A construção de sentidos nas intervenções em terapia ocupacional: uma revisão de escopo¹

Resumo

Introdução

A construção de sentidos é um processo centrado na experiência, essencial para a compreensão do impacto das intervenções em terapia ocupacional voltadas para a promoção de processos de transformação/becoming, uma das quatro dimensões integradas da ocupação significativa (juntamente com o fazer/doing, ser/being e pertencer/belonging).

Objetivo

Este artigo tem como objetivo identificar aspectos essenciais para a construção de sentido em intervenções de terapia ocupacional.

Método

Foi realizada uma revisão de escopo. Na busca inicial, 528 artigos foram recuperados de três bases de dados; 16 atenderam aos critérios de inclusão: artigos em inglês, revisados por pares, publicados entre janeiro de 2008 e dezembro de 2017, que abordassem algum tipo de intervenção de terapia ocupacional, com dados referentes aos sentidos construídos pelos participantes dos estudos.

Resultados

Os artigos abordam múltiplas populações, serviços e campos de prática, em estudos qualitativos, com metodologias que priorizam a reflexão sobre a experiência vivida. A análise temática destaca a interconexão entre ser, fazer e pertencer para promover a construção de sentido; implicações para ações profissionais; e construção de sentido desencadeada por processos reflexivos.

Conclusão

A construção de sentidos demanda reflexão sobre a experiência vivida, é influenciada pelos ambientes humanos e físicos. Tanto as condições limitantes como as novas habilidades adquiridas desencadeiam processos de construção de sentido. Implicações para pesquisas futuras são indicadas.

Palavras-chave:
Terapia Ocupacional/Tendências; Prática Profissional; Literatura de Revisão

Abstract

Introduction

Meaning-making is an experience-centred process. It is an essential element for understanding the impact of occupational therapy interventions focused on fostering processes of becoming, one of the four integrated dimensions of meaningful occupation (along with doing, being, and belonging).

Objective

This paper aims to explore further some of the aspects that are essential for meaning-making in occupational therapy interventions.

Method

A scoping review guided by Arksey and O’Malley’s methodological framework was conducted. In the initial search, 528 articles were retrieved from three databases; 16 met the criteria for inclusion: articles in English, peer-reviewed, published between January 2008 and December 2017, that addressed some type of occupational therapy intervention, with data related to the meanings of the participants of the studies.

Results

The articles address a multiplicity of populations, services, and fields of practice, in qualitative studies, with methodologies that prioritise reflection on the lived experience. Thematic analysis highlights the interconnection between being, doing, and belonging to foster meaning-making; implications of professional actions; and meaning-making triggered by reflective processes.

Conclusion

Meaning-making demands reflection on the lived experience, and is influenced by human and physical environments. Both conditions/limitations and new skills/abilities enhance processes of meaning-making. Implications for future research are considered.

Keywords:
Occupational Therapy/Trends; Professional Practice; Review

Introdução

Possuir sentidos pode ser entendido como um aspecto da subjetividade humana conectado a experiências singulares que estão em constante movimento; os sentidos podem ser avaliados em termos de importância e valor com base em influências globais e singulares/pessoais (Eakman, 2013; Gruhl, 2017; Ikiugu & Pollard, 2015; Ulfseth et al., 2015; Roberts & Bannigan, 2018; Roepke et al., 2014). A construção de sentidos é um processo essencialmente centrado na experiência, empregado para compreender os resultados das intervenções de terapia ocupacional cujo foco seja promover processos de transformação através de ocupações/atividades que são ou que podem vir a ser significativas na vida (Ikiugu & Pollard, 2015; Mello et al., 2020). Embora as pesquisas sobre a importância de produzir sentidos sobre o que é significativo na vida tenham aumentado nas últimas décadas, especialmente em relação à sua conexão com saúde e bem-estar (Eakman, 2013; Roepke et al., 2014), há uma lacuna nos estudos de revisão na área sobre processos de construção de sentidos.

Roepke et al. (2014) encontraram três constructos gerais relacionados ao que pode ser atribuído ao termo sentido, que emergiram de uma revisão da literatura. Um dos constructos teoriza que o sentido compreende um conjunto de sentimentos, objetivos e crenças que moldam nossas interpretações de mundo, dando-nos a sensação de uma vida significativa. O segundo relaciona o sentido com o propósito de nossas ações em direção a um objetivo desejado, que pode ser entendido como um aspecto de pertencimento conectado a algo maior do que o eu (Eakman, 2013; Roepke et al., 2014). Essas concepções são fundamentais para a compreensão das motivações, crenças e valores das pessoas acompanhadas em terapia ocupacional, uma habilidade profissional essencial (Mattingly, 1998; Zafran, 2020). No entanto, tais concepções desvelam os sentidos que as pessoas já possuem ou vivenciam (Roepke et al., 2014).

As pessoas acompanhadas em terapia ocupacional geralmente vivenciam situações difíceis que desafiam seu senso de coerência ou seus significados subjetivos (Roepke et al., 2014, p. 3). Muito do trabalho das(os) terapeutas ocupacionais consiste em moldar experiências que possam vir a ser significativas para as pessoas em acompanhamento, de modo a fazer da terapia um momento que é sobre tornar-se, sobre transformação (Mattingly, 1998, p. 64). Isso nos leva ao terceiro construto relacionado ao sentido: a construção de sentidos como um processo de busca ou reavaliação do sentido de algo (Roepke et al., 2014, p. 3). O processo de construção de sentidos leva o indivíduo a mudar seus sentidos construídos e a reconsiderar o que realmente importa na vida (Mattingly, 1998; Zafran, 2020). Gruhl (2017) destacou que a construção de sentidos sobre a participação nas ocupações pode revelar resultados esperados e também imprevistos, indicando que, nesse processo, novos significados podem emergir. Mattingly (1998) discute que os sentidos construídos não repousam na experiência em si. Para descobrir o sentido emergente, precisamos reconhecer a interação dinâmica entre contextos culturais e situados, que oferecem maneiras de interpretar os sentidos singulares (Mattingly, 1998; Ulfseth et al., 2015).

