Abordagem de cuidados neurocríticos apoiada por monitorização cerebral multimodal após lesão cerebral aguda

RESUMO

Objetivo:

Avaliar a associação entre diferentes tipos de unidades de cuidados intensivos e os níveis de monitorização cerebral com desfechos na lesão cerebral aguda.

Métodos:

Foram incluídos doentes com traumatismo craniencefálico e hemorragia subaracnoide internados em unidades de cuidados intensivos. A abordagem na unidade de cuidados neurocríticos foi comparada à abordagem na unidade de cuidados intensivos polivalente geral. Os doentes com monitorização cerebral multimodal e pressão de perfusão cerebral ótima foram comparados aos que passaram por tratamento geral. Um bom desfecho foi definido como pontuação de 4 ou 5 na Glasgow outcome scale.

Resultados:

Dos 389 doentes, 237 foram admitidos na unidade de cuidados neurocríticos e 152 na unidade de cuidados intensivos geral. Doentes com abordagem em unidades de cuidados neurocríticos apresentaram menor risco de um mau desfecho (Odds ratio = 0,228). Um subgrupo de 69 doentes com monitorização cerebral multimodal (G1) foi comparado aos demais doentes (G2). Em G1 e G2, respectivamente, 59% e 23% dos doentes apresentaram bom desfecho na alta da unidade de cuidados intensivos; 64% e 31% apresentaram bom desfecho aos 28 dias; 76% e 50% apresentaram bom desfecho aos 3 meses (p < 0,001); e 77% e 58% apresentaram bom desfecho aos 6 meses (p = 0,005). Quando os desfechos foram ajustados para o escore de gravidade do SAPS II, usando o bom desfecho como variável dependente, os resultados foram os seguintes: para o G1, em comparação ao G2, a odds ratio foi de 4,607 na alta da unidade de cuidados intensivos (p < 0,001), 4,22 aos 28 dias (p = 0,001), 3,250 aos 3 meses (p = 0,001) e 2,529 aos 6 meses (p = 0,006). Os doentes com abordagem da pressão de perfusão cerebral ótima (n = 127) apresentaram melhor desfecho em todos os momentos de avaliação. A mortalidade desses doentes foi significativamente menor aos 28 dias (p = 0,001), aos 3 meses (p < 0,001) e aos 6 meses (p = 0,001).

Conclusão:

A monitorização cerebral multimodal com autorregulação e abordagem na unidade de cuidados neurocríticos foi associado a melhores desfechos e deve ser levado em consideração após lesão cerebral aguda grave.

Descritores:
Lesão cerebral aguda; Autorregulação cerebral; Pressão de perfusão cerebral ótima; Prognóstico; Monitorização multimodal cerebral; Desfechos de doentes neurocríticos; Unidades de cuidados intensivos

ABSTRACT

Objective:

To evaluate the association between different intensive care units and levels of brain monitoring with outcomes in acute brain injury.

Methods:

Patients with traumatic brain injury and subarachnoid hemorrhage admitted to intensive care units were included. Neurocritical care unit management was compared to general intensive care unit management. Patients managed with multimodal brain monitoring and optimal cerebral perfusion pressure were compared with general management patients. A good outcome was defined as a Glasgow outcome scale score of 4 or 5.

Results:

Among 389 patients, 237 were admitted to the neurocritical care unit, and 152 were admitted to the general intensive care unit. Neurocritical care unit management patients had a lower risk of poor outcome (OR = 0.228). A subgroup of 69 patients with multimodal brain monitoring (G1) was compared with the remaining patients (G2). In the G1 and G2 groups, 59% versus 23% of patients, respectively, had a good outcome at intensive care unit discharge; 64% versus 31% had a good outcome at 28 days; 76% versus 50% had a good outcome at 3 months (p < 0.001); and 77% versus 58% had a good outcome at 6 months (p = 0.005). When outcomes were adjusted by SAPS II severity score, using good outcome as the dependent variable, the results were as follows: for G1 compared to G2, the OR was 4.607 at intensive care unit discharge (p < 0.001), 4.22 at 28 days (p = 0.001), 3.250 at 3 months (p = 0.001) and 2.529 at 6 months (p = 0.006). Patients with optimal cerebral perfusion pressure management (n = 127) had a better outcome at all points of evaluation. Mortality for those patients was significantly lower at 28 days (p = 0.001), 3 months (p < 0.001) and 6 months (p = 0.001).

