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BrJP

Print version ISSN 2595-0118On-line version ISSN 2595-3192

BrJP vol.2 no.4 São Paulo Oct./Dec. 2019  Epub Dec 02, 2019

https://doi.org/10.5935/2595-0118.20190060 

ARTIGOS ORIGINAIS

Manifestações clínicas em pacientes com dores musculoesqueléticas pós-chikungunya

Ben-Hur James Maciel de-Araujo1 
http://orcid.org/0000-0003-2414-8571

Patricia Bueno Nestarez Hazime2 
http://orcid.org/0000-0002-4287-6540

Francisca Joyce Vasconcelos Galeno1 
http://orcid.org/0000-0002-5824-5524

Laís Nascimento Candeira1 
http://orcid.org/0000-0002-7744-3526

Mayare Fortes Sampaio1 
http://orcid.org/0000-0002-4665-6369

Fuad Ahmad Hazime3 
http://orcid.org/0000-0001-7729-1203

1Universidade Federal do Piauí, Departamento de Fisioterapia, Parnaíba, PI, Brasil.

2Prefeitura de Taboão da Serra, Serviço de Assistência Especializada DST/AIDS, Taboão da Serra, SP, Brasil.

3Universidade Federal do Piauí, Programa de Pós-Graduação em Ciências Biomédicas, Parnaíba, PI, Brasil.


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS:

As manifestações clínicas crônicas da infecção pelo vírus chikungunya estão associadas a altos índices de incapacidade e piora da qualidade de vida, representando um dos grandes desafios para a saúde pública mundial. O objetivo deste estudo foi investigar a apresentação clínica-psico-funcional de indivíduos infectados pelo vírus chikungunya com queixas de dores musculoesqueléticas crônicas.

MÉTODOS:

Participaram do estudo 22 indivíduos com diagnóstico de infecção pelo vírus chikungunya e queixa de dor musculoesquelética persistente (≥3 meses). A avaliação clínica-psico-funcional foi realizada por meio da intensidade e aspecto afetivo-emocional da dor, qualidade de vida, cinesiofobia, percepção global de recuperação da dor pós-infecção e funcionalidade emocional. Ao final foi avaliado o limiar de dor por pressão e a modulação condicionada da dor.

RESULTADOS:

A apresentação clínica da dor revelou longa persistência, 17,5±7,4 meses; predominância nos membros inferiores (45,5%); intensidade média (5,5±2,1); alterações afetiva-emocionais leves a moderadas; moderada cinesiofobia (46±6,5) e baixa percepção global de melhora (1,5±2,5). O Inventário de Depressão de Beck e a escala analógica visual para ansiedade apresentaram pouca alteração. A qualidade de vida apresentou prejuízos leves a moderados, e a modulação da dor revelou pouco aumento do limiar de dor por pressão (6,3%).

CONCLUSÃO:

A fase crônica da infecção pelo vírus chikungunya tem como apresentação clínica dor persistente de moderada intensidade, em nível sensorial e afetivo, além de moderada cinesiofobia, piora na qualidade de vida, percepção de pouca recuperação pós-infecção e diminuição da ativação inibitória descendente da dor.

Descritores: Dor crônica; Evolução clínica; Sinais e sintomas; Vírus chikungunya

ABSTRACT

BACKGROUND AND OBJECTIVES:

Chronic clinical manifestations of the chikungunya virus infection are associated with high rates of disability and worsening of quality of life, representing one of the major challenges for global public health. The objective of this study was to investigate the clinical-psycho-functional presentation of the chikungunya virus-infected individuals with complaints of chronic musculoskeletal pain.

METHODS:

Twenty-two individuals with a diagnosis of chikungunya virus infection and a complaint of persistent musculoskeletal pain (≥3 months) participated in the study. The clinical-psycho-functional evaluation was performed through the intensity and affective-emotional aspect of pain, quality of life, kinesophobia, global perception of post-infection pain recovery and emotional functionality. In the end, the pressure pain threshold and the conditioned pain modulation were evaluated.

