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Audiology - Communication Research

On-line version ISSN 2317-6431

Audiol., Commun. Res. vol.18 no.2 São Paulo Apr./June 2013

http://dx.doi.org/10.1590/S2317-64312013000200011 

ARTIGO ORIGINAL

 

Estudo das medidas de imitância acústica com tom sonda de 226 e 1000 Hz em neonatos

 

 

Bruna Noronha TeixeiraI; Pricila SleiferII; Luciane Ferreira PaulettiIII; Cristina Fernandes Diehl KrimbergIII

IAcadêmica do Curso de Fonoaudiologia, Universidade Federal do Rio Grande do Sul - UFRGS - Porto Alegre (RS), Brasil
IICurso de Fonoaudiologia, Universidade Federal do Rio Grande do Sul - UFRGS - Porto Alegre (RS), Brasil
IIIFonoaudióloga do Hospital Nossa Senhora da Conceição - Porto Alegre (RS), Brasil

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Estudar as medidas de volume, pressão do pico e complacência obtidas nas curvas timpanométricas de neonatos, na comparação entre gêneros e orelhas, utilizando tom sonda de 226 e 1000 Hz, e analisar as respostas obtidas na pesquisa dos reflexos acústicos com os dois tons de sonda testados.
MÉTODOS: Foram avaliados 73 neonatos, com integridade de células ciliadas externas verificadas pelas emissões otoacústicas evocadas transientes. Foi realizada a avaliação das medidas de imitância acústica nas crianças, tendo como desfecho clínico a observação das respostas obtidas nas timpanometrias e na pesquisa dos reflexos acústicos com tom sonda de 226 e 1000 Hz.
RESULTADOS: Observamos diferença entre as curvas de pico único e pico duplo, com maior ocorrência de pico único com tom sonda de 1000 Hz. Verificamos diferença entre os gêneros, na medida complacência em 226 Hz e entre as orelhas, nas medidas complacência e pressão do pico em 226 e 1000 Hz, respectivamente. Encontramos, também, diferença nas médias dos reflexos acústicos ipsilaterais e contralaterais com tom sonda de 1000 Hz, em relação a variável gênero, e entre os reflexos ipsilaterais e contralaterais nas frequências de 1000 e 2000 Hz com tom sonda de 226 e 1000 Hz.
CONCLUSÃO: Houve diferença entre as variáveis analisadas com tom sonda de 226 e 1000 Hz. Os valores de compliância e de reflexos foram mais elevados no gênero feminino. Todos os neonatos apresentaram reflexos acústicos, sendo os contralaterais mais elevados que os ipsilaterais.

Descritores: Audição; Complacência; Criança; Reflexo acústico; Testes de impedância acústica


 

 

INTRODUÇÃO

As medidas de imitância acústica consistem em dois testes objetivos: a timpanometria e a pesquisa de reflexos acústicos (RA)(1). São testes que não necessitam da resposta do paciente e possibilitam a verificação das condições de integridade e função da orelha média de adultos e neonatos(2). As medidas de imitância acústica devem ser utilizadas na prática clínica em neonatos, por constituírem uma avaliação objetiva importante na confirmação do diagnóstico audiológico(3).

Os testes de imitância acústica são importantes, pois quando alguma alteração de orelha média de fato existe, torna-se mais difícil a interpretação dos demais exames que compõem a avaliação audiológica, e consequentemente, a distinção entre a perda auditiva do tipo condutiva e do tipo sensorioneural(4). Para que o diagnóstico audiológico de neonatos ocorra de maneira confiável e precisa, é necessário avaliar as condições da orelha média(3).

Imitância é o termo comumente utilizado para indicar a impedância ou admitância que está em oposição ao fluxo de energia acústica através de um sistema, nesse caso o sistema tímpano-ossicular(1). As medidas de imitância acústica são capazes de fornecer informações quantitativas a respeito da presença de fluído em orelha média e volume do meato acústico externo(5). Os valores de admitância ou impedância do sistema tímpano-ossicular caracterizam as curvas timpanométricas(2,6).