Conclusion:

Multimodal brain monitoring with autoregulation and neurocritical care unit management were associated with better outcomes and should be considered after severe acute brain injury.

Keywords:
Acute brain injury; Autoregulation; Optimal cerebral perfusion pressure; Prognosis; Multimodal brain monitoring; Critical care outcome; Intensive care units

INTRODUÇÃO

A lesão cerebral aguda (LCA) pode ocorrer em diversas situações, mas as duas mais frequentes são o traumatismo craniencefálico (TCE) e a hemorragia subaracnoide (HSA), gerando elevado peso socioeconômico no mundo todo.(¹,²) Vários estudos sugerem que a internação na unidade de cuidados neurocríticos (UCN) está associada à redução significativa da mortalidade e a aumento das taxas de alta hospitalar.(³,⁴) A presença de um neurointensivista também foi associada a melhores desfechos clínicos, e esse efeito foi mais evidente em doentes com HSA.(⁵) Pesquisa global sobre desfechos de doentes neurocríticos mostrou que a gravidade neurológica da doença e a ausência de uma UCN dedicada são preditores independentes de mortalidade,(⁶) favorecendo a internação de doentes com LCA na UCN. Os focos principais dos cuidados neurocríticos são a detecção precoce e a prevenção de lesões cerebrais secundárias,(⁷) uma vez que as consequências da lesão primária costumam ser irreversíveis.(⁸)

A monitorização contínua à beira do leito é fundamental para a detecção de lesões cerebrais secundárias. A monitorização cerebral multimodal (MMM) tem sido recomendado por especialistas(⁹) como uma ferramenta importante, mas não baseada em evidências, para a abordagem de LCA grave em unidades de cuidados intensivos (UCIs). A MMM é uma avaliação da função cerebral de acordo com múltiplas modalidades em um único doente, proporcionando uma interpretação integrada de quaisquer lesões secundárias que ele possa ter. A MMM deve ser realizado continuamente para evitar a perda de eventos significativos. Os dados devem ser coletados simultaneamente, sincronizados no tempo e exibidos de maneira integrada,(⁸) proporcionando atendimento individualizado direcionado. A MMM ideal deve permitir avaliação simultânea e contínua à beira do leito do doente da hemodinâmica, oxigenação e metabolismo cerebrais.(⁸)

A MMM inclui variáveis fornecidas por diferentes dispositivos, incluindo pressão intracraniana (PIC), pressão de perfusão cerebral (PPC),(¹⁰,¹¹) oximetria cerebral por espectroscopia de infravermelho (NIRS - near infrared spectroscopy),(¹²) oxigenação do tecido cerebral (pbtO₂),(¹³) fluxo sanguíneo cerebral (FSC) avaliado por Doppler transcraniano(¹⁴) e/ou fluxometria de difusão térmica (FSC-FDT),(¹⁵,¹⁶) microdiálise,(¹⁷) eletroencefalograma contínuo (EEGc)(¹⁸) e avaliação da autorregulação usando o índice de reatividade vascular (PRx - pressure reactivity index).(⁹,¹⁹)

Um comprometimento na autorregulação leva a lesões secundárias e é um preditor independente de desfechos fatais após LCA, especificamente no TCE.(³) Dessa forma, a avaliação contínua da autorregulação com o PRx visando à avaliação da PPC ótima(²⁰) pode ser uma importante ferramenta da MMM e é exequível à beira do leito.(²¹,²²) Apesar dos dados publicados retrospectivamente sobre a associação entre autorregulação cerebral e desfecho de LCA(²¹,²³,²⁴) sugerirem que a autorregulação preservada leva a um melhor prognóstico, ainda há poucas evidências dos benefícios da MMM fornecidos por uma equipe dedicada.

Efetuamos a revisão retrospectiva dos prontuários clínicos de doentes que precisaram ser internados em UCI nível III com HSA ou TCE espontâneos. Em ambas as situações, os doentes apresentam alto risco de deterioração, devido a lesões cerebrais secundárias,(²⁵) e o principal objetivo da abordagem nas UCIs é prevenir tal deterioração.