RESULTS:

The clinical presentation of pain revealed long persistence 17.5±7.4 months; predominant in the lower limbs (45.5%); mean intensity (5.5±2.1); mild to moderate affective-emotional changes; moderate kinesophobia (46±6.5) and low overall perception of improvement (1.5±2.5). The Beck Depression Inventory and the visual analog scale for anxiety showed little change. Quality of life presented mild to moderate impairment, and pain modulation showed a slight increase in the pressure pain threshold (6.3%).

CONCLUSION:

The chronic phase of the chikungunya virus infection is characterized by persistent moderate-intensity pain, both in sensory and affective levels, with moderate kinesophobia, worsening of quality of life, perception of poor post-infection recovery, and a decrease in the pain descending inhibitory pathways.

Keywords: Chikungunya virus; Chronic pain; Clinical evolution; Signals and symptoms

INTRODUÇÃO

A chikungunya é uma doença arboviral pertencente à família Togaravidae transmitida pela picada do mosquito da espécie Aedes, como Ae. Aegypti e Ae. Albopictus1. Desde o primeiro surto de chikungunya relatado na Tanzânia em meados de 19532, houve um crescente aumento de infecção em países da Ásia3,4 e África5,6. No Brasil, os primeiros casos autóctones foram confirmados no Oiapoque (AP) em 20147. Desde então observou-se um aumento significativo de notificações confirmadas em todos os estados da federação, seja por critério laboratorial ou clínico.

As principais manifestações clínicas na fase aguda são parecidas às da dengue: febre alta, dor de cabeça, calafrios, náusea, vômito, fadiga, dor nas costas, mialgia e artralgia8. A fase aguda ou febril dura até o 14° dia, porém em alguns casos há a persistência de sintomas como dores articulares por até três meses, caracterizada como fase subaguda. Quando as queixas de dores musculoesqueléticas persistem por um tempo superior a três meses, instala-se a fase crônica9. Os mecanismos envolvidos na cronicidade das dores musculoesqueléticas não estão totalmente compreendidos, porém, alguns fatores de risco têm sido apontados: predisposição genética; artropatia pré-existente ou outras comorbidades; lesão tecidual induzida diretamente pelo vírus; persistência de longa duração da infecção pela chikungunya em tecidos com inflamação e ativação de respostas autoimunes10. Além das queixas de dores musculoesqueléticas, a fase crônica está associada à incapacidade física e piora da qualidade de vida11,12.

Embora os tratamentos atuais apresentem algum resultado para o alívio dos sintomas13, manifestações clínicas de cronicidade ainda podem estar presentes anos após a infecção14. Nesse contexto, a avalição clínico-funcional da doença é de extrema importância para o planejamento de estratégias de prevenção e tratamento eficazes.

O objetivo deste estudo foi investigar a apresentação clínica-psico-funcional de pacientes infectados pelo vírus chikungunya com queixas de dores musculoesqueléticas crônicas.

MÉTODOS

Trata-se de um estudo transversal, descritivo e exploratório, realizado no período de janeiro de 2018 a junho de 2019. Indivíduos com diagnóstico médico de chikungunya e queixas de dor musculoesquelética, pós-infecção, foram recrutados por meio de redes sociais e divulgação impressa em serviços de saúde públicos e privados na cidade de Parnaíba-PI. Para o cálculo amostral foi considerado o número de casos prováveis notificados (n=825), de acordo com o Boletim da 52ª Semana Epidemiológica (2017) divulgado pelo Governo do Estado do Piauí, e a população da cidade de Parnaíba (n=137.485). Adotando-se um intervalo de confiança e valor de precisão de 95% e ±0,07, respectivamente, o tamanho mínimo da amostra foi estimado em 41 sujeitos.

Os critérios de inclusão foram: 1) diagnóstico médico confirmado de infecção pelo vírus chikungunya; 2) ambos os sexos; 3) queixa persistente de dor musculoesquelética (sintomas ≥ a 3 meses). Foram excluídos os participantes com queixas de dor relacionadas com doenças prévias, como por exemplo, doença reumática inflamatória, lesões mioarticulares, doenças neurológicas ou neuropatia diabética.

