Qualidade de vida em disfagia e sintomas de ansiedade e depressão pré e pós-tireoidectomia

RESUMO

Objetivo

Correlacionar a qualidade de vida em disfagia e sintomas de ansiedade e depressão pré e pós-tireoidectomia.

Método

Estudo observacional, longitudinal, prospectivo e quantitativo. Participaram 20 pacientes, com média de idade de 54 anos, maior prevalência do sexo feminino (n=17; 85%) e de tireoidectomia parcial (n=14; 70%). Todos realizaram exame visual laríngeo e responderam ao Questionário de Disfagia M. D. Anderson (MDADI) e à Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HADS), no pré-operatório, pós-operatório recente (máximo uma semana) e três meses pós-operatório.

Resultados

Houve diferença significante na qualidade de vida em disfagia, para os domínios físico e total, nos três momentos. Quanto à ansiedade e depressão foi observada diferença estatisticamente significante entre as pontuações em todos os domínios, com maior diferença observada entre o pré-operatório e pós-operatório recente. Foram observados valores mais altos no pré-operatório para traços leves de ansiedade, sendo mais frequentes em relação à depressão, com redução após 1 semana e aumento após três meses de cirurgia. Não houve correlação significante entre os protocolos MDADI e HADS.

Conclusão

Os pacientes submetidos à tireoidectomia autorreferem melhor qualidade de vida em disfagia e redução dos escores de ansiedade/depressão após três meses de cirurgia. Não houve correlação entre ansiedade, depressão e qualidade de vida em disfagia nos momentos avaliados.

Descritores:
Tireoidectomia; Transtornos de Deglutição; Qualidade de Vida; Ansiedade; Depressão

ABSTRACT

Purpose

To correlate the dysphagia quality of life and symptoms of anxiety and depression before and after thyroidectomy.

Methods

Observational, longitudinal, prospective, and experimental study. Twenty patients participated, with a mean age of 54 years, prevalence of females (n=17; 85%) and partial thyroidectomy (n=14; 70%). All subjects underwent laryngeal visual examination and answered the MD Anderson Dysphagia Questionnaire (MDADI) and the Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) in three different moments: preoperatively, immediately postoperatively (maximum one week) and three months after surgery.

Results

There was a significant difference in dysphagia quality of life for the physical and total domains in the three different moments. Regarding anxiety and depression, a statistically significant difference was observed between the scores in all domains, with a greater difference observed between the preoperative period and after 1 week. Higher values were observed in the preoperative period for mild anxiety traits, being more frequent in relation to depression, with a reduction after 1 week and an increase after three months of surgery. There was no significant correlation between the MDADI and HADS protocols.

Conclusion

Patients undergoing thyroidectomy self-report better quality of life in dysphagia and reduced anxiety/depression scores after three months of surgery. There was no correlation between anxiety, depression and quality of life in dysphagia at the moments evaluated.

Keywords:
Thyroidectomy; Deglutition Disorders; Quality of Life; Anxiety; Depression

INTRODUÇÃO

Pacientes diagnosticados com doenças benignas/malignas tireoidianas podem apresentar alterações hormonais, aumento da glândula ou ainda nódulos na tireoide(¹). Consequentemente, esses pacientes podem desenvolver disfagia, antes ou após a tireoidectomia, seja ela parcial ou total(²-⁴).

Segundo a literatura, pacientes submetidos à tireoidectomia apresentam sintomas sugestivos de alterações na deglutição, tanto no pré quanto no pós-operatório, caracterizados por sensação de secura, garganta irritada, engasgos e bola na garganta, que podem impactar a função da deglutição(⁵) e, consequentemente, a qualidade de vida do paciente. Além disso, queixas relacionadas à deglutição e à voz antes da tireoidectomia podem ocorrer em um terço dos pacientes(⁶) e a ocorrência de sintomas relacionados à deglutição em indivíduos pós-tireoidectomia pode variar entre 20% e 58%(⁷).

Sintomas relacionados à deglutição podem gerar estresse psicológico com efeitos negativos na qualidade de vida, considerado como preditor de sofrimento(⁸). A ansiedade e a depressão são altamente prevalentes em pacientes com alterações tireoidianas(⁹,¹⁰). Para Gorkhali et al.(¹⁰), a ansiedade é percebida em mais de 50% dos pacientes e a depressão em mais de 40%.

