INTRODUÇÃO
A metemoglobinemia é uma condição rara e corresponde a um dos diagnósticos diferenciais de cianose na faixa etária pediátrica.(11 Rodrigues DF, Vieira FC, Rodrigues ME. Metahemoglobinemia: etipatogenia e quadro clínico. Rev Ped SOPERJ. 2011;12(1):8-11.) Os sintomas clínicos variam de acordo com os níveis de metemoglobina (MetHb) no sangue e podem ser inespecíficos. Os sintomas mais comuns são cianose central, cefaleia, fadiga e depressão respiratória,(22 Kabir H, Lakshmanan R, Gopinath S, Bhonagiri D. Dapsone-induced methemoglobinemia--A case report. Clin Case Rep. 2021;9(5):e04054.) sendo, por isso, fundamental o reconhecimento e o tratamento da causa subjacente. A metemoglobinemia é uma síndrome de etiologia variada, podendo ser congênita ou adquirida. Entre as causas adquiridas, destacam-se as reações a agentes químicos.(11 Rodrigues DF, Vieira FC, Rodrigues ME. Metahemoglobinemia: etipatogenia e quadro clínico. Rev Ped SOPERJ. 2011;12(1):8-11.) Uma das drogas mais comumente associadas à metemoglobinemia é a dapsona, um antibiótico da classe das sulfonas. Sua indicação tradicional é para o tratamento da dermatite herpetiforme, mas também é usada no tratamento da hanseníase e na profilaxia para Pneumocystis jirovecii e toxoplasmose.(22 Kabir H, Lakshmanan R, Gopinath S, Bhonagiri D. Dapsone-induced methemoglobinemia--A case report. Clin Case Rep. 2021;9(5):e04054.
3 Skold A, Cosco DL, Klein R. Methemoglobinemia: pathogenesis, diagnosis, and management. South Med J. 2011;104(11):757-61.
4 Alyahya B, Alalshaikh A, Sabbahi G, Alnowiser M, Al-Mohawes M. Methylene blue infusion to treat severe dapsone-induced methemoglobinemia in a pediatric patient. Cureus. 2021;13(10:e18853.-55 Hindka A, Huynh D, Verghese PS. Dapsone-induced methemoglobinemia in pediatrics post-renal transplant. Pediatr Transplant. 2021;25(3):e13921.) Seu uso na forma oral para o tratamento da acne vulgar não é bem estabelecido.(66 Farrah G, Tan E. The use of oral antibiotics in treating acne vulgaris: a new approach. Dermatol Ther. 2016;29(5):377-84.)
Os autores apresentam o relato de caso de paciente atendido em pronto-socorro infantil e seu desfecho, com objetivo de discutir as dificuldades diagnósticas da metemoglobinemia em pediatria e chamar atenção da comunidade pediátrica para a potencial gravidade do diagnóstico e o uso indiscriminado da dapsona.
Esse trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE), mediante aceitação do Termo de Consentimento Livre e CAAE 65121122.6.0000.0071.
RELATO DO CASO
Paciente do sexo feminino, 15 anos de idade, em uso contínuo de dapsona via oral para tratamento de acne vulgar há 18 dias. Procurou o pronto-socorro infantil de hospital secundário no dia 28 de agosto de 2022 com queixa de cianose central e periférica em piora progressiva há 2 dias. Referia sintomas inespecíficos de cefaleia, tontura e mialgia na semana anterior, com melhora espontânea. Em primeiro atendimento, apresentava saturação máxima de oxigênio de 83% em ar ambiente, sem qualquer queixa de dispneia ou desconforto respiratório associado. Após coleta de exames, foi evidenciada MetHb de 9,7% (valor de referência de 0,0 - 1,5), estabelecendo-se o diagnóstico de metemoglobinemia. Foi realizada dose de azul de metileno 1mg/kg por via endovenosa. Em nova coleta laboratorial, apresentava MetHb 2,2% (sem horário referido). Em um terceiro controle, constatou-se MetHb de 3,4%, sendo administrada outra dose de azul de metileno. Foi solicitada internação hospitalar no mesmo dia, para manejo clínico e investigação diagnóstica. A paciente foi transferida para unidade de terapia intensiva (UTI) do HIAE. Os exames laboratoriais estão apresentados na tabela 1.
