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CoDAS

versão On-line ISSN 2317-1782

CoDAS vol.29 no.3 São Paulo  2017  Epub 22-Maio-2017

http://dx.doi.org/10.1590/2317-1782/20172016088 

Artigo Original

Mudança funcional no padrão de deglutição por meio da realização de exercícios orofaciais

Irina Claudia Fernandes Alves1 

Claudia Regina Furquim de Andrade1  * 

1Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo – USP - São Paulo (SP), Brasil.


RESUMO

Objetivo

O objetivo desta pesquisa foi verificar se há melhora funcional do padrão de deglutição em indivíduos identificados com risco para disfagia orofaríngea após quatro semanas da realização de exercícios orofaríngeos específicos com intensidade e duração pré-determinados.

Método

Esta pesquisa é de caráter longitudinal de efeito funcional, determinado por medidas comparativas inicial e final. A população-alvo foi constituída de indivíduos adultos e idosos selecionados por 24 meses. Foi incluído para esta pesquisa um total de 68 indivíduos. Foi realizada avalição clínica da deglutição e observados sinais clínicos para disfagia. Os indivíduos foram divididos em dois grupos de acordo com o nivelamento inicial na escala ASHA NOMS. No Grupo 1 (G1) – ASHA NOMS, inicial de níveis 1 e 2; Grupo 2 (G2) – ASHA NOMS, inicial de níveis 3, 4 e 5. Todos os indivíduos realizaram um protocolo de exercícios por quatro semanas. O protocolo conta com sessões presenciais e continuidade das atividades em ambiente domiciliar. Ao final, foi realizada nova mensuração do desempenho de deglutição.

Resultados

Para o grupo G2 houve melhora estatisticamente significante. Para o G1, a relação não foi significante, apesar de mudança intensa na escala ASHA NOMS, porém, neste grupo, temos um número reduzido de indivíduos devido à gravidade do perfil.

Conclusão

O programa se mostrou efetivo, pois, após as quatro sessões de exercícios, houve melhora importante no padrão de deglutição, demonstrada pela escala funcional.

Descritores Fonoaudiologia; Deglutição; Transtornos de Deglutição; Reabilitação; Terapia com Exercício

ABSTRACT

Purpose

The objective was to determine if there was functional improvement of swallowing pattern in subjects identified with risk of oropharyngeal dysphagia after four weeks of specific oropharyngeal exercises. These exercises have pre-determined intensity and duration.

Methods

It is a longitudinal study of functional effect, determined by initial and final comparative measures. Participants were adults and elderly, selected in a period of 24 months. A total of 68 participants were included. All subjects had a clinical evaluation of swallowing, and an initial measure in a functional scale. The individuals were split into two groups, according to the initial levelling of ASHA NOMS scale. In Group 1 (G1) - ASHA NOMS, initial of levels 1 and 2; Group 2 (G2) - ASHA NOMS, initial of levels 3, 4 and 5. All subjects executed an exercise protocol performed for four weeks. The protocol includes sessions with a speech therapist, and continuity of activities in home environment. Finally, new measurement of swallowing performance was held.

Results

For G2 group there was statistically significant improvement. For G1, the relation was insignificant, despite the intense change in ASHA NOMS scale, however, in this group there was a reduced number of individuals due to the profile severity.

Conclusion

The program was effective because after four exercise sessions, there was significant improvement in swallowing pattern, demonstrated by functional scale.

Keywords Speech, Language and Hearing Sciences; Deglutition; Deglutition Disorders; Rehabilitation; Exercise Therapy

INTRODUÇÃO

A disfagia é uma condição que afeta potencialmente o risco de vida e surge a partir de uma variedade de perturbações que afetam os sistemas neural, motor, e/ou sistemas sensoriais que fundamentam a função de deglutição(1). Alterações na deglutição, independentemente da etiologia, podem levar a riscos potenciais para a saúde e incluem aumento da probabilidade de desnutrição, infecção pulmonar e morte(1).