A pesquisa de RA é realizada a partir de estímulo para tom de forte intensidade, de forma que possibilite a contração dos músculos da orelha média, principalmente o estapédio. Pode ser realizada de forma ipsilateral (no mesmo lado em que foi apresentado o estímulo) ou contralateral (no lado oposto ao qual o estímulo foi apresentado) à orelha testada(6-9). A pesquisa permite analisar e mensurar os limiares dos reflexos acústicos nas frequências de 500, 1000, 2000 e 4000 Hz(7). Para que ocorra a captação dos reflexos acústicos, é necessária a integridade do sistema tímpano-ossicular e das vias auditivas aferentes e eferentes do arco reflexo(6).

Os reflexos acústicos envolvem núcleos auditivos do tronco encefálico, que estão relacionados às habilidades de processamento auditivo. Alterações de reflexo acústico podem, então, indicar alteração em algum desses núcleos e, consequentemente, em habilidades de processamento auditivo, como localização, atenção seletiva e reconhecimento de fala no ruído(10).

As alterações de orelha média podem causar perda auditiva condutiva e influenciar na pesquisa da função coclear. Por isso, é necessário avaliar essas condições para obtenção de um diagnóstico confiável do neonato(3). A pesquisa da função coclear pode ser analisada por meio das Emissões Otoacústicas Evocadas e o estímulo clique transiente (EOAT) é o mais recomendado pela literatura em triagens auditivas neonatais com crianças sem indicadores de risco(3,6). No entanto, obter um diagnóstico fidedigno de disfunção da orelha média em recém-nascidos é uma tarefa bastante desafiadora. A otoscopia é difícil nessa faixa etária, em função do meato acústico externo não ter paredes ósseas formadas no nascimento e as paredes cartilaginosas serem flácidas e estreitas. Além disso, a presença de vérnix no meato acústico externo pode impedir a visão do examinador(11).

A timpanometria convencional é realizada com tons de sonda de 226 Hz e os resultados obtidos têm considerável valor diagnóstico para adultos, idosos e crianças maiores de seis meses de idade. Porém, existem controvérsias na literatura sobre a utilização do mesmo tom teste com lactentes e neonatos(12,13). Alguns estudos mostram que pode ocorrer timpanograma com padrões normais em lactentes com ausência de EOA e na vigência de alguma alteração condutiva. Por esse motivo, vários autores têm sugerido a investigação com tom teste de 1000 Hz, pois discretas alterações de orelha média podem não ser identificadas com a sonda de 226 Hz(3,6,13,14). Em contrapartida, diversos estudos realizados no Brasil(15,16), defendem a utilização do tom teste de 226 Hz em neonatos com idade inferior a oito meses, pois encontraram resultados confiáveis. Alguns pesquisadores(15,17,18) têm investigado o uso de sondas de altas frequências (678 e 1000 Hz) em neonatos, na busca por resultados mais sensíveis às alterações de orelha média. Estudos(17,19) demonstraram que a timpanometria com tom teste de alta frequência foi mais sensível para as alterações de orelha média, quando realizada em lactentes de até seis meses de idade, em função da ressonância da orelha média nessa população.

Partindo das considerações acima, ressaltamos a necessidade de realização de mais pesquisas de timpanometria em neonatos, utilizando-se as duas condições de tom teste (226 e 1000 Hz). É possível pesquisar os limiares dos reflexos acústicos em lactentes, ou mesmo no período neonatal, e assim, obter informações a respeito das vias auditivas(10,15). Na literatura, há estudos que demonstram a presença de reflexo acústico contralateral em neonatos(20) e outros que demonstram a presença de reflexo acústico ipsilateral em lactentes(6,21,22).

Acreditamos que os resultados obtidos nas medidas de imitância acústica em neonatos podem auxiliar no delineamento de procedimentos e na escolha de protocolos de identificação das alterações de orelha média nessa população, viabilizando diagnóstico e tratamento adequados.

