Gha-sha: aplicação e seus resultados terapêuticos em condições dolorosas musculoesqueléticas. Revisão sistemática

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS:

Gua-sha é uma técnica da Medicina Tradicional Chinesa, que consiste em raspar a pele com objeto de bordas lisas e arredondadas até o surgimento de petéquias. De uso doméstico na Ásia, é descrita como capaz de promover a melhora de uma série de afecções (ex. respiratórias, digestivas, febre e insônia), como a de quadros dolorosos. Contudo, há escassez de revisões sistemáticas a esse respeito na literatura ocidental, assim o objetivo deste estudo foi analisar a aplicação usual de Gua-sha e a qualidade metodológica dos estudos.

CONTEÚDO:

Foram consultadas as bases de dados PEDro, Pubmed, Scielo e LILACS, buscando por ensaios clínicos com as seguintes palavras chaves e índice booleano: Gua-sha AND pain; Scraping therapy AND pain (inglês, português e espanhol). Foram pré-selecionados 32 artigos, mas apenas 6 atenderam os critérios de inclusão (ensaio clínico, dor como um dos critérios de avaliação, quadros álgicos musculoesqueléticos). Os distúrbios registrados foram relacionados à coluna vertebral, com resposta superior em sua maioria ou semelhante ao grupo controle, sendo investigados em curto prazo (7-21 dias). A qualidade metodológica aponta para estudos moderados de acordo com a escala PEDro.

CONCLUSÃO:

Gua-sha é uma alternativa simples, de baixo custo, com efeitos estudados em curto prazo para tratamento de afecções envolvendo a coluna vertebral e áreas próximas, como intervenção única ou em associação. Sua prática já se encontra bem retratada, porém necessitando de estudos de alta qualidade metodológica e análise de seus efeitos também no esqueleto apendicular.

Descritores:
Dor; Fisioterapia; Medicina Tradicional Chinesa; Modalidades de fisioterapia; Reabilitação

ABSTRACT

BACKGROUND AND OBJECTIVES:

Gua-sha is a Traditional Chinese Medicine technique, which consists of scraping the skin with a smooth and rounded edges object until the appearance of petechiae. Used domestically in Asia, it is described as capable of promoting the improvement of several conditions (e. g. respiratory, digestive, fever, and insomnia), such as painful conditions. However, there is a shortage of systematic reviews in this respect in Western literature, so this study aimed to analyze the common use of Gua-sha and the methodological quality of the studies.

CONTENTS:

The PEDro, Pubmed, Scielo and LILACS Databases were consulted, searching for clinical trials with the following keywords and Boolean index: Gua-sha AND pain; Scraping therapy AND pain (English, Portuguese and Spanish). Thirty-two articles were pre-selected, but only six met the inclusion criteria (clinical trial, pain as one of the evaluation criteria, musculoskeletal pain). The disorders reported were related to the spine, with a mostly superior response or similar to the control group, being investigated in the short term (7-21 days). The studies methodological quality were considered moderate according to the PEDro scale.

CONCLUSION:

Gua-sha is a simple, inexpensive alternative with short-term effects for the treatment of conditions involving the spine and surrounding areas, such as a single intervention or in combination. Its practice is already well referenced but requires studies of high methodological quality and analysis of its effects also in the appendicular skeleton.

Keywords:
Chinese Traditional Medicine; Pain; Physical therapy modalities; Physical therapy speciality; Rehabilitation

INTRODUÇÃO

Gua-sha, Scraping Therapy, Coining Therapy ou Rubbing Technique são sinônimos de uma técnica de Medicina Tradicional Chinesa (MTC), feita por “raspagem” (Gua), pressão unidirecional na pele do paciente, geralmente lubrificada, com um objeto de bordas lisas e arredondadas (colher de sopa chinesa, moeda, fatia de chifre de búfalo, costela de vaca, jade afiada ou tampa de metal ou porcelana com bordo redondo (Figura 1), visando criar intencionalmente petéquias terapêuticas (Sha) que normalmente desaparecem em poucos dias (3-5 dias).