Dado o envelhecimento da população e aumento do número de pessoas afetadas por doenças que levam a alterações de deglutição, a identificação e gestão precoce da disfagia deve ser uma prioridade para reduzir o risco de complicações graves e melhorar os resultados em populações vulneráveis(2).

Além da utilização de adaptações no momento da ingesta oral, tem sido proposto uma variedade de protocolos de exercícios para melhorar a capacidade de deglutição almejando maior amplitude de movimento(3), aumento do esforço de deglutição(4-6), e estímulo ao sistema sensorial(7).

Entre eles estão o tongue-hold(8,9), exercício de Shaker(10), o exercício de contrarresistência com cabeça fletida(11), exercícios para língua(12), Iowa Oral Performance Instrument – IOPI(13), entre outros.

Alguns estudos(14-16) têm demonstrado um mapa de reorganização motor em resposta à estimulação terapêutica. Estes estudos também sugerem que um modelo que contenha nível de intensidade e duração do treinamento é necessário para maximizar a adaptação central e periférica.

A aplicação de exercícios propicia não só o fortalecimento muscular em região supra-hióidea e faríngea, como também permite melhora funcional da deglutição(17), com melhor desempenho com as diferentes consistências alimentares.

O objetivo desta pesquisa foi verificar se há melhora funcional do padrão de deglutição após quatro semanas da realização de exercícios orofaríngeos específicos com intensidade e duração pré-determinados.

MÉTODO

Esta pesquisa é de caráter longitudinal de efeito funcional, determinado por medidas comparativas inicial e final. Todos os indivíduos assinaram o termo de consentimento informado para participar do estudo, que foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade de São Paulo, Brasil (CAPPesq HCFMUSP 522.347).

A população-alvo foi constituída de indivíduos adultos e idosos, encaminhados para avaliação e tratamento fonoaudiológico num ambulatório ligado à um hospital terciário. O período de seleção foi de 24 meses. Os diagnósticos de base, bem como sua gravidade, foram determinados pela equipe médica de origem do encaminhamento. Foram excluídos indivíduos com patologias neurológicas de base, idosos com rebaixamento cognitivo, com cirurgia de ressecção de tumores de cabeça e pescoço, traqueostomizados, que apresentaram disfunção cricofaríngea, ou que apresentaram nível inicial na escala ASHA NOMS(18) de 6 ou 7, pois já apresentam funcionalidade na deglutição.

Os critérios de inclusão dos participantes foram: encaminhamento médico para intervenção fonoaudiológica; diagnóstico de risco de disfagia orofaríngea, segundo protocolos clínicos fonoaudiológicos; estarem ou não em uso de via alternativa de alimentação; não terem sido submetidos à terapia fonoaudiológica para disfagia orofaríngea nos últimos três meses; frequência nas sessões maior que 90%; terem sido capazes de seguir as orientações fonoaudiológicas sugeridas durante as sessões presenciais.

Foram selecionados, ao final dos 24 meses, 343 indivíduos. Dentre estes, foram excluídos 253, por não se enquadrarem nos critérios de inclusão. Um total de 22 indivíduos foi excluído devido à não adesão ao tratamento. A amostra foi composta por 68 indivíduos.

PROCEDIMENTOS

Avaliação inicial

Para a avaliação clínica da deglutição, foi aplicado protocolo padronizado. O PARD – Protocolo fonoaudiológico de avaliação do risco para disfagia(19) é um protocolo de avaliação brasileiro idealizado para a detecção precoce do risco da disfagia. Em nosso hospital, este é o protocolo padrão utilizado para avaliar o déficit de deglutição nos pacientes. Este protocolo inclui itens anteriormente descritos como sendo eficazes na identificação de pacientes de alto risco para disfagia(20,21).

Para verificar a mudança funcional, foi realizado nivelamento na escala ASHA NOMS para deglutição(18). A escala ASHA NOMS foi desenvolvida para mensurar a cada sessão a melhora funcional nas diferentes áreas da fonoaudiologia. É dividida em sete níveis que variam de um a sete. A menor pontuação indica maior comprometimento na funcionalidade da deglutição. A literatura internacional(22,23) já utiliza sua mensuração como indicador de melhora do padrão de deglutição.

