Ampliação e validação do protocolo de avaliação miofuncional orofacial para indivíduos com fissura labiopalatina

RESUMO

Objetivo

Realizar a ampliação, validação de conteúdo, critério e construto de um protocolo de avaliação miofuncional orofacial para indivíduos com fissura labiopalatina e definir parâmetros de avaliação para a utilização do instrumento.

Método

A ampliação do instrumento foi realizada com base no protocolo MBGR; os itens, subitens e possibilidades de respostas do instrumento ampliado foram analisados quanto à clareza por sete examinadores para a validação do conteúdo. Parâmetros de avaliação para a utilização do instrumento foram estabelecidos a fim de minimizar a subjetividade. Quatro examinadores compararam os aspectos do protocolo aos de outro instrumento para a validação de critério, e a validação de construto foi realizada comparando os resultados pré e pós-tratamento cirúrgico do avanço da maxila. Aplicou-se o Índice de Validação do Conteúdo e os testes Kappa, Correlação de Spearman e Wilcoxon para as validações.

Resultados

Foram acrescentados os aspectos da avaliação da mobilidade, tonicidade e sensibilidade ao protocolo; na validação do conteúdo, 72% dos itens foram classificados como muito claro e 28%, como claro; construiu-se um manual com parâmetros de avaliação para todos os itens e subitens do protocolo. A concordância interexaminadores apresentou-se moderada. Na comparação dos protocolos, para a validação de critério, foi observada boa relação entre eles. Para a validação do construto, o protocolo demonstrou ser capaz de identificar resultado de tratamento após a realização do tratamento.

Conclusão

O protocolo foi ampliado e considerado validado em sua totalidade: conteúdo, critério e construto, e estabelecidos parâmetros de avaliação para a sua utilização.

Descritores
Fissura Palatina; Estudos de Validação; Sistema Estomatognático; Fonoaudiologia; Avaliação

ABSTRACT

Purpose

To perform the expansion, validation of the content, criterion and construct of an orofacial myofunctional assessment protocol for individuals with cleft lip and palate; and to define evaluation parameters for the instrument use.

Methods

The expansion of the instrument was performed based on the MBGR protocol; the items, sub items and possibilities of answers of the amplified instrument were analyzed for their clarity by seven examiners for the content validation.. Assessment parameters were developed for the use of the instrument in order to minimize the subjectivity. Four examiners compared the aspects of the protocol to those of another instrument for the criterion validation, and the construct validation was performed comparing the results of pre and post orthognathic surgery treatment. The Content Validation Index and the Kappa, Spearman and Wilcoxon Correlation tests were applied for the validations.

Results

The mobility, tonicity and sensitivity aspects of the evaluation were added to the protocol and at content validation, 72% of the items were classified as very clear and 28% as clear. A manual with assessment parameters for all items and sub items of the protocol was constructed. The inter-examiner agreement was moderate. In the comparison of the protocols, for the validation of the criterion, a good relation among them was observed. For the validation of the construct the protocol was able to identify outcome after the treatment.

Conclusion

The protocol was expanded and considered validated in its entirety: content, criterion and construct, and evaluation parameters for its use were established.

Keywords
Cleft Palate; Validation Studies; Stomatognathic System; Speech, Language and Hearing Sciences; Evaluation

INTRODUÇÃO

A fissura labiopalatina é uma das malformações mais comuns, a qual necessita de tratamento interdisciplinar, dentre eles a Fonoaudiologia, devido aos comprometimentos que esta condição acarreta: alterações estéticas, anatômicas e funcionais⁽¹⁾.

A avaliação fonoaudiológica desses casos deve ser realizada nas diferentes fases da vida até o término do desenvolvimento craniofacial, principalmente pelos procedimentos cirúrgicos aos quais os indivíduos são submetidos ⁽²⁾. Dentre esses procedimentos podem ser citados: as cirurgias primárias e secundárias para a correção do lábio e do palato, cirurgia de retalho faríngeo para a correção da insuficiência velofaríngea, cirurgias nasais, reconstrução alveolar com enxertos ósseos, cirurgia ortognática para correção da deformidade dentofacial, dentre outros. Muitos desses procedimentos acarretam modificações morfológicas e funcionais na cavidade oral que afetarão o equilíbrio do sistema estomatognático gerando uma disfunção oromiofuncional, caracterizada por alteração da posição habitual de repouso dos lábios e da língua; da sensibilidade, tonicidade e mobilidade das estruturas; do modo respiratório, da função mastigatória e dos padrões fisiológicos normais da fase oral da deglutição; comprometimento da produção da fala, envolvendo também a função velofaríngea e sua repercussão na fala.

Dessa forma, protocolos de avaliação padronizados são fundamentais devido à evidência científica que apresentam e possibilidade de acompanhamento dos casos. Um protocolo padronizado de avaliação miofuncional orofacial possibilita fazer o diagnóstico das disfunções oromiofuncionais, bem como estabelecer prognóstico e comparação de resultados de tratamento. Protocolos específicos possuem características únicas para determinadas populações, como no caso das fissuras labiopalatinas, que permite avaliações mais precisas ⁽³⁾ por contemplarem particularidades inerentes a essa condição. Para que um protocolo seja considerado uma medida confiável, é necessária a validação desse instrumento, cuja forma completa envolve três etapas: validação de conteúdo, relacionada à construção e redação dos itens que compõem o instrumento, analisada por especialistas; validação de critério, que faz a relação dos itens do protocolo aos itens semelhantes de outro instrumento, considerado padrão-ouro; e validação de construto, que verifica se o instrumento representa os conceitos para o qual foi criado⁽⁴⁾. A literatura sugere que, além de protocolos padronizados e validados, são necessários treinamentos prévios e sistemáticos dos examinadores quanto à sua aplicação, a fim de minimizar as diferenças entre os examinadores experientes e sem experiência⁽⁵⁾.

Assim, o objetivo deste estudo foi realizar a ampliação e a validação de conteúdo, critério e construto do protocolo de avaliação miofuncional orofacial para indivíduos com fissura labiopalatina proposto por Graziani et al.⁽⁶⁾, a fim de que esse instrumento se tornasse mais completo e apresentasse maior rigor metodológico, bem como definir parâmetros de avaliação para a sua utilização para contribuir com a prática clínica e comunidade científica.

MÉTODO

Trata-se de um estudo observacional, transversal e prospectivo, que dispensou a utilização do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) por utilizar fontes secundárias, e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos sob n° 1.651.873. Para fins de cálculo amostral, baseou-se na validação de critério concorrente considerando um coeficiente de correlação de r=0,5, e estimando uma amostra composta por 30 indivíduos.

Ampliação do protocolo

Para a ampliação do protocolo proposto por Graziani et al.⁽⁶⁾, foram acrescentados os aspectos pertinentes à avaliação da mobilidade e tonicidade das estruturas orofaciais, com base na proposta “Avaliação Miofuncional Orofacial- protocolo MBGR”⁽³⁾, bem como da sensibilidade. Além disso, foram modificados itens de alguns aspectos, a fim de tornar o instrumento mais completo, e intitulado PROTIFI a abreviação do “Protocolo de Avaliação Miofuncional Orofacial para Indivíduos com Fissura Labiopalatina”. A avaliação da sensibilidade envolveu a verificação da dor à palpação com base no protocolo MBGR⁽³⁾, assim como a sensibilidade tátil dos lábios, papila incisiva, língua, bochechas e mentual. A sensibilidade tátil é testada por meio de um estesiômetro, um grupo de seis monofilamentos (Semmes-Weintein) de nylon que apresentam diâmetros diferentes, que tocam a região testada⁽⁷⁾.

Validação do conteúdo

Os itens do protocolo ampliado foram analisados por sete examinadores com experiência na área de Motricidade Orofacial e na avaliação de indivíduos com fissura labiopalatina. De acordo com a proposta de Alexandre e Coluci⁽⁸⁾, foi aplicada a fórmula do Índice de Validação do Conteúdo (IVC) para medir a porcentagem de concordância entre os examinadores. Cada um dos itens foi analisado quanto à clareza a partir de uma escala de Likert de quatro pontos: 1 = muito claro, 2 = claro, 3 = pouco claro e 4 = sem clareza. Considerou-se válido o item que alcançou concordância acima de 80% entre os examinadores e, caso essa porcentagem não fosse atingida, o item era reformulado ou excluído.