Figura 1
Utensílios para a Prática de Gua-sha

A = tampa de porcelana de borda arredondada; B = colher de sopa chinesa; C = jade; D = moeda

Em comunidades asiáticas, essa técnica é utilizada como um recurso caseiro de tratamento, porém, a princípio, pode ser vista com desconfiança por pessoas não familiarizadas, devido às marcas transitórias deixadas, e até confundida com abuso^1-3 (Figura 2). Sua primeira descrição data-se próximo ao final da dinastia Han (220 d.C.), e que pela perspectiva da MTC, é capaz de remover impurezas de tecidos lesionados (p. ex.: músculos) oriundas de estagnação sanguínea e facilitar a chegada de “Sangue fresco” (Xue, Sangue), oxigenado, promovendo a cura em nível celular. Doenças do trato respiratório superior, cefaleias, febres, insônia, síndrome perimenopáusica e distúrbios digestivos estão dentro das indicações de tratamento com Gua-sha, assim como dores musculoesqueléticas agudas, crônicas e recorrentes^2,4. Do ponto de vista da biomedicina, a resolução de quadros dolorosos justifica-se no aumento da heme-oxigenase (HO-1) e seu efeito anti-inflamatório e imunomodulador⁴. Além disso, mais três possíveis mecanismos são descritos para embasar seus efeitos quanto à dor musculoesquelética: 1 - aumento da microcirculação local, diminuindo a mialgia distal; 2 - estimulação dos sistemas serotoninérgico, noradrenérgico e opioide; 3 - minimização dos efeitos diretos da dor nos nociceptores, seu entorno e as interconexões dentro da medula espinhal^4,5.

Figura 2
Equimose após sessão de Gua-sha ao lado direito do dorso

Foi encontrada uma revisão sistemática prévia da literatura retratando os efeitos dessa técnica em condições de dor musculoesquelética. No entanto, não há menção da prática de sua aplicação diante os estudos selecionados (apenas tempo e número de sessões) e os autores não quantificaram a metodologia dos estudos⁵. Esses fatores tornam viável uma nova análise da literatura vigente, fazendo-se atualização dos estudos, análise crítica e complementação das informações já publicadas. Dessa forma, os objetivos deste estudo foram: (1) analisar os resultados de ensaios clínicos com grupo controle, frente a quadros dolorosos, utilizando-se de Gua-sha como intervenção; (2) registrar a aplicação usual proposta e (3) a qualidade metodológica dos estudos (escala PEDro)⁶.

CONTEÚDO

Foram consultadas as bases de dados PEDro, Pubmed, Scielo e LILACS. As seguintes palavras-chave foram utilizadas para a busca: Gua-sha, scrapingtherapy e pain (inglês, português e espanhol). O índice booleano AND foi utilizado entre a palavra-chave selecionada e dor (Gua-sha AND pain; Scraping Therapy AND pain), direcionando para quadro álgico musculoesquelético e afastando-se de outras variáveis (p. ex.: ingurgitamento mamário). Essas palavras-chave deveriam estar presentes nos tópicos de título ou resumo do artigo para sua inclusão. Além disso, “Ensaios Clínicos” foi um dos filtros aplicados para eliminar outras metodologias que não mencionassem grupos comparativos e precisavam ter a dor como uma das variáveis analisadas. Outros critérios de exclusão foram experimentos com animais, ou quando se repetiam nas bases de dados, a análise deu-se em apenas uma delas. Os estudos que atenderam os critérios de inclusão foram avaliados pela escala PEDro⁶ para ensaios clínicos, aplicada por dois profissionais com experiência em fisioterapia musculoesquelética, sem eliminar a pesquisa de acordo com a pontuação obtida, ou seja, apenas indicando a qualidade metodológica do estudo. A tabela 1 apresenta os dados quantitativos da busca realizada.

Tabela 1
Busca e seleção de estudos nas bases de dados

Bases de dados	Encontrados	Repetidos	Excluídos	Final
PEDro	10	1	4	5
Pubmed	20	8	11	1
Scielo	1	-	1	0
LILACS	1	-	1	0
Total	32	9	17	6

Os estudos analisados, em sua maioria, mostram resultados superiores com Gua-sha comparado ao grupo contra intervenção (controle). A prática geralmente ocorre em área lubrificada, com estimulação em sentido caudal até que novas petéquias não possam ser adicionadas, aplicada por instrumentos como colher chinesa, e a qualidade metodológica dos estudos é considerada moderada.