O processo de “tornar-se” é fortemente facilitado pela transformação das perspectivas de significado, estruturas baseadas em premissas e crenças nas quais novas experiências são interpretadas (Dubouloz, 2014). O “tornar-se” pode ser entendido como um processo desencadeado quando as pessoas enfrentam novas situações e precisam vislumbrar outros futuros possíveis por meio da exploração de diferentes possibilidades, que possam preencher sua vida de sentido (Hammell, 2004; Hitch et al., 2014a; Wilcock, 2006). Na literatura da terapia ocupacional, “tornar-se” é uma das quatro dimensões integradas da ocupação significativa, assim como fazer, ser e pertencer. A interação entre essas quatro dimensões (Wilcock, 2006) foi recentemente explorada, lançando luz sobre a complexidade dos fenômenos relacionados ao fazer atividades na vida e a natureza multidimensional da ocupação (Hitch et al., 2014a). Uma perspectiva holística, que inclua todas as dimensões (Hitch et al., 2014b, p. 260), tem sido defendida como necessária para o avanço da prática da terapia ocupacional.

Idealmente, as intervenções de terapia ocupacional deveriam ter como objetivo a integração entre fazer, ser e pertencer para fomentar o tornar-se. Estudos que abordam intervenções podem revelar aspectos importantes sobre como os profissionais sustentam processos de tornar-se e como este se relaciona com a construção de sentidos. Buscando por uma compreensão mais profunda desses aspectos, uma revisão de escopo foi conduzida com vistas a resumir, descrever e identificar possíveis lacunas na literatura existente sobre construção de sentidos nas intervenções de terapia ocupacional.

Método

Realizou-se uma revisão de escopo utilizando o referencial concebido por Arksey & O’Malley (2005). O objetivo de um estudo de escopo é mapear rapidamente os conceitos-chave que sustentam uma área de pesquisa, as principais fontes e os tipos de evidências disponíveis, especialmente em áreas complexas que não foram completamente revisadas (Arksey & O’Malley, 2005). O quadro metodológico proposto possui cinco etapas: 1) identificação das questões de pesquisa; 2) identificação de estudos relevantes; 3) seleção do estudo; 4) extração de dados e 5) síntese de dados.

Identificando a questão de pesquisa

A questão que guiou este estudo foi: quais elementos são essenciais para a construção de sentidos nas intervenções de terapia ocupacional? A fim de apresentar uma imagem mais contemporânea, esta revisão adotou um prazo de 10 anos.

Identificando os estudos relevantes

As palavras-chave, identificadas com a ajuda de uma bibliotecária da Universidade Federal de São Carlos, foram “occupational therapy”, “meaning”, “meaning making” e “meaning-making”, combinadas com o operador booleano “and”. As bases de dados pesquisadas foram PsycINFO, PubMed e Scopus e a literatura cinza não foi incluída. Os resultados da pesquisa foram importados para o software online EndNote® Web, de forma que os estudos duplicados foram identificados e removidos. Todos os procedimentos e resultados da pesquisa foram documentados.

Seleção dos estudos

Uma vez que o objetivo desta revisão consistiu em identificar elementos essenciais para o processo de construção de sentidos nas intervenções de terapia ocupacional, a busca centrou-se em artigos que abordassem esses elementos por meio da contribuição de pessoas em acompanhamento em terapia ocupacional. Assim, atriburam-se como critérios de inclusão: artigos em inglês; artigos revisados ​​por pares; artigos que abordaram algum tipo de intervenção de terapia ocupacional com dados sobre os sentidos construídos pelos participantes; e artigos publicados de janeiro de 2008 a dezembro de 2017. Os critérios de exclusão foram: revisões de literatura, estudos não empíricos, livros, anais, editoriais e literatura cinzenta.

Os termos de busca foram identificados nos títulos, resumos, palavras-chave e/ou na íntegra dos artigos encontrados. Após a revisão dos 528 resumos, 29 artigos foram selecionados por dois revisores (primeiro e último autores), e o segundo autor cruzou a seleção do estudo quanto à precisão (Tabela 1). Após uma leitura completa dos estudos, 16 foram incluídos nesta revisão de escopo.

Tabela 1
Processo de seleção e inclusão dos estudos.

Bases de dados	Termos de busca	Resultados
PubMed (National Library of Medicine)	‘occupational therapy’ (all fields) and ‘meaning’ (all fields)	165
	‘occupational therapy’ (all fields) and ‘meaning-making’ (all fields)	8
PsycINFO (APA)	any field: ‘occupational therapy’ and any field: ‘meaning’	248
	any field: ‘occupational therapy’ and any field: ‘meaning-making’	17
Scopus (Elsevier)	title-abs-key (‘occupational therapy’) and title-abs-key (‘meaning’)	191
	title-abs-key (‘occupational therapy’) and title-abs-key (‘meaning-making’)	10
	Artigos identificados nas bases de dados =	639
	Artigos duplicados =	111
	Resultados após remoção dos artigos duplicados =	528
	Artigos excluídos após análise de título, resumo =	499
	Artigos elegíveis =	29
	Artigos excluídos após análise completa =	13
	Estudos incluídos na revisão de escopo =	16

Coleta de dados

Elaborou-se uma planilha para a extração dos seguintes dados: ano de publicação; título do estudo; autor(es) e afiliação institucional; país em que a intervenção foi desenvolvida; título do periódico; base de dados; palavras-chave; local e tipo de intervenção; campo de prática; tipo de pesquisa; desenho do estudo; materiais e métodos; objetivos; população-alvo; tamanho da amostra; se a intervenção foi específica de terapia ocupacional ou conduzida por uma equipe multiprofissional, incluindo terapeuta ocupacional; resultados da intervenção e o impacto na construção de sentidos para os participantes; resultados do estudo; conclusões; possíveis lacunas de pesquisa e/ou recomendações para pesquisas futuras.

Agrupando, resumindo e relatando os dados

Realizou-se uma análise descritiva e temática dos artigos. A análise descritiva identificou a extensão, natureza e distribuição dos estudos. A análise temática identificou os principais temas abordados nos artigos. Esta etapa foi desenvolvida iterativamente, por meio de discussões entre os autores.

Resultados

Dos 16 artigos incluídos na revisão, seis foram publicados em 2017 (Fletcher, 2017; Leufstadius, 2017; Lund et al., 2017; Nilsson & Lundgren, 2017; Rijkers-de Boer et al., 2017; Verdonck et al., 2017), um em 2016 (Van’t Leven et al., 2016), dois em 2015 (Chippendale & Boltz, 2015; Folan et al., 2015), um em 2013 (Lindström et al., 2013), três em 2012 (Chiu et al., 2012; Mason & Conneeley, 2012; Zafran et al., 2012), um em 2010 (Cipriani et al., 2010), um em 2009 (Bazyk & Bazyk, 2009) e um em 2008 (Dubouloz et al., 2008). A maioria dos estudos foi realizada nos EUA (4) e na Suécia (4) (ver Tabela 2).