Após o preenchimento dos critérios de inclusão, os participantes responderam a um questionário não estruturado contendo dados pessoais e características antropométricas. Em seguida foi realizada a avaliação da intensidade e aspecto sensorial-afetivo da dor, qualidade de vida, cinesiofobia, percepção global de recuperação da dor pós-infecção e funcionalidade emocional. Ao final foi avaliado o limiar de dor por pressão e a modulação condicionada da dor. A intensidade da dor foi avaliada por meio da escala numérica de 11 pontos (zero-10), sendo zero considerada nenhuma dor e 10 a pior dor possível15. O aspecto sensorial e afetivo da dor foi verificado por meio do questionário de McGill, versão curta, (SF-MPQ) contendo 15 descritores de sensação de dor (11 sensoriais e 4 afetivas), com cada descritor classificado numa escala de 4 pontos, sendo zero=nenhuma, 15=leve, 25=moderada e 35=intensa16.

A qualidade de vida foi avaliada por meio do questionário EQ-5D que contempla cinco domínios de saúde: mobilidade, cuidados pessoais, atividades habituais, dor/mal-estar, ansiedade/depressão. Esse questionário ainda contempla uma escala analógica visual (EAV), cujo valor de zero indica pior estado de saúde imaginável e 100 indica o melhor estado de saúde imaginável17.

A cinesiofobia foi avaliada por meio da Escala Tampa de Cinesiofobia. Essa escala contém 17 itens que buscam mensurar o medo excessivo ou aversão ao movimento e atividade física. Cada item possui quatro opções de resposta: discordo totalmente (1 ponto); discordo parcialmente (2 pontos); concordo parcialmente (3 pontos) e concordo totalmente (4 pontos). A soma dos itens respondidos pode indicar menor (17 pontos) ou maior cinesiofobia (68 pontos)15. A percepção global de recuperação pós-infecção foi avaliada pela escala numérica de percepção global (EPG). Essa escala contém 11 pontos, variando de -5 a +5, sendo - 5 a percepção de estar extremamente pior; zero: sem modificação; e +5 a percepção de estar completamente recuperado15.

O limiar de dor foi avaliado por meio do algômetro de pressão manual (FORCE TEN FDX, USA). A ponteira do algômetro, com cerca 1cm2 de espessura, foi aplicada perpendicularmente à superfície da pele, no braço dominante, sobre o tendão do músculo extensor curto do carpo a 2cm distal ao epicôndilo lateral. Foram realizadas três mensurações, e em cada teste os participantes foram instruídos a responder “pare” à primeira sensação de dor causada pelo estímulo mecânico do algômetro18.

A modulação condicionada da dor (MCD) foi avaliada por meio do teste de resfriamento tecidual19. Os participantes permaneceram sentados com o antebraço dominante sobre um apoio, e o antebraço contralateral imerso em um balde com gelo e água a 10ºC de temperatura (estímulo condicionante). O limiar de dor por pressão (LDP) (estímulo teste) foi mensurado durante quatro intervalos: (1) antes da imersão, (2) após 30s de imersão, (3) após 1min 30s de imersão e (4) 1min após a retirada da mão imersa no sistema de resfriamento. A MCD foi estimada pela diferença no LDP entre a condição basal (pré-imersão) e as condições pós-imersão18.

Os sintomas de ansiedade e depressão foram avaliados pela versão brasileira do Inventário de Depressão de Beck (IDB) e a EAV para ansiedade, respectivamente. O IDB é uma medida de autoavaliação da depressão que utiliza um questionário com 21 itens, cuja intensidade varia de zero a 3 (maiores pontuações indicam mais sintomas depressivos)20. A EAV para ansiedade geral é avaliada por meio de uma linha horizontal de 100mm de comprimento. A extrema ponta esquerda significa sem ansiedade e a extrema ponta direita significa pior ansiedade possível21.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Federal do Piauí (UFPI) sob nº 2.883.331/2018. Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Análise estatística

Os dados foram tabulados no software Microsoft Excel ® versão 2010 para Windows. Realizaram-se análises descritivas das variáveis investigadas por meio de médias, frequências (absoluta e relativa) e desvios padrões. Todos os dados foram analisados através do software IBM SPSS v.20 para o Windows.