Assim, o presente estudo teve como objetivo analisar e comparar as medidas de volume, complacência e pressão do pico obtidas nas curvas timpanométricas de neonatos, na comparação entre gêneros e orelhas, utilizando tom sonda de 226 e 1000 Hz, além de identificar a presença ou ausência de limiares de reflexo acústico ipsilateral e contralateral, com os dois tons de sonda testados em neonatos no primeiro mês de vida.

 

MÉTODOS

Foi realizado um estudo observacional, contemporâneo e transversal. A amostra foi constituída por 73 neonatos na faixa etária de 4 a 29 dias de vida, sendo 38 do gênero feminino e 35 do gênero masculino, atendidos no período de novembro a dezembro de 2011, no Ambulatório de Saúde Auditiva no Serviço de Fonoaudiologia do Hospital Nossa Senhora da Conceição de Porto Alegre (HNSC).

O presente estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital Nossa Senhora da Conceição de Porto Alegre, sob protocolo número 11.137. O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para inclusão dos neonatos na pesquisa foi devidamente assinado por seus pais ou responsáveis.

Foram adotados como critérios de inclusão para a amostra, neonatos nascidos a termo, com idade gestacional igual ou superior a 37 semanas e com emissões otoacústicas evocadas por estímulo transiente (EOAT) presentes em ambas as orelhas. Foram excluídos do estudo neonatos com indicadores de risco para perda auditiva, segundo os critérios propostos pelo Joint Committee on Infant Hearing (JCIH)(23) e que falharam na triagem auditiva.

As EOAT, que avaliam a integridade das células ciliadas externas, foram realizadas no ambulatório de Saúde Auditiva do Serviço de Fonoaudiologia do HSNC, com equipamento modelo Scout, da marca Biologic®. Foram pesquisadas em uma orelha por vez, com estímulo do tipo clique, a 70-75 decibel (dB) pico equivalentes, em nível de pressão sonora (NPS), consideradas "passa" quando obtiveram relação sinal/ruído (S/R) maior ou igual a 6 dB nas frequências de 1000 a 4000 Hz consecutivas, com reprodutibilidade de 75% em cada frequência e reprodutiblidade geral maior ou igual a 70%. Na ausência dessas respostas, foram consideradas "falha", ou seja, somente os neonatos que apresentaram parâmetros de "passa" nas EOAT foram submetidos à avaliação das medidas de imitância acústica.

Após essa avaliação, foram coletados dados de identificação das crianças com os responsáveis e informações registradas nas suas carteiras de saúde e prontuários de internação, visando selecionar a amostra segundo os critérios de inclusão adotados pelo estudo. O teste de EOAT e as medidas de imitância acústica foram realizados em ambientes silenciosos e apropriados. Na avaliação das medidas de imitância acústica, foi inserida uma sonda no meato auditivo externo dos neonatos, aplicando-se uma pressão variável de +200 daPa a -300 daPa, com velocidade de 50 daPa/s. Esse exame foi realizado com os tons sonda de 226 e 1000 Hz e equipamento modelo 425h, da marca Interacoustics®. Os neonatos foram submetidos ao exame sem uma ordem de apresentação do tom sonda, sendo ora apresentado primeiramente o tom sonda de 226 e ora o tom sonda de 1000 Hz. A escolha da orelha para iniciar o exame foi feita de forma aleatória, a depender da posição do neonato no colo do responsável. Os neonatos ficaram em estado tranquilo ou sono natural, havendo pausa durante a realização do exame, sempre que necessário.

As seguintes medidas quantitativas foram obtidas e avaliadas nos timpanogramas com tons sonda de 226 e 1000 Hz: complacência ou admitância estática, volume do meato acústico externo e pressão do pico no meato acústico externo. Quando ocorreu o pico duplo, foram obtidas as medidas do pico mais elevado.