Um estudo realizado com pacientes com disfunção tireoidiana observou que, mesmo após os pacientes se tornarem eutireoidianos com o tratamento, eles ainda apresentaram predisposição à ansiedade e depressão e mais de 50% apresentaram traços de depressão considerados leves após um ano de follow-up (¹¹). Esses sintomas podem ser explicados pelo medo de recidiva e progressão da doença e influenciam na qualidade de vida do indivíduo(¹²-¹⁵).

Além de aspectos sensoriais relacionados à deglutição deve-se considerar questões emocionais associadas ao diagnóstico dos nódulos tireoidianos(⁹,¹⁶) e, à vista disso, no manejo clínico de alterações tireoidianas, deve-se incluir a identificação e o tratamento tanto de sintomas relacionados à deglutição como de ansiedade e depressão, com aconselhamento adequado a esses pacientes(¹⁰).

Existem poucas evidências fortes sobre a relação entre a disfagia e a ansiedade/depressão e com populações diferentes. Um estudo clínico randomizado com pacientes disfágicos pós-derrame mostra diferentes graus de ansiedade/depressão(¹⁷). A reabilitação nutricional com via alternativa de alimentação intermitente concomitante à reabilitação de deglutição, em pacientes pós-infarto cerebral, demonstra menores escores de ansiedade e depressão, melhor função de deglutição e menor incidência de pneumonia(¹⁸). No entanto, até o momento, não há algum estudo que aborde qualidade de vida em disfagia e sintomas emocionais em pacientes submetidos à tireoidectomia de forma longitudinal.

Sendo assim, investigar qualidade de vida em disfagia e sintomas de ansiedade e/ou depressão pode auxiliar na precocidade do manejo clínico, melhorando o prognóstico do paciente.

Desta forma, o presente estudo pretendeu correlacionar a qualidade de vida em disfagia e sintomas de ansiedade/depressão pré e pós-tireoidectomia.

MÉTODO

Tratou-se de um estudo observacional, longitudinal, prospectivo e quantitativo, com aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) da Instituição de origem, sob o nº 2.644.055. Todos os indivíduos que participaram do estudo assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Foram incluídos 20 pacientes com doença tireoidiana, com média de idade de 54 anos (desvio padrão= ±16,9), maior prevalência de sexo feminino (n=17; 85%) e tireoidectomia parcial (n=14; 70%). A amostra foi por conveniência e os participantes foram atendidos no Setor de Cirurgia de Cabeça e Pescoço de um Hospital Universitário. Foram excluídos pacientes com redução do estado de alerta ou do estado cognitivo, com outros diagnósticos oncológicos, que tenham sido submetidos a tratamentos não cirúrgicos, com diagnóstico neurológico pacientes que possuíam alterações laríngeas e sinais endolaríngeos de refluxo laringofaríngeo, visualizados por meio de videolaringoscopia, realizada nos três momentos, como presença de hiperemia e edema de terço posterior da região glótica e interaritenoidea (diagnóstico dependente da avaliação médica sem critério específico), e dados de alterações hormonais tireoidianas obtidas pela dosagem de TSH (hormônio tireoestimulante) e T4 livre no sangue (valor de referência para TSH: 0,27 a 4,2 e para T4livre: 0,93 a 1,710), solicitadas de maneira regular no seguimento ambulatorial dos pacientes e colhidas dos prontuários em todos os três momentos.

Os pacientes responderam as versões brasileiras do Questionário de Disfagia M. D. Anderson (MDADI)(¹⁹,²⁰) e da Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (Hospital Anxiety and Depression Scale-HADS)(²¹,²²) em três diferentes momentos: (a) pré-operatório; (b) pós-operatório recente (máximo 1 semana após a cirurgia); (c) três meses pós-operatório. O MDADI permite a autoavaliação dos pacientes quanto à percepção de sua função de deglutição após o tratamento do câncer de cabeça e pescoço e o quanto isso afeta a sua qualidade de vida. O questionário contém 20 questões, sendo uma global e outras subdivididas nos domínios: emocional (6 questões), funcional (5 questões) e físico (8 questões). Todos os domínios são pontuados entre 0 e 100 e quanto menor a pontuação, pior o efeito da disfagia na qualidade de vida. Seu escore total é formado pela média total dos domínios, sendo considerados os valores de 0 a 20 para limitação profunda, 21 a 40 para limitação grave, 41 a 60 para limitação moderada, 61 a 80 para limitação média e 81 a 100 para limitação mínima(²⁰).

