Implante de Valva Aórtica Transcateter sem Orientação Aortográfica Devido a Limitações de Acesso Vascular

Palavras-chave
Substituição da Valva Aórtica Transcateter; Dissecação; Estenose da Valva Aórtica

Introdução

A Substituição Valvar Aórtica (SVA) é uma modalidade de tratamento bem estabelecida em pacientes com Estenose Aórtica (EA) sintomática severa.^1,2 Por conta do aumento da mortalidade e da morbidade da SVA para pacientes de alto risco, e dos resultados ruins em longo prazo da valvoplastia aórtica por balão, o Implante Transcateter de Valva Aórtica (TAVI) é cada vez mais aceito como opção de tratamento para os que não são candidatos para a SVA.³

Descrevemos aqui um caso de válvula cardíaca transcateter Edwards SAPIEN XT implantada com sucesso sem orientação aortográfica, devido a múltiplos problemas de acesso arterial, e complicada pela dissecção iatrogênica tipo III de DeBakey e vazamento paravalvular grave.

Relato do caso

Mulher, 79 anos, internada com dispneia (New York Heart Association − NYHA III) que já durava 3 meses. Tinha histórico de hipertensão, diabetes melito, hiperlipidemia e insuficiência renal crônica. Um sopro sistólico grau 3/6 foi ouvido sobre a área aórtica. O ritmo era sinusal, e o eletrocardiograma preenchia os critérios de hipertrofia ventricular esquerda. A ecocardiografia transtorácica mostrou EA grave, com área valvar de 0,6 cm², gradiente máximo de 92 mmHg, gradiente médio de 55 mmHg, fração de ejeção ventricular esquerda de 60%, diâmetro aórtico de 20 mm e aorta ascendente de 35 mm.

A paciente foi avaliada por uma equipe cardiológica e considerada de alto risco para SVA (Society of Thoracic Surgeons − STS: 12; euroSCORE: 21). Consequentemente, decidiu-se prosseguir com o TAVI. A angiografia coronária demonstrou 40% de estenose na Artéria Descendente Anterior (ADA), 40% na primeira diagonal, 85% na circunflexa e 50% na artéria coronária direita proximal. Regurgitação aórtica leve a moderada foi detectada por aortografia. A distância entre o óstio da Artéria Coronária Esquerda (ACE) e o anel aórtico foi de 11 mm. A artéria ilíaca direita era severamente tortuosa, e nenhuma lesão estenótica foi detectada (Figuras 1A e 1B).

Figura 1
Imagens angiográficas mostrando artéria ilíaca severamente tortuosa (A e B), dissecção aórtica retrógrada (C) e aortografia via artéria femoral direita (D).

Objetivou-se revascularizar a lesão circunflexa crítica antes do procedimento, e foi realizada intervenção coronariana percutânea. Um mês mais tarde, o procedimento TAVI foi realizado. Sob anestesia geral, foi feita uma redução femoral esquerda por causa da artéria ilíaca direita severamente tortuosa. Um marca-passo foi colocado na veia femoral direita. No entanto, um cateter Amplatz esquerdo, sobre um fio guia rígido Terumo e Exchange não pode ser inserido através do arco da aorta, e a tentativa de atravessar a válvula aórtica falhou. Observou-se, então, que o cateter estava no falso lume aórtico, estendendo-se desde logo abaixo da artéria subclávia esquerda (Figura 1C).

Logo após, o cateter foi completamente removido, e a artéria femoral esquerda foi reparada cirurgicamente. Foi possível avançar o cateter pigtail até a aorta ascendente, para mostrar a dissecção por aortografia, através da artéria femoral direita, embora houvesse uma tortuosidade severa (Figuras 1B e 1D).

Decidimos realizar o procedimento TAVI via artéria femoral direita, apesar da tortuosidade severa. Um cateter pigtail, usado para guiar o posicionamento apropriado da válvula no anel aórtico, graças à aortografia, não pode ser movido, por conta da tortuosidade severa braquial bilateral e subclávia bilateral. Assim, o óstio coronário esquerdo e o anel aórtico foram marcados, utilizando-se uma caneta colorida na angiografia, acompanhando-se de estimulação ventricular rápida (Figura 2A). Imediatamente após, o ângulo do tubo de raio X e o paciente deixaram a posição fixa, e a válvula foi implantada sem aortografia.

Figura 2
Implantação da válvula aórtica com base em desenho-índice (A e B), regurgitação aórtica paravalvular severa após implantação (C) e aortograma com regurgitação leve logo após dilatação aórtica com balão (D).