Os indivíduos foram divididos em dois grupos de acordo com o nivelamento inicial na escala ASHA NOMS. No Grupo 1 (G1) – ASHA NOMS, inicial de níveis 1 e 2; Grupo 2 (G2) – ASHA NOMS, inicial de níveis 3, 4 e 5.

Na avaliação inicial, foram pontuados os sinais clínicos de penetração/aspiração traqueal observados na aplicação do protocolo, e também realizado nivelamento na escala ASHA NOMS para deglutição. Depois da realização das sessões, foi reaplicado o mesmo protocolo inicial, assim como novo nivelamento na escala ASHA NOMS.

Estratégias

Independentemente do grupo alocado, todos os indivíduos realizaram o mesmo número de sessões, assim como os mesmos procedimentos. Todos os procedimentos realizados estão descritos no Quadro 1.

Quadro 1 Descrição dos procedimentos realizados 

Procedimento Treinamento
Sessão 1
O participante é orientado a falar “CA” em alta intensidade vocal. 3 séries de 10 repetições. Intervalo de 30 segundos entre as séries.
O participante é instruído a realizar movimentações verticais e horizontais com a língua. 3 séries de 10 repetições para cada movimento. Intervalo de 30 segundos entre as séries.
Instrui-se o participante a realizar protrusão máxima de língua com sustentação por 3 segundos. 3 séries de 5 repetições. Intervalo de 30 segundos entre as séries.
O participante é orientado a falar “RA” com movimento de escarro. 3 séries de 10 repetições. Intervalo de 30 segundos entre as séries.
Sessão 2
O participante é orientado a falar “CA” em alta intensidade vocal, enquanto realiza movimento de empuxo com as mãos em gancho. 3 séries de 10 repetições. Intervalo de 30 segundos entre as séries.
O participante é instruído a realizar movimentações verticais e horizontais com a língua, sustentando 3 segundos cada movimento. 3 séries de 10 repetições para cada movimento. Intervalo de 30 segundos entre as séries.
Instrui-se o participante a realizar protrusão máxima de língua com sustentação por 5 segundos. 3 séries de 10 repetições. Intervalo de 30 segundos entre as séries.
O participante é orientado a falar “RA” com movimento de escarro. 3 séries de 10 repetições. Intervalo de 30 segundos entre as séries.
Sessão 3
O participante é orientado a falar “ZA”, prolongando o “Z” o máximo possível. 3 séries de 10 repetições. Intervalo de 30 segundos entre as séries.
O participante é instruído a posicionar a língua em bochecha, com lábios ocluídos e realizar contrarresistência com dedo indicador. 3 séries de 5 repetições para cada lado. Intervalo de 30 segundos entre as séries.
Instrui-se o participante a realizar glissando vocal, com “I”, iniciando tom grave e evoluindo até tom agudo. 3 séries de 5 repetições. Intervalo de 30 segundos entre as séries.
O participante é orientado a segurar a língua entre os dentes e deglutir a saliva (tongue-hold). 3 séries de 5 repetições. Intervalo de 30 segundos entre as séries.
Sessão 4
O participante é orientado a falar ”Z”, o mais longo possível. 3 séries de 10 repetições. Intervalo de 30 segundos entre as séries.
O participante é instruído a posicionar a língua em bochecha, com lábios ocluídos e realizar contrarresistência com dedo indicador. 3 séries de 10 repetições. Intervalo de 30 segundos entre as séries.
Instrui-se o participante a realizar glissando vocal, com “I”, iniciando tom grave e evoluindo até tom agudo. 3 séries de 10 repetições para cada lado. Intervalo de 30 segundos entre as séries.
O participante é orientado a segurar a língua entre os dentes e deglutir a saliva (tongue-hold). 3 séries de 10 repetições. Intervalo de 30 segundos entre as séries.

