Uso da lidocaína endovenosa em paciente com dor torácica refratária secundária à arterite de Takayasu. Relato de caso

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS:

A arterite de Takayasu (AT) é uma forma rara de doença inflamatória crônica envolvendo grandes vasos, com etiologia incerta, tendo a dor torácica como um sintoma comum e desafiador, consequente à inflamação na raiz ou arco aórtico, artéria pulmonar ou coronárias. O objetivo deste estudo foi relatar a utilização da lidocaína por via endovenosa na abordagem da dor torácica intensa e refratária secundária à AT.

RELATO DO CASO:

Paciente do sexo feminino, 33 anos, com diagnóstico de AT, dor torácica intensa de difícil manejo, internada após consulta em serviço de emergência. Dor não responsiva ao tratamento tradicional após uma semana de ajustes em fármacos. Como opção terapêutica, foi escolhido o Bloqueio Simpático Venoso (BSV) com lidocaína, obtendo redução da dor de 10 para 3 na Escala Analógica Visual. Antes da alta hospitalar foi administrado infliximabe. Paciente foi reavaliada em consulta ambulatorial após 30 dias.

CONCLUSÃO:

Esta estratégia fora tratamento da dor torácica intensa permitiu redução e alívio da dor.

Descritores:
Anestésicos locais; Arterite de Takayasu; Dor crônica; Dor intratável; Lidocaína; Relato de caso

ABSTRACT

BACKGROUND AND OBJECTIVES:

Takayasu’s arteritis (TA) is a rare form of chronic inflammatory disease involving large vessels, with uncertain etiology, with chest pain as a common and challenging symptom, resulting from inflammation in the aortic root or arch, pulmonary artery or coronary arteries. The objective of this study was to describe the use of intravenous lidocaine to treat severe and refractory chest pain secondary to TA.

CASE REPORT:

A 33-year-old female patient diagnosed with TA, with severe chest pain that was difficult to manage, was admitted after consulting an emergency department. The pain was unresponsive to traditional treatment after a week of drug adjustments. As a therapeutic option, a Sympathetic Venous Blockade (SVB) with lidocaine was chosen, achieving a reduction in pain from 10 to 3 on the Visual Analog Scale. Infliximab was administered before discharge. The patient was re-evaluated at an outpatient appointment after 30 days.

CONCLUSION:

This strategy for the treatment of severe chest pain allowed for pain reduction and relief.

Keywords:
Case report; Chronic pain; Intractable pain; Lidocaine; Local anesthetics; Takayasu arteritis

DESTAQUES

Paciente com doença rara, a arterite de Takayasu, com sintoma de dor torácica de difícil manejo;

Paciente alérgica aos anti-inflamatórios não esteroides, considerado o tratamento padrão da dor torácica. Houve necessidade de uso de antidepressivo, anticonvulsivante, opioide forte, com falha do tratamento da dor;

Alívio da dor torácica com uso de lidocaína endovenosa na dose de 3 mg/kg por 2 horas, diariamente, até uso do infliximabe.

INTRODUÇÃO

A arterite de Takayasu (AT) é uma forma de vasculite crônica envolvendo principalmente grandes artérias e seus principais ramos¹. A AT pode afetar a aorta, artéria subclávia, artéria renal, artéria ilíaca, artéria coronária e outros vasos sanguíneos¹. As manifestações clínicas variam muito dependendo da área, gravidade e duração do envolvimento vascular e a dor torácica intensa pode estar presente¹,². O manejo e tratamento de pacientes portadores de AT é desafiador². Em geral, corticosteroides associados a terapia imunossupressora são utilizados para indução e manutenção da remissão de atividade da doença². As terapias disponíveis incluem metotrexato, micofenolato ou ciclofosfamida e terapias biológicas, como inibidores do fator de necrose tumoral e interleucina-6, demonstrando eficácia e segurança em casos selecionados, especialmente infliximabe². Diagnóstico e tratamento precoces são fundamentais para prevenção de morbidade e mortalidade².

A lidocaína por via endovenosa tem sido utilizada na abordagem de dor refratária de diversas etiologias³. Seu papel como analgésico adjuvante já foi explorado em diversos estudos clínicos. O objetivo deste relato de caso foi descrever a utilização de lidocaína endovenosa no manejo da dor intensa e refratária ao tratamento convencional em paciente portadora de AT e alérgica a anti-inflamatórios não esteroides (AINES).

RELATO DO CASO

Considerações éticas: as informações do caso clínico foram coletadas no prontuário da paciente após aprovação do comitê de ética, (CAE 62454022.9.0000.0048) e obtenção do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

Paciente do sexo feminino, 33 anos, com diagnóstico de AT, dor torácica crônica e com comorbidade de hipertensão arterial sistêmica e obesidade. Admitida na emergência com dor torácica esternal de forte intensidade (pontuação pela Escala Analógica Visual: 10/10), caracterizada como em pontada e aperto, com irradiação para hemitórax esquerdo e dorso, sem dispneia, incapacitante, que a impedia de realizar atividades diárias e deambulação, sem melhora com analgésicos comuns e sem episódios prévios de dor torácica intensa. Exame físico cardiovascular sem alterações. Foram realizados testes e exames para diagnóstico diferencial de síndrome coronariana aguda na emergência (eletrocardiograma e enzimas cardíacas normais).