A HADS permite a avaliação de transtornos do humor em pacientes com doenças físicas. Contém 14 questões do tipo múltipla escolha divididas em duas subescalas, uma para ansiedade e outra para depressão, com sete itens em cada. A pontuação global em cada subescala varia entre zero e 21. Os escores de ansiedade e depressão são categorizados em normal (0-7), leve (8-10), moderado (11-14) e grave (15-21). O ponto de corte de 8 ou mais identifica casos possíveis de ansiedade e/ou depressão e pontuações iguais ou superiores a 11 casos prováveis de ansiedade/depressão(²¹,²²).

Toda a coleta de dados foi realizada como forma de entrevista pela pesquisadora responsável, que possui experiência na área de disfagia e na aplicação de protocolos de autoavaliação.

Para análise dos dados, foi realizada estatística descritiva dos instrumentos utilizados. O Teste de Friedman foi utilizado para comparação dos momentos pré e pós-cirurgia e o Teste Post-hoc de Conover para identificar com precisão em quais momentos do estudo ocorreu essa diferença. O Teste de Correlação de Spearman foi utilizado para medir a correlação entre as pontuações dos instrumentos. Foi adotado o nível de significância de 5% (p-valor ≤0,05). Para análise das magnitudes de correlação, valores de correlação abaixo de 0,50 foram consideradas fracas, entre 0,50 e 0,7 consideradas moderadas, entre 0,70 e 0,90 consideradas fortes e acima de 0,90 consideradas muito fortes(²³). Todas as análises estatísticas foram realizadas no programa R versão 3.6.1.

RESULTADOS

Nos três momentos houve prevalência de limitação média para os domínios emocional e funcional. O domínio físico apresentou limitação moderada no pré e pós-recente. Além disso, houve diferença significante nos domínios “físico” e “total” do MDADI entre o momento pré-operatório e pós três meses (“a” e “c”) e o pós-operatório recente e pós- três meses (“b” e “c”). (Tabela 1).

Tabela 1
Comparação das medianas dos escores dos domínios do MDADI nos diferentes momentos em pacientes submetidos à tireoidectomia

MDADI	Momentos			p-valor
	Pré	Pós 1S	Pós 3M
Global	4,0	4,0	4,0	0,359
Emocional	71,7	71,7	78,0	0,081
Funcional	70,0	66,0	73,8	0,711
Físico	58,8c	55,0c	74,9a,b	<0,001**
Total	67,7c	62,8c	74,2a,b	<0,047**

• ^a
  Diferença estatisticamente significativa quando comparada ao momento pré;
• ^b
  Diferença estatisticamente significativa quando comparada ao momento pós-operatório recente;
• ^c
  Diferença estatisticamente significativa quando comparada ao momento pós 3M;
• ^**
  Teste de Friedman; Intervalo de confiança de 95%; p ≤ 0,05; p ≤ 0,05; Teste Post-hoc de Conover (p-valor ≤ 0,05) entre os momentos Pré (a), Pós-operatório recente (b) e Pós 3M (c)
• Legenda: MDADI = Questionário de Disfagia M. D. Anderson; Pré = Pré-operatório; Pós 1S = Pós-operatório Recente de no Máximo Uma Semana; Pós 3M = Pós Três Meses

Na escala HADS, tanto para ansiedade quanto para a depressão a maior diferença foi observada entre o pré-operatório (a) e o pós-operatório recente (b), sendo os valores encontrados no pré-operatório caracterizados como “traços leves” de ansiedade e “traços normais” para depressão. Além disso, houve diferença estatisticamente significante entre todos os pares de momentos no domínio “ansiedade” e no escore total da escala HADS. No domínio “Depressão” houve diferença estatisticamente significante entre os momentos pré e pós-operatório recente (1S) (“a” e “b”) e pré e pós 3 meses (3M) (“a” e “c”) (Tabela 2).