Nossa hipótese é a de que os cuidados neurocríticos especializados e a MMM, juntos, possam atingir esse objetivo e maximizar os desfechos - a saber, qualidade de vida e mortalidade em doentes com LCA.

MÉTODOS

Seleção dos doentes

Foram incluídos todos os doentes com LCA grave (HSA e TCE espontâneos) internados em nosso Departamento de Cuidados Intensivos do Centro Hospitalar e Universitário São João entre março de 2014 e dezembro de 2016. A alocação dos doentes na UCI geral (UCIG) ocorreu devido à escassez de leitos disponíveis na UCN. Foram incluídos, neste estudo, 389 doentes. Foram excluídos doentes menores de 18 anos, mulheres grávidas e os doentes com sobrevida esperada inferior a 3 dias. A Comissão de Ética local aprovou o protocolo e a coleta de dados.

Coleta de dados

Os arquivos dos doentes foram analisados retrospectivamente, e foram registradas as variáveis demográficas e clínicas, como idade, sexo e escala de coma de Glasgow (ECG) na primeira avaliação e na internação hospitalar. A gravidade da doença e a previsão de mortalidade na internação foram calculadas usando o Simplified Acute Physiology Score II (SAPS II).(²⁶) Em relação à monitorização sistêmica, todos os doentes tinham um monitor multiparamétrico Philips IntelliVue®, que permitia a aquisição contínua à beira do leito de eletrocardiograma, frequência cardíaca, frequência respiratória, pressão arterial (PA), oximetria de pulso e dióxido de carbono corrente final. Em relação à MMM(²⁷) realizado na UCN, as seguintes variáveis foram incluídas: PA, PIC, PPC, PPC ótima, NIRS, pbtO₂, FSC e PRx para a avaliação contínua da autorregulação, calculada como correlação de Pearson entre as ondas lentas de PIC e PA. O cálculo da PPC ótima e o registo contínuo dos dados foram feitos com o software ICM+®, (http://www.neurosurg.cam.ac.uk/icmplus).(²⁸) Na UCIG, os doentes foram monitorizados usando apenas PA, PIC e PPC, com ou sem NIRS (dependendo da decisão clínica), e os dados foram documentados manualmente nos registos clínicos.

Os desfechos na alta da UCI, aos 28 dias, aos 3 meses e aos 6 meses foram avaliados com a Glasgow outcome scale (GOS),(²³) na qual um desfecho mau foi definido como GOS 1, 2 ou 3 e um bom desfecho, como GOS 4 ou 5.

Realizamos uma análise em três etapas com base no nível de monitorização e no tipo de UCI, conforme mostrado na figura 1.

Figura 1
Representação esquemática da análise realizada em diferentes unidades de terapia intensiva com níveis de monitorização multimodal variados.

Na primeira análise, comparamos os dois tipos diferentes de abordagem na UCI (UCN e UCIG). Na segunda análise, comparamos os doentes tratados com MMM, incluindo PA, PIC, PPC, NIRS, pbtO₂, FSC e PRx, com os doentes tratados com monitorização padrão (na UCN ou UCIG). Na terceira análise, comparamos o subgrupo de doentes tratados com terapia guiada por PPC ótima na UCN com os doentes tratados de acordo com as diretrizes.(²⁹)

Métodos estatísticos

As variáveis contínuas são expressas como média ± desvio padrão (DP) ou medianas e intervalo interquartil (IQ). As variáveis categóricas são apresentadas como contagens (n) ou porcentagens (%). Os resultados da GOS foram dicotomizados entre desfechos maus (≤ 3) e bons (> 3), e uma análise comparativa foi realizada para todos os doentes. Para variáveis contínuas, os testes não paramétricos de Mann-Whitney ou Kruskal-Wallis foram usados, conforme apropriado e de acordo com as suposições de normalidade e a quantidade de grupos comparados. Para as variáveis categóricas, foram usados o teste do qui-quadrado e o teste exato de Fisher, conforme apropriado. Para obter uma compreensão mais completa dos fatores associados a desfechos maus e mortalidade (variáveis dependentes), foi realizada a modelagem de regressão logística univariada e multivariada, com sexo, idade, ECG na primeira avaliação e tipo de UCI como variáveis independentes.