Uma angiotomografia de tórax identificou redução de calibre das artérias pulmonar principal direita e artérias segmentares do lobo superior direito e espessamento parietal ao nível do arco aórtico, sugestivo de processo inflamatório vigente (vasculite). Paciente foi acompanhada ambulatorialmente por um médico reumatologista. Ela descreveu alergia a dipirona e a anti-inflamatórios não esteroides (AINES) e relatou fazer uso de prednisona inicialmente 40 mg/dia com desmame progressivo ao longo de 4 meses e metotrexato 15 mg/semana há 6 meses, duloxetina 30 mg, pregabalina 150 mg/dia e buprenorfina 5 mg/dia. Devido à intensidade da dor de difícil manejo, a paciente foi internada e foi solicitado um acompanhamento associado ao médico especialista em dor.

PROCEDIMENTO

Foram realizados ajustes gradativos nas doses dos fármacos de uso prévio, pregabalina para 225 mg/dia, duloxetina para 60 mg, buprenorfina para 10 mg/dia e rotação deste último para morfina, sem melhora da intensidade da dor por uma semana.

Dada a refratariedade do caso, já em uso de adjuvantes com doses otimizadas, associado a opioide forte sistemático, optou-se então pelo Bloqueio Simpático Venoso (BSV) com lidocaína, terapia utilizada rotineiramente na instituição em casos de dor refratária de outras etiologias. Logo após a realização do BSV, a paciente relatou alívio importante da dor torácica (pontuação pela EAV: 3/10), com duração de até 48 horas, sendo a infusão de lidocaína realizada conforme a demanda da paciente, inicialmente em média a cada dois dias e, posteriormente, após uma semana, realizada diariamente.

A lidocaína sistêmica foi administrada na dose de 3m/kg, diluída em 250 ml de solução fisiológica, em bomba de infusão contínua por 2 horas, sob monitorização dos dados vitais. O BVS está associado ao risco de intoxicação por anestésico local e arritmias, devendo-se ter atenção à velocidade de infusão, a dose total por kg e monitorização de dados vitais, bem como ser prescrito apenas por profissional experiente na área e com equipe de enfermagem devidamente treinada.

Em paralelo, a equipe assistente optou em conjunto pelo escalonamento do tratamento imunossupressor para infliximabe na dose de 3 mg/kg. Após a administração do infliximabe foi possível a alta hospitalar.

Em acompanhamento ambulatorial, a paciente retornou com melhora significativa da dor torácica, ainda com episódios esporádicos de menor intensidade, em tratamento de manutenção com infliximabe e redução gradual de glicocorticoide.

A paciente foi encaminhada também para o ambulatório de dor para gerenciamento dos sintomas e controle da dor torácica crônica, com medidas de autocuidado relacionadas a mudança do estilo de vida e obesidade, além de desmame gradual da buprenorfina, pregabalina e duloxetina.

No follow-up de 30 dias, a paciente manteve bom controle álgico e aderência às medidas farmacológicas e não farmacológicas propostas para controle da doença.

DISCUSSÃO

A arterite de Takayasu é uma forma rara de doença inflamatória crônica envolvendo grandes vasos, a aorta e seus ramos, bem como as artérias subclávia e carótida, com etiologia incerta⁴. Tem um curso clínico complexo, que didaticamente foi dividido em três estágios. O primeiro estágio da doença é composto por sintomas constitucionais inespecíficos como mal-estar, febre, sudorese noturna, artralgia, cefaleia, anorexia e perda de peso⁵. O segundo estágio é o inflamatório vascular, podendo ocorrer dor decorrente de lesão arterial, estenose, aneurisma e oclusão⁵. Neste estágio podem estar presentes pulsos diminuídos ou ausentes (principalmente nas artérias radiais), sopros vasculares, hipertensão (envolvimento da aorta abdominal), isquemia mesentérica crônica, retinopatia, regurgitação aórtica (envolvimento da aorta ascendente), infarto do miocárdio, claudicação de membros (envolvimento da aorta distal) e sintomas neurológicos, como hipotensão ortostática, tontura, convulsões, ataques isquêmicos transitórios, acidente vascular cerebral, hemiplegia e paraplegia⁶. O terceiro estágio é caracterizado por remissão da doença⁶,⁷,⁸. É importante ressaltar que nem sempre é possível definir todos os estágios clinicamente. Embora exista uma grande variedade de sintomas e seja frequente a dor torácica na descrição da doença, não foram encontrados na literatura relatos de dor torácica intensa não responsiva ao tratamento padrão da doença, bem como relatos de manejo da dor em pacientes polialérgicas.