RESULTADOS

Quarenta e nove sujeitos foram recrutados para avaliação clínica. No entanto, 27 indivíduos foram excluídos pois não apresentavam mais queixas de dor (n=8); sem diagnóstico médico (n=9) e 10 indivíduos se recusaram a participar do estudo. Vinte e dois sujeitos (86,4% sexo feminino) com diagnóstico médico de infecção pelo vírus chikungunya participaram do estudo. A média (±DP) de idade, massa, estatura e índice de massa corporal (IMC) foram de 46,4anos (12,0), 63,3kg (17,5), 1,6m (0,1) e 26,1kg/m2 (4,4), respectivamente. O nível de escolaridade predominante foi ensino médio (31,8%) e fundamental (31,8%), seguido de ensino superior (27,3%) e sem escolaridade (9%). A maioria dos participantes não praticava atividade física (59,1%) e todos negaram tabagismo. O tempo médio de dor foi de 17,5 meses (7,4) e os locais de maiores queixas foram os membros inferiores (45,5%), membros inferiores e membros superiores (45,5%) e membros superiores (9,1%). As características clínicas, qualidade de vida e modulação condicionada da dor estão descritas nas tabelas 1, 2 e 3, respectivamente.

Tabela 1 Características clínicas dos participantes 

Média Desvio padrão
Intensidade da dor (0-10) 5,5 2,1
PRI-T (0-45) 17,3 8,4
PRI-S (0-33) 12,2 5,5
PRI-A (0-12) 5,1 3,3
Cinesiofobia (17-68) 43,6 6,5
Percepção global (-5 a +5) 1,5 2,5
Depressão (0-63) 10,9 5,9
Ansiedade (0-100) 3,1 2,4

PRI-T = índice total de dor, PRI-S = aspecto sensorial da dor, PRI-A = aspecto afetivo da dor; Cinesiofobia = avaliada pela da Escala Tampa de Cinesiofobia. Altas pontuações da intensidade, aspecto sensorial da dor e cinesiofobia indicam piora da dor e aversão ao movimento ou atividade física. Percepção global avaliada pela escala de percepção do efeito global. Baixas pontuações indicam piora do efeito global.

Tabela 2 Qualidade de vida dos participantes 

EQ-5D Domínios Níveis n(%)
1 7(31,8)
2 5(22,7)
Mobilidade 3 10(45,5)
4 -
5 -
1 14(63,6)
Cuidados pessoais 2 1(4,5)
3 7(31,8)
4 -
5 -
1 8(36,4)
Atividades habituais 2 7(31,8)
3 6(27,3)
4 1(4,5)
5 -
1 -
Dor/mal-estar 2 10(45,5)
3 11(55)
4 1(4,5)
5 -
1 8(36,4)
Ansiedade/depressão 2 7(31,8)
3 7(31,8)
4 -
5 -

EQ-5D = Questionário de qualidade de vida EuroQol com cinco dimensões. Nível 1 = sem problemas; Nível 2 = problema leve; Nível 3 = problema moderado; Nível 4 = problema grave; Nível 5 = incapaz.

Tabela 3 Modulação condicionada da dor 

Limiar de dor por pressão (Estímulo teste) Pré (kgf) Pós (kgf) MCD (%)
Basal 3,2 (0,9) - -
30s imersão - 3,4 (1,0) 6,3
1,5min imersão - 3,4 (1,0) 6,3
1 min pós/imersão - 3,2 (0,9) 0

MCD = modulação condicionada da dor. Valores de quilograma-força (Kgf) expressos como média e desvio padrão.

DISCUSSÃO

A análise dos dados demonstrou que a infecção pelo vírus chikungunya leva a dores persistentes, com características temporais de cronicidade e magnitudes de média a elevada intensidade. O aspecto sensorial e afetivo da dor variou entre leve a moderado. Embora os sintomas de depressão e ansiedade não tenham sido avaliados previamente, e nem contemplaram critérios de inclusão/exclusão, em geral os participantes não apresentaram alterações clinicamente relevantes nos sintomas de depressão [(10,9±5,9) escore de 0-63] e ansiedade [(3,1±2,4) escore de 0-100]. Por outro lado, os domínios depressão e ansiedade, avaliados por meio do questionário de qualidade de vida EQ-5D, demonstraram que essas morbidades psiquiátricas estavam presentes em magnitudes de leve a moderada. Há poucos relatos na literatura sobre morbidades psiquiátricas associadas à chikungunya, o que torna difícil a comparação com os presentes resultados. Um estudo indiano preliminar verificou a presença de morbidades psiquiátricas em 20 sujeitos infectados, principalmente nas formas de episódios de depressão (n=5) e desordens de ansiedade (n=3)22.