Definição dos parâmetros de avaliação

Para cada item do instrumento foram estabelecidos parâmetros para a sua análise, assim como atribuída uma pontuação para as possibilidades de resposta em cada item. Esse processo foi realizado com base na literatura, a partir da consulta às bases de dados: Medline, Scielo e Lilacs, no período de 2012 e 2017, por meio dos descritores em português: fissura palatina + fenda labial + avaliação + fonoaudiologia + sistema estomatognático + fala + mastigação + deglutição + respiração + estudos de validação, em português e em inglês: cleft palate + cleft lip + assessment + stomatognatic system + speech + chewing + swallowing + breathing + validation studies. Considerou-se também a experiência de profissionais e pesquisadores que realizam a avaliação miofuncional orofacial de indivíduos com fissura labiopalatina, com o objetivo de uniformizar os parâmetros entre os examinadores.

Validação de critério

Foram selecionadas fotos/filmagens de 30 adultos jovens (média=23,8 anos de idade) com fissura labiopalatina unilateral operada, matriculados em uma instituição especializada para esses casos. Os indivíduos selecionados pertenciam a ambos os gêneros e não apresentavam outros comprometimentos associados, como perda auditiva, problema neurológico ou síndrome, conforme anotações do prontuário da instituição.

Quatro fonoaudiólogos, dentre estes um examinador experiente (E4) e três examinadores sem experiência, na avaliação miofuncional orofacial de indivíduos com fissura labiopalatina (E1, E2, E3), foram convidados a analisar as imagens. Anteriormente, receberam treinamento presencial para a aplicação do instrumento proposto, conforme os parâmetros de avaliação estabelecidos, bem como orientação na aplicação do protocolo de Avaliação Miofuncional com Escores-AMIOFE⁽⁹⁾, selecionado como critério.

Os examinadores possuíam título de mestre e/ou doutor e experiência de 10 a 20 anos no atendimento a casos com fissura labiopalatina. O examinador experiente foi selecionado por apresentar experiência na avaliação miofuncional orofacial dos casos com fissura labiopalatina e treinamento sistemático para a aplicação do protocolo e realizou a sua análise individualmente. Os demais examinadores foram considerados sem experiência, por não realizarem a avaliação miofuncional orofacial completa desses indivíduos, ou seja, priorizam a avaliação da função velofaríngea e da fala sem descrever os demais aspectos morfológicos e funcionais propostos no protocolo de estudo, e procederam às análises em consenso. Todos preencheram os protocolos de avaliação de acordo com os itens correspondentes ( Quadro 1 ).

Quadro 1
Itens correspondentes do protocolo proposto (PROTIFI) e protocolo AMIOFE

ITENS DO PROTOCOLO PROTIFI	ITENS DO PROTOCOLO AMIOFE
Lábios: - posição habitual	Lábios: - condição postural do lábio
Língua: - posição habitual - largura	Língua: - posição da língua - aparência- volume
Oclusão:- relação horizontal - relação vertical	Relação mandíbula/maxila: - trespasse horizontal - relação vertical
Palato Duro: - largura - profundidade	Palato Duro: - largura - altura
Mobilidade de Lábios: - protrair fechados - retrair fechados	Movimentos Labiais: - protrusão - retração
Mobilidade de Língua: - protrair - retrair - tocar os lábios e as comissuras	Movimentos da Língua: - protrusão - retrair - elevar - abaixar - lateral direita - lateral esquerda
Respiração: - modo	Respiração: - modo

Validação de construto

Dos pacientes selecionados, 19 destes foram submetidos à cirurgia ortognática para avanço da maxila, a fim de corrigir a discrepância maxilomandibular. Nessa etapa, foram comparadas as avaliações oromiofuncionais pré-cirúrgica (1 a 3 dias antes da cirurgia) e pós-cirúrgica (3 a 6 meses após a cirurgia), para verificar a capacidade do protocolo identificar resultados de tratamento.

Análise dos dados

Os resultados foram apresentados em tabelas. Na análise da validação de conteúdo, foi aplicada a equação do Índice de Validação do Conteúdo – IVC⁽⁸⁾; na validação de critério, utilizou-se o Teste Kappa para verificar a concordância entre os examinadores (examinador experiente x examinadores sem experiência) e a interpretação dos resultados baseou-se na classificação: quase perfeita (0,80-1,00), substancial (0,60-0,79), moderada (0,40-0,59), regular (0,20-0,39), pobre (0,00-0,19) e sem concordância (<0); o coeficiente de correlação de Spearman para analisar a correspondência dos protocolos; e, para a validação de construto a fim de verificar o resultado de tratamento na comparação pré e pós-cirurgia ortognática, o Teste de Wilcoxon foi aplicado.

RESULTADOS

A ampliação dos itens do protocolo foi baseada no protocolo MBGR, com o acréscimo dos itens mobilidade, tonicidade e sensibilidade, que são de caráter geral a outras populações. As terminologias de algumas repostas do protocolo foram modificadas/acrescentadas e outras excluídas, a fim de que se tornassem mais claras ( Quadro 2 ).

Quadro 2
Resultados dos aspectos do protocolo que sofreram modificação/acréscimo/exclusão

ASPECTOS	ITEM	MODIFICAÇÃO/ACRÉSCIMO/EXCLUSÃO
Língua	mucosa	substituição da palavra “marcada” pela palavra marca e adição da palavra “ortodôntico”
Tonsilas Palatinas	presença	substituição da palavra “presente” pela palavra “sim”
Dentes	n° de dentes	escrito por extenso o lado do quadrante “direito” e “esquerdo”
	saúde oral (dentes/gengiva)	substituição da palavra “boa” por “adequada” e da palavra “ruim” por “inadequada”
	uso de aparelho	adição da palavra “ortodôntico”
	uso de prótese	adição dos subitens “parcial” e “total”
Palato Duro	fístula	adição dos subitens “presente” e “ausente”; substituição da palavra “vestibular” pela palavra “vestíbulo bucal”
	tamanho	exclusão das opções: “pequena”, “média” e “grande”, e adição do item para anotação da medida em milímetros
Véu palatino e Úvula	fístula	adição dos subitens “presente” e “ausente”; substituição da palavra “vestibular” pela palavra “vestíbulo bucal”
	tamanho	exclusão das opções: “pequena”, “média” e “grande”, e adição do item para anotação da medida em milímetros
	mobilidade do véu palatino e úvula	transferência desse item para a prova de mobilidade
Faringe	paredes laterais	transferência desse item para a prova de mobilidade; substituição das opções “boa”, “regular”, “pouco” e “não observável” por “adequada”, “alterada” e “sem movimento”
	parede posterior	exclusão da opção “tentativa”
Respiração	fluxo nasal	substituição dos termos “ao chegar” e “após limpeza” por “pré-limpeza” e “pós-limpeza”
Fala	ressonância	adição desse item que englobou as opções “hipernasalidade” e “hiponasalidade”, deslocados de outro subitem, e adição da opção “equilibrada”
	distúrbio fonológico	substituição das palavras “distúrbio fonológico” pelas palavras “alteração fonológica”
	distorção acústica e abertura de boca	exclusão desses itens
	adaptação funcional	substituição da palavra “interposição” pela palavra “interdentalização lingual”
	movimento mandibular	substituição das opções “desvio à direita” e “desvio à esquerda” pela opção “desvio” e da opção “anteriorização por “projeção”
	saliva	adição do subitem “nas comissuras”
Mobilidade	lábios	adição desse item que englobou as opções: protrair, retrair e estalar
	língua	adição desse item que englobou as opções: sugar no palato, estalar, vibrar, tocar nas comissuras e nos lábios, na papila incisiva, na bochecha direita e esquerda
	véu palatino	adição desse item
	faringe	adição desse item
Tonicidade	lábios	adição desse item
	bochechas	adição desse item
	língua	adição desse item
	mentual	adição desse item
Sensibilidade	dor à palpação	adição desse item que englobou as opções: temporal anterior, masseter superficial, trapézio, esternocleidomastoideo e ATM
	sensibilidade tátil	adição desse item que englobou as opções: mentual, lábios, papila incisiva, língua e bochechas

Na validação do Conteúdo, os itens, subitens e possibilidades de respostas do protocolo ampliado foram analisados quanto à sua clareza e, após essa análise, foram excluídos três subitens referentes aos aspectos morfológicos dos itens: Lábios, excluiu-se o subitem vestíbulo superior da boca; Língua, excluiu-se o subitem limitação da função do frênulo de língua; e Véu palatino, excluiu-se o subitem inserção do músculo levantador por serem classificados pela maioria dos examinadores como “pouco claro” e “sem clareza” e não atingirem a porcentagem de concordância de 80% entre estes. Os resultados da aplicação do Índice de Validação do Conteúdo estão apresentados na Tabela 1 .