O tempo decorrido desde a internação na UCI até a mortalidade (tempo de internação na UCI) foi avaliado por meio da análise de sobrevida. As probabilidades cumulativas de sobrevida sem eventos foram estimadas pelo método de Kaplan-Meier, e foram usados o teste de log-rank e o teste de Breslow para fazer a comparação entre os grupos de acordo com o nível de monitorização.

O nível de significância usado foi de 0,05. A análise estatística foi realizada por meio do software Statistical Package for the Social Sciences, versão 24.

RESULTADOS

Primeira análise: abordagem na unidade de cuidados neurocríticos versus unidade de cuidados intensivos geral

A população estudada foi composta de 389 doentes, dos quais 237 (61%) foram internados na UCN e 152 (42%) na UCIG, com idade mediana de 60 (46 - 75) anos no Grupo UCN e de 63 (48 - 75) anos no Grupo UCIG. Em relação ao sexo, 259 doentes eram do sexo masculino (67%), dos quais 150 ficaram na UCN (58%) e 109 na UCIG (42%).

O SAPS II também apresentou diferença significativa entre as UCIs, com mediana de 40 no Grupo UCN e de 47 no Grupo UCIG (p < 0,001). A ECG avaliada no local da primeira ajuda foi de 12 para o Grupo UCN e 9 para o Grupo UCIG (p = 0,013). Não houve diferenças entre as UCIs em relação ao tempo de internação na UCI. A média de internação hospitalar foi de 30 dias (19-54) para o Grupo UCN e de 28 dias para o Grupo UCIG (15 - 46).

A proporção de bons desfechos foi significativamente diferente (p < 0,001) para os dois tipos de UCI (UCN e UCIG, respectivamente) na alta da UCI (43% versus 10%), aos 28 dias (50% versus 20%), aos 3 meses (72% versus 37%) e aos 6 meses (80% versus 43%) (Tabela 1).

Tabela 1
Dados demográficos, clínicos, de desfechos e sobrevida na unidade de cuidados neurocríticos e na unidade de cuidados intensivos geral

	UCN (n = 237)	UCIG (n =152)	Valor de p*
Sexo masculino	150 (63)	109 (72)	0,086†
Idade	60 (46 - 75)	63 (48 - 75)	0,852
TI na UCI	15 (8 - 25)	13 (8 - 21)	0,116
TI hospitalar	30 (19 - 54)	28 (15 - 46)	0,020
SAPS II	40 (29 - 50)	47 (40 - 57)	< 0,001
Mortalidade no SAPS II, %	25 (10 - 46)	47 (40 - 57)	< 0001
ECG na primeira ajuda	12 (8 - 14)	10 (6 - 14)	0,013
ECG no hospital	9 (4 - 13)	3 (3 - 10)	< 0,001
Bom desfecho‡
UCI	102 (43)	15 (10)	< 0,001†
28 dias	99 (50)	27 (20)	< 0,001†
3 meses	120 (72)	47 (37)	< 0,001†
6 meses	124 (80)	53 (43)	< 0,001†
Mortalidade§
UCI	28 (11)	37 (25)	0,001†
28 dias	15 (8)	43 (31)	< 0,001†
3 meses	13 (8)	49 (38)	< 0,001†
6 meses	11 (7)	50 (35)	< 0,001†

Simplified Acute Physiology Score II
• ^*
  Teste de Mann-Whitney; † teste do qui-quadrado; ‡ bom desfecho: Glasgow outcome scale 4 e 5; § mortalidade: Glasgow outcome scale = 1. Resultados expressos por n (%) ou mediana (percentil P25-P75).

Foi realizada regressão logística para comparar os desfechos e as taxas de mortalidade para ambas as UCIs. Depois de ajustar os desfechos e as taxas de mortalidade para idade, sexo, ECG no local da primeira ajuda e SAPS II, os doentes tratados na UCN ainda apresentaram risco menor de desfecho ruim, com odds ratio = 0,228 (0,112 - 0,466), quando comparados aos doentes tratados nas UCIGs.