Por fim, realizou-se a pesquisa dos reflexos acústicos ipsilaterais (dBNPS) e contralaterais (dBNA) com os tons sonda de 226 e 1000 Hz. Não foi realizada conversão entre intensidade do reflexo acústico contralateral e ipsilateral. No reflexo ipsilateral, foram pesquisados os limiares nas frequências de 1000 e 2000 Hz e, no reflexo contralateral, foram pesquisados os limiares nas frequências de 500, 1000, 2000 e 4000 Hz, com intensidade entre 70 e 110 dB.

Na análise estatística, foi utilizado o teste de análise de variância (ANOVA) para análise de significância das medidas quantitativas de complacência ou admitância estática, volume do meato acústico externo e pressão do pico no meato acústico externo, tendo sido aplicado o fator gênero (masculino/feminino). Para análise dos limiares dos reflexos acústicos ipsilaterais e contralaterais por orelha, nas diferentes frequências testadas com tom sonda de 226 e 1000 Hz, foi utilizado o teste t-Student para amostras pareadas, assim como para as medidas quantitativas obtidas com os timpanogramas em relação a variável orelha (direita/esquerda). Na comparação da quantidade de picos (ocorrência de pico único e pico duplo), foi utilizado o teste Qui-quadrado de McNemar. Nas comparações dos resultados dos limiares dos reflexos acústicos entre gêneros, tom sonda e frequências, utilizamos o teste t-Student para amostras independentes. Todos esses testes foram realizados com nível de significância de 95% (p<0,05).

 

RESULTADOS

Registramos 146 timpanogramas para cada tom de sonda testado (226 e 1000 Hz). A pesquisa dos reflexos acústicos só pôde ser realizada em 71 neonatos, contabilizando um total de 142 pesquisas, pois dois neonatos choraram durante a realização do exame, não permitindo a obtenção dos limiares.

Os achados timpanométricos revelaram curvas timpanométricas caracterizadas por pico único (PU) e pico duplo (PD), nos tons sonda de 226 e 1000 Hz. Nos achados timpanométricos com tom sonda de 226 Hz, observamos que não houve diferença na comparação entre PU e PD, nas 146 orelhas analisadas. Com tom teste de 226 Hz, o percentual de PU foi 47,9% (OD) e de 46,6% (OE), enquanto para PD foi de 52,1% (OD) e de 53,4% (OE). Entretanto, com tom teste de 1000 Hz, observamos diferença entre PU e PD (p<0,001), com percentuais chegando a 87,7% (OD) e 79,5% (OE) para PU e 12,3% (OD) e 20,5% (OE) para PD (Tabela 1).

 

 

Além da análise das ocorrências de pico único ou pico duplo, foram avaliadas, também, as variáveis quantitativas dos dados obtidos nos timpanogramas com tom sonda de 226 e 1000 Hz. No tom sonda de 226 Hz, observou-se efeito de significância da variável gênero para a medida de complacência (p=0,011) na orelha esquerda (OE). No tom sonda de 1000 Hz, não houve diferença para nenhuma das medidas analisadas em relação a essa variável (Tabela 2).

No tom sonda de 226 Hz, observou-se efeito de significância da OD e da OE para a medida de complacência (p=0,002) e pressão (p<0,001). No tom sonda de 1000 Hz, também houve diferença para a medida de complacência (p=0,004) e para a pressão do pico (p=0,045), em ambas as orelhas (Tabela 3).

Os resultados da complacência média com tom sonda de 226 e 1000 Hz, por orelha, obtidos com o teste t-Student para amostras pareadas, podem ser observados na Figura 1. O círculo representa a média e as barras de erro inferior e superior representam os limites do intervalo de 95% de confiança. Encontramos 100% de curvas do tipo A, segundo a classificação de Jerger(24).

 

 

Na análise dos reflexos acústicos ipsilaterais e contralaterais nas frequências testadas em relação a variável tom teste da sonda na OD, verificamos diferença entre os reflexos ipsilaterais e contralaterais nas frequências de 1000 e 2000 Hz com tom sonda de 226 e 1000 Hz, todos com p<0,001, sendo superiores os limiares dos reflexos contralateriais (Tabela 4).

