo, esses revelaram sua associação com os modos respiratórios oral e oronasal, bem como sua ausência à respiração nasal.

A associação entre a presença de hábitos orais deletérios e de alterações na fala das crianças pesquisadas pode fundamentar-se no fato de que o padrão de fala adequado depende também da harmonia das estruturas do SE para correta articulação e ressonância(3), e que, conforme estudos, a presença de HOD impacta negativamente nesse sistema(5-7,9,12,22). Neste estudo, não se tem a distinção entre o tipo de alteração de fala, uma vez que se baseou apenas no relato dos responsáveis, entretanto, sabe-se que as alterações fonéticas se devem, principalmente, à ocorrência de anteriorização de língua entre as arcadas dentárias, alterando a produção dos fonemas linguodentais, como /t/, /d/, /n/, /l/, e dos fonemas linguoalveolares, como /s/ e /z/(28). Os dados evidenciaram que as alterações de fala estão associadas à presença de onicofagia, o que pode ser justificado pelo desconforto, ansiedade e estresse que o problema causa na criança, uma vez que a onicofagia decorre, muitas vezes, de tensão emocional(29).

Na análise entre o tempo de manutenção dos HOD e as funções do SE, foi possível evidenciar que a manutenção de hábitos por um período de até dois anos e de até quatro anos, esteve relacionado com os relatos de alterações de fala e oclusais. Nesse sentido, considerando as estruturas e funções do SE, recomenda-se a remoção dos hábitos, preferencialmente, antes dos dois anos de idade, pois, a partir de então, já é possível observar algum tipo de inadequação, que pode ser tanto miofuncional orofacial quanto oclusal, sobretudo, a mordida aberta anterior(26).

Os resultados apontaram relação significativa entre as faixas etárias e a presença de alterações na fala e alterações oclusais. Essas informações somam-se a outros estudos(10,21), merecendo atenção, pois alterações nessas idades, geralmente, necessitam de intervenção para correção e restabelecimento das funções. Dessa forma, nos casos em que não haja necessidade de usar mamadeira e ou chupeta, esses hábitos devem ser evitados, assim como a presença deles deve ser monitorada, de modo a evitar que se tornem deletérios. Os dados corroboram a maioria dos estudos que abordam o assunto, contudo destacamos a associação, não apenas entre a presença de HOD mas também entre a manutenção desses com as funções e estruturas do SE na percepção dos responsáveis.

Cabe ainda ressaltar a possibilidade de viés recordatório, visto que a idade atual das crianças pode ter interferido na lembrança dos fatos. Além disso, o estudo limita-se pela ausência de avaliação, sendo importante considerar que muitos responsáveis não têm conhecimento sobre normalidade e alteração. Contudo, torna-se necessário o desenvolvimento de estudos que acompanhem ao longo do tempo a relação entre a manutenção de HOD e as estruturas e funções do SE.

Ressalta-se a importância de estudos acerca do tema, por representar parcela importante da demanda por reabilitação para diferentes áreas da saúde, com destaque para Fonoaudiologia.

CONCLUSÃO

Os dados aqui expostos evidenciam a alta ocorrência de hábitos orais em crianças, em que os mais frequentes foram a mamadeira e a chupeta convencional, a onicofagia, o hábito de sugar e ou morder o lábio e a sucção digital. Foi possível concluir que a duração do hábito por um mínimo de dois anos pode torná-lo deletério. Todavia, a manutenção de hábitos orais deletérios está associada ao relato da presença de alterações nas estruturas e funções do SE, principalmente com as alterações de oclusão e nas funções de fala e de respiração, necessitando atenção, uma vez que compreende a saúde pública.

AGRADECIMENTOS

Os autores agradecem a colaboração da população e da instituição participante. Esta pesquisa recebeu o apoio da Fundação de Amparo à Pesquisa do Rio Grande do Sul – FAPERGS/CAPES.

Trabalho realizado no Programa de Pós-graduação em Ciências da Reabilitação da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre – UFCSPA - Porto Alegre (RS), Brasil.

Fonte de financiamento: Fundação de Amparo à Pesquisa do Rio Grande do Sul – FAPERGS e CAPES.

REFERÊNCIAS

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Recebido: 25 de Junho de 2016; Aceito: 22 de Novembro de 2016

Conflito de interesses: nada a declarar.

*Endereço para correspondência: Maria Cristina de Almeida Freitas Cardoso Departamento de Fonoaudiologia, Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre – UFCSPA Rua Sarmento Leite, 245, Porto Alegre (RS), Brasil, CEP: 90050-170. E-mail: mccardoso@ufcspa.edu.br

TSP participou da elaboração do projeto, coleta de dados, no desenvolvimento da pesquisa, elaboração do artigo; FO participou como coorientadora do estudo, auxiliou na elaboração do projeto, no direcionamento da pesquisa, na análise e correção do artigo; MCAFC participou como orientadora do estudo, auxiliou na elaboração do projeto e seu encaminhamento ao CEP, no direcionamento da pesquisa, na análise e correção do artigo.

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