Visão Geral com Meta-Análise de Revisões Sistemáticas sobre o Valor Diagnóstico e Prognóstico da Angiotomografia de Coronárias na Emergência

Resumo

Fundamento:

A alta prevalência de DAC, bem como seu impacto sobre as despesas de saúde e as várias opções de tratamento para reduzir a morbidade e mortalidade relacionados a DAC, vem desenvolver uma ferramenta de diagnóstico precisa e com resultados importantes no departamento de emergência.

Objetivo:

Fornecer visão geral com meta-análise para compilar evidência a partir de múltiplas revisões sistemáticas (RS) sobre o valor diagnóstico e prognóstico da angiotomografia computadorizada de artérias coronárias (ATCC) na avaliação da dor torácica aguda no setor de emergência (SE).

Métodos:

Incluímos RS de estudos primários avaliando o valor diagnóstico e prognóstico da ATCC ≥ 64 canais no SE. Os estudos foram conduzidos em pacientes de risco baixo e intermediário para doença arterial coronariana (DAC). Realizou-se avaliação qualitativa usando PRISMA, e aquelas que pontuaram ≥ 80% foram aprovadas. Dois autores extraíram dados independentemente usando um formulário padrão. Os testes de correlação de Spearman, do qui-quadrado, Q de Cochran ou a estatística I² de Higgins e Thompson foram usados, assim como o pacote estatístico "mada" (R Core Team, 2015) para meta-análise. Adotou-se o nível de significância de 95%.

Resultados:

Quatro RS foram elegíveis para inclusão neste estudo, resultando em 13 artigos após aplicação dos critérios de exclusão, sendo apenas 10 usados para a meta-análise, num total de 4831 pacientes (idade média, 54 ± 6 anos; 51% homens), dos quais 46% tinham hipertensão, 32% dislipidemia, 13% diabetes e 26% história familiar de DAC prematura. Na meta-análise, 9 estudos definiram ATCC positiva na presença de lesões luminais ≥ 50%, enquanto 1 estudo definiu ATCC positiva na presença de lesões luminais ≥ 70%. A sensibilidade variou de 77% a 98%, e a especificidade, de 73% a 100%. A análise univariada mostrou homogeneidade do odds ratio diagnóstico (DOR) [Q = 8,5 (df = 9), p = 0,48 and I(2) = 0%]. A estimativa sumária da DOR para ATCC nas análises primárias foi de 4,33 (IC95%: 3,47 - 5,18). A área sob a curva foi 0,982 (IC95%: 0,967 - 0,999). Houve 29 (0.6%) infartos, 92 (1,9%) revascularizações, 312 (6,4%) angiografias coronarianas invasivas e nenhuma morte. Síndrome coronariana aguda foi diagnosticada em 7,3% dos 1655 pacientes incluídos na meta-análise.

Conclusões:

O uso de ATCC como ferramenta para estratificação de pacientes de risco cardiovascular baixo e intermediário, que procuraram o SE com dor torácica, tem alta acurácia e segurança, reduz a permanência no hospital e provavelmente os custos, produzindo diagnóstico precoce e uma tomada de decisão mais efetiva. (Int J Cardiovasc Sci. 2017; [online].ahead print, PP.0-0)

Palavras-chave:
Doença da Artéria Coronariana; Tomografia Computadorizada por Raios X; Dor no Peito; Medicina de Emergência; Metanálise como Assunto

Abstract

Background:

The high prevalence of CAD, as well as your impact on health expenditure and the various treatment options to reduce morbidity and mortality related to CAD, comes to develop a diagnostic tool precis and with important findings in the Emergency Department.

Objetive:

To conduct an overview with meta-analysis to compile evidence from multiple systematic reviews (SR) on the diagnostic and prognostic value of coronary computed tomography angiography (CCTA) to assess acute chest pain in the emergency department (ED).

Methods:

We included SR of primary studies that evaluated the diagnostic and prognostic value of CCTA ≥ 64 channels in the ED. The studies were conducted in patients at low and intermediate risk for coronary artery disease (CAD). Quality assessment was performed using PRISMA and approved reviews that scored ≥ 80%. Two authors independently extracted data using a standardized form. Spearman correlation test, Chi-square test, Cochran's Q test or Higgins and Thompson statistical I² were used. For meta-analysis, "mada" package statistical software R Core Team, 2015, was used. The significance level adopted was 95%.