A dor torácica é sentida por mais de 40% dos pacientes com AT resulta da inflamação no arco aórtico ou no nível da raiz (afetada em 35% dos pacientes), artéria pulmonar (10-40%) ou coronárias (<10%)⁹. A cefaleia é consequência do envolvimento das artérias carótidas e vertebrais, com diminuição do fluxo sanguíneo cerebral, afetando 45% dos pacientes. A hipertensão é desenvolvida em mais da metade dos casos devido ao estreitamento da artéria renal ou estreitamento e diminuição da elasticidade da aorta e ramos¹⁰.

No contexto da AT, a dor reflete o local de acometimento da lesão vascular. Em geral, a dor é descrita como responsiva aos AINES. No caso relatado, a paciente era alérgica a AINES e apresentava dor torácica intensa com irradiação para região inframamária esquerda e dorso, refratária ao uso de analgésicos simples, opioides e adjuvantes. A despeito das terapias já padronizadas na literatura para o tratamento da AT, foi necessário buscar estratégias para o tratamento da dor por si. A lidocaína, um anestésico local tipo amida tem um papel bem estabelecido tanto como agente anestésico na terapêutica perioperatória como agente analgésico usado sistemicamente¹¹. A administração de lidocaína por via venosa causa aumento de acetilcolina no líquido cefalorraquidiano, propiciando ativação de vias descendentes, inibição de receptores glicina e aumento de opioides endógenos¹⁴.

Outro mecanismo descrito para explicar a analgesia promovida pela infusão venosa de lidocaína é a redução dos potenciais pós-sinápticos por conta da ativação dos receptores N-metil-D-aspartato¹⁵. Diversos estudos delinearam protocolos de dosagem para infusão de lidocaína para o tratamento da dor de diferentes etiologias. Embora possam ter variações, a maioria utiliza um regime de administração em bolus, seguido de infusão por até 72 horas para manter os efeitos analgésicos terapêuticos¹⁶. No caso relatado, optou-se apenas pela dose em infusão contínua de 1,5mg/kg/h, em virtude do perfil de risco da paciente. A possibilidade de toxicidade sistêmica ao utilizar-se um anestésico local em infusão venosa contínua deve ser sempre considerada. A segurança na realização desse tratamento está descrita por alguns autores¹⁷,¹⁸. Quando se administra lidocaína venosa em bolus de 1mg/kg associada a infusão de 2mg/kg/h, obtém-se níveis plasmáticos de lidocaína em torno de 2μg/mL, considerando que doses tóxicas são atingidas com concentrações superiores a 5μg/mL¹⁴.

O grande desafio deste caso foi estabelecer uma estratégia de analgesia eficaz e segura enquanto a paciente aguardava a terapia imunossupressora de escolha. A combinação de diversos fármacos, como antidepressivos, anticonvulsivantes e opioides foi considerada insuficiente do ponto de vista do alívio da dor pela paciente ao longo da internação. Além disso, a paciente também relatava efeitos adversos intoleráveis, como náuseas e mal estar. Os antidepressivos usados, como terapia adjuvante para dor neuropática, podem apresentar risco de prolongamento do intervalo QTc e podem gerar gastroparesia¹⁵,¹⁶.

Anticonvulsivantes, como pregabalina e gabapentina, também são eficazes para dor neuropática, mas podem causar sedação, edema periférico e precisam ser ajustados na dose para insuficiência renal¹⁷,¹⁸. Os opioides atuam como agonistas nos receptores opioides mu, delta e kappa para produzir analgesia, e os efeitos indesejáveis incluem sedação, náusea/vômito e diminuição da motilidade gastrointestinal, levando à constipação¹⁷,¹⁸. Além da propriedade analgésica do BSV já descrita, a lidocaína parece ser capaz de modular a resposta inflamatória, com ativação de macrófagos, monócitos, inibindo a liberação de citocinas, leucotrienos, histamina e prostaglandinas, dentre outros mecanismos de ação. Acredita-se também que ocorre diminuição da adesividade, motilidade e migração de polimorfonucleares, com liberação de óxido nítrico, radicais livres e enzimas lisossomiais¹²;¹³. Em um relato de caso previamente descrito, um paciente com esclerodermia apresentou analgesia prolongada, sem efeitos adversos e com redução das alterações isquêmicas com uso de lidocaína venosa¹³.

Dentre as estratégias para o controle da dor, o BVS com lidocaína mostrou-se, portanto, eficaz como adjuvante no tratamento da paciente, sem ocorrência de toxicidade. São escassos na literatura os estudos de uso deste fármaco como opção em casos de dor de difícil controle.

CONCLUSÃO

Concluiu-se que o anestésico local lidocaína pode ser considerado como estratégia potencial no manejo de doenças de natureza imune e inflamatória.

Na condição de dor torácica não responsiva aos AINES em paciente com AT, a lidocaína endovenosa utilizada neste caso se mostrou uma estratégia potencial para o manejo da dor.

• – Fontes de fomento: Não há.

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Editado por

Editor associado responsável: João Batista Santos Garcia

Orcid: 0000-0003-3221-6124

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  11 Dez 2023
• Data do Fascículo
  Oct-Dec 2023

Histórico

• Recebido
  18 Jan 2023
• Aceito
  09 Out 2023