INTRODUÇÃO

O Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) é uma das condições psiquiátricas mais comuns da infância, afetando em torno de 5% das crianças em idade escolar (American Psychiatric Association, 2002). De acordo com a quinta edição do Manual de Diagnóstico e Estatística dos Transtornos Mentais - DSM-5, o TDAH é caracterizado por um padrão de comportamento, presente em vários ambientes (por exemplo, escola e casa), que resulta em problemas de desempenho nas relações sociais, educacionais ou de trabalho. Os sintomas são divididos em duas dimensões: desatenção e hiperatividade/impulsividade⁽¹⁾.

A dislexia é um distúrbio específico de aprendizagem, de origem neurológica, caracterizado por alterações na velocidade de leitura e dificuldade na decodificação e soletração⁽²⁾.

Os estudos em geral demonstram que crianças com TDAH podem apresentar fracasso acadêmico por alterações na entrada da informação, acarretando dificuldades na leitura e/ou escrita, além de baixo desempenho nas habilidades do processamento fonológico como consciência fonológica, memória de trabalho e acesso lexical. O perfil cognitivo de ambos os transtornos, TDAH e dislexia, é distinto e, quando comórbidos, esses transtornos originam um terceiro perfil com maior severidade no prejuízo de funções⁽³⁾.

As alterações de linguagem são encontradas com frequência em indivíduos com TDAH. As mais comuns são: habilidades linguísticas escassas, desorganização textual, dificuldade na decodificação da leitura, podendo apresentar processos de omissões e substituições de palavras e fonemas, também ocorrendo, na escrita, alteração da ordem lógica das orações e produção textual desorganizada, alterações na organização sequencial e temporal de fonemas, na fala e na escrita. Os aspectos linguísticos mais prejudicados são o fonológico, sintático e pragmático^(4-7).

Em avaliação fonoaudiológica, é comum o diagnóstico de TDAH concomitante com Distúrbio de leitura e escrita⁽⁸⁾, Disgrafia⁽⁹⁾ e/ou Discalculia^(8-11).

Os programas de remediação com base no processamento fonológico oferecem atividades de consciência fonológica, tanto silábicas quanto fonêmicas. A eficácia de tais programas de remediação fonológica, em crianças com dificuldades ou distúrbios de aprendizagem. é comprovada em diversos estudos^(12-15).

Esta pesquisa teve como objetivo comparar o desempenho da avaliação do processamento fonológico, velocidade de leitura e compreensão de texto antes e depois da aplicação de um programa de remediação fonológica em um grupo restrito de escolares com TDAH e dislexia.

MÉTODOS

Trata-se de um estudo longitudinal observacional. Os dados da avaliação fonoaudiológica, da participação ao programa de remediação fonológica, assim como a reavaliação, foram coletados através da análise de prontuário.

Como registrado em prontuário, os escolares submetidos à avaliação médica e diagnosticados com TDAH no Ambulatório de Neurologia infantil do IPPMG/UFRJ (Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira/Universidade Federal do Rio de Janeiro), que apresentavam queixas na aprendizagem, eram encaminhados para avaliação fonoaudiológica. A avaliação foi realizada por duas fonoaudiólogas, sendo uma delas a autora deste projeto. Os escolares diagnosticados com dislexia eram convidados a participar da pesquisa, e os demais escolares que apresentavam queixas decorrentes por outras questões eram encaminhados ao profissional especializado, se necessário. Os escolares deveriam estar medicados durante as avaliações e as sessões do programa, com o intuito de minimizar as falhas de atenção e função executiva. Todos os dados foram coletados através da análise de prontuário, portanto, dispensados de TCLE.

Critérios de inclusão: escolares com idade entre 7 e 12 anos, portadores de Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade e dislexia, de acordo com os critérios do DSM-5; estar medicado com metilfenidato na dosagem padrão para o seu peso durante avaliação fonoaudiológica e remediação fonológica.

Critérios de exclusão: Deficiência intelectual (QI menor que 70); história de atraso no desenvolvimento psicomotor, incluindo as encefalopatias crônicas progressivas e não progressivas da infância; não estar medicado durante a avaliação fonoaudiológica; estar em atendimento fonoaudiológico fora da instituição.

Após análise dos dados em prontuário e de acordo com os critérios de inclusão e exclusão, foram selecionados 32 pacientes, sendo 22 do sexo masculino e 10 do sexo feminino, do 2º ano ao 8º ano do Ensino Fundamental, diagnosticados com dislexia através da avaliação fonoaudiológica e portadores de TDAH das três formas de apresentação (desatenta, hiperativa e combinada), atendidos no ambulatório específico para esta condição no IPPMG/UFRJ. Duas crianças que cursavam o 2º ano não estavam alfabetizadas no momento da avaliação.

