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Tosse Crônica e Fonoaudiologia

Prezadas editoras-chefes

Ana Luiza Gomes Pinto Navas, Anna Alice Figueiredo de Almeida e Stela Maris Aguiar Lemos,

O fonoaudiólogo brasileiro, prestes a comemorar 40 anos de regulamentação da profissão, debruça-se em um novo seguimento de atuação: a tosse crônica, o que já é reconhecido em outros países, como Austrália(11 GibsonPG, VertiganAE. Speech pathology for chroniccough: a new approach.PulmPharmacolTher. 2009;22(2):159-62. http://dx.doi.org/10.1016/j.pupt.2008.11.005. PMid:19061964.
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,22 RyanNM, GibsonPG. Recentadditions in thetreatmentofcough.J ThoracDis. 2014;6(suppl. 7):S739-47. PMid:25383209.) e Estados Unidos(33 CarrollTL. Chroniccough.San Diego, CA: LOGO Plural Publishing; 2019. 220 p.).

Na Fonoaudiologia, a laringe tradicionalmente era estudada por duas áreas com atuação que envolvem sua função, a voz, enquanto função fonatória, e a disfagia, enquanto função de proteção de vias aéreas inferiores. O novo desafio para o fonoaudiólogo é contribuir na avaliação e no tratamento dos pacientes com tosse crônica refratária, uma área que envolve uma expertise específica e que, como todas as outras áreas, requer estudos e preparo por parte do profissional. Nos casos de tosse crônica refratária, percebe-se que o foco principal é a laringe, o que permite uma sobreposição entre as especialidades voz e disfagia, com interesse direto na avaliação e tratamento desses pacientes. Indivíduos com tosse crônica podem ou não ter disfonia e/ou disfagia e, desta forma, os casos podem adquirir grande complexidade e exigir um raciocínio clínico mais estruturado, usando recursos combinados de uma abordagem híbrida que conta com elementos do modelo hipotético-dedutivo e da teoria da construção dos scripts das doenças, aplicados à intervenção fonoaudiológica(44 PeixotoJM, SantosSME, FariaRMD. Clinicalreasoningdevelopment in medical students.RevBrasEduc Med. 2018;42(1):73-81.).

Na literatura, a primeira citação de tosse crônica ou conhecida na época também como tosse psicogênica foi realizada no início da década de 1980 (55 BlagerFB, GayML, WoodRP. Voice therapytechniquesadaptedtotreatmentofhabitcough: a pilotstudy.J CommunDisord. 1988;21(5):393-400. http://dx.doi.org/10.1016/0021-9924(88)90024-X. PMid:3183084.
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). Logo em seguida, nota-se um interesse nessa área, com artigos publicados sobre as estratégias de avaliação e intervenção nos casos de pacientes com tosse crônica(11 GibsonPG, VertiganAE. Speech pathology for chroniccough: a new approach.PulmPharmacolTher. 2009;22(2):159-62. http://dx.doi.org/10.1016/j.pupt.2008.11.005. PMid:19061964.
http://dx.doi.org/10.1016/j.pupt.2008.11...
,66 VertiganAE, TheodorosDG, GibsonPG, WinkworthAL. Efficacyof speech pathology management for chroniccough: a randomised placebo controlledtrialoftreatmentefficacy.Thorax. 2006;61(12):1065-9. http://dx.doi.org/10.1136/thx.2006.064337. PMid:16844725.
http://dx.doi.org/10.1136/thx.2006.06433...
,77 RyanNM, VertiganAE, BoneS, GibsonPG. Coughreflexsensitivity improves with speech languagepathology management ofrefractorychroniccough.Cough. 2010;6(1):5. http://dx.doi.org/10.1186/1745-9974-6-5. PMid:20663225.
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). As evidências sobre os efeitos da intervenção fonoaudiológica começam a surgir e a reabilitação de pacientes com tosse, por fonoaudiólogos começa a ser reconhecida fora de nossa profissão, indicada por equipes multiprofissionais(11 GibsonPG, VertiganAE. Speech pathology for chroniccough: a new approach.PulmPharmacolTher. 2009;22(2):159-62. http://dx.doi.org/10.1016/j.pupt.2008.11.005. PMid:19061964.
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).