Tabela 1
Distribuição da frequência do índice de Validação do Conteúdo quanto à clareza para todos os aspectos analisados pelos examinadores

ASPECTOS	ITEM	MUITO CLARO	CLARO
Lábios	posição habitual, aspecto (superior/inferior), mucosa (interna/externa), comprimento	72%	28%
Bochechas	mucosa	86%	14%
Língua	mucosa, largura, altura, posição habitual, frênulo (extensão/fixação língua/ fixação assoalho)	72%	28%
Dentes	dentição, n° de dentes, falha dentária, saúde oral (dentes/gengiva), uso de aparelho, uso de prótese	86%	14%
Oclusão	relação horizontal, relação vertical, relação transversal	100%	-
Tonsilas Palatinas	presença, tamanho	86%	14%
Palato Duro	aspecto, entalhe ósseo, profundidade, largura, fístula	72%	28%
Véu palatino e Úvula	aspecto, extensão, simetria, fístula, úvula	72%	28%
Mobilidade de Lábios	protrair/ retrair/ estalar	72%	28%
Mobilidade de Língua	sugar/ estalar/ vibrar/ tocar o ápice nas comissuras/ lábios	72%	28%
Mobilidade Véu palatino	“a” repetidamente	72%	28%
Mobilidade Faringe	paredes laterais/ parede posterior	100%	-
Tônus	lábios/ bochechas/ língua/ mentual	100%	-
Sensibilidade	tátil (mentual, lábios, papila incisiva, língua e bochechas)	100%	-
	dor à palpação (temporal, masseter, trapézio, esternocleidomastoideo, ATM)	100%	-
Respiração	tipo/ modo/ possibilidade de uso nasal/ fluxo nasal	86%	14%
Fala	ressonância, distúrbio compensatório, distúrbio obrigatório, alteração fonológica, adaptação funcional, velocidade, movimento mandibular, movimento labial, coordenação pneumofonoarticulatória, precisão articulatória, inteligibilidade, saliva	86%	14%
Voz	pitch, loudness e tipo	86%	14%
Teste do Espelho	sopro, “a”, “u”, “i”, [ f ], [ s ], [ ∫ ], frases com plosivos e fricativos	72%	28%

O protocolo de avaliação miofuncional orofacial para indivíduos com fissura labiopalatina (PROTIFI) consta de aspectos morfológicos e funcionais do sistema estomatognático, que permitem uma avaliação detalhada ( ^{Apêndice A} ). Com o propósito de facilitar a aplicação do PROTIFI, foi elaborado um manual que contém parâmetros de avaliação, a fim de reduzir a subjetividade, o qual apresenta a caracterização de cada possibilidade de resposta dos itens avaliados, conforme visualizado no ^{Apêndice B} .

Para a Validação de Critério, foi verificada concordância substancial entre os examinadores para a oclusão (trespasse vertical) e quase perfeita para os demais aspectos ( Tabela 2 ).

Tabela 2
Concordância interexaminadores (experiente x não experiente) para a validação de Critério pelo Teste Kappa

Aspectos analisados	Itens correspondentes	E1XE2/E3/E4
LÁBIOS	Posição habitual	0,82 (quase perfeita)
LÍNGUA	Posição habitual	0,85 (quase perfeita)
	Largura	0,82 (quase perfeita)
OCLUSÃO	Relação horizontal	0,81 (quase perfeita)
	Relação vertical	0,67 (substancial)
PALATO DURO	Largura	0,82 (quase perfeita)
	Profundidade	0,81 (quase perfeita)
MOBILIDADE DE LÁBIOS	Protrair fechados	0,82 (quase perfeita)
	Retrair fechados	0,82 (quase perfeita)
MOBILIDADE DE LÍNGUA	Retrair	0,82 (quase perfeita)
	Tocar o ápice nas comissuras/ lábios	0,85 (quase perfeita)
RESPIRAÇÃO	Modo	0,85 (quase perfeita)

Referente aos resultados dos itens correspondentes dos protocolos, verificou-se boa correlação entre eles (r >0,7), lembrando que os escores entre os protocolos são inversamente proporcionais ( Tabela 3 ). Foi considerado válido o cálculo amostral (n=30), que se baseou na validação de critério concorrente considerando um coeficiente de correlação de r=0,5.

Tabela 3
Análise da validade de Critério entre os aspectos correspondentes dos Protocolos PROTIFI e AMIOFE pela Correlação de Sperman (n=30)

Aspectos	Itens correspondentes	Coeficiente de correlação (r)	VALOR p
LÁBIOS	Posição habitual	-0,70	< 0,001 *
LÍNGUA	Posição habitual	-0,72	< 0,001*
	Largura	-0,86	< 0,001*
OCLUSÃO	Relação horizontal	-1,00	< 0,001*
	Relação vertical	-0,81	< 0,001*
PALATO DURO	Largura	-0,73	< 0,001*
	Profundidade	-0,86	< 0,001*
MOBILIDADE DE LÁBIOS	Protrair fechados	-0,89	< 0,001*
	Retrair fechados	-0,88	< 0,001*
MOBILIDADE DE LÍNGUA	Retrair	-1,00	< 0,001*
	Tocar o ápice e nas comissuras	-1,00	< 0,001*
RESPIRAÇÃO	Modo	-0,88	< 0,001*

• ^*
  p≤0,005

Na Validação do Construto, foram comparados os resultados das avaliações dos 19 pacientes submetidos à cirurgia ortognática, a fim de se observar os resultados do tratamento. O retorno desses pacientes para a avaliação foi de 3 a 6 meses após o procedimento cirúrgico. Pode-se observar modificação de alguns dos aspectos analisados, como: Bochechas, Língua, Oclusão, Respiração e Análise da Fala/Voz envolvendo articulação, inteligibilidade e ressonância, além de pitch loudness e tipo de voz ( Tabela 4 ).

Tabela 4
Resultados da análise pré e pós-cirurgia ortognática (n=19) por meio do Teste de Wilcoxon

Aspectos	média	dp	p
	pré-pós	pré-pós
Lábios	3,5-3,3	1,0-1,5	0,426
Bochechas	1,2-0,8	0,5-0,4	0,031 *
Língua	2,9-2,1	1,3-1,6	0,004*
Dentes	2,4-2,5	0,8-0,8	0,844
Oclusão	2,2-0,6	0,6-0,8	0,001*
Tonsilas Palatinas	0,0-0,2	0,0-0,7	1,000
Palato duro	2,3-2,0	0,9-1,1	0,426
Véu Palatino e Úvula	4,2-4,2	0,7-0,9	1,000
Mobilidade Lábios/Língua/Véu Palatino	3,0-3,4	2,4-2,9	0,502
Tônus	2,9-2,8	1,3-2,1	0,850
Sensibilidade Tátil/Dor à Palpação	0,8-1,3	1,2-2,2	0,465
Respiração	2,7-1,6	1,4-1,6	0,001*
Análise da Fala/Voz	4,9-4,1	1,5-1,9	0,031*
Função Velofaríngea	16,9-15,7	5,3-6,7	0,313

• ^*
  p≤0,005
• Legenda: dp = desvio padrão

DISCUSSÃO

Esse estudo foi desenvolvido com o propósito de ampliar e realizar a validade total de um protocolo de avaliação miofuncional orofacial para indivíduos com fissura labiopalatina, previamente desenvolvido⁽⁶⁾ para o qual foi realizada a validade de conteúdo. Nesse sentido, a literatura tem referido a importância de instrumentos padronizados e validados para uso na prática clínica^(10-12). A validação é um processo contínuo, apoiada em um grau maior ou menor de evidências: validade de conteúdo, validade de critério, validade de construto⁽¹³⁾, e refere-se a uma investigação para determinar a precisão de uma predição ou inferência realizada a partir dos escores de um teste ⁽⁴⁾.

Além disso, com a aplicação, na rotina clínica, do protocolo previamente proposto⁽⁶⁾, sentiu-se a necessidade de acrescentar os itens mobilidade, tonicidade e sensibilidade das estruturas orofaciais, pois tais aspectos colaboram para a compreensão das disfunções e a determinação do planejamento terapêutico. Ressalta-se que esses aspectos acrescentados compõem alguns protocolos e propostas de avaliação miofuncional orofacial geral, aplicados a diversas populações^(3,9).

Uma vez que novos itens foram adicionados e que houve modificações da terminologia, a fim de tornar mais clara à redação, nova validação de conteúdo se fez necessária. Alguns autores referem que a cada modificação do instrumento há necessidade de ser investigada a clareza e a pertinência das alterações^(8,14). Isso porque a validade de conteúdo investiga a representatividade dos itens que compõem o instrumento e os objetivos a serem medidos, analisada por especialistas ^(8,15).