Segunda análise: monitorização cerebral multimodal na unidade de cuidados neurocríticos versus monitorização padrão na unidade de cuidados neurocríticos ou na unidade de cuidados intensivos geral

Comparamos o subgrupo de doentes que receberam MMM na UCN, incluindo PIC, PPC, NIR, pbtO2, FSC e terapia guiada por PPC ótima, designado como G1 (69 doentes), com os 320 doentes restantes (G2) internados na UCIG ou na UCN. Os dois grupos não apresentaram diferenças em relação ao sexo ou ao tempo de internação na UCI ou hospitalar. A mediana (P25 - P75) do ECG na internação hospitalar foi de 4 (3 - 12) para o G1 e de 8 (3 - 13) para o G2 (p = 0,05), e o SAPS II foi de 40 (29 - 49) para o G1 e de 43 (33 - 55) para o G2 (p = 0,047).

Em relação aos desfechos, os doentes do G1 apresentaram bons desfechos: 59% na alta da UCI; 64% aos 28 dias e 76% aos 3 meses. Também em relação aos doentes do G2, bons desfechos foram apresentados em: 23% na alta da UCI; 31% aos 28 dias; e 50% aos 3 meses (p < 0,001 em todos os três momentos de avaliação). Aos 6 meses, a proporção de doentes com bom desfecho foi de 77% no G1 e de 58% no G2 (p = 0,005).

As taxas de mortalidade para o G1 e o G2 foram, respectivamente, de 7% e 19% na alta da UCI (p = 0,02); 7% e 20% aos 28 dias (p = 0,013); 9% e 25% aos 3 meses (p = 0,008) e 13% e 25% aos 6 meses (p = 0,039).

Ao ajustar para idade, em análise multivariada, usando o bom desfecho como variável dependente, os resultados foram os seguintes para o G1 em comparação ao G2: odds ratio de 4,607 (2,666 - 7,962) na alta da UCI (p < 0,001), 4,226 (2,409 - 7,413) aos 28 dias (p = 0,001), 3,250 (1,719 - 6,144) aos 3 meses (p = 0,001) e 2,529 (1,310 - 4,882) aos 6 meses (p = 0,006).

As diferenças entre o G1 e o G2 em relação ao bom desfecho foram mantidas quando ajustados pela gravidade. Ao ajustar para o SAPS II, não houve diferenças estatisticamente significativas entre os grupos quanto à mortalidade (Tabela 2).

Tabela 2
Dados demográficos, clínicos e de desfechos, de acordo com o nível de monitorização

	UCIG e MMM padrão (n = 152)	UCN e MMM padrão (n = 110)	UCN e MMM padrão com PRx (n = 58)	UCN e MMM avançado com PRx (n = 69)	Valor de p*
Sexo masculino	109 (72)	71 (65)	34 (59)	45 (65)
Idade	63 (48 - 75)	65 (50 - 77)	60 (45 - 74)	58 (41 - 69)	0,255
TI na UCI	13 (8 - 21)	10 (6 - 18)	21 (11 - 30)	23 (25 - 29)	< 0,001
TI hospitalar	28 (15 - 46)	24 (17 - 44)	33 (19 - 67)	41 (26 - 67)	< 0,001
SAPS II	47 (40 - 57)	39 (24 - 51)	43 (34 - 51)	40 (29 - 49)	< 0,001
Mortalidade no SAPS II, %	39 (25 - 62)	23 (6 - 48)	31 (18 - 48)	25 (11 - 44)	< 0,001
ECG nos primeiros socorros	9 (6 - 14)	13 (10 - 15)	11 (7 - 14)	10 (6 - 14)	< 0,001
ECG no hospital	6 (3 - 10)	11 (7 - 14)	8 (6 - 12)	4 (3 - 12)	< 0,001
Bom desfecho‡
UCI	15 (10)	52 (47)	9 (16)	41 (59)	< 0,001†
28 dias	27 (20)	46 (54)	8 (19)	45 (65)	< 0,001†
3 meses	47 (37)	51 (75)	19 (58)	50 (77)	< 0,001†
6 meses	53 (43)	54 (86)	20 (69)	50 (78)	< 0,001†
Mortalidade§
UCI	37 (24)	12 (11)	11 (19)	5 (7)	0,003†
28 dias	43 (31)	6 (7)	4 (9)	5 (7)	< 0,001†
3 meses	49 (38)	4 (6)	3 (9)	6 (9)	< 0,001†
6 meses	50 (41)	1 (2)	2 (7)	8 (12)	< 0,001†