Results:

Four reviews were eligible for inclusion in this overview, resulting in 13 articles after applying the exclusion criteria, and only 10 of these were used for meta-analysis, adding up to a total of 4831 patients (mean age, 54 ± 6 years; 51% male), of whom 46% were hypertensive, 32% had dyslipidemia, 13% had diabetes and 26% had a family history of premature CAD. In the meta-analysis, 9 studies defined CCTA positive in the presence of luminal lesions ≥ 50%, while 1 study defined it as luminal lesions ≥ 70%. Sensitivity ranged from 77% to 98%, and specificity, from 73% to 100%. The univariate analysis showed homogeneity of diagnostic odds ratio (DOR) [Q = 8.5 (df = 9), p = 0.48 and I² = 0%]. The pooled mean DOR for CCTA in primary analyses was 4.33 (95% CI: 3.47 - 5.18). The area under the curve (AUC) was 0.982 (95% CI: 0.967 - 0.999). There was no death, 29 (0.6%) infarcts, 92 (1.9%) revascularizations and 312 (6.4%) invasive coronary angiographies. The diagnosis of acute coronary syndrome occurred in 7.3% of the 1655 patients included in the meta-analysis.

Conclusions:

The use of CCTA as a tool for stratification of patients at low or intermediate cardiovascular risk, who are in the ED with chest pain, has high accuracy, safety, reduces length of hospital stay and probably the costs, producing an early diagnosis and more effective decision making. (Int J Cardiovasc Sci. 2017; [online].ahead print, PP.0-0)

Keywords:
Coronary Artery Disease; Tomography, X-Ray Computed; Chest Pain; Emergency Medicine; Meta-Analysis as Topic

Introdução

Em 2010, nos Estados Unidos da América, quase 6 milhões de pacientes procuraram o setor de emergência (SE) com dor torácica, que é a segunda causa mais frequente de visitas a esse setor, embora apenas uma minoria seja diagnosticada com síndrome coronariana aguda (SCA).¹ As estatísticas norte-americanas mostram que em 2011 a doença arterial coronariana (DAC) foi responsável por cerca de 1 em cada 7 mortes, no total de 375.295 mortes.² A DAC é responsável por um substancial impacto no uso dos cuidados de saúde, com um custo estimado de 21,9 bilhões de dólares em 2011. Entre 2013 e 2030, espera-se que esse gasto aumente em ≈ 100%.³ Devido à alta prevalência de DAC, assim como ao seu impacto nos gastos em saúde e às várias opções de tratamento para reduzir a morbimortalidade a ela relacionada, um diagnóstico preciso é essencial.

Um teste diagnóstico efetivo e de alta precisão para excluir DAC aguda poderia reduzir o custo do sistema de saúde norte-americano em bilhões de dólares. O advento da angiotomografia computadorizada de artérias coronárias (ATCC), um método não invasivo para estudar a anatomia das coronárias, com um scanner tomográfico de pelo menos 64 canais, reduzindo artefatos e incrementando a resolução espacial e temporal, deu origem a um exame rápido e efetivo para excluir com segurança a SCA.⁴ Embora a angiografia coronariana invasiva (ACI) seja o "padrão ouro" para detecção de DAC, não é adequado para uso extenso por ser invasivo, não estar disponível rotineiramente e ter alto custo e elevado risco de complicações. Além disso, a probabilidade imediata e futura de eventos cardíacos em pacientes sem DAC ou com DAC mínima é baixa para aqueles que se apresentam no SE com dor torácica.⁵,⁶

Revisões sistemáticas (RS) são estudos com o mais alto nível de evidência (o mais alto na hierarquia da pesquisa baseada em evidência) e rigorosa qualidade metodológica.⁷ Devido à rápida expansão da literatura e à presença de um número relativamente grande de RS sobre esse tópico, este estudo visou a fornecer uma visão geral com meta-análise para compilar evidência a partir de múltiplas RS relacionadas ao valor diagnóstico e prognóstico da ATCC na avaliação da dor torácica aguda no SE.