A tabela 2 sintetiza os resultados dos ensaios clínicos selecionados, sendo a sua disposição de forma decrescente, ou seja, quanto maior a pontuação indicada pela escala de PEDro⁶ melhor a qualidade metodológica do estudo.

Tabela 2
Características dos ensaios clínicos analisados

Autores	Objetivos	Contra intervenção	População	Gua-sha	Duração e sessões	Escala PEDro	Resultados
Braun et al.7	Avaliar a eficácia de Gua-sha (GI) em cervicalgia crônica (EAV: dor estática e ao movimento; NDI: incapacidade funcional; SF-36: qualidade de vida)	GC: bolsa de água quente	Cervicalgia crônica; 48 pacientes: 24 em cada grupo	Toda cervical a torácica alta, até que petéquias adicionais não pudessem ser acrescentadas	Sessão única, reavaliação imediata e acompanhamento pelos próximos 7 dias	8	GI superior ao GC (p<0,01)
Yuen et al.1	Comparar idosos com grupo placebo (GC) em dor lombar crônica (EAV, RMDQ, SF-12, GDS, PSQI, TFN-α e HO-1)	GC: bolsa de água quente	Lombalgia crônica; 12 pacientes: todos receberam Gua-sha (GI) ou bolsa quente (GC) com intervalo de 28 dias entre as avaliações	T8-L5, cerca de 25-30cm de comprimento, até o aparecimento de petéquias (8-12 repetições), 15 min.	Sessão única, reavaliação depois de 24h e ao 7º dia	7	GI semelhante ao GC, com tendência a melhores resultados no GI
Wang et al.8	Influência de Gua-sha em canais (GI) ou pontos de acupuntura (GC1), com ou sem petéquias (GC2, GC3), além de acupuntura convencional (GC4), em tensão muscular lombar, quanto a dor (EAV) e capacidade funcional (Oswestry)	GC1: petéquias em pontos de acupuntura; GC2: sem petéquias em canais de acupuntura; GC3: sem petéquias em pontos de acupuntura GC4: acupuntura sistêmica	Tensão muscular lombar; 210 pacientes: 42 em cada grupo	GI e GC2: canal da bexiga (MTC); GC1, GC3 e GC4: pontos B23 e B40	GI e GC1: 4 dias; GC2, GC3 e GC4: 2 dias. Os cinco grupos foram tratados por 7 vezes.	6	GI: superior ao GC (p<0,01)
Lauche et al.9	Analisar os efeitos de Gha-sha na EAV e dor a pressão (Algômetro) em cervicalgia e lombalgia crônica	GC: lista de espera	Cervicalgia e lombalgia crônica; 39 pacientes: GI (20) e GC (19)	Cervical - C7-T12 longitudinal aos paravertebrais; de C7 horizontalmente aos ombros; C7-T12 acompanhando costelas; C1-C7 longitudinalmente. Lombar - C7-L5 longitudinal e depois horizontalmente; ao longo do glúteo máximo; até petéquias aparecerem, cerca de 10-15 min	Sessão única, reavaliação imediata e após 7 dias	6	Intensidade da dor: GI superior ao controle (p<0,05); Dor à pressão: GI superior ao GC (cervicalgia, p<0,05); GI semelhante ao GC (lombalgia, p>0,05)
Xiao et al.10	Comparar Gua-sha (GI) e acupuntura (GC) em espondilose cervical (EAV)	Acupuntura sistêmica	Espondilose cervical; 85 pacientes: GI (44) e GC (41)	Cervical alta até os ombros	GI:1/sem, por 3 sem GC:1/dia, por 15 dias	5	Superior ao GC após a 1ª sessão (p<0,01); semelhante ao final (p>0,05)
Wang11	Investigar o melhor método de tratamento para dor em paravertebrais	Acupuntura sistêmica	Dor em paravertebrais; 100 pacientes: GI - 50 e GC - 50	Aplicado junto à associação de acupuntura e moxabustão, nos pontos dolorosos à pressão, bandas tensas palpáveis e nos pontos de acupuntura B12, B13, ID12, ID13 e ponto extra Jiafeng	-	5	GI superior ao GC (p<0,01)