Observou-se, a partir da opinião dos sete especialistas selecionados, que colaboraram com essa fase da validação, que o conteúdo ampliado permite avaliar o que se propõe, uma vez que a aplicação do IVC⁽⁸⁾ atingiu porcentagem acima de 80% para a maioria dos itens e subitens analisados. Assim sendo, de acordo com os valores estabelecidos pela literatura^(14,16), os resultados obtidos neste estudo mostraram que o protocolo pode ser considerado válido quanto ao seu conteúdo.

Na prática clínica, observa-se que mesmo examinadores experientes podem adotar diferentes parâmetros de referência na avaliação miofuncional orofacial para analisar os aspectos morfológicos e funcionais. Assim, para atenuar a subjetividade no processo de avaliação, este estudo estabeleceu parâmetros de análise para a aplicação do protocolo de avaliação a partir da caracterização de cada possibilidade de resposta dos subitens do protocolo. Acredita-se que a utilização desse material também possibilitará a formação de estudantes para o processo de avaliação desses pacientes, bem como auxiliará profissionais menos experientes a utilizá-lo, assim como permitirá a uniformização dos resultados intercentros. Entretanto, cabe ressaltar que há necessidade de treinamento sistemático dos avaliadores para a aplicação do protocolo elaborado, conforme sugerem alguns autores^(5,17).

A validade de critério concorrente foi a utilizada neste estudo e teve como objetivo correlacionar os resultados do protocolo estudado, simultaneamente ao de outro instrumento validado e destinado ao mesmo fim, classificado como critério (AMIOFE), o qual apresentava medidas semelhantes. Nesse tipo de validação, quanto mais os resultados do protocolo se relacionam com o padrão (critério) maior a validade de critério ⁽¹⁸⁾. Pode ser observada, nos resultados deste estudo, boa concordância entre os examinadores e coerência na reprodutibilidade dos seus resultados com concordância acima de 90% entre os instrumentos, assim como uma correlação forte entre eles (r >0,7). Deste modo, tais resultados não diferiram daqueles encontrados em um instrumento já validado e, portanto, o resultado encontrado alcançado com esse instrumento é considerado confiável.

A validade de construto refere-se a um determinado conceito que foi construído para um propósito científico. Neste estudo, o que se almejou foi verificar a capacidade de o protocolo identificar alterações oromiofuncionais, principalmente após as intervenções realizadas, no caso, a cirurgia ortognática. O objetivo da cirurgia é sanar a discrepância maxilomandibular, pelo fato de o tratamento ortodôntico não ter sido suficiente para corrigir as desarmonias esqueléticas e de tecido mole⁽¹⁹⁾. Esse tipo de intervenção cirúrgica possibilita a harmonia facial, oclusão equilibrada e restabelecimento dos padrões funcionais ^(20,21).

A comparação dos resultados obtidos das avaliações pré e pós-operatória para a validação do construto, demonstrou diferença para os aspectos: oclusão, bochechas, língua, respiração e análise da fala/voz. A capacidade do protocolo em diferenciar as alterações no pré e pós-operatório nos assegura a validade de construto desse instrumento.

A amostra do estudo foi constituída de indivíduos que apresentavam deformidades dentofaciais, relacionadas às alterações nas relações horizontal, vertical e transversal. Assim, como esperado e observado, o aspecto oclusão sofreu modificação em relação à condição inicial, após a realização da cirurgia ortognática.

Na literatura, não é comum relato de alterações na mucosa das bochechas nesses casos, mas acredita-se que a intervenção ortodôntica em longo prazo, devido à má-oclusão existente, concomitante à adaptação funcional para a realização das funções orofaciais, principalmente a mastigação e a fala, possam levar à presença de marcas dentárias, feridas e linha alba. Por outro lado, após a correção da deformidade dentofacial, um equilíbrio ósseo e muscular poderia justificar a redução da ocorrência dessas alterações. Alguns autores^(22,23) também referem que há aumento no ângulo interno das bochechas após o reposicionamento das bases ósseas, o que envolveria menos atrito entre a oclusão e a musculatura.

Nos casos das discrepâncias maxilomandibulares, é comum a postura habitual da língua estar alterada no assoalho da boca^(24,25), acomodada junto à mandíbula. Dos casos analisados, pode-se observar uma adaptação espontânea desta estrutura após o procedimento cirúrgico, a língua se acomodou junto ao palato e a sua postura se adequou, contudo essa modificação nem sempre acontece para todos os casos⁽²⁶⁾. Tal adaptação, pode ter ocorrido por se tratar de uma estrutura flexível e adaptável quanto à sua forma, postura e mobilidade para realizar as funções orofaciais⁽²⁷⁾.

Para a produção adequada da fala, há necessidade da integridade das estruturas que compõem o sistema estomatognático, e a língua é uma estrutura importante no desempenho do controle motor da fala. Dos casos analisados, pode-se observar que, antes da cirurgia, a fala estava comprometida, com a presença de distorções fonéticas, principalmente relacionadas aos desvios de pontos articulatórios, uma vez que a morfologia alterada inviabiliza a execução correta dos pontos articulatórios. No entanto, para esses casos, observou-se que, após a mudança anatômica, houve a adequação desses desvios⁽²⁸⁾. Especificamente, para a amostra analisada, não se observou mudança da condição vocal após o procedimento cirúrgico.

A fissura labiopalatina, pode levar à redução das dimensões da cavidade nasal, com grande probabilidade de ocorrência da respiração oral, fato observado na amostra estudada, visto que aproximadamente 80% dos indivíduos apresentaram modo respiratório oral. Cabe ressaltar que o avanço de maxila também pode ter um impacto na respiração, pois há um aumento da dimensão do terço médio da face, concomitante ao aumento do volume do espaço aéreo faríngeo e, consequentemente, melhora da respiração ⁽²⁹⁾, tais achados foram os mesmos encontrados nesta amostra, uma vez que, para a maioria dos casos, a respiração apresentou-se nasal após a cirurgia, conforme o esperado.

Deste modo, pode ser observado que os sujeitos analisados apresentavam alterações oromiofuncionais antes da intervenção cirúrgica, e que em alguns casos não ocorreu adequação dessas após o procedimento cirúrgico, fato que justifica a atuação do profissional da Fonoaudiologia inserido na equipe⁽³⁰⁾.

CONCLUSÃO

O protocolo de avaliação miofuncional orofacial para indivíduos com fissura labiopalatina teve seus itens ampliados para tornar-se mais completo e, com os resultados obtidos, este demonstrou evidência de validade de conteúdo, critério e construto para ser utilizado no diagnóstico das alterações oromiofuncionais em indivíduos com fissura labiopalatina.

Apêndice A Protocolo de Avaliação Miofuncional Orofacial proposto (PROTIFI)

Exame Miofuncional Orofacial – Fissura Labiopalatina
Nome: _________________________________________________________________				No. _____________________		Data do exame: ____ / ____ / ____
DN: _____ / _____ / _____		Idade: _______ anos ______ meses		Condição: justificativa para a avaliação ou motivo _________
Fissura:	[ ] Lábio: ❒ completa ❒ incompleta	❒ unilateral ❒ bilateral	[ ] Palato: ❒ completa ❒ incompleta		[ ] Lábio e Palato: ❒ unilateral ❒ bilateral

ASPECTO MORFOLÓGICO [ ] Pontuação (máximo 57)

Lábios [ ] Pontuação (máximo 9)

Posição habitual:		(0) fechados	(1) fechados com tensão	(1) abertos/fechados	(1) entreabertos	(2) abertos
Aspecto:	- Superior: - Inferior:	(0) ausência de fissura (0) sem alteração	(1) cicatriz com pouca fibrose (1) com eversão	(1) cicatriz com muita fibrose (1) presença de pits (pontos de depressão)		(1) não operado
Mucosa:	- Externa: - Interna:	(0) normal (0) normal	(1) ressecada (1) com marcas dentárias	(1) ferida (1) ferida
Comprimento do lábio superior:			(0) cobre ⅔ dos incisivos	(1) cobre mais que ⅔	(1) cobre menos que ⅔

Observação: ________________________________________________________________________________________________________________________

Bochechas [ ] Pontuação (máximo 6)

Mucosa: (0) normal

(1) marcas dentárias/aparelho ortodôntico direito (1) marcas dentárias/aparelho ortodôntico esquerdo

(1) linha alba direita (1) linha alba esquerda

(1) ferida direita (1) ferida esquerda

Língua [ ] Pontuação (máximo 14)