Métodos

Busca na literatura

A busca na literatura foi conduzida de janeiro de 2005 (o primeiro ano da publicação de estudos com scanners de 64 canais) a julho de 2015. A estratégia consistiu na busca dos seguintes termos no Medical Subject Heading (MeSH): "coronary artery disease", "computed tomography", "chest pain" e "emergency department". As bases de dados eletrônicos pesquisadas foram MEDLINE e COCHRANE LIBRARY. Essa pesquisa incluiu RS sobre o valor diagnóstico e prognóstico da ATCC no SE. Apenas estudos redigidos em inglês foram elegíveis e tiveram suas referências checadas.

Analisamos todos os estudos de RS, excluindo os duplicados e os realizados com ATCC com menos de 64 canais, com pelo menos 30 pacientes. Na presença de mais de um estudo utilizando a mesma base de dados, o mais antigo foi descartado.

Aprovação de comitê de ética não foi necessária para esta pesquisa.

Avaliação qualitativa

Todas as RS foram avaliadas usando a ferramenta de avaliação qualitativa PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis),⁸ e aquelas que obtiveram um escore ≥ 80% foram aprovadas.

Extração de dados

Dois autores extraíram os dados independentemente usando um formulário padrão de extração de dados, incluindo as características do estudo (design, critérios de inclusão e exclusão), características da intervenção (tomografia computadorizada de pelo menos 64 canais, uso e tempo das enzimas cardíacas em relação à ATCC, duração do seguimento), características dos pacientes (idade, sexo, fatores de risco cardíaco), desfechos [morte, infarto do miocárdio (IM) não fatal, avaliação repetida de dor torácica no SE, re-hospitalização por SCA, ACI, revascularização miocárdica por intervenção coronariana percutânea (ICP)/cirurgia de revascularização miocárdica (CRM)], tempo de permanência hospitalar e custo. As discordâncias foram resolvidas por consenso ou consulta de uma terceira parte.

Síntese dos dados e análise estatística

As variáveis numéricas foram descritas como média e desvio-padrão, e as variáveis categóricas, como frequências simples e relativas. A sensibilidade e a especificidade foram descritas como estimativas com intervalo de confiança (IC) de 95%, arredondado para o inteiro mais próximo. Usando verdadeiro positivo (VP), falso positivo (FP), verdadeiro negativo (VN), e falso negativo (FN), derivaram-se sensibilidade, especificidade, razões de verossimilhança positiva e negativa (LR+ e LR-, respectivamente), e valores preditivos positivo e negativo (VP+ e VP-, respectivamente) para cada estudo.

Usou-se o teste de correlação de Spearman para analisar a correlação entre sensibilidade e taxa de FP. O teste do qui-quadrado (χ²) foi usado para avaliar a heterogeneidade da sensibilidade e da especificidade, sendo que, nos dois casos, a hipótese nula foi igual (homogeneidade). Avaliou-se a potencial heterogeneidade entre os estudos usando-se o teste Q de Cochran ou a estatística I² de Higgins e Thompson. O teste Q de Cochran calcula a medida da variação geral entre os estudos, apresentando, como hipótese nula, a afirmação de que os estudos que compõem a meta-análise são homogêneos. A estatística I² avalia a estimativa da variância devida à heterogeneidade, mais do que ao acaso, sendo baseada na variância estatística tradicional definida como Q de Cochran.⁹ Estabeleceu-se como heterogeneidade significativa se I² > 50%. Adotou-se o nível de significância de 95%. A análise dos dados foi realizada com o pacote "mada" para meta-análise (R Core Team, 2015) com algumas abordagens para estudos diagnósticos, como estatística descritiva e gráficos. Na análise dos dados, em tabelas 2 x 2, células com zeros, com frequência, levaram a artefatos estatísticos, pois certas razões podem não existir; portanto, o pacote "mada" usa o valor de 0,5 como uma correção de continuidade "padrão". Esse pacote não calcula o valor agregado de sensibilidade e especificidade. Não se trata de indicador analítico adequado.¹⁰

Na presença de viés de publicação, é pouco provável que "funnel plot", o método conhecido para avaliar viés de publicação, seja útil para detectar o efeito do tamanho da amostra, pois tal parâmetro varia dependendo dos valores de corte e o erro randômico.¹¹ Não se realizou meta-regressão, pois seu propósito é avaliar as causas de heterogeneidade e o odds ratio diagnóstico (DOR) foi homogêneo.