Simplified Acute Physiology Score IIGlasgow outcome scale
• ^*
  Teste de Kruskal-Wallis; † teste do qui-quadrado; ‡ desfecho mau: Glasgow outcome scale entre 1 e 3; § mortalidade: Glasgow outcome scale = 1. Resultados expressos por n (%) ou mediana (percentil P25-P75).

Terceira análise: abordagem guiada por pressão de perfusão cerebral ótima versus abordagem por diretrizes

Comparamos doentes tratados na UCN com abordagem guiada por PPC ótima (n = 127) com doentes tratados de acordo com as diretrizes (n = 262). O grupo cuja abordagem foi feita de acordo com a PPC ótima, (avaliada pelo PRx), apresentou desfechos e taxas de mortalidade melhores quando comparado com os doentes cuja abordagem foi feita de acordo com as diretrizes. A proporção de bons desfechos nos dois grupos foi, respectivamente, de 39,4% e 25,7% na alta da UCI (p = 0,006), 47,3% e 32,7% aos 28 dias (p = 0,009), 70,4% e 50% aos 3 meses (p = 0,001) e 75,3% e 52,5% aos 6 meses (p = 0,004).

A mortalidade foi menor no grupo com abordagem pelo protocolo de PPC ótima: 92% e 78% (p = 0,001) aos 28 dias; 90,8% e 73% (p < 0,001) aos 3 meses; e 89,2% e 72,6% (p = 0,001) aos 6 meses (Figura 2).

Figura 2
Desfechos e mortalidade na abordagem de doentes com ou sem abordagem guiada por pressão de perfusão cerebral ótima.

DISCUSSÃO

Neste estudo retrospectivo unicêntrico, focamos as diferenças entre a organização da UCI e a abordagem da LCA com níveis distintos de neuromonitorização e sua relação com os desfechos, especificamente maus ou bons, dicotomizados pela GOS e taxa de mortalidade (GOS 1).

Os principais achados do nosso estudo incluem: (1) a organização da equipe da UCN centrada na abordagem da LCA parece estar associada a melhores resultados do que a abordagem da UCIG, independentemente do nível de MMM; (2) doentes tratados na UCN com MMM parecem ter melhores desfechos; e (3) a neuromonitorização complementada com a avaliação da autorregulação com PRx (contínua, à beira do leito) e a abordagem guiada por PPC ótima por uma equipe dedicada da UCN proporcionaram os melhores desfechos.

Na primeira análise, destacamos a importância do tipo de UCI e o achado de que não apenas a sobrevida, mas também o bom desfecho aos 6 meses foram melhores em doentes com abordagem na UCN do que naqueles com abordagem na UCIG, com significância estatística (p < 0,001). Nossos achados são corroborados pela literatura publicada,(³⁰) que destaca que uma equipe multidisciplinar muito bem treinada e centrada no doente neurocrítico é fundamental para a detecção imediata de alterações na neuromonitorização e rápida e adequada correção, sendo ambos essenciais para evitar lesões secundárias e obter um melhor prognóstico. Atualmente, o papel da UCN na abordagem de doentes críticos com LCA é recomendado por especialistas (recomendação forte, qualidade moderada de evidência).(⁹) Em doentes após HSA aneurismática, a recomendação também é a de que eles devem ser tratados em centros de alto volume (evidência de qualidade moderada, recomendação forte).(²⁷) Esses centros de alto volume têm muitos recursos que podem contribuir para melhores desfechos, como unidades de cuidados intensivos neurocríticos geridas por neurointensivistas.(⁶)