À admissão na UTI, a paciente se apresentava em regular estado geral, corada, hidratada, acianótica, anictérica, afebril, reativa e colaborativa. Ao exame do sistema cardiovascular, apresentava frequência cardíaca de 100bpm e pressão arterial de 105 x 75mmHg e, à ausculta cardiovascular, tinha bulhas rítmicas normofonéticas a dois tempos sem sopros audíveis. A paciente queixava-se de dor leve em região precordial, sem irradiação.
Ao exame pulmonar, apresentava murmúrios vesiculares presentes bilateralmente, sem ruídos adventícios e com saturação de 98% em ar ambiente. O tempo de enchimento capilar foi de 2 segundos, sem sinais de edema. Demais sistemas mostraram-se sem alterações ao exame físico. Na admissão, foi realizada coleta de exames laboratoriais e eletrocardiograma, devido à dor precordial, e foi administrada dipirona 500mg via oral.
Durante a internação, a paciente necessitou de oxigênio em cateter nasal 1L/minuto no primeiro dia, evoluindo assintomática e mantendo os valores de MetHb dentro da normalidade. Não foram necessárias novas doses de azul de metileno. A paciente recebeu alta após 2 dias, evoluindo com completa resolução dos sintomas.
DISCUSSÃO
A metemoglobinemia e suas consequências para o paciente estão muito bem definidas na literatura. No entanto, essa condição nem sempre é considerada diagnóstico diferencial nas emergências hospitalares que cursam com cianose aguda sem sinais de cardiopatia associada.(11 Rodrigues DF, Vieira FC, Rodrigues ME. Metahemoglobinemia: etipatogenia e quadro clínico. Rev Ped SOPERJ. 2011;12(1):8-11.)
A metemoglobinemia é caracterizada por níveis de MetHb > 2% no sangue.(11 Rodrigues DF, Vieira FC, Rodrigues ME. Metahemoglobinemia: etipatogenia e quadro clínico. Rev Ped SOPERJ. 2011;12(1):8-11.) Seu aumento é decorrente da oxidação da porção de ferro da hemoglobina do estado ferroso (Fe2+) para o estado férrico (Fe3+). Essa transformação faz com que a hemoglobina tenha menor afinidade pelo oxigênio, sendo incapaz de transportá-lo e deslocando a curva de dissociação do oxigênio para a esquerda.(22 Kabir H, Lakshmanan R, Gopinath S, Bhonagiri D. Dapsone-induced methemoglobinemia--A case report. Clin Case Rep. 2021;9(5):e04054.) O resultado é a hipóxia tecidual. Em circunstâncias normais, níveis baixos de MetHb de aproximadamente 1% são mantidos por meio de mecanismos regulatórios.(33 Skold A, Cosco DL, Klein R. Methemoglobinemia: pathogenesis, diagnosis, and management. South Med J. 2011;104(11):757-61.) A via do citocromo b5-MetHb redutase corresponde a cerca de 95 a 99% da redução e remoção da MetHb. A via dependente de nicotinamida adenina dinucleotídeo fosfato (NADPH) requer glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD) e é responsável por cerca de apenas 5% da redução. Essa via pode ser potencializada por fatores exógenos, como o azul de metileno.(33 Skold A, Cosco DL, Klein R. Methemoglobinemia: pathogenesis, diagnosis, and management. South Med J. 2011;104(11):757-61.)
A suspeita diagnóstica de metemoglobinemia é feita na presença dos sintomas clínicos associados à baixa saturação da oxi-hemoglobina, evidenciada pela oximetria de pulso e confirmada pela gasometria arterial.(55 Hindka A, Huynh D, Verghese PS. Dapsone-induced methemoglobinemia in pediatrics post-renal transplant. Pediatr Transplant. 2021;25(3):e13921.)
Apesar da metemoglobinemia se tratar de uma causa rara de cianose na faixa etária pediátrica, seu tratamento é muito específico. Por isso, é importante que essa hipótese seja considerada e investigada por meio do nível de MetHb no sangue, permitindo que o tratamento seja iniciado precocemente.