As sessões presenciais aconteceram semanalmente, com fonoaudiólogo especializado no tratamento da disfagia orofaríngea. Os encontros presenciais foram realizados uma vez por semana, num total de trinta minutos cada, num período de quatro semanas.

Depois de cada sessão presencial, o indivíduo recebeu um formulário de acompanhamento domiciliar com as atividades que deveriam ser realizadas em casa até a próxima sessão, sendo elas as mesmas realizadas durante a sessão presencial, repetidas três vezes ao dia. O uso deste formulário bem como o relato do paciente/acompanhante permitiram ao terapeuta um feedback da adesão das estratégias realizadas em casa.

As medidas de confiabilidade intrajuízes foram obtidas tanto para a avaliação inicial e final por meio da fórmula de Sander para índice de acordo. A confiabilidade entre a pesquisadora e um juiz (fonoaudiólogo com especialização na área de disfagia) variou de 0,94-0,97. A confiabilidade intrajuízes variou de 0,91-0,97. Houve nível de concordância no estudo.

RESULTADOS

Foram incluídos, de acordo com os critérios pré-estabelecidos, 68 indivíduos. Obteve-se média de idade de 59,4 anos, com desvio padrão de 17,4. Dos indivíduos analisados, 29,4% possuíam via alternativa de alimentação na fase inicial.

Como diagnósticos de base temos: doenças pulmonares (21,8%); câncer gastrointestinal ou linfoma (7,3%); hepatopatias (2,2%); doenças renais (0,8%); transplantes renais e hepáticos (2,8%); cardiopatias (12,4%); doenças reumatológicas (14,4%); doenças gastroenterológicas (14,4%); moléstias infecciosas (6,6%); outros (17,3%).

Na Tabela 1, os indivíduos estão apresentados de acordo com o nível na escala ASHA NOMS inicial e final, por grupo. Nos dois grupos, existe mudança nos níveis da escala após a realização dos exercícios, sendo que 82,35%, nos dois grupos, conseguiram atingir nível na escala ASHA NOMS maior ou igual a 6.

Tabela 1 Distribuição dos indivíduos de acordo com o nível na escala ASHA NOMS 

Grupos ASHA NOMS
Nível Inicial ≤ 5 Nível Final ≥ 6
G1 (N=17) 17 14
G2 (N=51) 51 42

A Tabela 2 apresenta os sinais de disfagia encontrados nos grupos. Um mesmo participante pode ter apresentado mais de um sinal de risco na avaliação clínica. Os sinais de risco considerados foram: voz molhada; deglutição múltipla; tosse; engasgo; e ausculta cervical ruidosa. O sintoma que permaneceu comum aos grupos foi a presença de deglutições múltiplas no final.

Tabela 2 Comparação dos sinais clínicos para disfagia, inicial e final 

G1 (N=17) G2 (N=51)
Inicial Final Inicial Final
Voz molhada 6 0 12 0
Deglutição múltipla 14 7 24 10
Tosse 12 0 34 1
Engasgo 8 0 8 0
Ausculta cervical ruidosa 10 0 14 0
Total de sinais para disfagia 50 7 92 11

Para análise do padrão inicial e final, foi realizado o teste estatístico de Wilcoxon, conforme Tabelas 3 e 4, que considerou a presença dos sinais clínicos de penetração/aspiração como categorias negativas para análise, sendo eles: voz molhada, deglutição múltipla, tosse, engasgo e ausculta cervical ruidosa. Quando estes sinais estavam ausentes, estas categorias foram consideradas positivas.