A tosse é um mecanismo protetor resultante de um reflexo complexo, iniciado pela ativação de receptores irritantes na via aérea(88 VertiganAE, TheodorosDG, GibsonPG, WinkworthAL. The relationshipbetweenchroniccoughandparadoxical vocal foldmovement: a review oftheliterature.J Voice. 2006;20(3):466-80. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvoice.2005.08.001. PMid:16274959.
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). Trata-se de uma manobra expulsiva forçada, geralmente contra uma glote fechada(99 MoriceAH, McGarveyL, PavordI. Recommendations for the management ofcough in adults.Thorax. 2006;61(suppl. 1):i1-24. http://dx.doi.org/10.1136/thx.2006.065144. PMid:16936230.
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).

Quando sua duração é de até três semanas ela é considerada aguda e benéfica para o sistema respiratório por meio da remoção de substâncias nocivas e do aumento da depuração mucocilar, porém, a tosse crônica não tem benefício para o sistema respiratório ou para o corpo em geral(88 VertiganAE, TheodorosDG, GibsonPG, WinkworthAL. The relationshipbetweenchroniccoughandparadoxical vocal foldmovement: a review oftheliterature.J Voice. 2006;20(3):466-80. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvoice.2005.08.001. PMid:16274959.
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). Ao persistir por um período superior a oito semanas, a tosse passa a ser crônica. Uma exceção à regra ocorre nos casos de infecções do trato respiratório superior, em que a tosse por até oito semanas é considerada aceitável(1010 PouloseV, MohdIB. Prolongedcoughpresentingwithdiagnosticdifficulty: a studyofaetiologicalandclinicaloutcomes.Singapore Med J. 2011;52(4):267-70. PMid:21552788.). Para ser denominada de refratária, a tosse precisa ser persistente ao tratamento médico para causas específicas como doenças respiratórias e refluxo gastroesofágico(1111 ChungKF, PavordID. Prevalence, pathogenesis, and causes ofchroniccough.Lancet. 2008;371(9621):1364-74. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(08)60595-4. PMid:18424325.
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). A tosse crônica refratária é um problema difícil frequentemente associado ao aumento da sensibilidade do reflexo da tosse(77 RyanNM, VertiganAE, BoneS, GibsonPG. Coughreflexsensitivity improves with speech languagepathology management ofrefractorychroniccough.Cough. 2010;6(1):5. http://dx.doi.org/10.1186/1745-9974-6-5. PMid:20663225.
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), e ocorre em até 46% dos pacientes com tosse crônica(22 RyanNM, GibsonPG. Recentadditions in thetreatmentofcough.J ThoracDis. 2014;6(suppl. 7):S739-47. PMid:25383209.,1212 VertiganAE, KapelaSM, FrankeI, GibsonPG. The effectof a vocal loadingtestoncoughandphonation in patientswithchroniccough.J Voice. 2017;31(6):763-72. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvoice.2017.03.020. PMid:28461166.
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). As principais características da tosse crônica refratária são sensação anormal de garganta ou cócegas (parestesia laríngea), aumento da sensibilidade à tosse em resposta a agentes tussígenos (hipertensão) e tosse desencadeada por estímulos não tussígenos, como falar ou ar frio (alotussia) (1313 RyanNM, BirringSS, GibsonPG. Gabapentin for refractorychroniccough: a randomised, double-blind, placebo-controlledtrial.Lancet. 2012;380(9853):1583-9. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(12)60776-4. PMid:22951084.
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) . Além disso, até 40% das pessoas com esse quadro sofrem problemas vocais e cerca de 56% também podem apresentar movimento paradoxal das pregas vocais(22 RyanNM, GibsonPG. Recentadditions in thetreatmentofcough.J ThoracDis. 2014;6(suppl. 7):S739-47. PMid:25383209.).