O tratamento da metemoglobinemia varia de acordo com a severidade dos sintomas do paciente. Pacientes assintomáticos e com níveis de MetHb < 20% necessitam somente de suporte e exclusão da causa do distúrbio. Para pacientes com MetHb > 20% ou sintomáticos, a recomendação é o tratamento imediato com o antídoto.(33 Skold A, Cosco DL, Klein R. Methemoglobinemia: pathogenesis, diagnosis, and management. South Med J. 2011;104(11):757-61.) O azul de metileno é a droga de escolha. Seu mecanismo de ação proporciona a redução de MetHb em hemoglobina novamente. Porém, altas doses de vitamina C funcionam como alternativa eficaz.(22 Kabir H, Lakshmanan R, Gopinath S, Bhonagiri D. Dapsone-induced methemoglobinemia--A case report. Clin Case Rep. 2021;9(5):e04054.) Em geral, uma dose por via endovenosa de azul de metileno (1 - 2mg/kg) por 5 minutos é suficiente para proporcionar queda significativa dos níveis de MetHb sanguíneas, com melhora dos sintomas. A necessidade de uma segunda administração é rara.(22 Kabir H, Lakshmanan R, Gopinath S, Bhonagiri D. Dapsone-induced methemoglobinemia--A case report. Clin Case Rep. 2021;9(5):e04054.) É importante ressaltar que a administração do azul de metileno deve ser feita com cautela, uma vez que seu excesso pode levar a riscos para o paciente, como hemólise e aumento paradoxal da MetHb para níveis maiores que 10%.(33 Skold A, Cosco DL, Klein R. Methemoglobinemia: pathogenesis, diagnosis, and management. South Med J. 2011;104(11):757-61.)
Ressalta-se aqui que, na paciente em questão, uma segunda dose de azul de metileno foi administrada, mesmo com a paciente assintomática e com níveis de MetHb de 3,4%, ou seja, sem recomendação clínica para tal. Apesar disso, a paciente evoluiu bem e não apresentou consequências.
A maior parte dos casos de metemoglobinemia induzida pela dapsona se dá justamente em seus usos mais habituais e já estabelecidos fortemente na literatura, como hanseníase e dermatite herpetiforme. Percebe-se a necessidade de se atentar para outros usos menos frequentes de tal medicamento. É importante destacar que, no caso apresentado, o uso da dapsona via oral estava sendo realizado para o tratamento de acne vulgar, o que, apesar de correto, não é de uso rotineiro na dermatologia, devido aos potenciais efeitos colaterais, sendo preferido seu uso tópico.(66 Farrah G, Tan E. The use of oral antibiotics in treating acne vulgaris: a new approach. Dermatol Ther. 2016;29(5):377-84.,77 Searle T, Al-Niaimi F, Ali FR. Dapsone for acne: still in use after half a century! J Cosmet Dermatol. 2021;20(7):2036-9.) Os pediatras e os dermatologistas devem estar atentos aos efeitos colaterais do uso contínuo da dapsona.
REFERENCES
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1Rodrigues DF, Vieira FC, Rodrigues ME. Metahemoglobinemia: etipatogenia e quadro clínico. Rev Ped SOPERJ. 2011;12(1):8-11.
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2Kabir H, Lakshmanan R, Gopinath S, Bhonagiri D. Dapsone-induced methemoglobinemia--A case report. Clin Case Rep. 2021;9(5):e04054.
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3Skold A, Cosco DL, Klein R. Methemoglobinemia: pathogenesis, diagnosis, and management. South Med J. 2011;104(11):757-61.
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4Alyahya B, Alalshaikh A, Sabbahi G, Alnowiser M, Al-Mohawes M. Methylene blue infusion to treat severe dapsone-induced methemoglobinemia in a pediatric patient. Cureus. 2021;13(10:e18853.
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5Hindka A, Huynh D, Verghese PS. Dapsone-induced methemoglobinemia in pediatrics post-renal transplant. Pediatr Transplant. 2021;25(3):e13921.
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6Farrah G, Tan E. The use of oral antibiotics in treating acne vulgaris: a new approach. Dermatol Ther. 2016;29(5):377-84.
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7Searle T, Al-Niaimi F, Ali FR. Dapsone for acne: still in use after half a century! J Cosmet Dermatol. 2021;20(7):2036-9.
Editado por
Datas de Publicação
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Publicação nesta coleção
07 Ago 2023 -
Data do Fascículo
Apr-Jun 2023
Histórico
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Recebido
06 Fev 2023 -
Aceito
23 Fev 2023