Mucosa:	(0) normal	(1) geográfica	(1) fissurada		(1) marca dentária	(1) marca de aparelho ortodôntico	(1) ferida
Largura:	(0) adequada	(1) aumentada	Altura: (0) adequada		(1) aumentada
Posição habitual: (0) não observável			(1) no assoalho		(2) interdental
Frênulo:	Extensão: (0) adequada		(1) curta
	Fixação na língua: (0) parte média		(1) anterior	(2) no ápice
	Fixação no assoalho: (0) nas carúnculas		(1) entre carúnculas e crista alveolar			(2) na crista alveolar

Observação: ________________________________________________________________________________________________________________________

Dentes [ ] Pontuação (máximo 8)

Dentadura: ❒ decídua			❒ mista		❒ permanente
No de dentes: superior direito ________			superior esquerdo ________		inferior direito ________	inferior esquerdo ________
Falha dentária: (0) ausente			(1) presente (elemento): _________________________________________________________________
Saúde oral:	Dentes: (0) adequada		(1) regular		(2) inadequada
	Gengiva: (0) adequada		(1) regular		(2) inadequada
Uso de aparelho ortodôntico:		(0) ausente		(1) presente ❒ removível ❒ fixo
Uso de prótese:		(0) ausente	(1) fixa ❒ parcial ❒ total		(1) removível ❒ parcial ❒ total

Observação: ________________________________________________________________________________________________________________________

Oclusão [ ] Pontuação (máximo 6)

Relação horizontal:	(0) adequada	(1) mordida em topo	(2) sobressaliência	(2) mordida cruzada
Relação vertical:	(0) adequada	(1) mordida em topo	(2) sobremordida	(2) mordida aberta
Relação transversal:	(0) adequada	(1) mordida cruzada posterior unilateral ________		(2) mordida cruzada posterior bilateral

Observação: ________________________________________________________________________________________________________________________

Tonsilas palatinas [ ] Pontuação (máximo 1)

Presença:

❒ sim

❒ não observáveis

Tamanho:

(0) adequado

(1) hipertrofia __________________________

Observação: ________________________________________________________________________________________________________________________

Palato Duro [ ] Pontuação (máximo 5)

Aspecto:		(0) íntegro		(1) operado com pouca fibrose			(1) operado com muita fibrose			(1) deiscente	(1) não operado
Entalhe ósseo:			(0) ausente	(1) presente
Profundidade:			(0) adequada	(1) aumentada
Largura:		(0) adequada		(1) reduzida
Fístula:	(0) ausente			(1) presente: ❒ vestíbulo bucal (lado): _____________						❒ palato duro
	Tamanho: ________ (mm)				Forma: ❒ circular	❒ linear		❒ irregular	[ ] outra: _______________________________________

Observação: ________________________________________________________________________________________________________________________

Véu palatino e Úvula [ ] Pontuação (máximo 8)

Aspecto do véu: (0) íntegro		(1) operado com pouca fibrose (1) operado com muita fibrose			(1) deiscente ____________________ (1) não operado		(1) retalho faríngeo
Extensão do véu: (0) longa		(1) regular			(2) curta		❒ retalho faríngeo
Diástase muscular: (0) ausente		(1) presente
Simetria do véu: (0) presente		(1) ausente: _________________________________________________________________________________________
Fístula:	(0) ausente	(1) presente: ❒ transição			❒ véu palatino
	Tamanho: ________ (mm)		Forma:	❒ circular	❒ linear	❒ irregular	[ ] outra: ______________________
Úvula: (0) normal		(1) alterada	❒ operada		❒ não operada	❒ retalho faríngeo
			❒ hipotrófica		❒ sulcada	❒ bífida	❒ deiscente

Observação: ________________________________________________________________________________________________________________________

MOBILIDADE [ ] Pontuação (máximo 49)

Lábios [ ] Pontuação (máximo 18)

Adequada		Alterada		Sem movimento
		leve	acentuada
Protrair - fechado:	(0)	(1)	(2)	(3)
- aberto:	(0)	(1)	(2)	(3)
Retrair - fechado:	(0)	(1)	(2)	(3)
- aberto:	(0)	(1)	(2)	(3)
Estalar - protraído:	(0)	(1)	(2)	(3)
- retraído:	(0)	(1)	(2)	(3)

Observação: ________________________________________________________________________________________________________________________

Língua [ ] Pontuação (máximo 21)

Adequada		Alterada		Sem movimento
		leve	acentuada
Sugar no palato:	(0)	(1)	(2)	(3)
Estalar:	(0)	(1)	(2)	(3)
Vibrar:	(0)	(1)	(2)	(3)
Tocar o ápice: - nas comissuras e nos lábios:	(0)	(1)	(2)	(3)
- na papila incisiva:	(0)	(1)	(2)	(3)
- na bochecha direita:	(0)	(1)	(2)	(3)
- na bochecha esquerda:	(0)	(1)	(2)	(3)

Observação: ________________________________________________________________________________________________________________________

Véu Palatino [ ] Pontuação (máximo 6)

falar “a” repetidamente:

(0) Adequada D (0) Adequada E

(1) Regular D (1) Regular E

(2) Pouca D (2) Pouca E

(3) Ausente D (3) Ausente E

❒ retalho faríngeo

Observação: ________________________________________________________________________________________________________________________

Faringefalar “a” repetidamente [ ] Pontuação (máximo 4)

Paredes laterais: Direita: Esquerda:	(0) adequada (0) adequada	(1) alterada (1) alterada	(2) sem movimento (2) sem movimento
Parede Posterior(Prega de Passavant): ❒ observável ❒ não observável

Observação: ________________________________________________________________________________________________________________________

TÔNUS [ ] Pontuação (máximo 6)

Normal		Diminuído	Aumentado
Lábio superior:	(0)	(1)	(1)
Lábio inferior:	(0)	(1)	(1)
Bochecha direita:	(0)	(1)	(1)
Bochecha esquerda:	(0)	(1)	(1)
Língua:	(0)	(1)	(1)
Mentual:	(0)	(1)	(1)

Observação: ________________________________________________________________________________________________________________________

SENSIBILIDADE [ ] Pontuação (máximo 50)

Dor à palpação [ ] Pontuação (máximo 10)

	Ausente		Presente
Temporal anterior:	(0) direito	(0) esquerdo	(1) direito	(1) esquerdo
Masseter superficial:	(0) direito	(0) esquerdo	(1) direito	(1) esquerdo
Trapézio:	(0) direito	(0) esquerdo	(1) direito	(1) esquerdo
Esternocleidomastoideo:	(0) direito	(0) esquerdo	(1) direito	(1) esquerdo
ATM	(0) direito	(0) esquerdo	(1) direito	(1) esquerdo

Observação: ________________________________________________________________________________________________________________________

Sensibilidade Tátil [ ] Pontuação (máximo 40) usar estesiômetro

Filamento Região	verde	azul	violeta	vermelho escuro	laranja	vermelho magenta
Mentual:	(0)	(1)	(2)	(3)	(4)	(5)
Lábio superior:	(0)	(1)	(2)	(3)	(4)	(5)
Lábio inferior:	(0)	(1)	(2)	(3)	(4)	(5)
Papila incisiva:	(0)	(1)	(2)	(3)	(4)	(5)
Língua – região anterior:	(0)	(1)	(2)	(3)	(4)	(5)
Língua – região posterior:	(0)	(1)	(2)l	(3)	(4)	(5)
Bochecha (interna) direita:	(0)	(1)	(2)	(3)	(4)	(5)
Bochecha (interna) esquerda:	(0)	(1)	(2)	(3)	(4)	(5)

Observação: ________________________________________________________________________________________________________________________

RESPIRAÇÃO [ ] Pontuação (máximo 4)

Tipo: (0) médio/inferior	(1) médio/superior		Modo: (0) nasal		(1) oronasal
Possibilidade de uso nasal: (0) 2 minutos ou mais				(1) entre 1 e 2 minutos	(2) menos que 1 minuto
Fluxo nasal (usar o espelho) :	pré-limpeza das narinas:	❒ semelhante entre as narinas		❒ assimetria leve	❒ assimetria acentuada
	pós-limpeza das narinas:	❒ semelhante entre as narinas		❒ assimetria leve	❒ assimetria acentuada

Observação: ________________________________________________________________________________________________________________________

FALA [ ] Pontuação (máximo 16) (amostras)