Apesar das divergências na avaliação dos sintomas de depressão e ansiedade observou-se moderado nível de cinesiofobia, indicando que as queixas de dor persistente podem induzir a uma maior percepção de medo excessivo ou aversão ao movimento e atividade física. No entanto, por se tratar de uma única avaliação, é possível que essas alterações já estivessem presentes antes da avaliação clínica. No contexto da reabilitação física, a presença de cinesiofobia pode indicar um mal prognóstico ou maior dificuldade de aderência ao tratamento por meio de exercícios. Nesses casos é possível que estratégias de reconceituação de crenças e mudanças de atitudes, como a terapia cognitivo-comportamental23, possam diminuir a cinesiofobia e aumentar as chances dos pacientes se beneficiarem do efeito hipoalgésico dos exercícios terapêuticos24,25.

A avaliação da qualidade de vida demonstrou que a maioria dos participantes apresentavam prejuízos leves (nível 2, escore de 1 a 5) a moderados (nível 3, escore de 1 a 5). Em relação aos domínios de saúde, dor e/ou mal-estar e mobilidade foram considerados um problema moderado em 55 e 45% dos participantes, respectivamente. Houve também prejuízos nos domínios cuidados pessoais (moderado) e atividades habituais (leve). A perda da qualidade de vida pós-infecção pode estar relacionada à manutenção ou exacerbação das queixas álgicas11, onde o fator tempo de infecção tem relação direta com o aumento dos sintomas de dor e perda da capacidade funcional26. Quando comparados ao período inicial dos sintomas, os participantes relataram percepção global de pouca recuperação pós-infecção [(1,5±2,5) escore de -5 a +5], demonstrando que a chikungunya pode impactar negativamente na saúde dos indivíduos a longo prazo11.

A avaliação da MCD, revelou pouco aumento (6,3%) do limiar de dor por pressão, durante o estímulo condicionante (água fria), em relação à condição basal. Esse resultado sugere pouca ativação da via inibitória descendente da dor, indicando que a fase crônica da infecção pelo vírus chikungunya interfere negativamente na capacidade endógena de analgesia. A avaliação da disfunção dos mecanismos modulatórios endógenos de dor, presente em diversas condições de dor crônica27, pode fornecer importantes informações para guiar estratégias mais eficazes de prevenção e tratamento. Por exemplo, falha na MCD durante a fase pré-operatória está associada a maior probabilidade de dores crônicas na fase pós-operatória28,29. Em relação ao tratamento, estratégias terapêuticas que ativem mecanismos inibitórios de dor similares à MCD, como exercícios30 ou técnicas não invasivas de neuromodulação31, podem ser um dos caminhos para o alívio da dor crônica.

A principal limitação deste estudo se refere ao tamanho da amostra. Embora tenha-se utilizado uma ampla estratégia de recrutamento, o estado do Piauí vem apresentando significativas reduções de novos casos. De acordo com o Boletim da 3ª Semana Epidemiológica - 2019 houve redução de 95,6% da incidência em relação ao mesmo período de 2018. Outras limitações também podem ter influenciado os resultados encontrados: (1) Variáveis de confusão, como sintomas prévios de depressão, ansiedade e cinesiofobia; e (2) Método utilizado para a avaliação da MCD.

CONCLUSÃO

A fase crônica da infecção pelo vírus chikungunya tem como apresentação clínica dor persistente de moderada intensidade, em nível sensorial e afetivo, além de moderada cinesiofobia, piora na qualidade de vida, percepção de pouca recuperação pós-infecção e diminuição da ativação inibitória descendente da dor.

Fontes de fomento: não há.

REFERÊNCIAS

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Recebido: 03 de Junho de 2019; Aceito: 23 de Setembro de 2019

Endereço para correspondência: Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal do Piauí, Campus de Parnaíba, Avenida São Sebastião, 2819 - Bairro Nossa Senhora de Fátima, 64202-020 Parnaíba, PI, Brasil. E-mail: fuad@ufpi.edu.br

Conflito de interesses: não há

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