Tabela 2
Países.

Países	Número	%
EUA	4	25%
Suécia	4	25%
Canadá	3	19%
Holanda	2	13%
Austrália, África do Sul, Irã, Reino Unido	1	6%
Inglaterra	1	6%
Austrália	1	6%

No que diz respeito ao campo de prática da terapia ocupacional, a maioria dos artigos concentrou-se nas áreas da Gerontologia (6) (Chippendale & Boltz, 2015; Cipriani et al., 2010; Fletcher, 2017; Nilsson & Lundgren, 2017; Rijkers-de Boer et al., 2017; Van’t Leven et al., 2016) e Saúde Mental (4) (Leufstadius, 2017; Lindström et al., 2013; Lund et al., 2017; Zafran et al., 2012), seguido por Reabilitação (3) (Dubouloz et al., 2008; Folan et al., 2015; Verdonck et al., 2017) e Infância (2) (Bazyk & Bazyk, 2009; Chiu et al., 2012). Dos 16 artigos, 14 eram estudos qualitativos (Chiu et al., 2012; Cipriani et al., 2010; Dubouloz et al., 2008; Folan et al., 2015; Leufstadius, 2017; Lindström et al., 2013; Lund et al., 2017; Mason & Conneeley, 2012; Nilsson & Lundgren, 2017; Rijkers-de Boer et al., 2017; Bazyk & Bazyk, 2009; Van’t Leven et al., 2016; Verdonck et al., 2017; Zafran et al., 2012) e dois utilizaram métodos mistos (Chippendale & Boltz, 2015; Fletcher, 2017). Para a coleta de dados, oito estudos utilizaram entrevistas como método exclusivo (Dubouloz et al., 2008; Folan et al., 2015; Leufstadius, 2017; Lund et al., 2017; Nilsson & Lundgren, 2017; Van’t Leven et al., 2016; Verdonck et al., 2017; Zafran et al., 2012); seis utilizaram entrevistas combinadas com outros métodos - questionário em escala Likert, observações e notas de campo (Chiu et al., 2012; Cipriani et al., 2010; Fletcher, 2017; Lindström et al., 2013; Rijkers-de Boer et al., 2017; Bazyk e Bazyk, 2009); um utilizou o instrumento “Presence of Meaning subscale” (MLQ – Presence) (Chippendale & Boltz, 2015); e um utilizou apenas grupos focais (Mason & Conneeley, 2012).

Nove dos estudos foram especificamente de intervenção de terapia ocupacional (Chippendale & Boltz, 2015; Chiu et al., 2012; Cipriani et al., 2010; Dubouloz et al., 2008; Fletcher, 2017; Lund et al., 2017; Nilsson & Lundgren, 2017; Bazyk & Bazyk, 2009; Zafran et al., 2012), cinco deles eram multiprofissionais (Folan et al., 2015; Leufstadius, 2017; Lindström et al., 2013; Rijkers-de Boer et al., 2017; Van’t Leven et al., 2016) e não foi possível identificar essa distinção em dois artigos (Mason & Conneeley, 2012; Verdonck et al., 2017). As pesquisas ocorreram em diferentes serviços e contextos, sendo quatro desenvolvidos em centros comunitários (Chippendale & Boltz, 2015; Fletcher, 2017; Rijkers-de Boer et al., 2017; Bazyk & Bazyk, 2009) e três em domicílio (Chiu et al., 2012; Dubouloz et al., 2008; Verdonck et al., 2017) (ver Tabela 3).

Tabela 3
Locais de intervenção.

Locais	Número	%
Centro comunitário	4	25%
Domicílio	3	19%
Não foi possível identificar	3	19%
Serviço de atenção Psiquiátrica	1	6%
Programa de intervenção precoce para psicose	1	6%
Assentamento	1	6%
Centro dia	1	6%
Instituição de longa permanência para idosos	1	6%
Serviço de Reabilitação	1	6%

A Tabela 4 apresenta as descrições dos participantes e as intervenções realizadas. Os resultados dos estudos selecionados são discutidos na seção dos resultados qualitativos.

Tabela 4
Descrição das intervenções.