Ressonância: (0) equilíbrio oronasal	(1) hiponasalidade		(1) hipernasalidade: ❒ leve			❒ moderada		❒ grave
Distúrbio compensatório: (0) ausente	(1) presente:	❒ golpe de glote	❒ plosiva faríngea			❒ plosiva dorso médio palatal
		❒ fricativa faríngea	❒ fricativa velar			❒ fricativa nasal posterior
Distúrbio obrigatório: (0) ausente	(1) presente:	❒ emissão de ar nasal	❒ fraca pressão		❒ hipernasalidade		❒ ronco nasal	❒ mímica facial
Alteração fonológica: (0) ausente	(1) presente:	❒ omissão	❒ substituição			❒ outra: _______________________
Adaptação funcional: (0) ausente	(1) presente:	❒ ceceio anterior	❒ desvio de ponto articulatório
		❒ ceceio lateral	❒ interdentalização lingual			❒ outro: _______________________
Movimento mandibular: (0) adequado	(1) alterado:	❒ reduzido	❒ projeção			❒ desvio _______________________
Movimento labial: (0) adequado	(1) alterado:	❒ reduzido	❒ aumentado
Saliva: (0) deglutida	(1) nas comissuras		(1) no lábio inferior			(1) espirra		(1) baba
Velocidade: (0) adequada	(1) aumentada		(1) reduzida
Coordenação pneumofonoarticulatória:	(0) adequada		(1) alterada: _______________________________________________
Precisão articulatória: (0) adequada	(1) alterada: ____________________________________________________________________________________
Inteligibilidade: (0) adequada	(1) alterada:	❒ pouco		❒ muito		❒ ininteligível

Observação: ________________________________________________________________________________________________________________________

Teste do espelho [ ] Pontuação (máximo 19) (0) ausente (1) presente

	[ ] Sopro	[ ] “a”	[ ] “u”	[ ] “i”	[ ] [ f ]	[ ] [ s ]	[ ] [ ∫ ]
Plosivos:	[ ] Papai pediu pipoca			[ ] O tatu estava na toca		[ ] Cacá cortou o cabelo
	[ ] A babá beijou o bebê			[ ] O dedo da Dada doeu		[ ] Gugu gosta do gato
Fricativos:	[ ] A fita da fada é de filó			[ ] O saci sabe assobiar		[ ] Chico chupa chupeta
	[ ] Vovó viu o vestido			[ ] A casa da Zezé é azul		[ ] O jipe é do Juca

VOZ

Voz (Pitch, Loudness, Tipo): ❒ adequado

❒ alterado: ________________________________________________________________________________

Observação: ________________________________________________________________________________________________________________________

Anotação da produção dos sons da fala

Descrição			Prova Terapêutica
			Isolado	Sílaba	Vocábulo	Frases
Bilabial	[ p ]
	[ b ]
	[ m]
Labiodental	[ f ]
	[ v ]
Linguodental	[ t ]
	[ d ]
	[ n ]
Alveolar	[ s ]
	[ z ]
	[ l ]
	[ r ]
	Grupo [ l ]
	Grupo [ r ]
Palatal	[ ∫ ]
	[ ʒ ]
	[ ŋ ]
	[ λ ]
Velar	[ k ]
	[ g ]
	[ R ]
Arquifonemas	{ R }
	{ S }
Africadas	[ t∫ ]
	[ dʒ ]

Conclusão Diagnóstica: ______________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________

Conduta: Encaminhamento: ❒ não ❒ sim: ______________________________________________________________________________________________

Acompanhamento: ❒ não ❒ sim: ______________________________________________________________________________________________

Orientação: ❒ não ❒ sim: ______________________________________________________________________________________________

Observação: _________________________________________________________________________________________________________________________

Fonoaudiólogo responsável: ____________________________________________________________________________________________________________