Tabela 2
Comparação dos escores dos domínios da HADS nos diferentes momentos em pacientes submetidos à tireoidectomia

HADS	Momentos			p-valor
	Pré	Pós 1S	Pós 3M
Ansiedade	8,1b,c	5,0a,c	6,7a,b	0,012**
Depressão	5,3b,c	3,7a	4,1a	0,010**
Total	13,5b,c	8,7a,c	10,8a,b]	0,014**

• ^a
  Diferença estatisticamente significativa quando comparada ao momento pré;
• ^b
  Diferença estatisticamente significativa quando comparada ao momento pós-operatório recente;
• ^c
  Diferença estatisticamente significativa quando comparada ao momento pós 3M;
• ^**
  Teste de Friedman (p ≤ 0,05); Intervalo de confiança de 95%; Teste Post-hoc de Conover (p-valor ≤ 0,05) entre os momentos Pré (a), Pós 1S (b) e Pós 3M (c)
• Legenda:HADS = Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão; Pré = Pré-operatório; Pós 1S = Pós-operatório Recente de no Máximo Uma Semana; Pós 3M= Pós Três Meses

Não houve correlação estatisticamente significante entre os domínios da escala HADS e o questionário MDADI nos momentos avaliados (Tabela 3).

Tabela 3
Correlação entre os escores dos domínios do MDADI e os itens da HADS nos diferentes momentos em pacientes submetidos à tireoidectomia

MDADI	HADS-A			HADS-D			HADS-T
	Pré	Pós 1S	Pós 3M	Pré	Pós 1S	Pós 3M	Pré	Pós 1S	Pós 3M
Global	-0,145	-0,062	0,194	0,004	-0,281	0,206	-0,102	-0,152	0,222
Emocional	0,019	-0,034	0,139	0,087	-0,296	0,143	0,058	-0,150	-0,174
Funcional	0,069	0,005	0,359	0,015	-0,117	0,310	0,010	-0,054	0,347
Físico	-0,179	-0,320	0,217	-0,141	-0,388	0,141	-0,226	-0,389	0,231
Total	-0,140	-0,132	0,162	-0,103	-0,297	0,118	-0,176	-0,211	0,175

• Legenda: Teste de Correlação de Spearman (p ≤ 0,05); Intervalo de confiança de 95%; MDADI = Questionário de Disfagia M. D. Anderson; HADS-A = Domínio de Ansiedade da Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão; HADS-D = Domínio de Depressão da Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão; HADS-T = Domínio Total da Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão; Pré = Pré-operatório; Pós 1S = Pós-operatório Recente de no Máximo Uma Semana; Pós 3M = Pós Três Meses

DISCUSSÃO

Pacientes submetidos à tireoidectomia podem apresentar alterações vocais e de deglutição mesmo na presença de preservação dos nervos laríngeos(³,⁴,²⁴), que impactam a qualidade de vida do indivíduo e seu estado emocional(²⁵). A compreensão e identificação de tais parâmetros auxilia na tomada de decisão clínica e na melhor comunicação entre profissional/paciente.

Os resultados do MDADI demonstraram que houve diferença nos três momentos analisados para os domínios “físico” e “total”. E, após três meses de cirurgia, os escores melhoraram em todos os domínios, exceto para o global, no qual a mediana do escore se manteve (Tabela 1). Um outro estudo concluiu que sua amostra apresentou melhora da qualidade de vida relacionada à deglutição após seis meses de tratamento e que os sintomas relacionados à disfagia no período pós-operatório recente reduziram durante o acompanhamento(⁴).

No estudo de Gumus et al.(⁴) houve diferença apenas para o escore do domínio “total” do MDADI, inviabilizando a comparação de todos os domínios com os dados do presente estudo. Por isso, sugere-se estudos que analisem os diferentes domínios do MDADI em pacientes com alterações tireoidianas, facilitando a compreensão dos diferentes fatores da qualidade de vida em disfagia.