• GI = grupo intervenção; GC = grupo contra intervenção; EAV = escala analógica visual; MTC = Medicina Tradicional Chinesa; NDI = Neck Disability Index; SF-36 = Short-form Health Survey-36; min = minutos; RMDQ = Roland-Morris Disability Questionnaire; SF-12 = Short-form Health Survey-12; GDS = Short form Geriatric Depression Scale; PSQI = Pittsburgh Sleep Quality Index; TFN-α = fator tumoral alfa; HO-1 = Heme-oxigenase 1.

As afecções na coluna vertebral ou próximo a ela foram os diagnósticos nos quais os estudos se voltaram para tratar com Gua-sha, portanto, não apresentando possíveis efeitos sobre o esqueleto apendicular. Apesar dos resultados favoráveis a essa intervenção, deve-se salientar que os dois estudos de melhor qualidade metodológica^1,7, utilizaram apenas bolsa de água quente como controle, não sendo padrão ouro para tratamento, além de pouco frequente no ambiente ambulatorial. Ou seja, a comparação entre bolsa de água quente e Gua-sha talvez seja válida no oriente como um método caseiro de tratamento, no entanto, no ocidente, o confronto com outras modalidades terapêuticas traria maior esclarecimento de seus benefícios¹². O período diminuto de análise também poderia ser apontado como fator limitante, uma vez que a reavaliação ocorreu imediatamente após a intervenção ou acompanhamento de apenas poucos dias (7-21 dias), não possibilitando análise em longo prazo^1,7-10. No entanto, defende-se que seu efeito hipoalgésico poderá ser notado de imediato ou que precise de algumas poucas sessões para mantê-lo ou proporcionar resolução do caso, justificando os critérios utilizados pelos estudos mencionados¹³. Porém, outras estratégias de tratamento frequentemente utilizadas e estudadas há anos no ocidente são baseadas em estudos, tal como os de Gua-sha^1,7-11, que seus resultados demonstram efeitos em curto prazo (p. ex.: Maitland e Mulligan^14,15, Kinesiotapping^16,17 e estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS)¹⁸. Dessa forma, a longevidade de seguimento dos pacientes forneceria dados mais conclusivos não apenas quanto ao tratamento em análise, mas também quanto a outras intervenções que são comumente aplicadas. Logo, a superioridade comprovada por esse método de tratamento não deve ser menosprezada^7-11.

Houve concordância entre os autores no que diz respeito ao local a receber Gua-sha estar lubrificado, realizar até que petéquias aparecessem ou parar até que não mais pudessem ocorrer, e que após a aplicação, a região deveria ser coberta e aguardar alguns minutos antes de liberar o paciente^1,7,9,10. Porém, houve uma variabilidade frente ao raciocínio de linhas de tratamento, sendo descritas três alternativas: a originalmente descrita (Figura 2); no meridiano da bexiga da acupuntura sistêmica; em pontos e bandas tensas palpáveis^1,7-11. Essas práticas responderam de maneira semelhante, impossibilitando afirmar que alguma se sobressaia em relação à outra. Em 2012, Nielsen, Kligler e Koll¹³ trouxeram à tona um quesito pouco descrito e vislumbrado por esta revisão de literatura, propondo um “protocolo de segurança” ao uso de Gua-sha. Visto que sangue e outros materiais potencialmente infecciosos podem ultrapassar a epiderme, levando à contaminação de instrumentos e à exposição por patógenos. Portanto, sugerem que vigorem os mesmos padrões de segurança hospitalar para a prática de Gua-sha: uso de luvas; instrumentos descartáveis ou que possam ser esterilizados (como de aço inox e não feito de chifre ou osso); não reutilizar lubrificante que tenha sido aplicado. Apesar do aumento da microperfusão superficial e do risco mencionado, pacientes estáveis (razão normalizada internacional) que fazem uso de anticoagulantes podem ser submetidos a tratamento por Gua-sha. Contudo, vale mencionar que queimaduras por exposição solar, erupção cutânea e áreas esfoladas são contraindicações para o uso desse método, assim como portadores de hemofilia, síndrome da imunodeficiência adquirida e anemia (Figura 3)^7,13.