Resultados

A busca na literatura resultou em um total de 4 RS sobre o valor diagnóstico e prognóstico da ATCC ≥ 64 canais no SE,²⁵-²⁸ contendo 91 estudos primários. Desses, 13 artigos atenderam aos critérios de inclusão, sendo, portanto, incluídos na análise qualitativa. Devido à falta de dados quantitativos, apenas 10 estudos foram usados na meta-análise. As principais causas de exclusão dos estudos primários foram: não realização no SE; duplicação de estudos; e ATCC com 4 ou 16 canais. A Figura 1 mostra o fluxograma de exclusão do estudo.

Figura 1
Fluxograma descrevendo o processo de inclusão no estudo. RS: revisões sistemáticas; PRISMA: Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis.

Um total de 4831 pacientes foram incluídos (idade média, 54 ± 6 anos; 51% eram do sexo masculino), dos quais 46% tinham hipertensão, 32% dislipidemia, 13% diabetes e 26% história familiar de DAC prematura. A Tabela 1 apresenta os estudos primários incluídos e suas características clínicas. Em geral, pacientes com fibrilação atrial, arritmias ventriculares, alterações enzimáticas, insuficiência renal, instabilidade hemodinâmica, alergia a contraste, e grávidas foram excluídos dos estudos.

Tabela 1
Estudos primários incluídos e suas características clínicas

Autores	Tipo de estudo	Ano	Tipo de ATCC (canais)	Centros	Pacientes (N)	Idade (média ± DP)	Homens (%)	IMC, (kg/m2± DP)	HTNN (%)	HLN (%)	DMN (%)	HF de DAC prematura N (%)	TabagismoN (%)
Goldstein et al. 12	ECR	2007	64	Unicêntrico	197	50 ± 12	50	29 ± 5	75/38	70(36)	20(10)	82(42)	35(18)
CT-STAT 13	ECR	2011	64 a 320	Multicêntrico	699	50 ± 10	46	28 ± 5	259/37	234(33)	48(7)	212(30)	157(22)
ACRIN-PA 14	ECR	2012	≥64	Multicêntrico	1370	49 ± 9	47	-	695/51	367(27)	194(14)	394(29)	447(33)
ROMICAT II 15	ECR	2011	64	Unicêntrico	1000	54 ± 8	53	29 ± 5	541/54	454(45)	173(17)	271(27)	492(49)
Rubinstein et al. 16	Coorte	2007	64	Unicêntrico	58	56 ± 10	64	-	33/57	32(55)	12(21	9(16)	22(38)
Gallagher et al. 17	Coorte	2007	64	Unicêntrico	85	49 ± 11	53	-	31(36,5)	23(27)	8(9)	50(59)	22(25,9)
Hollander et al. 18	Coorte	2009	64	Unicêntrico	568	47 ± 9	44	-	251(44)	108(19)	77(14)	104(18)	200(35)
Ueno et al. 19	Coorte	2009	64	Unicêntrico	36	66 ± 12	53	-	17(47)	19(53)	9(25)	8(22)	13(36)
Hoffmann et al. 20	Coorte	2009	64	Multicêntrico	368	53 ± 12	61	29 ± 6	145(39)	135(37)	40(11)		180(49)
Johnson et al. 21	Coorte	2007	64	Unicêntrico	55	67 ± 10	64	-	-	-	-	-	-
Johnson et al. 22	Coorte	2008	64	Unicêntrico	109	63 ± 14	72	-	-	-	-	-	-
Takakuwa et al. 23	Coorte	2008	64	Unicêntrico	197	49 ± 11	72	-	92(46,7)	53(26,9)	29(15)	62(31)	62(31,5)
Hansen et al. 24	Coorte	2010	64	Unicêntrico	89	56 ± 9	63	-	35(39)	37(42)	7(8)	29(33)	39(44)

• ATCC: angiotomografia computadorizada de artérias coronárias; DP: desvio-padrão; IMC: índice de massa corporal; HTN: hipertensão; HL: hiperlipidemia; DM: diabetes mellitus; HF: história familiar; DAC: doença arterial coronariana; ECR: ensaio clínico randomizado.

Os estudos foram conduzidos em pacientes de risco baixo e intermediário para DAC (exceto o de Ueno et al.,¹⁹ que incluiu pacientes de alto risco) com enzimas cardíacas normais e sem isquemia no ECG inicial.