A diferença estatisticamente significante encontrada neste estudo, entre os domínios “físico” e total” do MDADI, corrobora um estudo brasileiro realizado com pacientes com carcinoma de tireoide, no qual que se verificou melhora nos escores de todos os domínios do MDADI após três meses de tratamento com radioiodoterapia(²⁶). Embora o método de tratamento tenha sido diferente do tratamento dos participantes desta pesquisa, a diferença entre os escores dos domínios, em ambos os estudos, fortalece a hipótese de que tanto a tireoidectomia quanto a radioiodoterapia podem melhorar a qualidade de vida relacionada à deglutição de pacientes com alterações tireoidianas. Ademais, salienta-se a dificuldade de se encontrar estudos que tenham analisado a qualidade de vida relacionada à deglutição pós-tireoidectomia.

Observou-se que o domínio “físico” foi o mais afetado nos momentos pré e pós-recente. Em relação à diferença entre os momentos para esse domínio, sabe-se que mesmo sem manipulação e/ou lesão do nervo laríngeo recorrente, alterações de voz e/ou de deglutição podem ser autorreferidas pelos pacientes submetidos à tireoidectomia(⁴). Por isso, acredita-se que o domínio “físico” apresenta maior impacto quando comparado aos demais domínios.

Quanto à escala HADS, os pacientes apresentaram escores caracterizados como traços leves de ansiedade e superiores aos traços de depressão. Esses escores foram maiores no pré-operatório, reduzindo no pós-recente e aumentando pós três meses de cirurgia (Tabela 2).

Embora os traços tenham sido considerados leves para ansiedade e depressão, esses sintomas são frequentes em pacientes com alterações tireoidianas(⁹,¹⁰) e devem ser avaliados e fazer parte do escopo no manejo de pacientes com tais alterações(¹⁰) e analisados longitudinalmente. Além disso, a literatura ressalta a disfagia como um preditor de depressão(²⁷).

A ansiedade apresentou diferença entre todos os momentos analisados, enquanto a depressão só não apresentou diferença significante entre o pós-recente e o pós três meses (Tabela 2). Esses achados demonstram a necessidade do acompanhamento multiprofissional, incluindo a assistência da psicologia, desde o início do tratamento para minimizar o impacto emocional que a dificuldade para deglutir pode acarretar por meio de estratégias como a psicoterapia cognitivo-comportamental que tem demonstrado ser eficaz no acompanhamento de pacientes com doenças da tireoide(²⁸).

Não houve correlação entre os escores do MDADI e da HADS (Tabela 3). Entretanto, ambos os questionários já apresentaram correlações em outros estudos, com populações diferentes, como em pacientes submetidos à laringectomia total(²⁹) e em pacientes sobreviventes de câncer de cabeça e pescoço em geral(³⁰). A não correlação entre os escores dos questionários aplicados pode ter ocorrido pelo tamanho da amostra ou a singularidade das respostas dos pacientes e/ou por diversos outros fatores amostrais. Por isso, sugere-se estudos que investiguem a correlação entre ambos os questionários na população com alterações tireoidianas no longo prazo.

Algumas limitações foram identificadas no estudo, como o tamanho reduzido da amostra devido à suspensão do ambulatório pela pandemia por COVID-19, a dificuldade de contato por telefone, ausência de informações importantes sobre os motivos pelos quais os pacientes foram submetidos à tireoidectomia e maior detalhamento da amostra com dados referentes à doença tireoidiana, como o tipo de lesão, ausência de dados sobre diagnóstico psiquiátrico de algum transtorno mental, uso de medicamentos como ansiolíticos e ausência de critérios para consideração da presença de edema, os quais poderiam refletir em implicações clínicas e maior robustez da discussão.

CONCLUSÃO

Os pacientes submetidos à tireoidectomia autorreferem melhor qualidade de vida em disfagia e redução dos escores de ansiedade/depressão após três meses de cirurgia. Não houve correlação entre ansiedade, depressão e qualidade de vida em disfagia nos momentos avaliados.

• Trabalho realizado na Universidade Federal do Espírito Santo - UFES - Vitória (ES), Brasil.
• Fonte de financiamento: nada a declarar.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  07 Ago 2023
• Data do Fascículo
  2023

Histórico

• Recebido
  24 Mar 2022
• Aceito
  23 Set 2022