Figura 3
Gua-sha - direções de aplicação

Os resultados obtidos podem ser explicados por diferentes teorias analgésicas, como já previamente abordado. O embasamento fisiológico está pautado na vasodilatação ou extravasamento de vasos sanguíneos superficiais, promovendo aumento no metabolismo celular local, absorção de agentes inflamatórios, reforço da imunidade (HO-1) e consequentemente na interrupção de ciclos dolorosos^7,8. Efeitos antinociceptivo e contra-irratativo também são descritos para justificar seus resultados, uma vez que a estimulação terapêutica de mecanorreceptores e nociceptores estão envolvidos no mecanismo de inibição da condutividade de sinalização dolorosa na medula espinhal^7,9. Já pela MTC, melhores resultados são obtidos quando sua aplicação é superior a 5cm ao longo de um meridiano de energia (p. ex.: meridiano da bexiga da acupuntura sistêmica) ao invés de ocorrer apenas em cima de pontos de acupuntura, mas que a combinação de ambos poderia proporcionar maior estímulo curativo à técnica, sendo esses efeitos vinculados ao aumento da circulação de Qi (Chi, energia vital) e Sangue (Xue)⁸.

Braun et al.⁷ declararam que as opções para tratamento conservador em casos de cervicalgia crônica são limitadas, e que Gua-sha poderia ser uma alternativa para esses casos, com rápida redução da dor e melhora da função. Vale lembrar que nem todas as pessoas experimentando dor nessa região serão beneficiadas. Por exemplo, as que apresentaram manifestações neurológicas foram excluídas do estudo e ainda há poucas publicações. Portanto, o diagnóstico de dor cervical mecânica aponta melhora para os prováveis pacientes beneficiados pela técnica⁷. Um dos outros estudos em análise também sustenta os benefícios de Gua-sha quanto à dor e ao estado de saúde global, não apenas para dor cervical crônica, como também para dor lombar crônica. Com a premissa da região cervical ser mais sensível que a lombar, os autores justificaram o fato de Gua-sha ter proporcionado efeito superior na dor à pressão na cervical, porém não na dor lombar⁹. A lombalgia crônica também foi abordada por Yuen et al.¹ na comparação de Gua-sha com bolsa de água quente, havendo apenas tendência da Gua-sha ser superior, no entanto, houve redução desse grupo dos níveis de fator tumoral alpha (TNF-α) e HO-1, ambos ligados à ação anti-inflamatória, que perdurou até a reavaliação (7º dia) e não evidenciada no grupo controle (bolsa de água quente), dando base para especular um efeito anti-inflamatório mais duradouro mediante a dor crônica, que perduraria por aproximadamente 7 dias após uma única intervenção^1,7,9, além da possibilidade de conciliar Gua-sha com outras práticas, como demonstrado por Wang¹¹, que obteve resultados superiores em conjunto à moxabustão e acupuntura sistêmica, ao invés desta última aplicada isoladamente.

Gua-sha demostrou ser uma técnica de simples aplicação, segura e assim como outros procedimentos em uso, necessita mais estudos para promover informações de seus efeitos em longo prazo^14-18, seja utilizando-se isoladamente ou em conjunto com outras modalidades, não apenas da MTC. Ainda, Gua-sha carece de mais respaldo científico, apesar de já apresentar qualidade metodológica moderada na maioria dos estudos analisados, sendo uma tarefa árdua, pois postula-se que possa haver um forte efeito placebo associado. Porém, os autores denotam a dificuldade em ter esses grupos já que a técnica deixa marcas (equimose), tornando sua camuflagem complexa^1,7,9.

CONCLUSÃO

A Gua-sha mostrou-se uma alternativa relevante para condições dolorosas envolvendo a coluna vertebral e arredores.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  23 Set 2019
• Data do Fascículo
  Jul-Sep 2019

Histórico

• Recebido
  29 Out 2018
• Aceito
  18 Fev 2019