Na análise dos reflexos acústicos ipsilaterais e contralaterais com as respectivas frequências testadas em relação ao tom teste na OE, observamos efeito de significância entre os reflexos ipsilaterais e contralaterais nas frequências de 1000 e 2000 Hz com tom sonda de 226 e 1000 Hz, todos com valores de p<0,001, exceto os reflexos ipsilaterais e contralaterais na frequências de 2000 Hz com tom sonda de 226 Hz, com valores de p=0,022. Na análise entre os reflexos acústicos ipsilaterais e contralaterais nas frequências testadas, verificamos diferença na OD e OE nas frequências de 1000 e 2000 Hz, com os dois tom teste. Observamos que as médias dos limiares de reflexos acústicos ipsilaterais e contralaterais, em relação a variável gênero, apresentaram diferença com tom teste de 1000 Hz nos reflexos ipsilaterais testados e em dois dos quatros reflexos contralaterais testados, todos com estímulo na frequência de 1000 Hz, sendo que as médias foram maiores no gênero feminino (Tabela 5).

Verificamos diferença nas médias dos limiares de reflexos acústicos ipsilaterais e contralaterais com tom sonda de 1000 Hz, em relação aos gêneros, como pode ser observado na Figura 2.

 

 

DISCUSSÃO

Todos os neonatos avaliados nesta pesquisa tiveram função coclear considerada normal, pois passaram no teste de EOAT, que avalia a função das células ciliadas externas, e apresentaram reflexos acústicos presentes em ambas as orelhas. Na classificação dos timpanogramas, encontramos 100% de curvas do tipo A, segundo a classificação de Jerger(24).

As timpanometrias dos neonatos avaliados apresentaram curvas com pico único (PU) e pico duplo (PD), com os tons sonda de 226 e 1000 Hz. Na classificação de Jerger(24), apenas a curva do tipo PU foi enquadrada como semelhante à curva do tipo A, definida anteriormente por esse autor. Não há na literatura uma razão que evidencie a ocorrência dos outros tipos de curvas timpanométricas em neonatos. Entretanto, há vários estudos que consideram a curva do tipo PD como indicativa de normalidade nessa população, assim como a curva do tipo PU(18,25,26). Jerger(24) classificou a curva de pico duplo como curva tipo D.

Os achados timpanométricos com tom sonda de 226 Hz e com tom teste de 1000 Hz, na comparação entre PU e PD, nas 146 orelhas analisadas, confirmaram outros estudos que relatam maior ocorrência do tipo PU com tom sonda de 1000 Hz(17,18).

Verificamos que a curva de pico único classificada por Jerger(24) sugere normalidade. De fato, deve ser indicativa de orelha média sem alterações nos neonatos avaliados, uma vez que todos eles tiveram as EOAT presentes em ambas as orelhas e não apresentavam indicadores de risco para perda auditiva, sendo, assim, considerados com função coclear normal. Outros autores consideram a curva timpanométrica de pico único como indicativa de função e integridade de orelha média adequada(18,27). Na literatura pesquisada, encontramos autores que consideram curva de pico duplo como sugestiva de orelha média sem alteração(18,25). Neste estudo, observamos pequena ocorrência de curva com pico duplo na análise com tom sonda de 1000 Hz, o que comprovou os achados de outro estudo(6).

Na análise das medidas quantitativas volume, complacência e pressão do pico, obtidas na timpanometria, observamos diferença nos valores de complacência, considerando a variável gênero com tom sonda de 226 Hz. Entretanto, com tom sonda de 1000 Hz, não observamos diferença em nenhuma das medidas analisadas, diferentemente de estudo pesquisado na literatura(28), que encontrou efeito de significância em relação ao gênero para a medida de complacência com tom sonda de 1000 Hz e para a medida volume com tom sonda de 226 Hz.