A avaliação fonoaudiológica dá-se por meio de procedimentos clínicos (exame clínico do paciente; frequência e limiar da tosse; avaliação perceptivo-auditiva, acústica e aerodinâmica da voz), além de instrumentos de autoavaliação(33 CarrollTL. Chroniccough.San Diego, CA: LOGO Plural Publishing; 2019. 220 p.,77 RyanNM, VertiganAE, BoneS, GibsonPG. Coughreflexsensitivity improves with speech languagepathology management ofrefractorychroniccough.Cough. 2010;6(1):5. http://dx.doi.org/10.1186/1745-9974-6-5. PMid:20663225.
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,1414 VertiganAE, BoneSL, GibsonPG. Developmentandvalidationofthe Newcastle laryngealhypersensitivityquestionnaire.Cough. 2014;10(1):1. http://dx.doi.org/10.1186/1745-9974-10-1. PMid:24552215.
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,1515 VertiganA, GibsonP. Speech Pathology management ofCronicRefractoryCoughandrelateddisorders.Oxford, UK: CoptomPublishing; 2016.). Os questionários já validados em português brasileiro são o Índice de Severidade da Tosse (CSI-Br) que mensura a autopercepção da severidade dos sintomas de tosse(1616 RibeiroVV, LopesLW, SilvaACF, MedeirosAHNo, Gartner-SchmidtJ, BehlauM. Coughseverity index: validation in BrazilianPortuguese. J Voice. [Internet]. 2021Jul [citado em 2021 Maio 5]. Disponível em: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0892199721002022
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), e o Questionário Newcastle de Hipersensibilidade Laríngea (LHQ-Br) que mensura a autopercepção de sensações laríngeas associadas com a síndrome da hipersensibilidade laríngea(1717 RibeiroVV, LopesLW, SilvaACF, MedeirosAHNo, VertiganA, BehlauM. Validationof Newcastle LaryngealHypersensitivityQuestionnaire (LHQ-Br) in BrazilianPortuguese. J Voice. [Internet]. 2021Jul [citado em 2021 Maio 5]. Disponível em: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0892199721002009
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). Já os protocolos traduzidos e adaptados para o Português Brasileiro são o Índice de Desvantagem Vocal - Garganta (IDV-G)(1818 RibeiroVV, LopesLW, SilvaACF, MedeirosAHNo, Lyberg-ÅhlanderV, SchalenL, et al. Voice handicap index-throat: translationandcross-cultural adaptationtoBrazilianPortuguese. J Voice. [Internet]. 2020Maio [citado em 2021 Maio 5]. Disponível em: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0892199720301338
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) que mensura a desvantagem vocal percebida relacionada aos sintomas de garganta e o Questionário de Leicester(1919 FelisbinoMB, SteidleLJM, Gonçalves-TavaresM, PizzichiniMMM, PizzichiniE. Leicester CoughQuestionnaire: translationtoPortugueseandcross-cultural adaptation for use in Brazil.J BrasPneumol. 2014;40(3):213-21. http://dx.doi.org/10.1590/S1806-37132014000300003. PMid:25029643.
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) que avalia o sintoma de tosse e seu impacto no estado de saúde dos portadores de tosse crônica, sendo que ambos já encontram-se em processo de validação para o português brasileiro, com definição de suas propriedades psicométricas.