Artigo	Participantes	Intervenção
Leufstadius (2017)	11 usuários do Centro Dia; faixa etária entre 32 e 63 anos.	Intervenção de três fases, realizada com quatro equipes do Centro Dia:
		1) Treinamento profissional com foco em dados de pesquisa e teoria sobre ocupação significativa;
		2) Workshops para identificação de lacunas e boas práticas para ocupação significativa nos Centros Dia;
		3) Formulação de objetivos e estratégias pelos profissionais em colaboração com os usuários dos serviços.
Lund et al. (2017)	19 usuários do serviço de saúde mental; faixa etária entre 26 e 69 anos.	Uma intervenção grupal foi realizada durante 12 semanas. Os participantes refletiram e conversaram com outras pessoas sobre seu envolvimento em ocupações diárias significativas e como encontrar equilíbrio, por meio de palestras, materiais de estudo, discussões em grupo e atividades. Cada membro definiu metas pessoais relacionadas ao tema de cada semana e fez a tarefa auto-atribuída.
Verdonck et al. (2017)	Cinco adultos com lesão medular espinhal cervical alta.	Os participantes receberam a tecnologia assistiva denominada “Sistema de Controle Ambiental”, que foi instalada em suas residências de acordo com suas preferências.
Fletcher (2017)	10 idosos; faixa etária acima de 75 anos.	Em reuniões quinzenais, os participantes desenvolveram sete projetos de atividades: um livro de recordações para guardar fotografias e outras lembranças; um disco de mídia digital com fotografias; um audiolivro autobiográfico; modelagem/escultura manual; dobradura de origami com papéis especiais; uma pintura de autorretrato em tela e uma cápsula do tempo, criada a partir de um livro antigo. Cada participante desenvolveu suas próprias atividades, mas foi solicitado que as realizassem em torno da mesma mesa.
Nilsson & Lundgren (2017)	19 idosos, acima de 77 anos.	Oito sessões em grupo com foco na promoção da saúde, baseado em atividades sociais, atividades físicas, participação significativa e bons hábitos alimentares. Os participantes escolheram as atividades para abordar cada tema.
Rijkers-de Boer et al. (2017)	Dois idosos, com mais de 55 anos, considerados em fase de transição para o envelhecimento.	10 sessões grupais com foco no significado das atividades diárias para promover a autopercepção de saúde e bem-estar.
Van’t Leven et al. (2016)	34 pessoas com demência e seus cuidadores.	Foram ofertadas três propostas de intervenção, num total de seis a dez sessões domiciliares: Programa de Eventos Agradáveis, Exercício de Intervenção e Apoio a Pessoas com Demência e seus Cuidadores e Terapia Ocupacional. Diversas atividades foram realizadas em conjunto pelas duplas. Realizou-se também psicoeducação e cuidados emocionais para promover a adaptação aos efeitos da demência.
Chippendale & Boltz (2015)	39 pessoas, moradores da comunidade, com mais de 60 anos de idade.	Intervenção em duas etapas:
		1) Os idosos participaram de oficinas durante oito semanas, nas quais escreviam sobre revisão de vida. Instruções foram utilizadas para favorecer a escrita em ordem cronológica sobre experiências que moldaram quem eles eram (grupo controle).
		2) Duas semanas depois, idosos escolhidos ao acaso frequentaram semanalmente e durante um mês, um programa intergeracional, composto também por estudantes de Ciências da Saúde.
Folan et al. (2015)	Sete pessoas com lesão medular, com idade entre 20 e 45 anos, usuárias de serviços de reabilitação.	Os participantes foram expostos ao uso de tecnologias assistivas para acessar computadores.
Lindström et al. (2013)	16 pessoas com transtornos psicóticos, com idade entre 27 e 66 anos.	O programa de intervenção baseou-se no modelo de Reabilitação da Vida Cotidiana (terapia ocupacional domiciliar cujo objetivo é permitir ocupações diárias significativas para pessoas com doença mental grave que vivem em lares protegidos). Dependendo dos objetivos de cada participante, a intervenção variou de dois a 17 meses.
Chiu et al. (2012)	12 pares de mães e bebês prematuros. As mães tinham idade média de 33 anos.	Sessões semanais de terapia ocupacional domiciliar com duração de uma hora, durante o período de meses a mais de um ano, dependendo das necessidades dos clientes, nas quais as interações mãe-bebê foram gravadas em vídeo.
Mason & Conneeley (2012)	Seis homens, com idade entre 20 e 60 anos, e seus filhos.	Pais e filhos participaram por um ano de encontros realizados duas vezes por semana, para fazer horticultura/jardinagem, artesanato e atividades na natureza.
Zafran et al. (2012)	Cinco adultos, com idade entre 20 e 25 anos, após um primeiro episódio psicótico.	Os participantes receberam tratamento de terapia ocupacional, com foco na reintegração acadêmica.
Cipriani et al. (2010)	Oito idosos, acima de 65 anos de idade, residentes de instituições de longa permanência.	Os participantes discutiram, planejaram e se envolveram na atividade altruísta de criar arranjos de flores e cartões comemorativos para pacientes em cuidados paliativos.
Bazyk & Bazyk (2009)	10 jovens de baixa renda (quatro meninos e seis meninas), com idades entre sete e 12 anos.	Os jovens participaram de um programa pós-escola por nove semanas, baseados na ocupação, os “Grupos de Terapia Ocupacional para Esperança”, oferecidos anualmente com base nas necessidades inerentes de ocupações de lazer estruturadas, aprendizagem socioemocional e conexões humanas próximas.
Dubouloz et al. (2008)	10 adultos diagnosticados com artrite reumatoide, com idade entre 39 e 66 anos.	Os adultos participaram de um programa de reabilitação com foco na oferta de informações, estímulo à reflexão sobre a doença e adaptação de seus ambientes e atividades cotidianas. A intervenção de terapia ocupacional foi realizada em suas residências, uma vez por semana e durou entre seis e 12 semanas.

Fazer, ser e pertencer nas intervenções

Fazer e pertencer

Estudos da área de saúde mental destacaram a importância das relações para sentimentos de conexão, compartilhamento e pertencimento. Lund et al. (2017, p. 9) refletiram que a participação em grupo tornou mais significativo o sentimento de conexão, pois propiciou aos sujeitos sentirem-se menos sozinhos, mais conectados, apoiados, respeitados e dignos. Os autores propuseram que o pertencimento é o primeiro passo para a construção de sentidos sobre as experiências de vida, ressaltando que à medida que os participantes começaram a se sentir seguros, puderam expandir suas redes sociais e aprofundar seu processo de trocas, como visto em algumas expressões significativas de pertencer a um grupo com pessoas que compreendam totalmente o que cada um está passando, pessoas que “estão no mesmo barco” (Lund et al., 2017, p. 6). Lindström et al. (2013, p. 738) destacaram que, para pessoas com transtornos psicóticos, a sociabilidade estava fortemente ligada ao papel que os profissionais desempenhavam na vida dos participantes, em contraste com sua solidão e falta de relacionamentos genuínos. Os participantes falaram sobre o valor de conquistar novos lugares, de estabelecer novas relações e de ampliar a compreensão de suas capacidades.

Sentir-se aceito e reconhecido pelos outros, pelo seu jeito de ser e fazer foi apontado por Leufstadius (2017) ao avaliar uma intervenção para melhoria de ocupações significativas em Centros Dia (CD). Um tema semelhante foi destacado por Zafran et al. (2012, p. 10), que discutiram a aceitação de diferentes padrões de desempenho devido a novos limiares de estresse cognitivo ou emocional, e a importância de ser aceito pela família, colegas ou equipe profissional para a reintegração acadêmica após um primeiro episódio psicótico, pelo apoio e incentivo dos amigos por meio de palavras e elogios, como de que se é capaz, esperto, de que é preciso viver um dia de cada vez.

Além disso, Leufstadius (2017), Lindström et al. (2013) e Zafran et al. (2012) criticaram que tais relações de confiança foram encontradas somente dentro dos serviços e discutiram a importância do desenvolvimento de ações que favoreçam e ampliem a integração das pessoas com problemas de saúde mental na sociedade. Reforçando essa ideia, Rijkers-de Boer et al. (2017, p. 6), que trabalhou com idosos residentes na comunidade, destacou o poder das relações positivas e do reconhecimento mútuo na comunidade como forma de fomentar a solidariedade, pois os participantes puderam identificar algo de si nos demais, criando assim uma base sólida de apoio e cooperação.