Na meta-análise, 9 estudos definiram ATCC positiva quando havia lesões luminais ≥ 50%, enquanto 1 estudo definiu ATCC positiva quando havia lesão luminal ≥ 70%. Foram incluídos 1655 pacientes. As Tabelas 2 e 3 mostram a estatística descritiva para o desempenho do teste diagnóstico (ATCC). O estudo de Rubinstein et al.¹⁶ relatou a mais alta sensibilidade (S = 98%), enquanto o de Johnson et al.,²² a mais alta especificidade (E = 100%). O maior estudo, incluindo 568 pacientes, foi realizado por Hollander et al.,¹⁸ que reportou sensibilidade de 94% e especificidade de 92%.

Tabela 2
Características de desempenho do exame de ATCC nos estudos incluídos

Ano	Autores	N	VP	FN	FP	VN	S	IC95%	E	IC95%
2007	Goldstein et al.12	99	8	0	24	67	0,94	0,63 - 0,99	0,73	0,64 - 0,81
2007	Rubinstein et al.16	58	20	0	3	35	0,98	0,81 - 1,00	0,91	0,78 - 0,97
2007	Gallagher et al.17	85	6	1	3	72	0,81	0,47 - 0,96	0,95	0,88 - 0,98
2009	Hollander et al.18	568	7	0	47	508	0,94	0,60 - 0,99	0,92	0,89 - 0,94
2009	Ueno et al.19	36	11	1	4	20	0,89	0,62 - 0,97	0,82	0,63 - 0,92
2009	Hoffmann et al.20	368	24	7	44	293	0,77	0,60 - 0,88	0,87	0,83 - 0,90
2007	Johnson et al.21	55	16	1	3	35	0,92	0,71 - 0,98	0,91	0,78 - 0,97
2008	Johnson et al.22	109	13	0	0	96	0,96	0,73 - 1,00	1,00	0,95 - 1,00
2008	Takakuwa et al.23	197	6	1	16	174	0,81	0,47 - 0,96	0,91	0,87 - 0,95
2010	Hansen et al.24	89	3	0	1	85	0,88	0,40 - 0,99	0,98	0,93 - 1,00

• ATCC: angiotomografia computadorizada de artérias coronárias; VP: verdadeiro positivo; FN: falso negativo; FP: falso positivo; VN: verdadeiro negativo; S: sensibilidade; IC: intervalo de confiança; E: especificidade.

Tabela 3
Análise descritiva da razão de verossimilhança

Ano	Autores	LR+	Mínima	Máxima	LR-	Mínima	Máxima
2007	Goldstein et al.12	3,546	2,439	5,157	0,076	0,005	1,123
2007	Rubinstein et al.16	10,878	3,995	29,620	0,026	0,002	0,405
2007	Gallagher et al.17	17,643	6,015	51,746	0,197	0,046	0,832
2009	Hollander et al.18	10,974	7,925	15,196	0,068	0,005	1,001
2009	Ueno et al.19	4,915	2,081	11,607	0,141	0,031	0,641
2009	Hoffmann et al.20	5,815	4,163	8,123	0,270	0,144	0,506
2007	Johnson et al.21	10,214	3,723	28,022	0,092	0,020	0,425
2008	Johnson et al.22	187,071	11,763	2974,950	0,036	0,002	0,546
2008	Takakuwa et al.23	9,405	5,325	16,611	0,205	0,048	0,869
2010	Hansen et al.24	50,750	9,952	258,792	0,127	0,010	1,700

• LR+: razão de verossimilhança positiva; LR-: razão de verossimilhança negativa.

Todos os estudos mostraram alta razão de verossimilhança positiva (a maior, no estudo de Johnson et al.²²), e baixa razão de verossimilhança negativa (a mais baixa, no estudo de Rubinstein et al.¹⁶).

Para avaliar o efeito de diferentes pontos de corte para obstrução luminal "significativa" na análise, realizamos análises de limiar de diagnóstico. Encontramos coeficiente de correlação de Spearman de 0,045, p > 0,05 (IC95%: -0,602 - 0,656), indicando correlação muito fraca ou não significativa.