Tabela 3 Análise dos sinais inicial e final do Grupo G1 

Grupo G1 N Média Soma das categorias Z Asymp. Sig.
(2-tailed)
Total Final
Total Inicial
Categorias Negativas 16 8,50 136,00 -3,575 ,000
Categorias Positivas 16 ,00 ,00
Relações 1
Total 16

Tabela 4 Análise dos sinais inicial e final do Grupo G2 

Grupo G2 N Média Soma das categorias Z Asymp. Sig.
(2-tailed)
Total Final Total Inicial Categorias Negativas 45 23,00 1035,00 -5,944 ,000
Categorias Positivas 0 ,00 ,00
Relações 6
Total 51

Para o grupo G2 houve melhora estatisticamente significante. Para o G1, a relação não foi significante, apesar de mudança intensa na escala ASHA NOMS, porém, neste grupo, temos um número reduzido de indivíduos devido à gravidade do perfil.

DISCUSSÃO

A disfagia é uma condição generalizada e potencialmente fatal que pode surgir a partir de uma variedade de perturbações que afetam a parte neural, motora, e/ou sistemas sensoriais que fundamentam a função de deglutição(1).

A literatura descreve maior incidência da disfagia na população idosa, em decorrência das atrofias musculares, declínio cognitivo e aumento do risco de aspiração. No grupo estudado, observa-se uma média de idade de 57,1 anos, bastante próxima das populações descritas internacionalmente, que é de 62 anos(24).

Pacientes disfágicos são conhecidos por apresentarem menor frequência de deglutição salivar do que outros pacientes não disfágicos(25). O desuso do mecanismo de deglutição pode diminuir a sua representação cortical e representa uma ameaça para a recuperação funcional a longo prazo(26).

Estudos(1,8) já descrevem que exercícios em grupos musculares específicos, que visam à deglutição, podem ter uma contribuição significativa para a reabilitação da função. A redução significativa da presença dos sinais clínicos após a realização dos exercícios reflete a melhora funcional na alimentação. Esta abordagem pode potencialmente resultar em melhoria da qualidade de vida e redução de custos na gestão de alguns pacientes disfágicos nas configurações de cuidados agudos e crônicos.

Por meio da avaliação clínica realizada, foi possível observar a tosse como sinal mais prevalente entre os participantes. Quando analisado por grupos como mais prevalentes, verificamos no G1 – deglutição múltipla, seguida do sinal de tosse; G2 – tosse, seguida por deglutições múltiplas. Os resultados encontrados corroboram com a literatura, que indica como principais preditores para disfagia: múltiplas deglutições, ausculta cervical ruidosa, qualidade vocal molhada, tosse e asfixia(27).

Existem potenciais limitações no nosso estudo. Não foi realizada avaliação objetiva da deglutição para documentar aspirações silenciosas ou subclínicas, pois, no serviço em que foi desenvolvida esta pesquisa, não existe fácil acesso a este parâmetro. A aplicação deste mesmo protocolo de exercícios em diferentes etiologias da disfagia e diferentes faixas etárias faz-se necessária para aprofundar os estudos na melhora da funcionalidade da deglutição.

Atualmente, permanecem mais perguntas do que respostas sobre como abordar de forma mais eficaz e eficiente a reabilitação de disfagia(1), mas, por meio da aplicação de um grupo de exercícios, foi possível observar melhora consistente no desempenho de deglutição.

CONCLUSÃO

O objetivo da pesquisa foi verificar se, por meio de exercícios orofaríngeos, seria possível observar melhora funcional na deglutição nos indivíduos identificados com risco para disfagia orofaríngea. A realização do protocolo de exercícios se mostrou eficiente, permitindo a redução dos sinais clínicos apresentados para disfagia, e melhora na escala funcional ASHA NOMS.

Trabalho realizado no Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo e Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da FMUSP - São Paulo (SP), Brasil.

Fonte de financiamento: nada a declarar.

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Recebido: 28 de Abril de 2016; Aceito: 04 de Setembro de 2016

Conflito de interesses: nada a declarar.

*Endereço para correspondência: Claudia Regina Furquim de Andrade R. Cipotânea, 51, Cidade Universitária, São Paulo (SP), Brasil, CEP: 05360-160. E-mail: clauan@usp.br

ICFA fez contribuições para a concepção e delineamento, coleta de dados, análise e interpretação dos dados; CRFA fez contribuições para a concepção e delineamento, análise e interpretação dos dados.

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