Os instrumentos utilizados na avaliação foram:

O material utilizado para a Remediação Fonológica foi o Programa de Remediação Fonológica - Proposta de Intervenção Fonológica para dislexia e Transtornos de aprendizagem⁽²⁰⁾, composto por 18 sessões realizadas uma vez por semana, numa sala localizada no IPPMG/UFRJ. O programa é cumulativo e progressivo, ou seja, a primeira sessão contempla uma atividade, a segunda sessão contempla duas atividades e, assim por diante, até que se completem 10 atividades na 10ª sessão. A partir da 10ª sessão, são realizadas 10 atividades até a finalização do programa, com 18 sessões. Portanto, a duração da sessão variou entre 10 a 40 minutos. Todas as solicitações do aplicador e as respostas do escolar foram realizadas oralmente.

Na etapa pós-remediação fonológica, os escolares foram submetidos à reavaliação fonoaudiológica, a fim de verificar se houve melhora no desempenho em leitura e habilidades envolvidas após o programa.

Os dados foram coletados através da análise de prontuário, compilados para um formulário de coleta de dados e armazenados com auxílio do programa SPSS. Foi obtida a média de desempenho dos escolares individualmente em cada teste e, em seguida, os resultados foram convertidos em escore z. A fim de comparar a mesma população em dois momentos distintos, foi aplicado o teste paramétrico t student para amostras pareadas. O resultado de “t” é o valor da comparação, enquanto o valor de “p” é da análise de significância, considerando valor menor que 0,05 como diferença significativa.

Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa do IPPMG sob protocolo número 1.459.164.

RESULTADOS

Diversas escalas são utilizadas para determinar a posição de um indivíduo em relação a uma amostra. Dentre essas escalas, encontra-se o escore z. As medidas de escore z expressam, de modo padronizado, a posição relativa de um resultado em uma distribuição e são usadas em estudos que expressam o escore z como parâmetro pelo grupo-turma. Os resultados deste estudo foram expressos na medida de escore z com o objetivo de administrar a grande diferença entre os padrões de normalidade de cada escolaridade e agrupar os escolares em uma mesma amostra.

DISCUSSÃO

A eficácia de programas de remediação fonológica em crianças com dificuldades ou distúrbios de aprendizagem é comprovada em estudos no Brasil ^(12-15), porém nenhum estudo compõe, na sua amostra, indivíduos com TDAH e dislexia. As avaliações utilizadas, apesar de analisarem as mesmas habilidades, diferem dos protocolos usados no presente estudo. Pesquisas internacionais estudaram a população com TDAH e dislexia, porém, no Brasil, pesquisas com a mesma população são escassas. O enfoque principal desses estudos é na instrução em consciência fonológica e nas correspondências grafema-fonema em crianças na pré-escola e início da escolaridade com atrasos nas habilidades fonológicas como forma de prevenir as dificuldades de leitura^(22),(23). Por isso, destaca-se a importância de desenvolver a consciência fonológica previamente à alfabetização. De acordo com os achados no presente estudo, ficou evidenciada a diferença de desempenho com resultados estatisticamente significativos, tanto pelas medidas de escore z quanto pelas médias, nas situações pré e pós-remediação fonológica, nas provas de consciência silábica, consciência fonêmica, memória de trabalho fonológica, nomeação automatizada rápida, velocidade de leitura e compreensão de texto (Tabelas 1, 2, 3 e 4), confirmando que a instrução em consciência fonológica altera o desempenho em habilidades prévias à alfabetização e à leitura propriamente dita. Tais achados vão ao encontro da literatura internacional, que defende a intervenção nas habilidades de leitura e escrita com foco principal no treino e conscientização das habilidades fonológicas em crianças com risco para dislexia, principalmente aquelas tarefas que envolvem o desenvolvimento da rota fonológica^(24),(25). Assim, a consciência fonêmica e o conhecimento de grafema e fonema são necessários em combinação para a aquisição do princípio alfabético e, uma vez que este é adquirido, a percepção alfabética se mostra relativamente forte.

Os estudos relatam que as alterações de linguagem mais frequentes encontradas em indivíduos com TDAH são: habilidades linguísticas escassas, desorganização textual, dificuldade na decodificação da leitura, podendo apresentar processos de omissões e substituições de palavras e fonemas; também ocorrendo, na escrita, alteração da ordem lógica das orações e produção textual desorganizada, alterações na organização sequencial e temporal de fonemas na fala e na escrita^(4-7). O estudo em questão avaliou habilidades prévias ao desenvolvimento de leitura e escrita (consciência fonológica, memória de trabalho fonológica e acesso lexical), e foi possível observar que as habilidades de processamento fonológico alteradas não eram provenientes apenas de uma dificuldade na entrada da informação e, sim, faziam parte de um conjunto de capacidades alteradas que fecham um quadro de dislexia (Tabelas 1, 2, 3 e 4). O treino em habilidades fonológicas do programa de remediação demonstrou que houve diferença estatisticamente significativa entre as situações pré e pós-remediação em habilidades de consciência fonológica (Tabela 1), sendo possível concluir que o processamento fonológico necessita de instrução formal para ser desenvolvido. Ademais, foram observadas falha na decodificação de leitura, quesito no qual todos os escolares apresentaram medida de palavras por minuto abaixo do esperado para sua escolaridade, e diferença estatisticamente significativa entre os testes de velocidade de leitura textual na comparação entre as situações pré e pós-remediação fonológica (Tabela 4). Esse componente também tem importante peso no diagnóstico do quadro de dislexia, sendo esta definida como um distúrbio específico de aprendizagem de origem neurológica, caracterizado por alterações na velocidade de leitura e dificuldade na decodificação e soletração⁽³⁾.