Apêndice B Parâmetros de avaliação para utilização do PROTIFI

LÁBIOS
Posição habitual: observar no decorrer da avaliação
fechados					lábio superior e inferior totalmente em contato
fechados com tensão					lábio superior e inferior totalmente em contato associado à contração do músculo orbicular da boca e/ou mentual
abertos/fechados					em alguns momentos encontram-se abertos e em outros fechados
entreabertos					há contato parcial entre os lábios, levemente separados
abertos					não há contato entre os lábios
Aspecto superior: observar durante o repouso
ausência de fissura					estrutura intacta, não há fissura no lábio
cicatriz com pouca fibrose					a fissura é reparada e a cicatriz apresenta-se com pouca tensão, tecido fibroso, retração cicatricial
cicatriz com muita fibrose					a fissura é reparada e a cicatriz apresenta-se com muita tensão, tecido fibroso, retração cicatricial e/ou endurecimento
não operado					a fissura não foi reparada
Aspecto inferior: observar em perfil no repouso
sem alteração					estrutura intacta, ausência de eversão e pits labiais
com eversão					exposição do vermelhão úmido
presença de pits					pontos de depressão ou fossetas
Mucosa externa: observar a própria estrutura
normal												ausência de ressecamento/ferida/descamação
ressecada												seca e/ou com descamação
ferida												presença de lesão ou ferimento
Mucosa interna: observar a própria estrutura
normal					ausência de lesão/ferimento/marca de dentes
com marcas dentárias					marcada por dentes
ferida					presença de lesão ou ferimento
Comprimento do lábio superior: observar com os lábios entreabertos (ter como referência os dentes incisivos centrais superiores)
cobre ⅔ dos incisivos					recobre pouco mais da metade dos dentes incisivos centrais
cobre mais que ⅔					recobre quase todos ou todos os dentes incisivos centrais
cobre menos que ⅔					recobre menos da metade dos dentes
BOCHECHAS
Mucosa: observar a própria estrutura
normal												ausência de marcas dentárias/aparelho ortodôntico, linha alba e/ou ferida
marcas dentárias/ aparelho ortodôntico D												marcadas por de dentes/aparelho ortodôntico à direita e/ou à esquerda
marcas dentárias/ aparelho ortodôntico E
linha alba D												presença de uma linha branca ao nível do plano oclusal à direita e/ou à esquerda
linha alba E
ferida D												presença de alguma lesão ou ferimento à direita e/ou à esquerda
ferida E
LÍNGUA
Mucosa: observar a própria estrutura
normal												ausência de lesão/úlcera/ sulcos/marcas
geográfica												presença de manchas avermelhadas com bordas irregulares
fissurada												presença de sulcos na superfície dorsal
marca dentária												marcada por dentes
marca de aparelho ortodôntico												marcada por aparelho ortodôntico
ferida												presença de lesão ou úlcera
Largura: observar a própria estrutura em repouso com a boca aberta
adequada												contida na arcada inferior
aumentada												ultrapassa lateralmente a arcada inferior
Altura: observar a própria estrutura em repouso com a boca aberta
adequada												ao nível do plano oclusal ou pouco acima deste
aumentada												ultrapassa o plano oclusal e se aproxima do palato
Posição habitual: observar no decorrer da avaliação
não observável												não visualizada devido à boca fechada
no assoalho												posicionada no assoalho da boca
interdental												posicionada entre as arcadas superior e inferior
Frênulo extensão: observar com a boca aberta e o ápice elevado em direção à papila incisiva
adequada												estende-se por toda a face ventral da língua na linha média
curta												não se estende por toda a face ventral da língua
Frênulo fixação na língua: observar com a boca aberta e o ápice elevado em direção à papila incisiva
parte média												fixado na porção média da face ventral da língua
anterior												fixado entre o ápice e a parte média
no ápice												fixado no ápice da língua ou muito próximo a ele
Frênulo fixação no assoalho: observar com a boca aberta e o ápice elevado em direção à papila incisiva
nas carúnculas											fixado nas saliências do ducto da glândula salivar sublingual
entre carúnculas e crista alveolar											fixado entre as saliências do ducto da glândula salivar sublingual e o rebordo alveolar inferior
na crista alveolar											fixado no rebordo alveolar inferior ou próximo a ele
DENTES
Dentadura: observar as arcadas superior e inferior
decídua												primeira dentição
mista												fase entre as dentições formada por dentes decíduos e permanentes
permanente												segunda dentição/definitiva
No de dentes: observar as arcadas superior e inferior por quadrante
superior direito			contar o número de elementos no quadrante
superior esquerdo
inferior direito
inferior esquerdo
Falha dentária: observar as arcadas superior e inferior
ausente					presença de todos os elementos dentários
presente (elemento)					ausência de elemento(s) dentário(s)
Saúde oral dos dentes: observar as arcadas superior e inferior
adequada												ausência de resíduo alimentar/placa bacteriana/ cárie e/ou fratura
regular												presença de resíduo alimentar/placa bacteriana
inadequada												presença de resíduo alimentar/placa bacteriana/cárie e/ou fratura
Saúde oral da gengiva: observar a gengiva entre as arcadas superior e inferior
adequada												ausência de hiperemia/edema/ferida e/ou sangramento
regular												presença de hiperemia/edema
inadequada												presença de hiperemia/edema/ferida e/ou sangramento
Uso de aparelho ortodôntico: observar as arcadas superior e inferior
ausente	ausência de aparelho ortodôntico
presente:	- removível				uso de aparelho ortopédico/ ortodôntico móvel
	- fixo				uso de aparelho ortopédico/ ortodôntico fixo
Uso de prótese: observar as arcadas superior e inferior
ausente	ausência de prótese
fixa	- parcial				fixa constituída por alguns elementos dentários
	- total				fixa constituída por todos os elementos dentários
removível	- parcial				móvel constituída por alguns elementos dentários
	- total				móvel constituída por todos os elementos dentários
OCLUSÃO
Relação horizontal: observar, com os dentes ocluídos, a relação anteroposterior entre a face incisal dos incisivos superiores aos inferiores
adequada		há uma distância entre a maxila e a mandíbula, no plano horizontal, de 1 a 3 mm
mordida em topo		não há distância, no plano horizontal, entre a maxila e a mandíbula, o valor é 0 mm
sobressaliência		há uma distância, no plano horizontal, entre a maxila e a mandíbula maior que 3 mm
mordida cruzada		há uma distância, no plano horizontal, entre a maxila e a mandíbula menor que 0 mm
Relação vertical: observar, com os dentes ocluídos, a relação vertical entre a face incisal dos incisivos superiores aos inferiores
adequada		há uma distância entre a maxila e a mandíbula, no plano vertical, de 1 a 3 mm
mordida em topo		não há distância, no plano vertical, entre a maxila e a mandíbula, o valor é 0 mm
sobremordida		há uma distância, no plano vertical, entre a maxila e a mandíbula maior que 3 mm
mordida aberta		há uma distância, no plano vertical, entre a maxila e a mandíbula menor que 0 mm
Relação transversal: observar, com os dentes ocluídos, a relação no sentido vestíbulo-lingual entre as arcadas superior e inferior
adequada									não há a inversão da oclusão, no sentido vestíbulo-lingual
mordida cruzada posterior unilateral									há a inversão da oclusão, no sentido vestíbulo-lingual em apenas um lado da arcada dentária
mordida cruzada posterior bilateral									há a inversão da oclusão, no sentido vestíbulo-lingual nos dois lados da arcada dentária
TONSILAS PALATINAS
Presença: observar com a boca aberta a região dos arcos palatinos
sim												é possível visualizar as estruturas
não observáveis												não é possível visualizar as estruturas
Tamanho: observar com a boca aberta a sua localização
adequado												não há indícios de obstrução da orofaringe
hipertrofia												há indícios de obstrução parcial ou total da orofaringe
PALATO DURO
Aspecto: observar a própria estrutura
íntegro					não há fissura ou outra malformação
operado com pouca fibrose					a fissura é reparada e a cicatriz apresenta-se sem tensão e/ou retração
operado com muita fibrose					a fissura é reparada e a cicatriz apresenta-se com tensão e/ou retração
deiscente					a fissura é reparada, contudo há a abertura das suturas, parcial ou total
não operado					a fissura não foi reparada
Entalhe ósseo: observar palpando a estrutura
ausente												não há deficiência óssea na extremidade posterior do palato duro
presente												há uma deficiência óssea na extremidade posterior do palato duro, que se aproxima de um ângulo de 30°
Profundidade: observar o ponto de maior profundidade do palato, no sentido vertical da cavidade oral
adequada												não há um aprofundamento do arco dentário superior
aumentada												há um aprofundamento do arco dentário superior
Largura: observar, no sentido horizontal, a distância intermolares e caninos permanentes
adequada	não há um estreitamento, no sentido horizontal, do arco dentário superior
reduzida	há um estreitamento, no sentido horizontal, do arco superior
Fístula palato duro: observar (boca aberta) se há uma conexão/passagem irregular entre o palato duro e outra estrutura
ausente	não há uma conexão/passagem irregular entre o palato duro e outra estrutura
presente (local)	vestíbulo bucal					há uma conexão/passagem irregular entre o palato duro e o vestíbulo da boca
	palato duro					há uma conexão/passagem irregular no próprio palato duro e cavidade nasal
Fístula tamanho: observar (boca aberta) o tamanho dessa conexão/passagem, anotar em mm o tamanho aproximado
Fístula forma: observar (boca aberta) a forma dessa conexão/passagem
circular	apresenta-se redonda
linear	apresenta-se reta
irregular	sem definição
outra	outra forma não exemplificada
VÉU PALATINO E ÚVULA
Aspecto do véu: observar a própria estrutura
íntegro					não há fissura ou outra malformação
operado com pouca fibrose					a fissura está reparada e a cicatriz apresenta-se sem tensão, retração e/ou endurecimento
operado com muita fibrose					a fissura está reparada e a cicatriz apresenta-se com tensão, retração e/ou endurecimento
deiscente					a fissura é reparada, contudo há a abertura das suturas, parcial ou total
não operado					a fissura não foi reparada
retalho faríngeo					a fissura está reparada e há um retalho de tecido muscular entre o véu palatino e a parede posterior da faringe
Extensão do véu: observar a própria estrutura
longa												aproxima-se ou toca a parede posterior da faringe
regular												há uma distância média da parede posterior da faringe
curta												há uma distância significativa da parede posterior da faringe
retalho faríngeo												a fissura está reparada e há um retalho de tecido muscular entre o véu palatino e a parede posterior da faringe
Diástase muscular: observar a própria estrutura
ausente	não há deficiência muscular e translucidez
presente	há uma deficiência muscular, associada a uma translucidez
Simetria do véu: observar a própria estrutura
presente	a mucosa quando separada pela linha média, encontra-se semelhante em ambos os lados
ausente	a mucosa quando separada pela linha média, não se encontra semelhante em ambos os lados
Fístula véu: observar com a boca aberta se há uma ligação (conexão) irregular entre o véu palatino e outra estrutura
ausente	não há uma conexão/passagem irregular entre o palato mole e outra estrutura