O teste de igualdade mostrou homogeneidade nos estudos para sensibilidade [χ² = 8,4 (df = 9), p = 0,5] e heterogeneidade nos estudos para especificidade [χ² = 55,5 (df = 9), p < 0,001], o que foi confirmado com "forest plot" (Figuras 2 e 3).

Figura 2
Forest plot para sensibilidade (S) de ATCC para diagnosticar síndrome coronariana aguda.

Figura 3
Forest plot para especificidade (E) de ATCC para diagnosticar síndrome coronariana aguda.

A análise univariada mostrou homogeneidade de DOR [Q = 8,5 (df = 9), p = 0,48 e I² = 0%]. A Figura 4 mostra a estimativa da síntese.

Figura 4
Forest plot para odds ratio diagnóstico (DOR).

O teste do χ² não rejeitou a hipótese de homogeneidade para o modelo [χ² = 10,14 (df = 1), p = 0,34, θ (teta) = 0,018 (IC_95%: 0,0014-0,0246)], portanto, optamos pelo modelo de efeitos fixos. A área sob a curva (AUC) foi 0,982 (IC95%: 0,967-0,999).

Houve grande variabilidade nos eventos de desfecho entre os estudos. A Tabela 4 apresenta um resumo dos eventos compostos em todos os estudos, com suas características específicas. Na maioria dos estudos, os eventos investigados foram morte, IM, CRM e ACI. Alguns avaliaram o diagnóstico de SCA, sendo que três estudos usaram a técnica de 'triple rule-out', além de investigarem DAC, embolia pulmonar e dissecção aórtica.

Tabela 4
Desfechos clínicos dos estudos individuais

Autor	Ano	Tipo de estudo	Número de pacientes	Idade(média ± DP)	Masculino %	Risco de DAC	Seguimento (meses)	Desfechos
Goldstein et al.12	2007	ECR	99	50 ± 12	50	Muito baixo	6	CRM e ACI
CT-STAT13	2011	ECR	361	50 ± 10	46	Baixo	6	CRM e ACI
ACRIN-PA14	2012	ECR	908	49 ± 09	47	Baixo e intermediário	1	IM, CRM e ACI
ROMICAT II15	2011	ECR	501	56 ± 10	53	Baixo e intermediário	1	IM, ACI e PCI
Rubinstein et al.16	2007	Coorte prospectiva	58	54 ± 8.0	64	Intermediário	15	IM, morte, CRM
Gallagher et al.17	2007	Coorte prospectiva	85	49 ± 11	53	Baixo	1	Diagnóstico de SCA
Hollander et al.18	2009	Coorte observacional	568	47 ± 8.9	44	Baixo	1	Ausência de morte e IM
Ueno et al.19	2009	Coorte prospectiva	36	66 ± 12	53	Alto	1	-
Hoffmann et al.20	2009	Coorte observacional	368	52.7 ± 12	61	Baixo e intermediário	6	Dor torácica, API, readmissão
Johnson et al.21	2007	Coorte prospectiva	55	67 ± 10	64	Baixo e intermediário	≥ 5	Foco em testes adicionais e nefropatia induzida por contraste
Johnson et al.22	2008	Coorte prospectiva	109	63 ± 14	71	Baixo e intermediário	6	Arritmia; derrame pleural (pleurite); readmissão
Takakuwa et al.23	2008	Coorte prospectiva	197	49 ± 11	72	Baixo e intermediário	1	Nenhum evento (ou não especificou os eventos)
Hansen et al.24	2010	Coorte prospectiva	89	56,3 ± 8,6	63	Baixo e intermediário	12	Nenhum evento (morte e IM)

• DP: desvio-padrão; DAC: doença arterial coronariana; ECR: ensaio clínico randomizado; CRM: cirurgia de revascularização miocárdica; ACI: angiografia coronariana invasiva; IM: infarto do miocárdio; ICP: ntervenção coronariana percutânea; SCA: síndrome coronariana aguda; API: angina pectoris instável.

A Figura 7 mostra os principais eventos, que foram: 29 (0,6%) IM, 92 (1,9%) CRM e 312 (6,4%) ACI. Não houve morte. O diagnóstico de SCA ocorreu em 7,3% dos 1655 pacientes incluídos na meta-análise.

Figura 5
Curva SROC com θ (teta) estimado e intervalo de confiança.

Figura 6
Curva SROC para ATCC ≥ 64 canais.