A válvula implantada era Edwards SAPIEN XT, de 23 mm, e o procedimento foi feito em ritmo rápido, a 180 bpm, de acordo com estes desenhos-índice e sem orientação aortográfica (Figura 2B). No entanto, o aortograma, após a implantação, mostrou regurgitação aórtica paravalvular severa (Figura 2C). Para resolver este problema, a válvula protética foi cruzada com um cateter AL-1 e um fio reto e rígido, sendo dilatada com êxito com um balão aórtico de 23 mm.

A regurgitação aórtica severa diminuiu para grau leve (Figura 2D). O ecocardiograma transtorácico obtido 1 dia após o procedimento revelou diminuição drástica no gradiente valvular aórtico (20/10 mmHg) e ausência de regurgitação aórtica. A paciente recebeu alta hospitalar no sexto dia pós-operatório sem qualquer complicação.

Discussão

O TAVI está se tornando cada vez mais uma opção aceita no tratamento de pacientes com EA grave e sintomática não elegíveis para a cirurgia por riscos proibitivos e fragilidade.⁴ Embora o TAVI seja menos invasivo do que a cirurgia convencional de coração aberto, o procedimento apresenta várias complicações, incluindo oclusão dos óstios coronarianos, ruptura anular, perfuração ventricular, regurgitação paravalvular, bloqueio cardíaco, posição errada ou embolização do dispositivo, acidente vascular cerebral, sangramento grave, lesão vascular e injúria renal aguda.⁴

Este relato de caso destaca como lidar com complicações múltiplas durante o procedimento de TAVI. A dissecção ou a perfuração das artérias ílio-femorais podem ocorrer na presença de inserção traumática de introdutores.⁵ A dissecção da aorta ascendente ou descendente pode ocorrer de forma similar, devido ao trauma do cateter ou como complicação imprevisível da valvoplastia aórtica.⁶

Dissecções retrógradas não oclusivas geralmente cicatrizam, uma vez que o fluxo anterógrado é restaurado; portanto, dissecções limitadas são frequentemente melhor manejadas da forma conservadora, como em nosso caso.⁵ Outra questão é colocar a válvula na posição apropriada. Devido a problemas de acesso arterial, tivemos de utilizar apenas a artéria femoral direita, e não foi possível o acesso arterial extra para a aortografia, com a finalidade de expor o óstio e o anel aórtico da ACE. Portanto, marcou-se o orifício da ACE e o ânulo aórtico na tela, por meio de uma caneta colorida durante a aortografia, acompanhada de ritmo rápido; então, o paciente e o tubo de raios X foram fixados e, imediatamente após, a prótese foi implantada de acordo com este desenho-índice, sem orientação da aortografia. Outra opção, que poderia definir ainda mais o anel (zona de implante), era realizar a valvoplastia aórtica por balão (pré-dilatação), marcar na tela a cintura e usá-la como um marcador.

Regurgitação aórtica leve ou moderada pode ser observada após a implantação. No entanto, a regurgitação aórtica hemodinamicamente severa pós-procedimento é rara.⁴ Estas são geralmente causadas por inflação inadequada do balão ou por depósitos de cálcio, que impedem a unidade de válvula de assentar e selar adequadamente dentro do anel.^3,7,8 Um vazamento paravalvular severo, considerando-se expansão incompleta da válvula, foi reduzido dramaticamente após dilatação do balão em nosso paciente.

Também, em caso de dissecção toracoabdominal, uma segunda e diferente abordagem pode ser sugerida: a transapical ou transaórtica. Estas abordagens possibilitam a realização do procedimento com cateter pigtail na artéria femoral direita e, mais importante, permitem evitar qualquer contato da recentemente dissecada e frágil aorta toracoabdominal/arco aórtico com o sistema NovaFlex . Além disso, a ecocardiografia transesofágica poderia ter sido utilizada para posicionar a válvula.

Em conclusão, este caso demonstra que pode ser seguro implantar a válvula aórtica percutânea com uma única imagem fixa de fluoroscopia de contraste após a ocorrência de uma complicação vascular severa aguda. Ainda, a abordagem transradial é uma opção importante durante os procedimentos de TAVI e também pode reduzir os riscos de hemorragia, como um local de acesso vascular secundário.

• Fontes de Financiamento
  O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
• Vinculação Acadêmica
  Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

References

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jul-Aug 2017

Histórico

• Recebido
  27 Nov 2016
• Revisado
  24 Jan 2017
• Aceito
  24 Jan 2017