Em relação à variável orelhas, observamos diferença nas medidas complacência e pressão do pico com os dois tons de sonda testados, diferentemente de estudo(28) que não encontrou efeito de significância para nenhuma medida com os tons teste de 226 e 1000 Hz. As indicações do uso de tom sonda de alta frequência (1000 Hz) em lactentes deve-se às diferenças anatômicas e fisiológicas na orelha média dessa população(29). Outros estudos relatam que os componentes de massa são maiores nos tons sonda de alta frequência e menores nos tons sonda de baixa frequência(17,30).

Na análise da complacência média, na correlação da variável orelhas, observamos diferença, com média maior na orelha direita com tom sonda de 226 e 1000 Hz. Contudo, não encontramos na literatura uma razão que evidencie a ocorrência dessa diferença entre orelhas.

Na pesquisa dos reflexos acústicos ipsilaterais e contralaterais, 100% das 142 orelhas analisadas apresentaram presença do reflexo. Esse achado confirmou os descritos por outro estudo(30), que encontrou 100% de presença de reflexo acústico ipsilateral nos lactentes da sua pesquisa, sem indicativos de risco para perda auditiva e com timpanometria normal. Mesmo nos neonatos com curva timpanométrica com PD, foi possível obter os limiares de reflexo acústico, assim como referido em outro estudo da literatura científica(20).

Os valores médios encontrados de reflexo acústico ipsilateral neste estudo, utilizando as frequências de 1000 e 2000 Hz, estiveram entre 95,3 e 101,8 dBNA. Valores menores, entre 91 e 96 dBNA foram encontrados na literatura com pesquisa em neonatos(21).

Acreditamos que as medidas de imitância acústica devem ser utilizadas no diagnóstico auditivo em neonatos. Entretanto, não devem ser consideradas isoladamente, mas em conjunto com os resultados de outros procedimentos audiológicos. Estudos com análise das medidas de imitância acústica em neonatos têm sido pouco realizados e são necessários para aperfeiçoar a utilização da timpanometria no diagnóstico auditivo. Acreditamos que mais pesquisas abordando esse tema sejam necessárias, para que maior número de dados possa ser comparado e discutido, possibilitando, assim, a confiabilidade na interpretação dos resultados obtidos.

 

CONCLUSÃO

Observamos diferença entre as curvas de pico único e pico duplo, com maior ocorrência de pico único com tom sonda de 1000Hz e valores de complacência mais elevados no gênero feminino, com diferentes valores de pressão. Observamos, também, reflexos acústicos ipsilaterais e contralaterais em todos os neonatos avaliados, com valores superiores nos reflexos contralaterais nas frequências de 1000 e 2000 Hz. Todos os reflexos apresentaram valores superiores nos neonatos do gênero feminino.

Acreditamos na necessidade de outras pesquisas comparativas em neonatos, com amostras maiores, a fim de investigar a aplicação clínica do tom sonda de 226 e 1000 Hz na identificação de alterações de funcionamento da orelha média nessa faixa etária.

 

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 Endereço para correspondência:
Pricila Sleifer
Instituto de Psicologia da UFRGS
R. Ramiro Barcelos, 2600, Santa Cecília
Porto Alegre (RS), Brasil, CEP: 90035-003
E-mail: pricilasleifer@uol.com.br

Recebido em: 11/3/2013;
Aceito em: 22/7/2013

 

 

Trabalho realizado na Universidade Federal do Rio Grande do Sul - UFRGS - Porto Alegre (RS), Brasil.
Conflito de interesses: Não
Contribuição dos autores: BNT pesquisador principal, elaboração da pesquisa e do cronograma, levantamento da literatura, coleta, análise dos dados, redação do artigo, submissão e trâmites do artigo; PS orientador, elaboração da pesquisa e do cronograma, análise dos dados, correção da redação do artigo, aprovação da versão final; LFP e CFDK pesquisadores auxiliares, elaboração da pesquisa, coleta e redação do artigo.

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