Figura 7
Eventos no seguimento. IM: infarto do miocárdio; CRM: cirurgia de revascularização miocárdica; ACI: angiografia coronariana invasiva.

Embora analisados de maneira heterogênea, os quatro ensaios clínicos randomizados também avaliaram o tempo de permanência hospitalar e os custos. Em comparação ao cuidado padrão, o uso de ATCC reduziu o tempo de permanência hospitalar em todos os estudos, e, em três deles, também os custos.

Discussão

Este estudo teve por objetivo avaliar o valor diagnóstico e prognóstico da ATCC na avaliação da dor torácica aguda no SE. Incluímos 4 RS, num total de 13 estudos. Após análise primária dos critérios de exclusão, usamos 10 estudos para análise quantitativa (meta-análise).

Descobrimos que a ATCC apresentou altas sensibilidade e especificidade para detecção de DAC em pacientes com dor torácica no SE em todos os estudos, assim como alta razão de verossimilhança positiva e baixa razão de verossimilhança negativa. A distribuição da sensibilidade foi homogênea, mas a da especificidade foi heterogênea. Observamos fraca correlação nos efeitos dos diferentes pontos de corte para diagnóstico de obstrução luminal significativa. O DOR foi homogêneo e significativo. Houve variabilidade no número e tipo de eventos entre os estudos. Os ensaios clínicos relataram redução dos custos e do tempo de permanência hospitalar.

A qualidade da imagem cardíaca na ATCC acha-se diretamente relacionada à evolução da tomografia. Os avanços técnicos atuais dos scanners e software de tomografia destinam-se a aprimorar a resolução espacial e temporal das imagens de tomografia computadorizada cardíaca, assim como a reduzir a dose de radiação recebida em um exame típico. Incluem faixas de detecção mais amplas, que permitem a aquisição simultânea de um maior número de cortes de imagem, rotação mais rápida do tubo de raio x, e aplicação de técnicas alternativas de reconstrução de imagem.²⁹ Seu uso em pacientes com biomarcadores precoces e ECG negativo para isquemia miocárdica já está incluído no algoritmo de avaliação de dor torácica em vários centros de emergência, uma estratégia que encontra suporte nos atuais Critérios de Uso Adequado da Tomografia Cardíaca Computadorizada³⁰ e na Atualização Focada das Diretrizes para Manejo de Pacientes Com Angina Instável/Infarto do Miocárdio Sem Elevação do Segmento ST.³¹

A ATCC tem a capacidade única de representar de maneira não invasiva a anatomia das coronárias, permitindo não apenas a visualização da luz arterial para detectar estenose ou oclusão grave responsável por isquemia miocárdica, mas ainda a avaliação da parede das artérias coronárias, demonstrando a presença ou ausência de DAC e as características da placa (pode identificar preditores de ruptura da placa).³² Pode auxiliar no diagnóstico diferencial de doenças, como embolia pulmonar e aneurisma aórtico.³³

A ATCC permite a identificação de DAC não obstrutiva em pacientes com dor torácica aguda, aprimorando substancialmente o manejo terapêutico nesse grupo de pacientes ao permitir uma decisão clínica prévia, de modo a obter um tratamento mais efetivo.³⁴

Ante a epidemiologia da dor torácica no SE, a avaliação desses pacientes é um grande desafio, tanto do ponto de vista de diagnóstico e otimização do tempo (começar tratamento ou dar alta) quanto do correto direcionamento dos recursos. O uso de biomarcadores séricos não permite uma rápida exclusão de isquemia miocárdica, resultando em alta precoce do SE. Portanto, as ferramentas disponíveis para uma rápida triagem dos pacientes com dor torácica são limitadas. Considerando isso, os quatro ensaios clínicos randomizados¹²-¹⁵ investigaram o tempo de permanência hospitalar e concluíram que o uso de ATCC no SE em pacientes de risco baixo e intermediário de DAC reduz a permanência hospitalar.

Shreibati et al.³⁵ descobriram em uma coorte observacional (2005-2008) aumento dos custos e da incidência de cateterismo cardíaco usando ATCC. Três dos quatro ensaios clínicos randomizados¹²,¹³,¹⁵ mostraram redução nos custos hospitalares. Entretanto, a avaliação do impacto de novas tecnologias nos custos de saúde requer o uso de metodologia específica que permite análise de custo-efetividade.