presente	- transição				há uma conexão/passagem irregular entre o palato duro e mole
	- véu palatino				há uma conexão/passagem irregular no próprio palato mole
Fístula tamanho: observar com a boca aberta o tamanho dessa ligação (conexão) e anotar em mm o tamanho aproximado
Fístula forma: observar com a boca aberta a forma dessa ligação (conexão)
circular	apresenta-se redonda
linear	apresenta-se reta
irregular	não se apresenta definida
outra	outra forma não exemplificada
Úvula: observar a própria estrutura
normal	íntegra
alterada:	- operada					a fissura é reparada
	- não operada					a fissura não é reparada
	- retalho faríngeo					a fissura está reparada e há um retalho de tecido muscular entre o véu palatino e a parede posterior da faringe
	- hipotrófica					apresenta-se reduzida
	- sulcada					apresenta uma marca profunda
	- bífida					está dividida em duas partes
	- deiscente					a fissura é reparada, contudo há a abertura das suturas, parcial ou total
MOBILIDADE
Lábios: protrair fechados, protrair abertos, retrair fechados, retrair abertos, estalar protraídos, estalar retraídos Língua: sugar no palato, estalar, vibrar, tocar o ápice nas comissuras labiais e no centro dos lábios, tocar o ápice na papila incisiva, tocar o ápice internamente na bochecha direita, tocar o ápice internamente na bochecha esquerda Executar uma sequência de 3 repetições para cada movimento, consecutivamente
adequada												movimento preciso e rítmico, sem a presença de tremores e/ou irregularidades na execução do movimento
alterada												leve		movimento impreciso, arrítmico, com tremores e/ou irregularidades, movimento pouco prejudicado
												acentuada		movimento impreciso, arrítmico, com tremores e/ou irregularidades, movimento muito prejudicado
sem movimento												ausência de movimento
Véu Palatino: produzir a vogal “a” repetidamente: solicitar a emissão de um “a” repetidamente, observar o movimento
adequada (direita/ esquerda)							movimento preciso, esperado
regular (direita/ esquerda)							movimento impreciso, intermediário entre pouco e adequado
pouca (direita/ esquerda)							esboço de movimento
ausente (direita/ esquerda)							ausência de movimento
retalho faríngeo							há um retalho de tecido muscular entre o véu palatino e a parede posterior da faringe
Faringe: produzir a vogal “a” repetidamente observar o movimento
Paredes laterais direita/ esquerda
adequada												movimento preciso, esperado
alterada												movimento impreciso, intermediário entre bom e pouco
sem movimento												não é possível visualizar
Parede posterior (Prega de Passavant): solicitar a emissão de um “a” repetidamente, observar o movimento
observável												esboço de movimento
não observável												não é possível visualizar
TÔNUS: lábio superior, lábio inferior, bochecha direita, bochecha esquerda, língua, mentual
normal												musculatura com estado de contração adequado quando em repouso
diminuído												musculatura flácida
aumentado												musculatura rígida
SENSIBILIDADE
Dor à Palpação: temporal anterior, masseter superficial, trapézio, esternocleidomastoideo (pressionar com força aproximada de 2 kgf) ATM (pressionar com força de aproximada de 1 kgf)
ausente (direito/esquerdo)												ausência de dor
presente (direito/esquerdo)												presença de dor
Sensibilidade Tátil: mentual, lábio superior, lábio inferior, papila incisiva, língua - região anterior, língua - região posterior, bochecha (interna) direita/esquerda
posicionar o filamento nas estruturas por 3 vezes (seguindo as cores propostas), o paciente deverá indicar o local tocado
verde, azul, violeta, vermelho escuro, laranja, vermelho magenta									ausente								ausência de sensibilidade
									presente								presença de sensibilidade
RESPIRAÇÃO
Tipo: observar durante uma expiração e inspiração profunda, colocar uma mão no tórax e outra no abdômen
médio/inferior												há participação do abdômen
médio/superior												há participação do tórax, associado a movimento de ombros
Modo: observar durante todo o processo de avaliação
nasal												o fluxo respiratório é exclusivamente pelo nariz
oronasal												o fluxo respiratório é realizado pelo nariz e boca
Possibilidade de uso nasal: observar com um pouco de água na boca
2 minutos ou mais					permanece com a água 2 minutos ou mais
entre 1 e dois minutos					permanece com a água entre 1 e dois minutos
menos que 1 minuto					permanece com a água menos que 1 minuto
Fluxo nasal (usar o espelho): observar o fluxo aéreo expiratório, com o espelho posicionado abaixo das narinas
pré-limpeza das narinas					- semelhante entre as narinas										fluxo de ar similar entre as narinas
					- assimetria leve										há uma assimetria discreta do fluxo de ar entre as narinas
					- assimetria acentuada										há uma assimetria acentuada do fluxo de ar entre as narinas
pós-limpeza das narinas					- semelhante entre as narinas										fluxo de ar similar entre as narinas
					- assimetria leve										há uma assimetria discreta do fluxo de ar entre as narinas
					- assimetria acentuada										há uma assimetria acentuada do fluxo de ar entre as narinas
FALA/ VOZ (modelos de fala)
Ressonância: observar durante toda a avaliação e nas provas de fala
equilíbrio oronasal				há um equilíbrio entre a energia acústica nasal e oral durante a fala
hiponasalidade				o fluxo aéreo expiratório encontra um aumento de resistência quando direcionado para a cavidade nasal afetando o potencial de ressonância
hipernasalidade				o fluxo aéreo expiratório sonorizado é desviado para a cavidade nasal durante a fala												leve		a nasalidade é discreta e interfere pouco socialmente
																moderada		a nasalidade não é discreta e interfere socialmente
																grave		a nasalidade é acentuada e interfere socialmente
Distúrbio compensatório: observar durante toda a avaliação e nas provas de fala
ausente	os fones são produzidos corretamente
presente	- golpe de glote									os articuladores usados são as pregas vocais e o ponto articulatório é laríngeo
	- plosiva faríngea									ocorre nos plosivos um movimento do dorso da língua em direção à parede posterior da faringe, associado a uma constrição do fluxo aéreo
	- plosiva dorso médio palatal									o ponto articulatório usado é o dorso da língua
	- fricativa faríngea									ocorre nos fricativos um movimento do dorso da língua em direção à parede posterior da faringe, associado a uma constrição do fluxo aéreo
	- fricativa velar									ocorre uma fricção pelo contato do dorso da língua e do palato mole
	- fricativa nasal posterior									o palato mole se aproxima da parede posterior da faringe, mas não ocorre o fechamento velofaríngeo
Distúrbio obrigatório: observar durante toda a avaliação e nas provas de fala
ausente	os fones são produzidos corretamente
presente	- emissão de ar nasal							escape de ar nasal durante a fala
	- hipernasalidade							o fluxo aéreo expiratório sonorizado é desviado para a cavidade nasal durante a fala
	- fraca pressão							falha para manter uma pressão intraoral adequada durante a fala
	- ronco nasal							turbulência nasal durante a fala
	- mímica facial							movimentos faciais associados durante a fala
Alteração fonológica: observar durante toda a avaliação e nas provas de fala
ausente	os fonemas são produzidos corretamente
presente	- omissão							quando um determinado fonema é omitido
	- substituição							quando um determinado fonema é substituído por outro
	- outra							quando há um outro desvio fonológico
Adaptação funcional: observar durante toda a avaliação e nas provas de fala
ausente	ausência de ceceio anterior e lateral, desvios de ponto articulatório, interdentalização lingual
presente	- ceceio anterior											projeção anterior de língua, associada a uma distorção acústica
	- ceceio lateral											projeção lateral de língua, associada a uma distorção acústica
	- desvio de ponto articulatório											não utiliza o ponto articulatório correto para a produção do fone
	- interdentalização lingual											os fones são produzidos com a língua entre os dentes
	- outro											quando utiliza outro meio como articulador
Movimento mandibular: observar durante toda a avaliação e nas provas de fala
adequado	movimento preciso, sem a presença de tremores e/ou irregularidades durante as emissões
alterado	- reduzido											há diminuição do movimento durante as emissões
	- projeção											há projeção da mandíbula durante as emissões
	- desvio											há desvio da mandíbula durante as emissões
Movimento labial: observar durante toda a avaliação e nas provas de fala
adequado	movimento preciso, sem a presença de tremores e/ou irregularidades durante as emissões
alterado	- reduzido											há diminuição do movimento durante as emissões
	- aumentado											há um movimento exagerado durante as emissões
Saliva: observar durante toda a avaliação
deglutida												não é observada quando está falando
nas comissuras												presença nas comissuras labiais
no lábio inferior												presença no lábio inferior
espirra												espirra quando está falando
baba												escorre quando está falando
Velocidade: observar durante toda a avaliação e nas provas de fala
adequada	há um fluxo contínuo e suave da produção da fala
aumentada	aceleração da produção da fala
reduzida	redução da produção da fala
Coordenação Pneumofonoarticulatória: observar durante toda a avaliação e nas provas de fala
adequada	há uma inter-relação entre fala e respiração
alterada	não há uma inter-relação entre fala e respiração
Precisão articulatória: observar durante toda a avaliação e nas provas de fala
adequada	há integração das estruturas envolvidas na fala
alterada	não há integração das estruturas envolvidas na fala
Inteligibilidade: observar durante toda a avaliação e nas provas de fala
adequada	compreensão total do discurso
alterada	- pouco											há poucas modificações, que permitem compreender o discurso
	- muito											compreende parte do discurso
	- ininteligível											não é possível compreender o discurso
Teste do Espelho (espelho de Glatzel) posicionar a placa metálica paralela ao solo, abaixo das narinas, e perpendicular ao lábio superior durante a realização de tarefas e observar a presença ou não da condensação de gotículas de água sobre a superfície da placa
Sopro: solicitar a realização de um sopro contínuo pela boca e com os lábios protraídos, por aproximadamente 3 segundos
“a”, “u”, “i”, [ f ], [ s ], [ ∫ ]: solicitar a emissão prolongada de cada som, individualmente, por aproximadamente 3 segundos
Plosivos: solicitar a repetição das 6 frases, individualmente
Fricativos: solicitar a repetição das 6 frases, individualmente
Para cada atividade individual anotar								ausente					não há condensação da umidade, gerada
								presente					há condensação da umidade, gerada pelo ar que escapa através do nariz e marca a superfície da placa metálica resfriada
Voz (pitch, loudness, tipo): observar durante toda a avaliação
adequado	há um equilíbrio em todas as qualidades da voz
alterado	há um desequilíbrio em uma ou todas as qualidades da voz

• Trabalho realizado na Laboratório de Fisiologia, Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais, Universidade de São Paulo – USP - Bauru (SP), Brasil.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  07 Mar 2019
• Data do Fascículo
  2019

Histórico

• Recebido
  23 Maio 2018
• Aceito
  01 Ago 2018