O desempenho dos escolares em estudo demonstrou diferença estatisticamente significativa nos testes de consciência fonológica (Tabela 1), para as provas que envolvem habilidades silábicas e fonêmicas, porém não foi observada diferença estatisticamente significativa no teste de rima. Esse dado vai ao encontro de um estudo com crianças com dificuldade de aprendizagem⁽¹³⁾, porém opõe-se ao discutido em um estudo com crianças com risco para dificuldade de aprendizagem⁽¹⁵⁾ e com escolares com distúrbio de aprendizagem⁽¹⁴⁾, no qual foi possível verificar que houve diferença estatisticamente significativa em situação pós-remediação fonológica na atividade de rima. Os testes usados no estudo em comparação foram diferentes dos testes usados no presente estudo.

A dificuldade em memória de trabalho fonológica, evidenciada nos testes utilizados no presente estudo, demonstrou diferença estatisticamente significativa após a exposição ao programa de remediação (Tabela 2). Ao avaliar a memória de trabalho das crianças do 1º ano do Ensino Fundamental, em um estudo com escolares com dificuldade de aprendizagem⁽⁶⁾, constatou-se que, após o programa oferecido com base em consciência fonológica, não houve diferença significativa na capacidade geral de armazenamento de informações na memória de trabalho, porém houve diferença significativa no armazenamento de informações na memória de trabalho fonológica, revelando comprometimento da informação de natureza fonológica quando comparada às crianças mais habilidosas.

Foi observado melhor desempenho na velocidade de processamento dos escolares do presente estudo, postulada pela diferença estatisticamente significativa na comparação das situações de pré e pós-remediação fonológica, nos testes de nomeação automatizada rápida (Tabela 3). Em relação à habilidade de velocidade de processamento e memória de trabalho, outros estudos também constataram diferença estatisticamente significativa em situação pós-testagem^(13),(14).

Os escolares em questão apresentaram diferença estatisticamente significativa na velocidade de leitura, quando se comparou as avaliações pré e pós-remediação (Tabela 4), corroborando a comparação de pré e pós-testagem no desempenho de velocidade de leitura de um estudo, no qual houve melhora apenas para o grupo remediado com distúrbio de aprendizagem⁽¹⁴⁾.

No presente estudo, houve diferença estatisticamente significativa na compreensão textual na comparação pré e pós-remediação (Tabela 4). Tais resultados oferecem suporte à forte relação entre o adequado processamento fonológico e a velocidade de leitura fluente com compreensão textual. Cabe destacar que um escolar obteve compreensão nula na etapa pré-remediação e compreensão total na etapa pós-remediação fonológica, demonstrando efeito significativamente positivo do programa de remediação fonológica em compreensão textual. Além desse fato, outro destaque foi o desempenho de dois escolares do 2º ano que não estavam alfabetizados na etapa pré-remediação fonológica e, na etapa de avaliação pós-remediação, os mesmos estavam alfabetizados, sugerindo que a instrução formal de habilidades fonológicas pode ter contribuído no processo de alfabetização. Os dois escolares que foram alfabetizados durante o programa de remediação fonológica obtiveram compreensão parcial do texto na avaliação pós-remediação, demonstrando influência não só na decodificação da leitura, mas também na compreensão do conteúdo lido. Apesar de não terem sido superadas totalmente as falhas na compreensão textual, esse resultado merece destaque positivo.

O presente estudo inferiu que a melhora nas habilidades prévias à alfabetização (Tabelas 1, 2 e 3) contribuiu para melhor desempenho também em leitura e compreensão textual (Tabela 4), tal como relatou outra pesquisa⁽¹²⁾, concluindo que o treino da consciência fonológica estimula a emergência da consciência fonológica e sintática, apresentando impacto positivo na aprendizagem da leitura e da escrita.

Há um consenso, em diversos estudos, sobre a importância da instrução em consciência fonológica para facilitar a aquisição da leitura e que a consciência fonêmica e conhecimento de letras são importantes, mas não suficientes para a aquisição do sistema alfabético⁽²⁴⁾. Foi possível confirmar que a estimulação das habilidades fonológicas surtiu efeitos positivos na leitura e compreensão textual, o que confirma a estreita relação entre essas habilidades. Como descrito na literatura, esses mecanismos alterados, tanto em indivíduos com TDAH, quanto disléxicos, comórbidos ou não, estão inter-relacionados e seriam todos estimulados na remediação fonológica. O surpreendente foi quantificar os resultados, observar a discrepância entre as fases pré e pós-remediação fonológica e confirmar a importância desse programa no desenvolvimento da leitura.

CONCLUSÃO

Os achados deste estudo permitem concluir que o Programa de Remediação Fonológica contribui positivamente no desempenho do processamento fonológico, velocidade de leitura e compreensão de texto, principais características do indivíduo com dislexia, ainda que comórbido com TDAH, e merecem destaque no trabalho realizado por profissionais da educação e da saúde.