Cipriani et al. (2010, p. 272) exploraram a experiência de idosos residentes em instituição de longa permanência, ao planejar, participar e refletir sobre seu envolvimento em uma atividade altruísta. Esse estudo promoveu o valor de fazer conjuntamente, a fim de fomentar um sentimento de pertença entre os participantes, de modo que através dos pequenos encontros dos participantes ao longo de um período de várias semanas, observou-se o surgimento de um sentimento de união e pertença. Estabelecer relacionamentos novos e genuínos foi considerado mais importante do que a própria intervenção em três estudos (Fletcher, 2017; Mason & Conneeley, 2012; Nilsson & Lundgren, 2017).

Reforçando as conexões entre fazer e pertencer a uma comunidade, Mason & Conneeley (2012, p. 234) exploraram as perspectivas de pais engajados em um projeto de horticultura desenvolvido em uma área de vulnerabilidade social no Reino Unido. Os resultados evidenciaram que a oportunidade de interagir com outros pais enquanto faziam atividades conjuntamente foi percebida como um veículo de mudança social, facilitando o sentimento de pertença e promovendo a integração social. O sentimento de pertencimento minimizou os estigmas associados às suas situações sociais, tendo em vista que os participantes se sentiram cuidados pelas observações mútuas, que promoveram mudanças na forma de auxiliar e realizar as atividades com seus filhos.

Estudando idosos que participaram de uma intervenção de terapia ocupacional baseada em grupo, Nilsson & Lundgren (2017, p. 15) descobriram que conhecer novas pessoas, conversar, compartilhar experiências e fazer coisas novas conjuntamente foi tão significativo quanto aprender sobre envelhecimento saudável, uma vez que os participantes da intervenção destacaram que as dicas de saúde tornaram-se mais significativas porque foram compartilhadas e discutidas entre eles. Da mesma forma, a intervenção foi valorizada especialmente por respeitar as identidades dos participantes em relação às idades percebidas, pois referiram que não se sentiram tratados como crianças, nem como mais velhos do que eram (Nilsson & Lundgren, 2017, p. 20). Fletcher (2017, p. 6) também afirmou que a participação social proporcionada pelos grupos de atividades reminiscentes foi mais significativa para os idosos do que as memórias que eles estavam evocando, visto que concordaram vigorosamente que tiveram as experiências mais significativas quando estavam construindo memórias naquele momento presente.

Fazer e ser: potencial para desenvolver novas ações e novas perspectivas

O fazer foi destacado por sua importância no desenvolvimento de novos papéis, para o aprendizado de habilidades e criação de oportunidades para se obter uma nova perspectiva de vida. Folan et al. (2015, p. 49) discutiram que, ao aprender habilidades de informática, os participantes de seu estudo readquiriram um senso de controle sobre suas vidas, desde o controle financeiro até a ampliação das possibilidades de relacionamento, como refletiu um dos participantes ao afirmar que mesmo sem conseguir sair da cama, foi possível manter sua liberdade, uma vez que continuava em contato com as pessoas de sua cidade. Para uma atuação autônoma e significativa, as pessoas com artrite reumatoide que participaram do estudo de Dubouloz et al. (2008, p. 35) destacaram a importância de ter um ambiente humano e físico favorável como forma de reduzir o impacto nas ocupações a longo prazo, como pode ser observado nos relatos sobre ter o apoio de outras pessoas para dividir as tarefas e atividades de menor interesse, para poder continuar executando aquelas que são significativas, preservando assim a percepção de que continuavam sendo pessoas produtivas. O ambiente físico também teve um impacto positivo no fazer. Bazyk & Bazyk (2009, p. 77) discutiram que o ambiente físico foi um elemento permeado por transformações, de modo que um “ambiente na medida” para favorecer o envolvimento criativo exige uma preparação cuidadosa e considerações sobre a influência dos espaços, materiais e objetos na experiência individual ou grupal.

Criatividade, desafio, exequibilidade e prazer foram características ligadas à satisfação no fazer e foram importantes fatores significativos para construir experiências pessoais. Bazyk & Bazyk (2009, p. 74) destacaram que diversão, criatividade e prazer foram encontrados por meio de ocupações desafiadoras e exequíveis, escolhidas pela pessoa, com base em objetivos claros, com processos de feedback, conforme ilustrado por uma das crianças que participaram de estudo, que indicou que gostava de fazer os projetos porque ela mesma podia escolher o que seria feito. Mason & Conneeley (2012, p. 234) também discutiram que prazer e liberdade puderam ser encontrados em ocupações compartilhadas ou coocupações com alto grau de interação, quando as ações de uma pessoa influenciaram e moldaram as das outras. Um dos trechos que explicitou essa questão discutiu como pais e filhos se engajaram em tarefas motoras conjuntas (contato físico), desde brincadeiras à confecção de comedouros para pássaros, de forma que compartilharam uma sensação de alegria e liberdade (emotividade).

Verdonck et al. (2017, p. 4) refletiram que poder realizar mesmo atividades simples gerou satisfação e prazer entre os participantes, contribuindo para o reconhecimento de si mesmos, destacando que pequenas mudanças do ponto de vista prático (como ligar um dispositivo) foram mais do que simplesmente acionar um botão: criaram sensações de prazer, segurança e um sentido aprimorado de si mesmo. Fletcher (2017, p. 6) revelou que os participantes do grupo de reminiscência definiram criatividade como diversão e prazer e que os sentidos pareciam ser construídos por meio do envolvimento nas atividades.

As atividades voluntárias e altruístas foram consideradas significativas, com ênfase nas atividades propositais cujos produtos finais expressavam a intenção de quem os fez. Cipriani et al. (2010, p. 272) descreveram uma intervenção com atividades envolvendo atitudes altruístas, como fazer algo para homenagear, dar a alguém ou a um grupo de pessoas. Os idosos participantes refletiram sobre esse aspecto como um dos componentes do fazer que é significativo. Os participantes desejavam que o produto final da atividade fosse bonito, interessante e inventivo, transmitindo a ideia de que se inspiraram nas pessoas que iriam recebê-los, que dessem a impressão de que estavam pensando em seus destinatários no momento de fazê-los. Chippendale & Boltz (2015, p. 2) discutiram sobre o poder da participação em atividades voluntárias como forma de dar sentido à vida, como uma oportunidade de contribuir para a família e para a sociedade. O voluntariado se destacou por seus aspectos sociais e por favorecer momentos de compartilhamento de histórias e oportunidades de ser modelo, contribuindo para a construção de novas identidades ocupacionais como voluntários, mentores e educadores (Chippendale & Boltz, 2015).