Em segundo lugar, comparando o grupo de doentes tratados na UCN com PA, PIC, PPC, NIR, pbtO₂, FSC, PRx e abordagem guiada por PPC ótima (69 doentes) com os 320 doentes restantes, encontramos evidências de que a abordagem guiada pela PPC ótima com MMM enriquecida com varáveis de oxigênio e variáveis de fluxo, como pbtO₂ e FSC-FDT, obtiveram melhores desfechos. Esses doentes na UCN tiveram probabilidade significativamente maior de ter um bom desfecho do que os restantes. Como a mortalidade ajustada por idade e gravidade não foi significativamente diferente, podemos inferir que a contribuição para desfechos maus resulta principalmente de GOS-2 e GOS-3 em doentes tratados sem monitorização completa (PA, PIC, PPC, NIR, pbtO₂, FSC, PRx e terapêutica guiada pela PPC ótima). Bouzat et al. mostraram que o nível de neuromonitorização oferecidoe o aumento da acuidade fornecida pela MMM avançada para detectar hipoperfusão e hipóxia cerebrais têm impacto no desfecho e na mortalidade,(³¹) o que favorece seu uso.

Por fim, realçamos a importância do tratamento individualizado dos doentes com LCA pela PPC ótima, com avaliação em tempo real da autorregulação pelo PRx, pois os resultados dos desfechos em todos os momentos de avaliação favoreceram essa metodologia, mesmo após o ajuste pela gravidade, conforme ilustra a figura 3. Vários estudos mostraram que é viável a abordagem individual direcionado da PPC à beira do leito usando o índice de reatividade vascular, e um grande desvio da PPC ótima parece estar associado a desfechos adversos.(³²) Em doentes com TCE, Aries et al.(³³) mostraram que os doentes com PPC mediana próxima à PPC ótima eram mais propensos a ter um desfecho favorável do que aqueles nos quais a PPC mediana se desviava amplamente da PPC ótima. Os desvios da PPC ótima individualizada foram mais preditivos do desfecho do que os desvios da PPC recomendados pelas diretrizes. Na HSA grave, também é possível calcular a PPC ótima, e uma PPC real abaixo da PPC ótima está associada ao baixo FSC.(³⁴) Essa informação pode fornecer pistas importantes sobre os desfechos a longo prazo, pois, como Rasulo et al. mostraram, um PRx acima do limite de 0,2 e uma PPC abaixo do intervalo da PPC ótima estão associados a um pior desfecho.(²⁰)

Limitações

Os dados foram coletados retrospectivamente em um único centro médico; o período de tempo do estudo foi de apenas 22 meses; e, entre os doentes selecionados, havia aqueles com LCA com TCE e HSA, mas não os que tinham hemorragia intracerebral.

Outra grande limitação é a seleção de doentes com potencial de sobrevida.

Como índice de gravidade, foi usado o SAPS II, o qual não contém variáveis neurológicas para além além da ECG e, talvez, não seja suficientemente sensível para essa população heterogênea.

Outra limitação é a de que os doentes não foram alocados aleatoriamente para as diferentes unidades de cuidados intensivos, e os médicos estavam cientes dos diferentes tipos e níveis de monitorização. Isso pode não ser totalmente corrigido pela análise multivariada.

Este estudo também pode ter um viés de seleção e disponibilidade de leitos, uma vez que há a possibilidade de os leitos terem sido disponibilizados em função da potencial capacidade de sobrevivência do doente. Isso é corroborado pelas diferenças do SAPS II e ECG entre os doentes na UCN e na UCIG.

Por fim, apesar de a coleta de dados ter sido feita em um centro de alto volume, pesquisas prospectivas e a extensão para estudos multicêntricos podem ser benéficas, sendo necessária uma validação adicional.

CONCLUSÃO

A monitorização cerebral multimodal, incluindo pressão intracraniana, pressão de perfusão cerebral, oximetria e oxigenação cerebral e fluxo sanguíneo cerebral, complementado com avaliação contínua da autorregulação à beira do leito e abordagem por pressão de perfusão cerebral ótima individualizada num ambiente de unidade de cuidados neurocríticos, mostrou melhores desfechos na gestão de doentes com lesão cerebral aguda grave.

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Editado por

Editor responsável: Viviane Cordeiro Veiga

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  07 Ago 2023
• Data do Fascículo
  Apr-Jun 2023

Histórico

• Recebido
  18 Fev 2023
• Aceito
  21 Abr 2023