A reabilitação fonoaudiológica tem-se mostrado uma intervenção potencialmente eficiente no manejo da tosse crônica refratária e busca quebrar o ciclo de irritação dos receptores de tosse, quando a intervenção médica falha(88 VertiganAE, TheodorosDG, GibsonPG, WinkworthAL. The relationshipbetweenchroniccoughandparadoxical vocal foldmovement: a review oftheliterature.J Voice. 2006;20(3):466-80. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvoice.2005.08.001. PMid:16274959.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvoice.2005....
), podendo ou não ser associada ao uso de fármacos anti-tussígenos(2020 VertiganAE, KapelaSL, RyanNM, BirringSS, McElduffP, GibsonPG. Pregabalinand speech pathologycombinationtherapy for refractorychroniccough a randomizedcontrolledtrial.Chest. 2016;149(3):639-48. http://dx.doi.org/10.1378/chest.15-1271. PMid:26447687.
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2222 ChamberlainS, BirringSS, GarrodR. Nonpharmacologicalinterventions for refractorychroniccoughpatients: systematic review.Lung. 2014;192(1):75-85. http://dx.doi.org/10.1007/s00408-013-9508-y. PMid:24121952.
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). As abordagens de tratamento para a tosse crônica refratária incluem supressão ativa da tosse, redução da sensibilidade ao reflexo da tosse ou aumento do limiar do reflexo da tosse(77 RyanNM, VertiganAE, BoneS, GibsonPG. Coughreflexsensitivity improves with speech languagepathology management ofrefractorychroniccough.Cough. 2010;6(1):5. http://dx.doi.org/10.1186/1745-9974-6-5. PMid:20663225.
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,2323 ChamberlainS, GarrodR, BirringSS. Coughsuppressiontherapy: does it work?PulmPharmacolTher. 2013;26(5):524-7. http://dx.doi.org/10.1016/j.pupt.2013.03.012. PMid:23524013.
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), além de redução da irritação laríngea(77 RyanNM, VertiganAE, BoneS, GibsonPG. Coughreflexsensitivity improves with speech languagepathology management ofrefractorychroniccough.Cough. 2010;6(1):5. http://dx.doi.org/10.1186/1745-9974-6-5. PMid:20663225.
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).

Recentemente foi elaborada uma proposta de reabilitação fonoaudiológica brasileira denominada Programa de Terapia para Manejo da Tosse Crônica (TMTC) para tratamento da tosse crônica refratária(2424 RibeiroVV, LopesLW, BehlauM. PresentationoftheTherapyProgram for Management ofChronicCough.CoDAS. 2021;33(3):e20200057. http://dx.doi.org/10.1590/2317-1782/20202020057. PMid:34076101.
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). A literatura internacional apresenta outros programas como o physiotherapy, and speech and language therapy intervention (PSALTI)(2525 MitchellSAFC, GarrodR, ClarkL, DouiriA, ParkerSM, EllisJ, et al. Physiotherapy, and speech andlanguagetherapyintervention for patientswithrefractorychroniccough: a multicentrerandomisedcontroltrial.Thorax. 2017;72(2):129-36. http://dx.doi.org/10.1136/thoraxjnl-2016-208843. PMid:27682331.
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) e o SPEech Pathology Intervention Program for CHronic Cough (SPEICH-C)(2626 VertiganAE, TheodorosDG, WinkworthAL, GibsonPG. A comparisonoftwo approaches tothetreatmentofchroniccough: perceptual, acoustic, andelectroglottographicoutcomes.J Voice. 2008;22(5):581-9. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvoice.2007.01.001. PMid:17485195.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvoice.2007....
).

Observa-se assim que a Fonoaudiologia brasileira mostra-se preocupada em obter validação de instrumentos e produzir evidências para explorar essa importante e promissora área de atuação, a fim de contribuir para a melhora da qualidade de vida de pacientes com tosse crônica refratária. Fonoaudiólogos especialistas em voz e em disfagia tem potencialmente a responsabilidade de contribuir no diagnóstico e tratamento dessa importante disfunção laríngea.

  • Trabalho realizado na Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil.
  • Fonte de financiamento: nada a declarar.

REFERÊNCIAS

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Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    29 Out 2021
  • Data do Fascículo
    2022

Histórico

  • Recebido
    05 Maio 2021
  • Aceito
    12 Maio 2021
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