Em termos de fazer e ser, aprender a fazer atividades de maneiras diferentes transformou os sentimentos e permitiu o envolvimento mais intenso nas ocupações, diminuindo o medo e aumentando a alegria, a presença e o relaxamento, e permitindo também que as pessoas se sentissem inteiras, mantendo um senso de perspectiva na vida. Em estudo com mães e bebês prematuros, Chiu et al. (2012) apontaram que o brincar pode ser melhorado por meio de um relacionamento positivo. A interação na díade mãe-filho passou por importantes mudanças subjetivas com a intervenção da terapia ocupacional domiciliar, mudando o brincar dos bebês que passaram de agitados e inativos para brincalhões e responsivos, enquanto suas mães se tornaram mais animadas, passando de medrosas a alegres (Chiu et al., 2012, p. 23).

Em seu estudo sobre um sistema de controle ambiental, Verdonck et al. (2017, p. 4) argumentaram que os participantes adquiriram mais independência para algumas atividades da vida diária dispensando assim a presença constante de cuidadores e a obrigação perpétua de estarem sempre se desculpando e agradecendo pelas ajudas; isso os deu liberdade para serem eles mesmos, em seus próprios tempos, sem terem seus ritmos controlados por outros. Um dos participantes do estudo relatou que passou a se sentir livre e independente com a possibilidade de assistir cinco minutos de um programa, desligar, assistir a outra atração e desligar novamente, valorizando a liberdade e a independência do uso do dispositivo (Verdonck et al. (2017, p. 4). A importância de sentir-se inteiro e relaxado também foi enfatizada por Leufstadius (2017, p. 7), que descobriu que quando os participantes de Centros-Dia de Saúde Mental conseguiam se engajar em sua própria maneira de fazer, sentiram-se aceitos e puderam ficar descontraídos no grupo apesar de suas diferentes formas de fazer as coisas, de se comportar e de seus valores.

Ações profissionais para fomentar o processo de tornar-se

Esse tema abrange ações profissionais recomendadas para promover intervenções significativas. O profissional deve estar ciente de seu papel de mentor, modelo e líder para propor atividades/ocupações estimulantes e inventivas, levando em consideração a idade e a capacidade das pessoas em acompanhamento (Nilsson & Lundgren, 2017). Rijkers-de Boer et al. (2017, p. 3) propuseram que a atuação profissional seja mais voltada para o papel de facilitador, de forma a apoiar os processos de aprendizagem, demonstrando cuidado, e permitindo à pessoa em acompanhamento fazer escolhas. A interação do facilitador não é relevante apenas na relação direta com quem acompanham, mas também auxilia as outras pessoas que interagem com eles a adquirir habilidades que podem promover uma melhoria na qualidade do relacionamento, para que também sejam fonte de suporte e estimulem comportamentos que levem a pessoa em acompanhamento a aprender e se desenvolver. Conforme apontado por Bazyk & Bazyk (2009, p. 78) em seu estudo com crianças, quando discutem que professores e cuidadores precisam aprender a trabalhar de modo afinado para responder às necessidades socioemocionais das crianças no dia a dia.

Zafran et al. (2012) destacam a necessidade de um longo período para estabelecer uma relação terapêutica com o jovem após o primeiro episódio de psicose. Isso porque o processo de reabilitação abrange momentos críticos de transição que exigem a presença de quem possa oferecer perspectivas de futuro, tendo em vista que as relações terapêuticas podem proporcionar a esses jovens a oportunidade de encontrar estratégias de sucesso, de recriar continuamente a narrativa de suas experiências vividas, para manterem a esperança (Zafran et al., 2012, p. 19). A manutenção da esperança também foi recomendada por Lindström et al. (2013, p. 737), por acreditarem ser difícil imaginar alguém tendo sucesso em um processo transformador, sem acessar concepções sobre possíveis melhorias no futuro. Dada uma longa história de decepções, ter esperança no futuro não pode ser tomado como algo certo, mas precisa ser alimentado. Zafran et al. (2012) também destacaram a importância do profissional ser alguém que inspire confiança, com quem se possa falar sobre as experiências vividas, a fim de abrir novas possibilidades para o futuro.

O processo de construção de sentidos

O processo de construção de sentidos foi descrito como dinâmico e único para cada pessoa; também contextualizado socioculturalmente, localizado no tempo e no espaço (Leufstadius, 2017). Para Zafran et al. (2012), a construção de sentidos é um processo contínuo de reconstrução da própria identidade, que situa a significância das experiências nas narrativas das pessoas dentro dos acontecimentos de seu cotidiano (Leufstadius, 2017), exigindo assim reflexão sobre a experiência vivida (Cipriani et al., 2010). A construção de sentidos também foi definida como contextual e relacional por Van’t Leven et al. (2016) tendo em vista seu trabalho com pessoas com demência e seus cuidadores. O estudo destacou a multiplicidade de sentidos construídos em torno do vivido, discutindo que fazer um café pode significar independência, mas também pode significar cuidar do companheiro, enquanto dar um passeio pode significar apenas passar o tempo, e pode significar ser fisicamente ativo ou ter contato social (Van’t Leven et al., 2019, p. 14).

Embora os estudos tenham buscado discutir as intervenções realizadas, o processo de construção de sentidos pode ser acessado, uma vez que os pesquisadores empregaram métodos e desenhos metodológicos para fomentar e garantir oportunidades de reflexão e diálogo sobre o que estava acontecendo, contemplando as perspectivas dos participantes sobre seus processos vividos durante ou após as intervenções. As entrevistas foram usadas por 14 estudos para capturar as experiências dos participantes, e não apenas o conteúdo das próprias intervenções. Esses estudos estavam interessados ​​em dar voz aos participantes, às suas próprias interpretações e pensamentos (Bazyk & Bazyk, 2009, p. 72), visando compreender o impacto da intervenção na perspectiva dos participantes (Nilsson & Lundgren, 2017). Van’t Leven et al. (2016, p. 16) apontou que um número significativo de participantes com demência foi capaz de falar sobre suas experiências durante a intervenção de terapia ocupacional. Durante as entrevistas, mesmo os participantes em estágios avançados de demência ainda podiam indicar quais atividades eram importantes para eles e porquê.