Houve aumento de ACI no grupo submetido a ATCC em comparação àquele submetido a monitoração padrão, mas o desenho dos estudos não forneceu dados para se avaliar a existência de uso excessivo de ACI no grupo submetido a ATCC ou subutilização no grupo não submetido a ATCC. No Registro CONFIRM,³⁶ durante seguimento, as taxas de ACI foram baixas em pacientes sem DAC ou com DAC leve segundo a ATCC, revelando que, na prática clínica, os médicos estão aceitando os resultados da ATCC, sendo, nesse caso, alto o valor preditivo negativo.

A taxa de eventos cardíacos maiores nos pacientes dos estudos foi muito baixa, concluindo-se que têm excelente prognóstico. Entretanto, os dados são insuficientes para determinar se o uso de ATCC, em comparação ao cuidado padrão, conferiu algum benefício quanto à redução na taxa de eventos cardíacos maiores (morte e IM).

A prevalência global de DAC na maioria dos estudos foi baixa; portanto, os dados não podem ser extrapolados para pacientes de alto risco. Mais estudos são necessários para detectar diferenças nos desfechos clínicos, considerando-se a natureza dessa população de baixo risco. A avaliação dos pacientes no SE não mostrou um padrão fixo entre os estudos; ao contrário, houve grande variação no comportamento. Na maioria dos estudos, o médico assistente decidiu o 'passo' seguinte na avaliação, mesmo para ensaios clínicos randomizados.

Para a exclusão de SCA em pacientes com oclusões coronarianas conhecidas, a ATCC seria menos útil como exame de triagem, pois a identificação de obstrução coronariana em pacientes com DAC conhecida não explica a etiologia da dor torácica.

Limitações

Uma dificuldade encontrada foi a heterogeneidade dos estudos publicados realizados no SE. Houve deficiência de padronização nos métodos de avaliação e grandes diferenças no seguimento e nas medidas de desfecho.

Até mesmo com um total de 4831 pacientes, o "poder" de detecção de diferenças nos eventos clínicos, como IM e morte, ainda é baixo, pois são raros nesse grupo de pacientes.

Todos os estudos podem apresentar viés de verificação, por ser impossível "cegar" a conduta (ATCC ou cuidado padrão) para médicos e pacientes.

A metodologia usada nos estudos de acurácia diagnóstica é bem diferente daquela dos estudos terapêuticos/intervencionais, tendo sido substancialmente desenvolvida nas décadas recentes.³⁷

Conclusões

O uso de ATCC como ferramenta de estratificação de pacientes com risco cardiovascular baixo e intermediário, que se apresentam no SE com dor torácica, tem alta acurácia e segurança, reduz o tempo de permanência hospitalar e provavelmente os custos, produzindo diagnóstico precoce e uma tomada de decisão mais efetiva. Para avaliar o valor da ATCC na prevenção de eventos futuros, estudos com desenho mais apropriado e seguimento mais longo são necessários.

• Fontes de Financiamento
  O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
• Vinculação Acadêmica
  Este artigo é parte de tese de Doutorado de Carlos José Oliveira de Matos pela Universidade Federal de Sergipe.
• Aprovação Ética e consentimento informado
  Este artigo não contém estudos com humanos ou animais realizados por nenhum dos autores.

• Errata

  No artigo “Visão Geral com Meta-Análise de Revisões Sistemáticas sobre o Valor Diagnóstico e Prognóstico da Angiotomografia de Coronárias na Emergência” dos autores Irlaneide da Silva Tavares, Carlos José Oliveira de Matos, Marco Antonio Prado Nunes, Antonio Carlos Sobral Sousa, Divaldo Pereira de Lyra Júnior, Joselina Luzia Menezes Oliveira, retirar a instituição Centro de Ensino e Pesquisa e Laboratório de Ecocardiografia (ECOLAB) do Hospital e Fundação São Lucas² e considerar correta a instituição Rede e Hospital Primavera - Centro de Imagem² – Aracaju, SE - Brasil.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  23 Out 2017
• Data do Fascículo
  Jan-Feb 2018

Histórico

• Recebido
  04 Mar 2017
• Revisado
  01 Jul 2017
• Aceito
  07 Jul 2017