Estudos com outros métodos de coleta de dados (Chippendale & Boltz, 2015; Mason & Conneeley, 2012) também buscaram promover possibilidades de acessar reflexões sobre o que foi vivenciado. Estudando o significado da participação em um projeto de jardinagem e horticultura para pais, Mason & Conneeley (2012, p. 232) utilizaram grupos focais a fim de garantir flexibilidade para a inclusão de dados emergentes, incentivando os participantes a refletirem sobre os motivos para terem se envolvido no projeto e continuar participando; se a participação modificou outras áreas da vida; bem como o significado de participar do projeto. Chippendale & Boltz (2015), além de utilizarem a escala MLQ – Presence para coleta de dados com idosos, também analisaram o feedback dos participantes sobre suas experiências, registrados por escrito.

Os processos de construção de sentidos foram desencadeados pela reflexão sobre a saúde e sobre questões relacionadas a condições específicas. Zafran et al. (2012, p. 14) enfatizaram que aprender sobre psicose por meio de atividades de psicoeducação auxiliou na reconstrução do sentido, na medida em que permitiu integrar informações de adoecimento e experiências pessoais, incorporando tais fatos ao autoconceito dos jovens participantes. Dubouloz et al. (2008, p. 36) discutiram como o estado de saúde desencadeou a autorreflexão em adultos com artrite reumatóide, especialmente quando o curso da doença era agudo e quando o início era mais grave ao invés de gradual.

Dubouloz et al. (2008, p. 36) discutiram também como o ambiente de cuidado oferecido por terapeutas ocupacionais ajudou os clientes a construir uma nova compreensão de suas limitações e deficiências, levando a uma profunda mudança pessoal das perspectivas de significado. Além disso, Leufstadius (2017) e Nilsson & Lundgren (2017) lançaram luz sobre o papel desempenhado pelo inesperado, pelo novo e incomum, vivenciados na intervenção como elementos essenciais que desencadearam a construção de sentidos, pois os participantes articularam o significado da intervenção com o prazer, com a utilidade concreta, com a união, o respeito e o sentido de perspectiva sobre a própria vida. Alguns desses temas foram narrados como sendo descobertas não esperadas da intervenção (Nilsson & Lundgren, 2017, p. 15).

Discussão

A análise descritiva elucidou a multiplicidade de populações, serviços e campos de prática discutindo o tema da construção de sentidos. Gerontologia (6) e Saúde Mental (4) foram os dois campos com maior número de estudos, ambos alinhados a uma perspectiva narrativa em terapia ocupacional (Mattingly, 1998; Ulfseth et al., 2015; Zafran, 2020), imbuída pelo objetivo de oferecer experiências que possam vir a se tornarem significativas. A literatura sobre terapia ocupacional, desde a década de 1990, tem aprofundado suas compreensões sobre a prática narrativa e o desenvolvimento de experiências significativas (Hitch et al., 2014b; Zafran, 2020).

Todos os estudos incluídos nesta revisão acessaram sentidos construídos pelas pessoas em intervenções de terapia ocupacional. São estudos qualitativos com metodologias que priorizam a reflexão sobre as experiências que estão sendo ou que foram vividas, tais como entrevistas, narrativas escritas e grupos focais. Esses métodos favorecem com que os significados possam ser compartilhados, destacando a importância do processo de comunicação para acessar a construção de sentidos (Ulfseth et al., 2015). Algumas descobertas inesperadas emergiram por meio da construção de sentidos corporificada e definida ao longo do processo de fazer. Arntzen (2018) destaca que os processos de construção de sentidos que emergem nas interações terapêuticas possuem multicamadas, são mútuos, recíprocos, rápidos e, portanto, precisam ser compreendidos não apenas a partir de seus fundamentos cognitivos, mas também de seus fundamentos corporificados.

O fazer foi destacado por sua importância para readquirir alguns dos papéis que as pessoas costumavam ter, embora seja necessário aprender a desempenhar as tarefas de novas formas, destacando-se o impacto de novos aprendizados nas relações interpessoais. Esta revisão também mostrou que ao refletir sobre o fazer, novos aspectos, não esperados, foram desvelados, conforme discutido por Gruhl (2017). Esse resultado pode ser analisado considerando o quanto o fazer potencializa novas ocorrências situadas (Ulfseth et al., 2015). De uma perspectiva narrativa, Mattingly (1998) argumenta que experiências significativas não são recebidas passivamente, mas são ativamente construídas. A autora ressalta a relação entre fazer e ser, dando destaque para como o fazer pode mudar o que as pessoas desejam, potencializando o desejo por um futuro diferente. Dubouloz (2014) argumenta que na “concretude” do fazer, pode-se enfrentar as limitações, expondo os sentidos pessoais emergentes e possibilitando uma exploração reflexiva desses sentidos. Considerando as dissonâncias entre fazer e pensar, oportunidades reflexivas e dialógicas podem proporcionar maior integração entre esses aspectos (Mello et al., 2020).

Os resultados também mostraram que a construção de sentidos é desencadeada não apenas quando a pessoa reflete sobre suas limitações, mas também quando ela reflete sobre novos aprendizados. A aquisição de novas habilidades e aptidões também desencadeou processos reflexivos que aumentaram a construção de sentidos sobre descobertas singulares e não-usuais. A maioria dos estudos analisados utilizou atividades criativas para a construção de sentidos, na medida em que essas atividades fomentaram processos criativos e oportunidades de autoexpressão e reflexão. Conforme discutido por Hansen et al. (2020), as atividades criativas, desenvolvidas em ambientes seguros e facilitadores, estão cheias de desafios, mas também de objetivos factíveis que aumentam o potencial para construção de sentidos. O ambiente físico foi valorizado quando se mostrou adequado para o fazer, compensando as dificuldades e favorecendo o desejo de fazer, ao invés de inibi-lo (Boniface & Morgan, 2017).

O ambiente humano foi outro foco dos estudos, destacando a importância de fazer atividades com outras pessoas e pertencer a um grupo. A fim de facilitar o sentimento de pertencimento, nossos resultados mostram que o ambiente humano deve ter algumas características especiais, tais como: ser solidário; promover a aceitação e o reconhecimento do outro por quem ele/ela é e pela forma com que ele/ela pode fazer; estar presente para ouvir e valorizar o outro; estar aberto para estabelecer relações novas e verdadeiras, e para alegria e prazer. O ambiente humano pode ser uma barreira ou um facilitador para favorecer o engajamento ocupacional e a participação social das pessoas (Kirsh et al., 2009; Lindsay et al., 2019; Papageorgiou et al., 2016; Ulfseth et al., 2015). Isso abre espaço para refletir sobre as intervenções centradas no cliente, e sobre como e quando nossa intervenção precisa se estender além dos ambientes clínicos. Em dois estudos do campo da saúde mental (Leufstadius, 2017; Zafran et al., 2012), os autores discutiram diretamente a necessidade de uma abordagem mais holística para que usuários dos serviços possam se sentir aceitos e compreendidos em suas comunidades. A aceitação sobre os modos de ser e de fazer dos participantes dos estudos também foi um dos resultados mais expressivos desta revisão, além da ênfase dada por eles de que tal aceitação favoreceu com que pudessem se sentir inteiros, presentes, relaxados e satisfeitos. Esses resultados desafiam os padrões de normalidade, que constantemente pressionam as pessoas a serem como a sociedade espera (Lindsay et al., 2019).

Assim, ao considerar os três constructos relacionados ao sentido, identificados por Roepke et al. (2014), esta revisão elucidou que as intervenções analisadas desvelaram aspectos do sentido como um conjunto de sentimentos e crenças que moldam as interpretações do mundo e dão sentido à vida, como quando os participantes falavam sobre poderem ser eles mesmos, ter uma perspectiva de vida e sentirem-se inteiros ao aprender novas maneiras de fazer. O constructo de sentido relacionado à finalidade de nossas ações como aspecto de pertencimento esteve fortemente presente nas vozes dos participantes, principalmente ao se sentirem conectados, aceitos e reconhecidos pelos outros, ainda mais quando o fazer estava relacionado a ações propositais. Além disso, esta revisão contribui, em particular, para o construto relacionado à construção de sentidos, pois mesmo os construtos anteriores puderam ser desvelados quando as intervenções da terapia ocupacional possibilitaram refletir sobre o fazer, considerando a situação como um todo, desencadeando processos de construção de novos sentidos sobre a experiência vivida.

No que diz respeito às ações profissionais, ser modelo, fomentar a esperança e promover a colaboração, a autonomia e as relações positivas foram os principais aspectos para favorecer o processo de tornar-se. Da mesma forma, Weiste (2018) identifica que, para estabelecer uma interação relacional bem-sucedida, é importante que as(os) terapeutas ocupacionais forneçam feedback positivo para as pessoas que acompanham, elogiem suas realizações e as encorajem, apoiem seu progresso e busquem mudar o foco de experiências negativas para positivas. Arntzen (2018) propõe que terapeutas ocupacionais adotem um raciocínio profissional corporificado e intersubjetivo que considere as ações mútuas e os sentidos compartilhados que se atualizam na situação terapêutica por meio de experiências corporais vividas pelas(os) terapeutas ocupacionais e pelas pessoas que acompanham. Assim, as(os) profissionais são encorajadas(os) a permanecerem atentas(os) para ajudar as pessoas que acompanham a encontrar novos sentidos possíveis, a fim de fazer pontes com os contextos sociais.

Conclusões

Esta revisão de escopo foi conduzida seguindo um método rigoroso e transparente para mapear essa área específica de pesquisa. Ao abordar a construção de sentidos nas intervenções de terapia ocupacional, este estudo contribui para esclarecer aspectos desse processo que podem ser usados nas intervenções da terapia ocupacional para promover o tornar-se. Destacam-se essas reflexões: (a) para que a construção de sentidos seja explicitada, é importante refletir sobre o fazer, sobre a experiência vivida da intervenção em terapia ocupacional; (b) as limitações e as doenças, assim como o desenvolvimento de novas habilidades, deflagram processos de construção de sentidos; (c) o ambiente não humano deve ser adequado para fazer, bem como favorecer o desejo de fazer, ao invés de inibi-lo; (d) para fomentar processos de tornar-se, o ambiente humano deve favorecer, respeitar e valorizar o modo de ser e de fazer da pessoa; (e) os profissionais são estimulados a permanecerem atentos para estabelecer uma relação terapêutica positiva que ajude a pessoa em acompanhamento a mudar suas perspectivas de significado e aprender a encontrar novos sentidos possíveis, a fim de fazer pontes com os contextos sociais.

As limitações desta revisão referem-se ao fato de que as revisões de escopo discutem a literatura atual e, portanto, é comum que os resultados se tornem desatualizados rapidamente devido à crescente atenção ao tema construção de sentidos na literatura. Nossa revisão encontrou apenas dois artigos que incluíram crianças, junto com seus pais, como participantes da pesquisa. Mais pesquisas sobre os processos de construção de sentidos em intervenções de terapia ocupacional com crianças são recomendadas. Estudos publicados em outras línguas e na literatura cinzenta não foram incluídos nesta revisão, pois o foco era ter uma visão ampla das produções publicadas em língua inglesa. São necessários estudos de revisão sobre o tema publicados em outras línguas, bem como pesquisas sobre construção de sentidos em intervenções de terapia ocupacional, incluindo participantes de uma gama mais ampla de culturas.

Pesquisas futuras no tema podem ser desenvolvidas por meio de estudos baseados na prática para elucidar estratégias geralmente usadas por terapeutas ocupacionais para promover processos de construção de sentidos. O engajamento ocupacional e a participação social também podem ser estudados, considerando os sentidos das pessoas que convivem com quem é cuidado em terapia ocupacional, incluindo contextos mais amplos como suas comunidades e a sociedade. Os pesquisadores também podem aprimorar e expandir o conhecimento de como os terapeutas ocupacionais aplicam diferentes tipos de raciocínio profissional/clínico para promover a construção de sentidos em suas práticas.

• Fonte de Financiamento

  CAPES – Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior, Brasil - Código de Financiamento 001.
• 1
  Este artigo é parte da dissertação de mestrado da primeira autora, sob orientação da última autora.

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Editado por

Editora de seção

Profa. Dra. Tatiana Pontes

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  17 Set 2021
• Data do Fascículo
  2021

Histórico

• Recebido
  18 Set 2020
• Revisado
  11 Mar 2021
• Aceito
  30 Abr 2021